View of Komentarz do artykułu Jadwigi M. Rakowskiej pt. „Użyteczność kliniczna interwencji psychoterapeutycznych wspartych empirycznie”

D Y S K U S J A

ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE

JERZY W. ALEKSANDROWICZ1

KOMENTARZ DO ARTYKUŁU JADWIGI M. RAKOWSKIEJ

PT. „U YTECZNO
! KLINICZNA

INTERWENCJI PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH

WSPARTYCH EMPIRYCZNIE”

Przegld problematyki zwizanej z badaniami efektywnoci psychoterapii („interwencji psychologicznych”) dokonany przez prof. Jadwig Rakowsk bar-dzo dobrze uprzytamnia, dlaczego wyniki tych bada wzbudzaj tak wiele wt-pliwoci i sprzeciwów. S one jednym z powodów przekonania o małej trafnoci twierdze teorii, dla których takie badania maj by sposobem pragmatycznej, empirycznej walidacji, oraz przyczyn trudnoci w powstaniu integracyjnej teorii psychoterapii spełniajcej kryteria naukowoci.

Obecnie praktyczne wykorzystywanie informacji uzyskanych na podstawie bada eksperymentalnych sprowadza si głównie – jak si wydaje – do przeko-nywania instytucji ubezpieczeniowych o zasadnoci refundowania wiadcze, mogcych legitymowa si „udowodnion skutecznoci”. Ograniczone zastoso-wanie wyników tych bada w praktyce terapeutycznej jest niewtpliwie w jakiej mierze zwizane z poczuciem obowizku wiernoci zasadom „szkoły”, przeka-zywanym psychoterapeutom w toku kształcenia. Wydaje si jednak, e decyduje poczucie małej uytecznoci tych informacji, ich nieadekwatnoci do wymogów realnoci procesu psychoterapeutycznego, a take „zdroworozsdkowy” kryty-cyzm wobec metodologii bada, zarówno tych przeprowadzanych w warunkach kontrolowanych i okrelajcych efficacy, jak i tych majcych okrela efekty psychoterapii w praktyce klinicznej (effectiveness). (Skdind sama potrzeba

PROF. DR. HAB. JERZY W. ALEKSANDROWICZ, Katedra Psychoterapii Collegium Medicum UJ, ul. Lenartowicza 14, 31-138 Kraków; e-mail: mzaleksa@cyf-kr.edu.pl

JERZY W. ALEKSANDROWICZ

24

wprowadzenia tego rozrónienia poddaje w wtpliwo sens takich procedur badawczych.)

Trudnoci zwizane z uzyskaniem wiarygodnych informacji o skutecznoci psychoterapii s ogromne i trudno si dziwi, e rozwizania stosowane w bada-niach budz wiele zastrzee.

Na przykład: porównywanie zmian zachodzcych w grupach osób poddawa-nych rónym rodzajom psychoterapii byłoby uzasadnione wówczas, gdyby te grupy pacjentów czy klientów były rzeczywicie, a nie tylko pozornie jedno-rodne. W przypadku pacjentów t jednorodno ma zapewnia identyczna dia- gnoza nozologiczna. Tymczasem konstrukcja systemów klasyfikacji zaburze psychicznych DSM-IV ani ICD-10 nie zapewnia wystarczajcej analogii zespołu objawowego i etiopatogenezy zaburze otrzymujcych tak sam „etykiet”. To samo dotyczy osób korzystajcych z psychoterapii z innych powodów ni zabu-rzenia zdrowia. Rodzaj zgłaszanych przez nie problemów nie oddaje rzeczywis-tych powodów poszukiwania takiej pomocy ani okolicznoci uzasadniajcych po-dejmowanie psychoterapii. Grupa osób chccych usprawni swoje umiejtnoci interpersonalne czy poprawi swoj samoocen jest chyba jeszcze bardziej zró-nicowana ni np. grupa osób leczonych z powodu natrctw.

Sposoby oddziaływania, okrelane nazw jakiego podejcia teoretycznego czy „modalnoci”, których efektywno jest okrelana w takich badaniach, s take tylko pozornie identyczne. Rozmaito wariantów teorii na przykład „psy-chodynamicznych”, a take indywidualne rónice funkcjonowania psychotera-peutów, z których kady nieco inaczej rozumie i stosuje te załoenia teoretyczne, powoduj znaczne rónice oddziaływa noszcych identyczn nazw. Co wicej, sposób realizacji zasad teorii zaley przecie take na przykład od stopnia zm-czenia terapeuty. Takich rónic nie mog zniwelowa adne szczegółowe prze-pisy, standardy czy „manuale”.

W badaniach efektywnoci psychoterapii co najmniej dwie niewiadome s wic bezpodstawnie traktowane jak nominalne zmienne niezalene. I to włanie wydaje si kluczowym powodem niejednoznacznoci wyników bada skuteczno-ci psychoterapii. Ich mała uyteczno w praktyce klinicznej jest zwizana take z zaleceniem posługiwania si podrcznikami, ograniczajcym moliwo ela-stycznego reagowania terapeuty na okolicznoci pojawiajce si w toku procesu terapeutycznego.

Trudno te nie mie wtpliwoci dotyczcych narzdzi pomiaru stosowanych w tych badaniach. Niekiedy s one mało trafne, zwłaszcza wówczas, gdy – tak jak np. SCL-90 – maj z załoenia szerokie spectrum, obejmujce objawy rónych zaburze (nerwicowych, psychotycznych itp.). Skdind sama zasada oceny

KOMENTARZ DO ARTYKUŁU JADWIGI M. RAKOWSKIEJ ₂₅ efektów interwencji na podstawie zmiany nasilenia objawów jest rozwizaniem wysoce niedoskonałym. Zmniejszenie tego nasilenia czsto bywa skutkiem dzia-łania niespecyficznych czynników leczniczych, efektu placebo (Frank, Frank, 2005); skutkiem zaspokojenia np. „neurotycznych potrzeb” (prowadzcego do utrwalania zaburzenia); pozorem, stwarzanym przez zjawisko transformacji ob-jawów itp. Równie mało uzasadnione wydaje si stosowanie narzdzi mierzcych zmienne „ogólne” – takie jak sprawno funkcjonowania jednostki czy jako ycia. S to oczywicie niezmiernie wane parametry, jednak o poprawie w tych zakresach decyduje bardzo wiele rónych czynników, nie tylko stan zdrowia.

Pojcie „efektywnoci”, majce oznacza zarówno korzystne zmiany nasile-nia objawów, jak i zmniejszenie uciliwoci „problemów”, nie wydaje si trafne. Czy mona sprowadza do wspólnej płaszczyzny skuteczno oddziaływa ma-jcych pobudzi na przykład rozwój osobowy albo radzenie sobie z problemami egzystencjalnymi i takich, które maj doprowadzi do usunicia zaburzenia zdrowia?

Oczywicie, nie kada psychoterapia jest leczeniem i protest psychologów uprawiajcych psychoterapi humanistyczn, o którym wspomina prof. Rakow-ska, wydaje si zrozumiały, jak i uzasadniony. Psychoterapi nazywa si kilka rónych rodzajów aktywnoci. Jednym z nich jest oddziaływanie sposobami psy-chospołecznymi w celu leczenia zaburze zdrowia, zwłaszcza spowodowanych zakłóceniami w yciu psychicznym, innym – przynoszenie ulgi osobom choruj-cym na rozmaite schorzenia somatyczne i psychiczne, których wprawdzie psy-choterapi wyleczy si nie da, ale mona znacznie poprawi jako ycia pa-cjentów. Jeszcze czym innym jest udzielanie rozmaitego rodzaju pomocy oso-bom zdrowym, pomaganie im w rozwoju osobistym, w rozwizywaniu proble-mów z sob samym i otoczeniem, uczenie umiejtnoci przydatnych w relacjach interpersonalnych itp. Czy procedury, zapoyczone z evidence based medicine, mog by adekwatne w ocenianiu zasadnoci wszystkich tych odmian psychote-rapii? Moe kady z tych obszarów powinien dysponowa odrbn teori uzasad-niajc te oddziaływania, a procedury oceny ich skutecznoci powinny znacznie si róni?

Granica midzy chorob a zdrowiem jest bardzo niejasna, a przekonanie o continuum zdrowia i choroby jest mocno zakotwiczone w naszych schematach poznawczych i dodatkowo umocowane w definicji WHO, sprowadzajcej zdro-wie do dobrostanu. Jednak zdrozdro-wie i choroba to róne jakoci. Ich odmiennoci nie da si sprowadzi do rónic ilociowych. I nie ma chyba nawet potrzeby pre-zentowa dowodów na to, e działania majce charakter leczenia i pomaganie mog, a czasem nawet musz by sprzeczne.

JERZY W. ALEKSANDROWICZ

26

Problemy ludzi zdrowych, takie jak poczucie niepowodzenia w realizacji ce-lów yciowych, brak umiejtnoci radzenia sobie w relacjach interpersonalnych, konieczno zmiany nawyków ywieniowych itp. czy poradzenia sobie z utrat kogo bliskiego, nie maj jakoci choroby. Podobnie problemy ludzi chorych – wynikajce z uciliwoci stwarzanych przez chorob czy kalectwo, take z oko-licznoci leczenia czy rehabilitacji – same nie maj wymiaru choroby, której skdind s skutkiem. Moe załoenie identycznoci oddziaływa, uytecznych w zupełnie odmiennych okolicznociach, stwarza pułapk, w któr uwikłane s badania efektywnoci psychoterapii? Przekonanie o tej identycznoci jest zreszt coraz czciej przedmiotem krytyki (Aleksandrowicz, 2010; Di Nuovo, 2007; Duruz, 2003).

Pytanie o skuteczno psychoterapii i okrelanie evidence basis rónych jej form ma sens w przypadku rozumienia jej jako leczenia tych zaburze zdro- wia, w których jest ona wskazana ze wzgldu na wiedz o ich patologii. Ocena efektów leczenia wymaga jednak stosowania instrumentów mierzcych to, co (zgodnie z aktualnym stanem wiedzy) jest uwaane za specyficzne dla leczonego zaburzenia.

Moliwym wyjciem z pułapki, w jakiej znalazły si próby uzasadniania psy-choterapii, wydaje si wic: (1) rozrónienie midzy psychoterapi, której celem jest leczenie, a t, której celem jest pomaganie; badanie ich skutecznoci odmien-nymi procedurami i narzdziami; (2) ograniczenie poszukiwa uzasadnie meto-dami wywodzcymi si z załoe evidence based medicine do tylko tej psychote-rapii, której celem jest leczenie; (3) zmiana metodologii bada, opartych na jedy-nie pozornej homogenicznoci badanych grup i sposobów oddziaływania.

Artykuł prof. J. Rakowskiej nie tylko pobudza do takich jak powysze re-fleksji. Przede wszystkim wskazuje na konieczno poszukiwania dróg wyjcia z impasu, w jakim znalazły si badania psychoterapii.

BIBLIOGRAFIA

Aleksandrowicz, J. W. (2010). Kilka uwag o procesach integracji teorii psychoterapii. Psychiatria

i Psychoterapia, 6, 1, 3-10.

Di Nuovo, S. (2007). Research in psychotherapy: Some thoughts on scientificness. Rivista di

Psi-cologia Clinica, 1, 9-16.

Duruz, N. (2003). Être psychothérapeute demain. Psychotherapie, 23, 233-240.