JAN CZESŁAW CZABAŁA1
U YTECZNO! KLINICZNA
INTERWENCJI WSPARTYCH EMPIRYCZNIE
(KOMENTARZ DO TEKSTU
PROF. JADWIGI M. RAKOWSKIEJ)
Artykuł prof. Jadwigi Rakowskiej jest wanym tekstem, wskazujcym na ko-nieczno, a z drugiej strony na trudnoci korzystania z wyników bada empi-rycznych dla poprawiania jakoci klinicznie stosowanej psychoterapii.
Opublikowany w 1995 raport Amerykaskiego Towarzystwa Psychologicz-nego (APA) sugerował, e istniej empiryczne dowody na skuteczno okrelo-nych metod psychoterapii w leczeniu okrelookrelo-nych zaburze. W efekcie takich analiz sformułowano wskazania dotyczce tego, jak psychoterapi naley stoso-wa w leczeniu poszczególnych zaburze psychicznych. I tak, w leczeniu zabu-rze lkowych, obsesyjno-kompulsyjnych i zespołu stresu pourazowego najsku-teczniejsze s terapia poznawczo-behawioralna czy poszczególne techniki beha-wioralne (relaksacja, terapia ekspozycyjna, systematyczna desensytyzacja). W le-czeniu zaburze depresyjnych skuteczne s terapia behawioralna, poznawcza, ale take interpersonalna oraz – nieco mniej skuteczna – krótkoterminowa terapia dynamiczna (por. Czabała, 2003). Do podobnych wniosków dochodz take Roth i Fonagy (1996).
Raport APA wywołał szerok dyskusj (por. Chambless, 1998). Pozytywnie oceniali raport autorzy, którzy s przekonani, e kształcenie w specyficznych metodach interwencji psychologicznych jest sensowne, e istniej istotne rónice midzy psychoterapeutycznymi podejciami i to rónicuje ich zastosowanie do odrbnych rodzajów zaburze. Wielu autorów krytykowało ten raport. Tekst prof.
PROF. DR. HAB. JAN CZESŁAW CZABAŁA, Akademia Pedagogiki Specjalnej, ul. Szczliwicka 40, 02-353 Warszawa; e-mail: aps@edu.pl
Rakowskiej potwierdza mał uyteczno takich analiz. W dyskusji podjto roz-waania nad tym, czy psychoterapia jest sztuk czy nauk. Mimo tych dyskusji, opublikowano zalecenia i zasady, jakimi naley kierowa si w kształceniu stay-stów i studentów studiów doktoranckich.
Ciekawy artykuł opublikował w 1999 r. Kazdin. Pisze w nim o duej liczbie bada nad psychoterapi dzieci i młodziey (ponad 1000), z których wynikaj sugestie odnoszce si do empirycznie uzasadnionych metod leczenia, midzy innymi depresji, lków i zaburze zachowania u dzieci i młodziey, natomiast Amerykaska Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodziey w 1998 r. opublikowała zalecenia dotyczce praktyki klinicznej. Niestety, u podstaw wikszoci bada nie ley adna teoria, która wyznaczałaby hipotezy dotyczce mechanizmów czy moderatorów zmian. Powoduje to, e niewiele wiemy, jak osiga zmiany w psy-choterapii, dla kogo jest ona skuteczna, a dla kogo nie oraz jak optymalizowa zmian terapeutyczn. A to ogranicza takie zalecenia, jak te sformułowane przez Akademi.
Orlinsky i współautorzy (2004) definiuj proces psychoterapii jako: „specy-ficzne wydarzenia obserwowane w terapii, włczajc w nie działania, dowiad-czenia i odnoszenie si do siebie pacjenta i terapeuty w czasie sesji terapeutycz-nych oraz działania i dowiadczenia dotyczce obu uczestników terapii poza se-sjami terapii” (s. 311). Analizowali wyniki bada nad tak rozumianym procesem psychoterapii, porównujc podobiestwa i rónice tych wyników w latach 1993- -2001 i w latach wczeniejszych. Badania te odnosiły si do takich elementów procesu psychoterapii, jak: kontrakt terapeutyczny, interwencje terapeutyczne, zwizek terapeutyczny, cechy uczestników, bezporednie reakcje na sesje tera-peutyczne i czynniki zwizane z czasem. Najwaniejsze wnioski dotyczce zale-noci midzy zmiennymi procesu psychoterapii i efektami psychoterapii s nast-pujce:
1. Narastajce zainteresowanie badaniami nad procesem psychoterapii – po-nad 1/3 bada przeprowadzonych w cigu 50 lat to badania prowadzone w czasie ostatnich 10 lat.
2. Analiza zmiennych kontraktu terapeutycznego sugeruje brak zalenoci midzy efektami psychoterapii a formami psychoterapii: ambulatoryjn czy szpi-taln, indywidualn czy grupow, formami płatnoci za psychoterapi (opłata własna za sesje w porównaniu z pokrywaniem kosztów przez ubezpieczenie). Istotny natomiast wpływ na wyniki psychoterapii miało przygotowanie pacjenta do okrelonej metody terapii.
3. Podejmowano wiele bada nad zwizkiem midzy efektami psychoterapii i technikami terapeutycznymi stosowanymi w procesie psychoterapii. Nie ma
wielu jednoznacznych zwizków wskazujcych na takie bezporednie zalenoci. Wyniki bada wskazuj na bardziej lub mniej pozytywne zwizki z dobrymi efektami psychoterapii nastpujcych interwencji psychoterapeutycznych: wzbu-dzanie nowych dowiadcze (m.in. przez techniki ekspozycyjne, techniki pustego krzesła i podobne), interpretacje – ale niekonieczne rozumiane jako interpretacje, konfrontacje, techniki paradoksalne i techniki aktywizujce zasoby pacjenta (Grawe, 2004). Ta ostatnia zaleno jest ciekawa o tyle, e podkrela znaczenie koncentrowania si w psychoterapii na pozytywnych zasobach jednostki, na jej moliwociach, na wzbudzaniu pozytywnych dowiadcze emocjonalnych w cza-sie sesji psychoterapeutycznych, gdy tymczasem wikszo metod psychoterapii koncentruje si na problemach i patologii pacjenta.
4. W badaniach coraz czciej uwzgldnia si zmienne zwizane z reakcjami pacjenta na interwencje psychoterapeutyczne. Generalnie wzbudzanie reakcji emocjonalnych w czasie sesji terapeutycznych czsto korelowało z pozytywnymi wynikami psychoterapii. Orlinksy i współautorzy (2004) ze zdziwieniem zauwa-aj, e w ostatnich latach wikszo bada nad poziomem pobudzenia emocjo-nalnego prowadzonych jest w warunkach psychoterapii poznawczo-behawioral-nej, o której mówi si, e mało zwraca uwag na znaczenie dowiadcze emocjo-nalnych w terapii. Dowiadczanie uczu negatywnych w czasie psychoterapii nie jest tak jednoznacznie zwizane z dobrymi efektami leczenia.
5. Kolejna grupa analizowanych bada dotyczyła zmiennych zwizku peutycznego. Autorzy przegldu, analizujc poszczególne składniki zwizku tera-peutycznego, formułuj nastpujce wnioski: zaangaowanie terapeuty w kształ-towanie dobrego zwizku terapeutycznego korelowało z dobrymi efektami lecze-nia, ale tylko wtedy, gdy takie zaangaowanie było oceniane przez pacjentów a nie przez obserwatorów; zaangaowanie pacjenta natomiast w wikszoci bada korelowało z pozytywnymi efektami psychoterapii, niezalenie od tego, kto oce-niał poziom tego zaangaowania; wyszy poziom zgodnoci midzy terapeut i pacjentem w zakresie celów terapii i zada terapeutycznych okazał si pozytyw-nym elementem zwizku terapeutycznego; wiele wyników bada potwierdziło pozytywn rol zdolnoci terapeuty do okazywania empatii wobec pacjenta (ta zaleno jest tak oczywista, e obecnie takich bada jest coraz mniej); zalenoci midzy wynikami psychoterapii a relacjami emocjonalnymi midzy uczestnikami procesu psychoterapii były przedmiotem wielu bada (pozytywne znaczenie dla efektów terapii ma take wzajemno pozytywnych uczu midzy terapeut i pa-cjentem); pozytywne efekty terapii s take zwizane z gotowoci pacjenta do bycia otwartym w relacji z terapeut, ze zdolnoci do akceptowania swoich
uczu dowiadczanych w procesie psychoterapii, z poczuciem autonomii w relacji z terapeut.
Lambert, Garfield i Bergin (2004), podsumowujc przegld bada za ostatnie dziesiciolecie, take dokonuj czego w rodzaju podsumowania zmian, jakie zdarzyły si w tym czasie, i formułuj przewidywania dotyczce zmian w przy-szłoci. Oto ich refleksje:
1. Cigle trwaj prace nad integracj psychoterapii, chocia wpływ bada na-ukowych na ich tre jest wci niewielki.
2. Zainteresowanie rozwojem teorii głównych metod psychoterapii, takich jak terapia psychodynamiczna, poznawczo-behawioralna, nie jest due; teoretycy, praktycy i badacze s raczej zainteresowani tymi aspektami psychoterapii, które s próbami odpowiedzi na pytania o to, jaka psychoterapia jest potrzebna jakim pacjentom, koncentrujc si na elementach procesu psychoterapii, np. na zwizku terapeutycznym.
3. Wiadomo, e psychoterapia jest skuteczna, ale „nie zawsze wiemy dokład-nie dlaczego” (s. 809). Kada ze szkół wskazuje na dokład-nieco inne czynniki leczce. Współczenie jednak poszukuje si bardziej konkretnych czynników prowadz-cych do zmiany, a te czynniki wystpuj w wikszoci podstawowych metod psychoterapii. Tezy o wspólnych czynnikach leczcych, wystpujcych w wik-szoci metod psychoterapii, nie stoj w sprzecznoci z obserwacjami, e w lecze-niu niektórych, zwłaszcza bardziej nasilonych zaburze, niektóre technologie terapeutyczne okazuj si bardziej specyficzne i skuteczne, np. w leczeniu na-trctw, bulimii, intensywnych bólów głowy, zaburze snu.
4. Psychoterapia przybiera form krótkoterminow, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych. Wyniki bada pokazuj, e u około połowy pacjentów nastpuje istotna klinicznie poprawa ju po omiu sesjach, a u nastpnej połowy – po 18 sesjach psychoterapii ambulatoryjnej prowadzonej raz w tygodniu; 75% z nich wraca do normalnego funkcjonowania w cigu jednego roku. Oczywicie cz pacjentów wymaga dłuszej psychoterapii, ale decyzje o tym powinny by po-dejmowane na podstawie monitorowania stopnia poprawy. Autorzy mocno pod-krelaj, e decyzje o czasie trwania psychoterapii, oparte na monitorowaniu efektów, powinny by podejmowane w oparciu o to, jak pacjent reaguje na od-działywania psychoterapeutyczne, a nie na podstawie administracyjnych czy fi-nansowych decyzji.
Dyskusja nad raportem Amerykaskiego Towarzystwa Psychologicznego spowodowała powołanie przez to Towarzystwo nowego zespołu, którego celem jest okrelenie, jakie czynniki procesu psychoterapii s skuteczne w leczeniu po-szczególnych zaburze, a nie tylko rodzaje stosowanych psychoterapii.
Efekty pracy zespołu APA dotyczce empirycznie potwierdzonych zmiennych procesu terapeutycznego (empirical supported relationship), a zwłaszcza zmiennych relacji terapeutycznej bd przedmiotem przygotowanej do druku monografii The
relationship which works, której pierwsze wydanie ukazało si w 2002 r. Cz
wy-ników tych metaanaliz przedstawił John Norcross, przewodniczcy zespołu APA, w czasie ostatniej konferencji pt. „Integracja w psychoterapii. Jak z niej korzysta”, która odbyła si w Warszawie we wrzeniu 2010 roku. Te wyniki pokazuj, e:
– Wynik psychoterapii jest wyjaniany przez wiele zmiennych. Zmienne pa-cjenta wyjaniaj 30% zmiennoci rezultatu psychoterapii, zmienne metody psy-choterapii tylko 8%, zmienne relacji terapeutycznej 12%, a 40% zmiennoci wyni-ków nadal pozostaje niewyjaniona.
– Zmienne relacji terapeutycznej potwierdzone empirycznie to: przymierze tera-peutyczne, zdolno do wyraania empatii, uzgodnienie celów terapeutycznych przez pacjenta i terapeut, udzielanie pacjentowi wsparcia i odczuwanie przez niego tego wsparcia, wraliwo na informacje zwrotne przekazywane przez pacjenta
Wyniki tych bada potwierdzaj potrzeb monitorowania przebiegu procesu psychoterapii, o czym pisze prof. Rakowska. Odpowiadajc na Jej pytania, mona próbowa sformułowa przypuszczenie, e rodzaje stosowanych metod psychotera-pii bd zaleały od empirycznej oceny ich skutecznoci, chociaby z tego powodu, e płatnicy bd gotowi płaci za psychoterapi skuteczn. Upowszechnienie wyni-ków bada dotyczcych skutecznych zmiennych procesu psychoterapii (niezalenie od tego, jaka jest to metoda psychoterapii) powinno przyczyni si do wikszej sku-tecznoci psychoterapii w leczeniu konkretnych grup pacjentów. Metody kontrolo-wania postpu psychoterapii u indywidualnego pacjenta stan si uytecznym narz-dziem dla dostosowywania metod psychoterapii i bardziej wiadomego kształtowa-nia relacji terapeutycznej, zwikszajcych moliwo osigakształtowa-nia istotnej klinicznie zmiany u zrónicowanych pacjentów. John Norcross pisze, e praktyka kliniczna potwierdzona empirycznie to integrowanie wyników bada empirycznych, dowiad-czenia klinicznego psychoterapeuty i specyfiki pacjenta.
BIBLIOGRAFIA
American Psychological Association. Task Force on Psychological Intervention Guidelines (1995).
Template for developing guidelines: Interventions for mental disorders and psychosocial as-pects of physical disorders. Washington, DC: American Psychological Association.
Chambless, D. L. (1998). Empirically validated treatments. W: G. P. Koocher, J. C. Norcross, S. S. Hill III (red.), Psychologists’ desk reference (s. 209-219). Oxford, NY: Oxford University Press.
Czabała, J. C. (2003). Znaczenie wyników bada naukowych nad psychoterapi dla praktyki kli-nicznej. W: M. Fajkowska-Stanik, K. Drat-Ruszczak, M. Marszał-Winiewska (red.), Pułapki
metodologiczne w badaniach empirycznych z zakresu psychologii klinicznej (s. 210-218).
War-szawa: Wydawnictwo Academica SWPS.
Grawe, K. (2004). Psychological therapy. Cambridge: Hogrefe & Huber.
Kazdin, A. E. (1999). Current (lack of) status of theory in child and adolescent psychotherapy re-search. Journal of Clinical Child Psychology, 28, 4, 533-548.
Lambert, M. J., Garfield, S. L., Bergin, A. E. (2004). Overview, trends, and future issues. W: M. J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (s. 805-821). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Lambert, M. J., Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. W: M. J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (s. 139-193). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Norcross, J. C. (red.) (2002). Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press.
Orlinsky, D. E., Ronnestad, M. H., Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-ot-come research: Continuity and change. W: M. J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s
