ZNACZENIE BIOFILMU CANDIDA W LECZENIU ZAKAŻEŃ
GRZYBICZYCH
IMPACT OF CANDIDA BIOFILM ON TREATMENT FUNGAL INFECTIONS
STRESZCZENIE: W literaturze światowej istnieje wiele publikacji dotyczących tworzenia bio-filmu. Na podstawie badań udowodniono, że wraz ze wzrostem tej struktury rośnie również oporność na leki przeciwgrzybicze. Dalsze prace dotyczące powstawania biofilmu grzybów drożdżopodobnych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na zjawisko występowania oporności drobnoustrojów na leki przeciwgrzybicze, mogą przyczynić się do powstania nowych możli-wości w leczeniu grzybic układowych.
SŁOWA KLUCZOWE: antymikotyki, biofilm, Candida
ABSTRACT: In the world literature there are many publications on the formation of biofilm structures. In data published so far it has been proven that along with the growth of biofilm structures, also increasing resistance to antifungal drugs is observed. Further investigations fo-cusing on the biofilm formation, with special interest concerning the appearance of microor-ganisms resistance to antifungal drugs can create new approaches to the problem of treat-ment of systemic fungal infections.
KEY WORDS: antifungal, biofilm, Candida
Zakład Mikrobiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie
} BEATA SULIK-TYSZKA
Zakład Mikrobiologii,
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: (22) 599 17 77, Fax: (22) 599 17 78, e-mail: b.sulik@interia.pl Wpłynęło: 20.10.2014 Zaakceptowano: 07.11.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014061
WSTĘP
Biofilm tworzą komórki należące do jednego lub kilku gatunków drobnoustrojów. Związane są z podłożem stałym, przylegają do siebie i są otoczone produkowaną przez sie-bie macierzą zewnątrzkomórkową (ang. extracellular ma-trix – ECM). Do niedawna biofilmy grzybicze łączono nie-mal wyłącznie z zakażeniami związanymi ze stosowaniem materiałów i urządzeń medycznych (cewników, endopro-tez, zastawek serca). Obecnie udowodnione jest występo-wanie biofilmów grzybiczych oraz mieszanych na żywych tkankach. Ich rola w patogenezie zakażeń grzybiczych oraz wpływ na eradykację nie zostały jeszcze dostatecznie pozna-ne. Pierwsze opisy biofilmu pochodzą z XVII wieku, kiedy Anton von Leewenhoek podczas oglądania preparatu za-obserwował agregaty drobnoustrojów. W 1943 roku Zobel-la zasugerował, że istnieje dwustopniowy proces koloniza-cji drobnoustrojów: pierwszym etapem jest adhezja, nato-miast drugim – powstawanie agregatów utworzonych przez mikroorganizmy formujące kolonie [1–4].
BIOFILM CANDIDA – PATOGENEZA,
STRUKTURA, METODYKA
W literaturze światowej istnieje wiele publikacji dotyczą-cych tworzenia biofilmu oraz stosowanych w tym zakresie metod terapeutycznych i diagnostycznych. Pierwszym eta-pem formowania tego typu struktur jest adhezja, czyli przy-leganie drobnoustrojów do powierzchni stałych. Jest to pro-ces złożony, zależny od: oddziaływań fizykochemicznych za-chodzących pomiędzy komórkami mikroorganizmu a po-wierzchnią substratu, reakcji do których dochodzi pomię-dzy specyficznymi proteinami i polisacharydami, a także od czynników środowiska. W procesie adhezji istotny jest zarówno skład chemiczny ściany komórkowej patogenu, jak i szorstkość powierzchni substratu, ponieważ obydwa te czynniki wpływają na typ oddziaływań fizykochemicznych. W strukturze biofilmu funkcje komórek zależą od pozy-cji w systemie oraz od przepływu składników odżywczych. Biofilm posiada rozgałęziony system kanałów, dzięki któ-rym substancje odżywcze mogą być dostarczane do głębiej
umiejscowionych warstw komórek. Istotnym czynnikiem struktur biofilmowych jest zjawisko quorum sensing (QS), polegające na zdolności komunikowania się komórek za po-mocą wytwarzanych substancji sygnałowych, które uczest-niczą w regulacji ekspresji genów, co może powodować jed-noczesne produkowanie czynników wirulencji. W biofilmie istnieją więc optymalne warunki do szybkiej dyfuzji czą-steczek autoinduktorów i skoordynowanej ekspresji genów. Zagęszczenie komórek oraz stężenie modułu QS są mecha-nizmami regulacyjnymi. Zróżnicowana subpopulacja ko-mórek w tej zintegrowanej strukturze funkcjonuje podob-nie jak wielokomórkowy organizm. Biofilm jest dominującą formą bytowania mikroorganizmów w przyrodzie. Nad for-mami planktonicznymi ma przewagę dzięki większej moż-liwości przetrwania w zmieniającym się środowisku. Jego cechą jest zmniejszona wrażliwość na czynniki fizykoche-miczne, a także na stres. Macierz zewnątrzkomórkowa bio-filmu chroni komórki przed wysychaniem i stanowi barierę utrudniającą penetrację antybiotyków, komórek układu im-munologicznego oraz środków antyseptycznych. Struktury mieszane wykazują większą wirulencję i są bardziej oporne na leczenie niż jednogatunkowe [2, 5, 6].
W przeprowadzonych badaniach nad biofilmem
Candi-da zastosowanie znalazła metoCandi-da kolorymetryczna,
dzię-ki której można określić aktywność mitochondrialnej de-hydrogenazy, enzymu będącego wskaźnikiem aktywności metabolicznej komórek grzybów. Aktywność metaboliczna jest określana na podstawie redukcji związku tetrazolowe-go XTT do rozpuszczalnetetrazolowe-go w wodzie brązowetetrazolowe-go formaza-nu, którego ilość mierzy się spektrofotometrycznie. Cechy struktury biofilmu Candida mogą być określane: mikrosko-pią fluorescencyjną, skaningową mikroskomikrosko-pią elektronową, a także skaningową fluorescencyjną mikroskopią konfokal-ną. Badane preparaty są trójwymiarowe [7].
Patogeneza zakażeń grzybiczych występujących u czło-wieka jest zazwyczaj związana z powstawaniem biofilmu grzybów z rodzaju Candida na błonach śluzowych, skórze i na powierzchni materiałów medycznych (cewników, pro-tez stawowych stentów i innych).
Proces powstawania biofilmu Candida albicans na po-wierzchni polimetakrylanu metylu (materiał stosowany do konstrukcji protez) oraz silikonu elastomerowego (ma-teriał używany do produkcji cewników, protez głosowych) opisali w swojej pracy Chandra i wsp. Badacze podzielili ten proces na trzy fazy: wczesną (trwającą do jedenastu go-dzin), pośrednią (12–30 godzin) oraz dojrzewania (38–72 godziny). Komórki planktonowe C. albicans podczas pierw-szych dwóch godzin występują najczęściej w formie blasto-spor, osiadają na powierzchni tworzywa. W tym momen-cie rozpoczyna się etap adhezji. W fazie pośredniej nastę-puje rozwój struktury pozakomórkowej. Jej głównym skład-nikiem są polisacharydy ściany komórkowej, zawierające mannozę i reszty glikozydowe. W ostatnim etapie wzrasta
ilość materiału pozakomórkowego, aż do całkowitego oto-czenia powstałych kolonii Candida. Powyższy eksperyment został przeprowadzony po namnożeniu kolonii C. albicans w podłożach YNB (ang. yeast nitrogen base medium) – któ-re stymulują wzrost blastospor – i RPMI (1640), wpływają-cym na wzrost strzępek. Powstałe biofilmy Candida albicans pod względem poziomu aktywności metabolicznej suchej biomasy nie różniły się znacząco od siebie. Powyższe wyniki sugerują, że obie formy zarówno blastostospor, jak i strzępek umożliwiają tworzenie biofilmu. W badaniach nad struktu-rą biofilmu C. albicans powstałego na powierzchni silikonu elastomerowego otrzymano podobne wyniki. Mikroskopo-wo wykazano morfologiczne podobieństMikroskopo-wo struktury biofil-mu Candida albicans pochodzącego z powierzchni biomate-riału w warunkach in vitro z heterogenną strukturą powsta-łą na ścianie cewnika naczyniowego pobranego od pacjen-ta z fungemią. Materiał pozakomórkowy nie był wykrywany w pierwszej fazie tworzenia biofilmu [3].
GATUNKI CANDIDA TWORZĄCE BIOFILM
Według badań przeprowadzonych przez Shin i wsp., gatun-ki z grupy non-Candida albicans były dominujące w procesie tworzenia biofilmu. Tylko 8% izolatów z tego gatunku posia-dało zdolność tworzenia biofilmu w porównaniu z gatunkami z grupy non-Candida albicans. Odsetek szczepów wytwarzają-cych biofilm wynosił odpowiednio: 80% – Candida tropicalis, 73% – Candida parapsilosis, 28% – Candida glabrata [8].
Biofilmy tworzone przez poszczególne gatunki
Candi-da różnią się złożonością struktury: CandiCandi-da dubliniensis
i Candida albicans morfologicznie charakteryzują się obec-nością blastospor, pseudostrzępek i strzępek. Biofilm
Can-dida parapsilosis, CanCan-dida krusei oraz CanCan-dida tropicalis
składa się z blastospor i pseudostrzępek, natomiast C.
gla-brata – tylko z blastospor. Macierze poszczególnych
gatun-ków różnią się składem. W przypadku szczepów C.
parapsi-losis dominują polisacharydy, większe stężenie białek
w po-równaniu do polisacharydów zawierają macierze C.
glabra-ta i C. tropicalis [9].
OPORNOŚĆ BIOFILMU CANDIDA NA LEKI
PRZECIWGRZYBICZE
Lekooporność biofilmu jest zjawiskiem złożonym i wiąże się z wieloma mechanizmami:
t integralnością biofilmu i obecnością substancji po-zakomórkowej ECM, co jest powiązane z obniże-niem szybkości dyfuzji leków do miejsc ich uchwytu w komórce grzyba;
t effluksem, czyli mechanizmem aktywnego transpor-tu leku;
t ekspresją genów CDR i MDR, podlegającą stałej re-gulacji podczas tworzenia struktury biofilmu, naj-wyższą w fazie wstępnej i zwiększającą się w obec-ności azoli;
t spadkiem zawartości steroli w komórkach dojrzałe-go biofilmu, co przyczynia się do wzrostu oporności biofilmu na azole;
t QS, systemem umożliwiającym ekspresję genów oporności;
t zmniejszeniem aktywności metabolicznej biofil-mu w fazie wzrostu stacjonarnego w dojrzałym bio-filmie;
t generowaniem nielicznej populacji komórek prze-trwałych (ang. persister cells), które są odpowie-dzialne za tolerancję na leki oraz unikanie mechani-zmów obronnych gospodarza [2, 10–12].
Infekcje grzybicze często wywodzą się z biofilmu umiej-scowionego na materiałach i urządzeniach medycznych sto-sowanych podczas hospitalizacji pacjenta: wkłucia central-ne, cewniki urologiczcentral-ne, zastawki serca, a także rurki tra-cheotomijne lub wewnątrztchawicze. Do zakażenia bioma-teriałów może dojść drogą egzogenną lub endogenną. Le-czenie tego typu infekcji wymaga usunięcia biomateriału i zastosowania długotrwałej terapii przeciwgrzybiczej. Od-każanie cewników za pomocą wysokich stężeń amfotery-cyny B lub echinokandyn nie jest metodą rekomendowaną w zakażeniach grzybiczych. W literaturze są jednak donie-sienia o skuteczności tej terapii. Gavalda i wsp. opisali eks-perymentalną terapię (ang.) lock therapy, polegającą na od-każaniu cewników za pomocą wysokich stężeń amfoterycy-ny B, etanolu 20% i 40% oraz mykafungiamfoterycy-ny. Zarówno 40% etanol, jak i mykafungina były skuteczne w eksperymental-nej terapii infekcji związanych z obecnością cewnika, o etio-logii C. parapsilosis. Na podstawie badań udowodniono, że wraz ze wzrostem struktury biofilmu rośnie także opor-ność na leki przeciwgrzybicze [2, 12, 13].
Zależność między rozwojem biofilmu na silikonowym elastomerze a opornością na leki przeciwgrzybicze zosta-ła zbadana przez zespół Chandra i wsp. W różnych fazach wzrostu biofilmu określano MIC (ang. minimal inhibitory concentration) dla amfoterycyny B, nystatyny, flukonazolu i chlorheksydyny. Narastanie oporności na leki było zwią-zane ze wzrostem aktywności metabolicznej rozwijające-go się biofilmu. Stwierdzono, że po upływie 72 rozwijające-godzin ba-dany szczep Candida albicans wykazywał oporność na ba-dane preparaty przeciwgrzybicze, a wartości MIC wynosi-ły: 8 μg/ml dla amfoterycyny B, 128 μg/ml dla flukonazo-lu, 32 μg/ml dla nystatyny oraz 256 μg/ml dla chlorheksy-dyny. W fazie przejściowej wartości MIC leków były zdecy-dowanie niższe i wynosiły odpowiednio: 0,5 μg/ml, 8 μg/ml, 1 μg/ml, 16 μg/ml [14].
Kuhn i wsp. porównali zdolność tworzenia biofilmu przez różne gatunki grzybów z rodzaju Candida na elastomerze
silikonowym. Wykazali też zwiększoną oporność szczepów
C. albicans i C. parapsilosis, rosnących w strukturze biofilmu
w porównaniu z opornością tych szczepów w formie plank-tonowej. Gatunki Candida rosnące w postaci biofilmu były wrażliwe na: liposomalną amfoterycynę B, lipidowy kom-pleks amfoterycyny B i echinokandyny (kaspofunginę i my-kafunginę); natomiast wykazywały oporność na: amfotery-cynę B, flukonazol, nystatynę, chlorheksydynę, terbinafinę, worykonazol oraz rawukonazol. Biofilm C. parapsilosis był tak samo oporny na leki przeciwgrzybicze, pomimo wytwa-rzania mniejszej ilości substancji pozakomórkowej w sto-sunku do biofilmu C. albicans. Struktura biofilmu C.
parap-silosis była znacznie mniej skomplikowana niż budowa
bio-filmu C. albicans [12].
W innych doniesieniach literaturowych Bachmannn i wsp. oraz Ramage i wsp. potwierdzają wrażliwość biofilmu
C. albicans na kaspofunginę [15, 16].
Ding i wsp. w swoich badaniach udowodnili, że za pro-ces tworzenia biofilmu szczepów C. parapsilosis są odpo-wiedzialne różne geny, największe znaczenie mają: bcr1 (ang. biofilm and cell wall regulator 1), als1 (ang. aggluti-nin-like sequence 1), als3 (ang. agglutiaggluti-nin-like sequence 3),
rbt1 (ang. regulator ściany komórkowej tworzący
pseudo-strzępkę) [17, 18].
Wielu autorów uważa, ze produkt genu bcr1 jest najważ-niejszym czynnikiem wpływającym na zdolność tworzenia biofilmu przez grzyby z rodzaju Candida. Regulacja trans-krypcji adhezyn als1, als3 powoduje powstanie mutantów w genie bcr1 oraz redukcję ekspresji genu als3 w stosunku do szczepów dzikich [17, 19].
W pracy Rossignola i wsp. stwierdzono, że delecja genu
rbt prowadzi do tworzenia cieńszego biofilmu,
uszkodzone-go strukturalnie [20].
La Fleur i wsp. wykazali oporność subpopulacyjnych komórek (ang. persister cells) na amfoterycynę B, chlor-heksydynę i kaspofunginę. Komórki te mogą utrzymać się przy życiu pomimo obecności antybiotyków posiadają-cych stężenia wyższe niż wartości MIC. Subpopulacja per-sister cells występuje tylko w dojrzałym biofilmie, brak jej w formie planktonicznej. Jest odpowiedzialna za tolerancję na leki oraz unikanie mechanizmów obronnych gospoda-rza. Komórki są porównywalne do spor i stanowią zaledwie 0,1–10% komórek biofilmu. Ze względu na fenotypową od-mienność mają zdolność ekspresji określonych cech. Można przypuszczać, że ich subpopulacja nie jest zależna od złożo-nej struktury biofilmu [10].
Poszukiwanie nowych metod eliminacji biofilmu doty-czy badań nad zastosowaniem środków chemicznych, pro-duktów pochodzenia roślinnego, kojarzenia antymikoty-ków i łączenia ich z enzymami (lizozymem) czy laktofery-ną. Zbadano m.in. działanie eugenolu – związku fenolowe-go – na biofilm Candida. Wpływa on na hamowanie adhe-zji komórek w procesie filamentacji. Proces ten jest zależny
od stężenia i czasu działania zastosowanego eugenolu. Po-dobne właściwości redukcji adhezji komórek C. albicans do tworzywa akrylowego posiada wyciąg z liści Streblus
asper [21].
Zaburzenie procesu komunikacji drobnoustrojów i nie-dopuszczenie do wytworzenia dojrzałej struktury biofilmu jest kolejną metodą doświadczalną, polegającą na zastoso-waniu naturalnych lub syntetycznych cząsteczek wykazują-cych agonistyczne lub antagonistyczne działanie w porów-naniu do poznanych cząsteczek sygnałowych (farnesol, ty-rosol). W jej wyniku dochodzi do hamowania syntezy tych cząsteczek, blokowania odbioru i przekazywania sygnałów przez receptory znajdujące się wewnątrz komórki [22, 23].
Cocaund i wsp. wykazali, że echinokandyny – w tym ka-spofungina – mają zdolność penetrowania struktury biofil-mu i hamowania jego rozwoju. Forma lipidowa amfoterycy-ny B posiada podobną aktywność. Leki z grupy azoli – wo-rykonazol, flukonazol i posakonazol – są nieaktywne wobec struktur biofilmu Candida, co może wynikać z grzybosta-tycznego działania tej grupy preparatów [24].
Choi i wsp. wykazali zwiększoną oporność szczepów
Candida rosnących w strukturze biofilmu w porównaniu
z ich opornością w formie planktonowej. Porównali zakre-sy wartości MIC flukonazolu, amfoterycyny B, kaspofungi-ny i mykafungikaspofungi-ny wobec 43 szczepów Candida: C. albicans (n=12), C. parapsilosis (n=12), C. tropicalis (n=10) i C.
gla-brata (n=9) tworzących biofilm. Echinokandyny
wykazywa-ły aktywność wobec biofilmu C. albicans i C. glabrata [25]. Chatzimoschou i wsp. w swoich badaniach udowodnili, że terapia kombinowana triazoli (worykonazol, posakonazol) i echinokandyn (kaspofungina, anidulafungina) nie powodu-je antagonistycznego działania wobec biofilmu Candida [26].
PODSUMOWANIE
Molekularne badania biofilmu oraz obecności genów od-powiedzialnych za jego tworzenie, a także poznanie zjawiska QS mogą wpłynąć na lepsze poznanie procesu tworzenia tej struktrury, a także na skuteczniejszą terapię zakażeń grzybi-czych o etiologii Candida. Doświadczalne badania różnych związków chemicznych, produktów pochodzenia roślinne-go, kojarzenia leków przeciwgrzybiczych i łączenia ich z en-zymami mogą mieć istotny wpływ na eliminację biofilmu
Candida. Liczne doniesienia literaturowe dowodzą, że
ga-tunki Candida rosnące w postaci biofilmu wykazują wraż-liwość na liposomalną amfoterycynę B i lipidowy kompleks amfoterycyny B oraz echinokandyny (kaspofunginę, myka-funginę i anidulamyka-funginę); natomiast oporność na: amfote-rycynę B, flukonazol, nystatynę, chlorheksydynę, terbinafi-nę, worykonazol oraz rawukonazol.
Postęp medycyny i dalsze badania nad mechanizmami biochemicznymi oraz molekularnymi procesu kolonizacji
tkanek i powstawania struktury biofilmu grzybów drożdżo-podobnych – ze szczególnym zwróceniem uwagi na zjawi-sko występowania oporności drobnoustrojów na leki prze-ciwgrzybicze – mogą stworzyć nowe możliwości w leczeniu grzybic układowych. Terapia tych infekcji nadal stanowi wy-zwanie dla lekarzy i charakteryzuje się wysoką śmiertelno-ścią [7].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Chandra J, Kuhn DM, Mukherjee PK, Hoyer LL, McCormick T, Ghannoum MA. Biofilm formation by the fungal pathogen Candida albicans – development architecture and drug resistance. J Bacteriol 2001;183(18):5385– 5394. 2. Nawrot U. Znaczenie biofilmu w patogenezie i leczeniu grzybic. Zakażenia
2013;4:51– 58.
3. Zobell CE. The effect of solid surfaces upon bacterial activity. J Bacteriol 1943;46(1):39– 56.
4. Zobell CE, Grant CW. Bacterial utilization of low concentrations of organic matter. J Bacteriol 1943;45(6):555– 564.
5. Dawgul M, Barańska-Rybak W, Kamysz W. Wpływ peptydów przeciw-drobnoustrojowych na zdolności adhezyjne Candida albicans. Sepsis 2009;2(4):189– 193.
6. Sutherland IW. The biofilm matrix – an immobilized but dynamic microbial environment. Trends Microbiol 2001;9(5):222– 227.
7. Dorocka-Bobkowska B, Konopka K. Powstawanie biofilmu Candida i jego znaczenie w patogenezie zakażeń przewlekłych – przegląd piśmiennictwa. Dent Med Probl 2003;40(2):405– 410.
8. Shin JH, Kee SJ, Shin MG et al. Biofilm production by isolates of
Candi-da species recovered from nonneutropenic patients: comparison of
blo-odstream isolates with isolates from other sources. J Clin Microbiol 2002;40(4):1244– 1248.
9. Sardi JC, Scorzoni L, Bernardi T, Fusco-Almeida AM, Mendes Gianini MJ.
Can-dida species: current epidemiology, pathogenicity, biofilm formation,
na-tural antifungal products and new therapeutic options. J Med Microbiol 2013;62:10– 24.
10. LaFleur MD, Kumamoto CA, Lewis K. Candida albicans biofilms produ-ce antifungal-tolerant persister produ-cells. Antimicrob Agents Chemother 2006;50(11):3839– 3846.
11. Mukherjee PK, Chandra J. Candida biofilm resistance. Drug Resist Updat 2004;7(4– 5):301– 309.
12. Kuhn DM, George T, Chandra J, Mukherjee PK, Ghannoum MA. Antifun-gal susceptibility of Candida biofilms: unique efficacy of amphotericin B lipid formulations and echinocandins. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(6):1773– 1780.
13. Gavaldà J, Orbegozo CM, Gomis X et al. Efficacy of micafungin solved in etha-nol in the treatment of experimental Candida parapsilosis catheter infection using the antifungal-lock technique. 22nd European Congress of Clinical
Mi-crobiology and Infectious Diseases (ECCMID). 31 March – 03 April 2012, Lon-don, United Kingdom. Abstract.
14. Chandra J, Mukherjee PK, Leidich SD et al. Antifungal resistance of candidal biofilms formed on denture acrylic in vitro. J Dent Res 2001;80(3):903– 908. 15. Bachmann SP, VandeWalle K, Ramage G et al. In vitro activity of
caspofun-gin against Candida albicans biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(11):3591– 3596.
16. Ramage G, Saville SP, Wickes BL, López-Ribot JL. Inhibition of Candida
albi-cans biofilm formation by farnesol, a quorum-sensing molecule. Appl
Envi-rom Microbiol 2002;68(11):5459– 5463.
17. Ding C, Vidanes GM, Maguire SL et al. Conserved and divergent roles of Bcr1 and CFEM proteins in Candida parapsilosis and Candida albicans. PLoS One 2011;6(12):e28151.
18. Ding C, Butler G. Development of a gene knockout system in Candida
parap-silosis reveals a conserved role for BCR1 in biofilm formation. Eukaryot Cell
2007;6(8):1310– 1319.
19. Cuéllar-Cruz M, López-Romero E, Villagómez-Castro JC, Ruiz-Baca E.
Can-dida species: new insights into biofilm formation. Future Microbiol
tween biofilm formation and the hypoxic response in Candida parapsilosis. Eukaryot Cell 2009;8(4):550– 559.
21. He M, Du M, Fan M, Bian Z. In vitro activity of eugenol against Candida
albi-cans biofilms. Mycopathologia 2007;163(3):137– 143.
22. Jabra-Rizk MA, Shirtliff M, James C, Meiller T. Effect of farnesol on Candida
dubliniensis biofilm formation and fluconazole resistance. FEMS Yeast Res
2006;6(7):1063– 1073.
23. Zhang LH, Dong YH. Quorum sensing and signal interference: diverse
impli-cations. Mol Microbiol 2004;53(6):1563– 1571.
spofungin against Candida albicans and Candida parapsilosis biofilms. J Anti-microb Chemother 2005;56(3):507– 512.
25. Choi HW, Shin JH, Jung SI et al. Species-specific differences in the suscepti-bilities of biofilms formed by Candida bloodstream isolates to echinocandin antifungals. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(4):1520– 1523. 26. Chatzimoschou A, Katragkou A, Simitsopoulou M et al. Activities of
triazole-echinocandin combinations against Candida species in biofilms and plank-tonic cells. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(5):1968– 1974.
