ARTYKUŁY–STUDIA
J u s t y n a C z e k a j e w s k aSTATUS PŁODU LUDZKIEGO A PODMIOTOWOŚĆ
KOBIETY CIĘŻARNEJ
WEDŁUG TEORII PERSONALIZMU ETYCZNEGO
W etyce fi lozofi cznej, w uzasadnianiu norm moralnych poglądy utylitarne wciąż konkurują z personalizmem. Utylitaryzm preferencji, kierując się zasadą maksy-malizacji, przyjemności uznaje za dobre działanie, które przynosi korzyści wybra-nym jednostkom, zaś personalizm afi rmuje tylko takie postępowanie, w którym poszanowanie wartości oraz godności ludzkiej są stawiane na pierwszym miej-scu. Zdaniem zwolenników personalizmu etycznego czyn, który zgodny jest z za-sadą humanizmu, czyli który mieści w sobie „podstawowy postulat uznania war-tości człowieka, oddania mu tego co należne11” i który nakazuje traktować każdą
istotę ludzką jako podmiot, jest słuszny moralnie. Z tej zależności wynika, że za-równo pacjentka, jak również ludzki płód posiadają takie samo prawo do życia i jego ochrony. Jednak czy życie każdej istoty ludzkiej ma taką samą wartość?
Żeby udzielić odpowiedzi na postawione wyżej pytanie, należy w szczególności zastanowić się, z jakich postulatów korzysta współczesna etyka personalistyczna – (powszechnie określana jako personalizm chrześcijański), jak także poddać ana-lizie rzeczywiste sytuacje, które pozwoliłyby w sposób bezsprzeczny ustalić pierw-szeństwo w podejmowaniu decyzji w momencie utraty zdrowia bądź zagrożenia życia ludzkiego.
W praktyce medycznej ujęcie personalne, bazując na relacjach międzyludzkich, określa sposób, w jaki nadawca komunikatu (lekarz) ustosunkowany jest do swego odbiorcy (pacjenta). W oparciu o tę podstawę wyznacza ono najważniejszą zasadę
moralnego postępowania, która tylko wtedy zostanie zaakceptowana i uznana za uniwersalną, jeśli będą ją respektowały i traktowały jako obowiązujący imperatyw kategoryczny obie strony działania medycznego.
Z zależności tej wynika, że wspomniana etyka spośród czterech zasad bioetyki: (autonomii, nieszkodzenia, dobroczynności oraz sprawiedliwości), które sformu-łowane i opublikowane zostały w 1979 r. przez Toma L. Beauchampa i Jamesa Chil-dressa w pracy Principles of biomedical ethics za najważniejszą uznaje zasadę dobroczynności2. W celu właściwego rozumienia roli medycyny oraz relacji
pa-cjent–lekarz etyka czci dla życia proponuje zarówno dla dawcy, jak i biorcy dzia-łania medycznego powołanie się na relacje wzajemnego zaufania. Po odrzuceniu autonomii (uprawnienie pacjenta o decydowaniu o sobie) punktem wyjścia dla etyki chrześcijańskiej jest troska o zdrowie osoby chorej. Pomimo że etymologicz-nie słowo „życzliwość” kojarzy się w języku polskim z pewnym sposobem bycia miłym, uprzejmym, uczynnym, mówiąc o życzliwości, mamy jednak na myśli szer-sze rozumienie tego słowa, chodzi o działanie dla czyjegoś dobra bądź postawę, która temu działaniu daje początek3”. Zgodnie z tą zasadą dobro pacjenta, jego
potrzeby byłyby najważniejsze, a w szczególności wówczas gdy jest on bezbronną istotą ludzką. Prawa tego, zdaniem zwolenników konserwatywnej etyki, należy przestrzegać. Życzliwość nie tylko umacnia więzi społeczne, klasowe, ale także przyczynia się do powszechnego respektowania praw człowieka. Zgodnie z tą za-sadą każdy człowiek – niezależnie czy jest dojrzałą osobą, przystosowaną społecz-nie, która potrafi wyrażać własne myśli, uczucia, czyli posiada deskryptywne cechy ludzkie, bądź nie spełnia powyższych funkcji oraz nie jest w stanie egzystować samodzielnie bez opieki tak jak płód, niemowlę czy upośledzony umysłowo – po-siada wartość bycia osobą. Niepodważalność tego prawa ma swoje źródło w god-ności ludzkiej, która wyrażona zostaje w podejmowaniu odpowiedzialgod-ności za swoje postępowanie.
Humanitaryzm tej teorii często był propagowany w historii. Już stoicy – wzno-sząc hasło: Homo homini res sacra (Człowiek człowiekowi rzeczą świętą), które znalazło wyraz w tradycji judeochrześcijańskiej w podstawowym przykazaniu mi-łości czy ponadczasowy imperatyw Kanta, który głosi: „Postępuj tak, byś człowie-czeństwa tak w swej osobie, jak też w osobie każdego innego, używał zawsze jako celu, nigdy tylko jako środka4” – informują, że od czasów działalności szkół
helle-2 Zob. T. Biesaga, Elementy etyki lekarskiej, „Medycyna Praktyczna” 2006, s. 74–75. 3 S. Szatkowski, Zasada życzliwości w medycynie, „Etyka” 1994, nr 27, s. 103. 4 I. Kant, Uzasadnienie metafi zyki moralności, Warszawa 1953, s. 62.
nistycznych w epoce końca starożytności w obronie swych przekonań powoływa-no się na etyczną kategorię wartości życia ludzkiego.
Współczesne personalistyczne zapatrywania niewiele się różnią od starych zasad. Bazując na przekonaniu, że „nie należy bez dostatecznego powodu niszczyć tego, co jest, bo wszelki byt przez sam fakt swego istnienia jest dobry; posiada wartość, którą powinno się respektować i chronić, a nie niszczyć5”, wygłoszony
zostaje sąd – po pierwsze, o niepowtarzalności i wyjątkowości ludzkiej natury, a po drugie, że wartość człowieczeństwa jest wartością ontologiczną, wsobną, istniejącą od poczęcia we wnętrzu ludzkiej istoty6. Zatem fakt bycia osobą wyrażony zostaje
w pierwiastku duchowym, a „naruszenie dobra człowieka, odebranie komuś zdro-wia bądź życia będzie, równoznacznie traktowane jako uniemożliwienie rozwoju właściwych osobie wartości, które są cenniejsze od życia i zdrowia7”.
Jednak z analizy tych informacji wynika pewna wewnętrzna sprzeczność. Sko-ro każda jednostka ludzka, zdaniem obSko-rońców życia, powinna dysponować rów-nym prawem do ochrony wewnętrznej, własnej wartości, a nieuszanowanie tego prawa niezależnie od sytuacji, np. usunięcie ciąży, która zagraża życiu matki, rów-noznacznie traktowane jest jako przestępstwo, to większą wartość posiada niena-rodzona istota ludzka niż samodzielnie egzystująca osoba (kobieta). Pomimo że etyka personalistyczna zakłada równe prawo w podejmowaniu decyzji, to w rze-czywistości, odwołując się do zasady życzliwości, faktycznie bardziej chroni życie istoty ludzkiej niż osoby. Dlatego też można przypuszczać, że pojęcie godności jest terminem wieloznacznym i nieokreślonym w swoich założeniach. Istotne jest więc dla kontynuacji rozważań dokonanie analizy tego pojęcia.
Etycy, tacy jak Andrzej Szostek, Maria Ossowska, Adam Rodziński – którzy bronią zachowania pojęcia godności w bioetyce, jednocześnie wskazując na jej fundamentalne znaczenie w tejże dyscyplinie – uważają, że nie należy go odrzucać ani też zastępować innym znaczeniem, np. nakazem szacunku dla każdej osoby8
lecz dokładnie je objaśnić. W wyniku rozważań wokół tego problemu stwierdzono, że należy rozróżnić godność ludzką od godności osobistej. Przez pierwsze
znacze-5 A. Szostek, Wokół godności, prawdy i miłości, Lublin 1998, s. 35.
6 „Konkretny człowiek może być rozpatrywany mianowicie nie tylko jako jednostkowy zespół
właściwości wspólnych swojemu gatunkowi, ugruntowanych w tym, co stanowi bytową jedność samej jego istoty i istnienia, ale równocześnie i można, i należy traktować go jako jednostkę innego jeszcze porządku: jako źródło i ośrodek tego, co jest w całkiem szczególny, ściśle osobowy sposób »jego własne» – zgoła inaczej własne czy właściwe dla niego jako dla substancji są takie czy inne doskonałości naturalne”. A. Rodziński, Osoba, moralność, kultura, Lublin 1989, s. 13.
7 Zob. A. Szostek, op.cit., s. 37.
8 Zob. A. Grzegorczyk, Wszyscy chcemy być ważni i niezależni, „Polityka” 1982, nr 23; idem,
nie tego słowa powinno się rozumieć „tkwiącą w naturze ludzkiej potencję reali-zacji człowieczeństwa, gdy zaś jej druga odsłona pokazuje, że jest ona stopniem realizacji człowieczeństwa9”. Z przytoczonych defi nicji wynika, że pojęcie
godno-ści ludzkiej różni się od pojęcia godnogodno-ści osobowej. Sensem pierwszego terminu jest to, by każda ludzka istota tylko i wyłącznie na mocy swej gatunkowości, była szanowana, a jej życie było traktowane jako święte, zaś w przypadku interpretacji drugiego terminu następuje zawężenie grona osób tylko do tych istot, które są świa-dome i odpowiedzialne za własne czyny.
Nikogo więc nie zaskoczy, że posługiwanie się wyżej opisanymi dwoma poję-ciami godności jednocześnie przyczynia się do rozłamu pomiędzy trzema najbar-dziej znaczącymi dyscyplinami etycznymi: personalizmem, deontonomizmem oraz utylitaryzmem. Koncentrując się na poglądach nurtu personalistycznego, trzeba zrozumieć, że godność ludzka zostaje wywyższona, a w tle pozostaje drugi rodzaj – godność osobowa. Dlaczego tak się dzieje, jaki cel temu postępowaniu jest wyznaczony? Po pierwsze, zdaniem personalistów, najistotniejsza jest przynależ-ność do gatunku ludzkiego, a wobec tego każda istota ludzka, niezależnie od stopnia rozwoju osobowości, jedynie na mocy swej gatunkowości spełnia owe kryterium, a po drugie, to, co wyróżnia każdą istotę pochodzenia ludzkiego, to dusza, która zgodnie z interpretacją religii chrześcijańskiej jest nieśmiertelna. W sensie religij-nym pojęcie duszy jest ściśle powiązane z pojęciem osoby101. Posiadanie psyche
zarówno przyczynia się do odróżnienia ludzi od wszystkich innych istot żywych, jak także stanowi określenie człowieczeństwa. Twierdzenie to zgodne jest z wykład-nią Magisterium Kościoła, które uważa, że „życie każdej istoty ludzkiej od momen-tu poczęcia winno być szanowane w sposób absolutny, ponieważ jest ono na ziemi jedynym stworzeniem, które Bóg chciał dla niego samego”11. Ponadto, zgodnie
z przyjętym przez personalistów sądem, iż człowiek jest „jednością ciała i duszy” – corpore et anima unus, wnioskuje się że jest on nie tylko istotą biologiczną, zbu-dowaną z zespołów tkanek, poszczególnych narządów i pełnionych przez nie funk-cji, ale przede wszystkim jest osobą, która za pomocą ciała sama się wyraża i obja-wia. Tożsamość cielesno-duchową rozumie się, więc jako jestestwo stworzone na obraz Stwórcy, dar świętości życia oraz bezwzględnej wartości.
Przyznać jednak trzeba, że rozważany problem istnienia duszy nie jest proble-mem naukowym. W rzeczywistości nie jest możliwe wykrycie istnienia w
9 Zob. U. Schrade, O pojęciu godności osobistej, „Etyka” 1988, nr 24.
10 Zob. K. Wojtyła, Encykliki Ojca Świętego Jana Pawła II, Kraków 2005, s. 844.
11 Donum Vitae, Instrukcja o szacunku dla rodzącego się ludzkiego życia i o godności jego
ku tego transcendentnego elementu. Pojęcie to powinno fi gurować tylko w trady-cji religijnej, a nie zostać transportowane do treści naukowej. Samo w sobie nie kryje żadnego przekazu, który mógłby zostać zweryfi kowany. Ponadto należy rów-nież stwierdzić, iż płód na mocy akceptacji godności ludzkiej zyskuje obronę życia od momentu poczęcia, choć – wbrew tej zasadzie – unieważnia się prawo do auto-nomii osoby świadomej, w tym przypadku pacjentki. Etyka personalna, uznając zasadę dobroczynności za najistotniejszą, często nie uwzględnia indywidualnego dobra osoby hospitalizowanej. W praktyce medycznej realizowany paternalistyczny model relacji pacjent–lekarz zakłada, że lekarz wie lepiej, co jest dobre dla innej osoby niż ona sama. Powoływanie się na posiadane kwalifi kacje lekarskie niejed-nokrotnie ma na celu przekonanie pacjenta co do jego autorytetu jako lekarza.
Według mojej opinii koncepcja paternalizmu medycznego powinna być akcep-towalna, ale tylko wówczas, gdy występuje w postaci słabej, to znaczy, gdy odnosi się do konkretnych sytuacji, w których pacjent świadomie nie może wyrazić swo-jej woli. Udzielenie natychmiastowej pomocy ofi arom wypadku bądź osobom mającym w stopniu ograniczonym, jak i znacznie ograniczonym zdolność decy-dowania o sobie, jest dopuszczalne. Natomiast w pozostałych przypadkach, w któ-rych chory może świadomie formułować własny sąd na temat przystąpienia czy przebiegu procesu leczenia, relacja lekarz–pacjent powinna mieć charakter kole-gialny. Moim zdaniem stanowi on najlepszą odpowiedź na trudności wynikające z przyjętych modelów: kontraktualnego czy paternalistycznego. Cechami wyróż-niającymi typ kolegialny od wcześniej wymienionych to przede wszystkim part-nerstwo darzących się wzajemnym zaufaniem jednostek, których celem jest obu-stronne dążenie do rozwiązania wyznaczonych problemów, tj. zwalczenie choroby czy eliminacja bólu, a także wspólne wypracowanie koncepcji dobra, które pozwa-la na kształtowanie się repozwa-lacji między osobami jako partnerami. Ten model, choć podtrzymuje doktrynę świadomej zgody pacjenta w leczeniu, podobnie jak kon-traktualny, respektowany przez utylitarystów preferencji, to jednak w przyjętych szczegółach znacząco od niego się różni. Odmienności te są dostrzegane przede wszystkim na gruncie analiz wokół uznania pacjenta przez lekarza jako samodziel-nie wartościowej jednostki. W modelu kontraktualnym każda osoba to potencjal-ny kontrahent, który jest źródłem oczekiwapotencjal-nych korzyści dla medycznego specja-listy. Takie postępowanie budzi ogromne wątpliwości, zwłaszcza gdy uświadomimy sobie, że równość, jaką utylitaryści preferencji zakładają pomiędzy lekarzem a pa-cjentem, jest pozorna. Faktycznie istnieje ona do momentu podpisania umowy, później pacjent dobro prywatne powierza lekarzowi. Zatem jeśli chce on wyzdro-wieć, musi zaufać lekarzowi i wierzyć, że swoim działaniem nie wyrządzi mu szko-dy. Jednak zaufanie to jest nieuczciwe, gdyż relacja pacjent–lekarz nie jest oparta
na prawdziwej zasadzie równości. Różnica tkwi w „sile przetargowej stron jako potencjalnych negocjatorów umowy i odmiennych zdolnościach decyzyjnych12”.
Pacjent zmaga się z chorobą, która niejednokrotnie osłabia go fi zycznie oraz psy-chicznie, a ponadto ma zdecydowanie ograniczoną wiedzę medyczną. Wszystkie te czynniki, jak i wiele innych pośrednio, mają wpływ na zachwianie dynamiki zdolności decyzyjnych pacjenta. Sprawność w podejmowaniu decyzji jest zależna od stanu zdrowia, posiadanej wiedzy, jak również kondycji psychicznej, a to uświa-damia nam zarówno niekorzystne położenie chorego, jak również łatwy sposób wywierania na niego wpływu przez korporacje medyczne.
W związku z powyżej przedstawionymi różnicami między modelami: kontrak-tualnym, paternalistycznym oraz kolegialnym, aby w konsekwencji prowadzonych wywodów dokładnie rozważyć tytułowe zagadnienie, wyjaśnię relacje między le-karzem, kobietą a płodem widzianą oczami zwolenników etyki czci dla życia. W tym celu odniosę się do przedstawienia trzech hipotetycznych sytuacji:
• analiza badawcza nie wykazuje anomalii rozwojowych płodu (w pierwszym trymestrze jego istnienia), a pomimo tego pacjentka domaga się usunięcia ciąży, jednak lekarz nie dokonuje zabiegu aborcji;
• badania prenatalne wykrywają uszkodzenie płodu jeszcze we wczesnej fazie jego rozwoju. Kobieta decyduje się na usunięcie ciąży, lecz wykonanie zabie-gu aborcji przez lekarza kłóci się z jego światopoglądem;
• donoszenie ciąży zagraża zdrowiu i życiu kobiety, która dla własnej ochrony domaga się aborcji, decyzja lekarza niejednokrotnie związana jest z dylema-tem wyboru między dobrem jednostki a dobrem wspólnym (lekarza i pa-cjentki).
Jeżeli uznamy w wyróżnionych przypadkach, że lekarz przedstawia własne po-glądy, które zgodne są z teorią personalizmu chrześcijańskiego, wnioski będą na-stępujące.
Zarówno w pierwszej, i w drugiej sytuacji zwolennicy poglądów personali-stycznych są jednomyślni w głoszonym twierdzeniu, które brzmi: ochrona bez-bronnej istoty jest najważniejsza. Maksyma ta jest główną zasadą ich postępowa-nia. Odgrywa ona najważniejszą rolę, nawet wówczas gdy wczesne badania wykrywają niedorozwój płodu, który może przyczynić się do jego trwałego kalec-twa. Konserwatyści, pomimo tych zagrożeń, będą przekonani, że należy przyznać prawną ochronę nienarodzonej istocie ludzkiej, twierdząc przy tym, że powinna być ona tak samo traktowana, jak każdy człowiek.
Wysunięte wnioski wskazują zatem na to, że zrównanie praw osób i istot ludz-kich jest dla obrońców życia poczętego teoretycznie najważniejszym celem, ale faktycznie staje się tak, że wartość nienarodzonej istoty ludzkiej nie tylko dorów-nuje wartości osoby, lecz nawet ją przewyższa. W trzecim przykładzie należy za-uważyć, że dochodzi do starcia dwóch rodzajów wartości (dobra jednostki z do-brem wspólnym). Spór jest nieunikniony, gdy dorosłej jednostce, przystosowanej społecznie (kobiecie), która może, a nawet powinna wyrazić własne zdanie w ni-niejszej sprawie, odbiera się prawo do podejmowania decyzji w kwestiach dla niej najważniejszych: życia i śmierci. Lekarz, który chce w tej sytuacji postąpić zgodnie z podstawowymi zasadami etyki lekarskiej, wie, że powinnością jego jest praktycz-ne odniesienie do zasady primum non nocere. Jednak w jaki sposób można „nie szkodzić”, jeśli każde działanie podjęte przez lekarza prowadzi do „mniejszego dobra”? Nawet jeśli lekarz zdecyduje się ratować życie pacjentki, musi wyrazić zgodę na dokonanie aborcji. Oczywiście, powołując się na wyznawane poglądy moralne medyk ma prawo nie przeprowadzić aborcji, lecz pomimo tego zobowią-zany jest do wyznaczenia innego lekarza, dla którego nie będzie problemem wy-konanie zabiegu przerwania ciąży, np. z powodów religijnych. Niedopuszczalną i nieetyczną sytuacją jest zezwolenie na takie medyczne postępowanie, w którym zatajona przed pacjentką jest wiedza na temat jest stanu zdrowia bądź podejmuje się działanie bez jej uprzedniej zgody. Nie można zapomnieć, że na mocy władzy legislacyjnej pacjentka jest uznana za podmiot prawa, gdy zaś embrion ludzki nim nie jest. Prawo stanowione nie sformułowało dotychczas norm obejmujących ochroną prawną embriona, żeby mogło to się stać, musiałyby przepisy jurydyczne uznać pojęcie prawa naturalnego. Powoływanie się natomiast na zasadę nienaru-szalności czy też świętości życia ludzkiego nie może moim zdaniem stanowić pod-staw w uzasadnieniu moralności. Przede wszystkim dlatego, że pojęcie to zawiera konotacje metafi zyczne czy też religijne, nie zaś stricte etyczne. Kiedy zwolennicy personalizmu etycznego wygłaszają sąd: „Życie jest święte, i dlatego jest nienaru-szalne”13, trzeba uświadomić sobie, że rozumowanie to jest błędne. Nie jest niczym
więcej, jak tylko tautologią. Tautologiczność tego polega na tym, że oprócz porów-nania świętości z nienaruszalnością życia nie jest zawarta żadna dodatkowa treść. Argumenty religijne są więc pozbawione sensu, gdyż odwołują się do szeregu enig-matycznych kategorii oraz pojęć, które nie przyczyniają się do rozwiązania kon-fl iktów moralnych.
Konsekwencja postulatów etyki konserwatywnej w tym przypadku ulega zała-maniu. Nawet powołanie się na zasadę podwójnego skutku jest tylko popieraniem
i propagowaniem przekonania, że lepiej zaniedbać wykonanie czynu, który przy-czynić się może zarówno do realizacji dobrych, jak także i złych rezultatów działań. Świadczyć to może o tym, że personaliści nie popierają hierarchizacji wartości dobra i zła, co często zakończone zostaje wycofaniem się przez nich z podjęcia decyzji, a w tym również i z odpowiedzialności, a taka postawa jest amoralna, gdyż unieważnia zarówno prawo dobroczynności, jak także i autonomię pacjenta.
W codziennej praktyce medycznej nie istnieje sytuacja, w której dobro i zło miałyby jedyne znaczenie. Zdarzają się przypadki, w których często lekarze zma-gają się z podjęciem odpowiedniej, poprawnej etycznie decyzji, która nie ma od-niesienia do klasycznej interpretacji kategorii moralnych. W przypadku położnic-twa i ginekologii problematyka ta najczęściej zawężona zostaje do interakcji trzech uczestników pacjentki–płodu–lekarza. Rola każdej jednostki jest bardzo cenna. Jednak czy można sądzić, że obrona życia poczętego jest najważniejsza, jeśli po-wołując się na nią, unieważnia się prawa dorosłych pacjentek oraz indywidualne zdanie lekarzy? Pomimo że etyka personalistyczna wspomina o dobru wspólnym, to jednak nie wyjaśnia dostatecznie w jaki sposób należałoby odpowiedzieć na owo pytanie, by w postępowaniu wartość zdrowia oraz życia zostały nienaruszone.
L I T E R A T U R A :
Biesaga T., Elementy etyki lekarskie, Kraków 2006.
Biesaga T., Studia z bioetyki 2. Bioetyka polska, Kraków 2004.
Biesaga T., Studia z bioetyki 3. Bioetyka personalistyczna, Kraków 2006.
Donum Vitae, Instrukcja o szacunku dla rodzącego się życia ludzkiego i o godności jego
przekazywania, Wrocław 1994.
Grzegorczyk A., Wszyscy chcemy być ważni i niezależni, „Polityka” 1982, nr 23. Grzegorczyk A., O godności pozytywnie, „Polityka” 1982, nr 28.
Kant I., Uzasadnienie metafi zyki moralności, Warszawa 1953.
Łuków P., Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa 2005.
Morowitz H.J., Trefi l J.S., Jak powstaje człowiek. Nauka i spór o aborcję, Warszawa 1995. Rodziński A., Osoba, moralność, kultura, Lublin 1989.
Schrade U., O pojęciu godności osobistej, „Etyka” 1988, nr 24. Szatkowski S., Zasada życzliwości w medycynie, „Etyka” 1994, nr 27. Ślipko T., Granice życia, Kraków 1994.
SUMMARY
Personalism is one of the earliest thoughts in the history of ethics. In bioethics the theory is regarded as conservative and it is identifi ed with its major aim: the protection of the value in human life. Due to numerous arguments, against the viewpoints of the theory of personalization, the main aim of my article is to make an analysis of the problem of adjust-ing the principal rules of personal ethics to the rights and needs of each human beadjust-ing. In particular, the analysis shall be confi ned to the mutual relation between a pregnant wom-an as a patient wom-and a doctor.
