TRANSLOKACJA BAKTERII A ZAKAŻENIA TKANEK ODLEGŁYCH,
ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM TRANSLOKACJI MIKROBIOTY
JAMY USTNEJ
BACTERIAL TRANSLOCATION AND DISTANT TISSUE INFECTIONS, WITH PARTICULAR REFERENCE
TO ORAL MICROBIOTA TRANSLOCATION
ORCID*: 0000-0002-8783-7123 | 0000-0002-3630-0289 | 0000-0002-6542-2525
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} MARZENNA BARTOSZEWICZ
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, 50-556 Wrocław, e-mail: marzenna.bartoszewicz @umed.wroc.pl
Wpłynęło: 12.02.2019 Zaakceptowano: 27.02.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019011 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Ludzki organizm zasiedlany jest przez olbrzymią liczbę bakterii i grzybów. Ta wielogatunkowa społeczność drobnoustrojów – żyjąca zarówno na powierzchni, jak i we-wnątrz organizmu człowieka – nosi nazwę mikrobiomu. Mikrobiom znajduje się w równowa-dze z układem odpornościowym, co korzystnie wpływa na funkcjonowanie ludzkiego organi-zmu. Zaburzenie tej równowagi jest konsekwencją nieprawidłowej pracy układu odpornościo-wego, przyjmowania antybiotyków lub translokacji drobnoustrojów. Zmiana niszy ekologicz-nej przez drobnoustroje może być wynikiem procedur diagnostycznych i leczniczych. Niepra-widłowa higiena jamy ustnej u pacjentów hospitalizowanych zwiększa zachorowalność na za-palenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP). W celu zapobiegania infekcjom gór-nych i dolgór-nych dróg oddechowych zaleca się systematyczne stosowanie środków do płukania jamy ustnej o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym. Obecnie najczęściej wyko-rzystywanym lewaseptykiem jest poliheksanidyna, która wykazuje szerokie spektrum przeciw-drobnoustrojowe, i co ważne, nie działa drażniąco na błonę śluzową. Regularne płukanie jamy ustnej lewaseptykami obniża liczbę drobnoustrojów ją zasiedlających, w tym patogennych, oraz ogranicza ryzyko translokacji do dolnych dróg oddechowych.
SŁOWA KLUCZOWE: antyseptyka, chlorheksydyna, dichlorowodorek oktenidyny, infekcja, jama ustna, mikrobiom, mikrobiota, poliheksanidyna, translokacja bakteryjna
ABSTRACT: The human body is colonized by a great amount of multi-species bacteria and fungi. The microbial community, located on the surface and inside the body, bears a name mi-crobiome. The microbiome being in a balanced state with the immune system affects human body positively. Immune system disorders, antibiotic therapy or microbial translocation leads to disbalance. Microbial translocation is a frequent result of diagnostic and therapeutic pro-cedures. Improper oral hygiene increases the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) in hospitalized patients. In order to prevent upper and lower respiratory tract infections systematic use of mouthwash with antibacterial and antifungal properties is recommended. Currently, the most commonly used agent in wound irrigation is polyhexanide, which combats a broad spectrum of microbes and most importantly does not irritate the mucous membrane. Regular rinsing of the oral cavity reduces the amount of microbiota and limits its translocation to the lower respiratory tract.
KEY WORDS: antisepsis, bacterial translocation, chlorhexidine, infection, microbiome, micro-biota, octenidine dihydrochloride, oral cavity, polyhexanide
TRANSLOKACJA BAKTERII I KLINICZNE
ZNACZENIE TEGO ZJAWISKA
Translokacja to zmiana niszy ekologicznej drobnoustro-jów, przede wszystkim bakterii, z miejsc gdzie stanowią główny składnik mikrobioty fizjologicznej, do miejsc orga-nizmu, w których nie powinny być obecne. Przeniesienie bakterii dotyczy pacjentów poddawanych inwazyjnym za-biegom diagnostycznym i leczniczym, np.: w obrębie jamy ustnej, przewodu pokarmowego czy dróg oddechowych, co związane jest z tworzeniem mikrouszkodzeń i biofilmu bakteryjnego. Innym rodzajem translokacji bakteryjnej jest proces zachodzący w przewodzie pokarmowym. Polega on na przechodzeniu drobnoustrojów przez nabłonek śluzówki jelita, co skutkuje powikłaniem w postaci samoistnego bak-teryjnego zapalenia otrzewnej. Ten szczególny typ transmi-sji zachodzi bez uszkodzenia ciągłości ściany jelita, a im-pulsem do translokacji bakterii jest silny ból spowodowany między innymi zawałem, urazem lub oparzeniem u pacjen-ta. Do stanów predysponujących do translokacji bakteryj-nej zalicza się również: implantację biomateriałów (np. cew-ników moczowych lub naczyniowych), urazy wielonarzą-dowe, zmiażdżenia, oparzenia, wstrząsy, immunosupresję pierwotną, wrodzone niedobory odporności, leczenie im-munosupresyjne u biorców alloprzeszczepu, choroby ukła-dowe tkanki łącznej, chemioterapię u osób z chorobą roz-rostową.
MIKROBIOTA JAMY USTNEJ
CHARAKTERYSTYKA JAKOŚCIOWA
I ILOŚCIOWA
Wśród wielu gatunków drobnoustrojów mogących za-siedlać jamę ustną przeważają bakterie. Tworzą one wielo-gatunkowe skupiska, cechujące się złożonymi interakcjami zachodzącymi zarówno w obrębie swej struktury, jak i mię-dzy drobnoustrojami a komórkami oraz narządami czło-wieka. Poszczególne gatunki mikrobiomu jamy ustnej od-działują na siebie komensalnie, symbiotycznie oraz antago-nistycznie. Niektóre z nich wykazują silne zdolności ruchu w obrębie jamy ustnej i nosowo-gardłowej oraz zasiedla-ją specyficzne jej obszary. Ocena i charakterystyka mikro-biomu jamy ustnej jest przedmiotem licznych badań pro-wadzonych nie tylko w Polsce, lecz także na świecie. Szcze-gólnie ważną barierą obronną w jamie ustnej jest ślina, któ-ra blokuje receptory dla patogenów na błonie śluzowej po-liczków, dziąseł czy języka. Ponadto chroni dolne drogi od-dechowe przed przemieszczającymi się drobnoustrojami. Związki zawarte w ślinie nawilżają jamę ustną, regulują pH oraz tworzą warstwę ochronną na zębach. Jej działanie pro-tekcyjne wynika z obecności enzymów, takich jak: lizozym,
laktoperoksydaza i laktoferyna, które wchodzą w interak-cje ze strukturami powierzchniowymi komórek bakterii i wirusów. Również obecne w ślinie immunoglobuliny wy-dzielnicze oraz małe peptydy mają właściwości ochronne, a także regulują ilość i skład mikrobioty. Proces wytwarza-nia i połykawytwarza-nia śliny oraz ruch języka mogą zostać zaburzo-ne pod wpływem leczenia związazaburzo-nego z intubacją dotcha-wiczą, lekami przeciwbólowymi lub sedacją. Antybiotyko-terapia zmienia silnie stan ilościowy i jakościowy bakteryj-nej mikrobioty jamy ustbakteryj-nej w kierunku grzybów z rodzaju
Candida. W efekcie zastosowanego leczenia może dojść do
rozwoju zaburzeń w postaci suchości błony śluzowej jamy ustnej, predysponującej do miejscowej kolonizacji drobno-ustrojami, co przyczynia się do rozwoju infekcji miejscowej lub o charakterze uogólnionym. Jama ustna – dzięki unika-towej budowie i kontakcie z wodą, pożywieniem oraz inny-mi czynnikainny-mi zewnętrznyinny-mi – stanowi doskonałe śrowisko do kolonizacji bakterii. Na powierzchni zębów do-chodzi do szczególnie szybkiego i intensywnego zasiedla-nia. Układ odpornościowy zdrowego człowieka umożliwia zachowanie stanu równowagi, dlatego – pomimo obecności bakterii w ślinie, na zębach, języku i na błonach śluzowych – nie dochodzi do rozwoju choroby. Niedobory odporno-ści oraz mikrourazy błony śluzowej prowadzą do naruszenia równowagi biologicznej mikrobioty. Bakterie błony śluzo-wej jamy ustnej to przede wszystkim paciorkowce z rodzaju
Streptococcus, np.: S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius.
Wśród beztlenowców izoluje się bakterie z rodzaju:
Bactero-ides, Fusobacterium, Actinomyces, Clostridium i Peptostrep-tococcus. Wraz z wiekiem pacjenta również krętki
z rodza-ju Treponema spp., a także Actinobacillus
actinomycetemco-mitans pojawiają się w składzie fizjologicznej mikrobioty.
Grzbiet języka oraz błona śluzowa policzków i podniebienia to główne miejsca bytowania grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida pochodzenia egzogennego. Dzięki rów-noważącemu działaniu inhibitorów Candida albicans hista- UZO VڀoQPQVMBDKJEPDIPE[JEP[BIBNPXBOJBSP[XP-ju zmian chorobowych.
Populacja drobnoustrojów na języku i ścianach jamy ust-nej różni się od tej, która występuje na zębach oraz w szcze-linach międzyzębowych. Jak wspomniano powyżej, w wa-runkach równowagi obecna w jamie ustnej mikrobiota nie działa szkodliwie. Dopiero zaburzenia w składzie bądź zmiana niszy ekologicznej doprowadzają do wystąpienia za-każenia endogennego. Ważną cechą bakterii wchodzących w skład mikrobioty jamy ustnej jest zdolność do adaptacji w zmieniających się warunkach. Bakterie zasiedlające jamę ustną posiadają silną zdolność adherencji i następnie orga-nizowania się w konglomeraty, co zapoczątkowuje tworze-nie się biofilmu bakteryjnego. Wśród bakterii posiadających tę zdolność izoluje się z jamy ustnej również:
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. Patogeny
tworzą-ce biofilm wnikają do szczelin dziąsłowych pomiędzy zęba-mi a wolnym brzegiem dziąsła, gdzie namnażają się, tworząc biofilm, który powoduje tropizm Gram-ujemnych proteoli-tycznych bakterii, szczególnie Porphyromonas spp.
i Tanne-rella spp. W wyniku rozrostu biofilmu w szczelinie
dziąsło-wej dochodzi do przeformowania jej w kieszonkę dziąsłową, której obecność nie jest już stanem fizjologicznym. Drob-noustroje obecne w górnych drogach oddechowych również modyfikują skład mikrobioty jamy ustnej. Z błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej mogą być izolowane: Acinetobacter i Firmicutes, a także Corynebacterium, Propionibacterium,
Staphylococcus, Neisseria, Bordetella, Streptococcus, Pseu-domonas, Prevotella, Fusobacterium, Haemophilus, Porphy-romonas i Bacteroides 4[BDVKFTJʒ ˃FVڀPLPPQPQVMB-cji identyfikowane jest nosicielstwo Staphylococcus aureus w przedsionku nosa lub w jamie nosowo-gardłowej. W dol-nym odcinku jamy nosowo-gardłowej obecne są:
Coryne-bacterium sp., Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis
oraz Streptococcus pneumoniae. Mechanizmy obronne orga-nizmu ludzkiego przeciwdziałają nadmiernemu namnaża-niu się drobnoustrojów, dlatego większość bakterii wymie-nionych powyżej nie wywołuje zmian chorobowych w sta-nie równowagi układu immunologicznego. Jednak w wy-niku inwazyjnych procedur, takich jak intubacja czy endo-skopia, może dochodzić do ich translokacji z błony śluzowej jamy ustnej, a zmiana niszy ekologicznej przyczynia się do rozwoju zakażeń dolnych dróg oddechowych [3, 10–12, 21].
TRANSLOKACJA NA SKUTEK INTUBACJI
Wykonywanie intubacji dotchawiczej wiąże się ściśle z przeprowadzaniem zabiegów operacyjnych, a także ze sto-sowaniem tej procedury u pacjentów będących pod opieką oddziałów intensywnej terapii (OIT). Z powodu braku ba-rier anatomicznych podczas mechanicznego przesunięcia rury intubacyjnej może dojść do translokacji bakterii z jamy ustnej do płuc, co powoduje rozwinięcie się tzw. odrespi-ratorowego zapalenia płuc (ang. ventilator-associated pneu-monia – VAP).
U pacjentów, u których prowadzona jest intubacja do-tchawicza i wentylacja mechaniczna, ryzyko wystąpienia zakażeń wzrasta 21-krotnie w porównaniu z grupą cho-rych niepoddawanych sztucznej wentylacji. Brak przygo-towania jamy ustnej do intubacji zwiększa ryzyko aspiracji i translokacji bakterii, a tym samym podwyższa prawdopo-dobieństwo wystąpienia infekcji. Wykazano, że liczba zaka-żeń i powikłań wzrasta proporcjonalnie do czasu wentyla-cji. Wraz z wydłużeniem czasu stosowania oddechu zastęp-czego wzrasta występowanie VAP. Wentylacyjne zapalenie płuc rozpoznaje się po upływie 48–72 godzin od włączenia
intubacji dotchawiczej. Najczęstszymi czynnikami etio-logicznymi VAP są tlenowe pałeczki Gram-ujemne, takie jak: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae i ga-tunki pałeczek niefermentujących z rodzaju Acinetobacter lub bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus
au-reus oraz Enterococcus sp. Patomechanizm powstawania
za-każenia jest ściśle związany z adhezją bakterii, tworzeniem struktury biofilmu i translokacją bakterii z jamy nosowo- -gardłowej oraz błony śluzowej jamy ustnej. Na istotną uwa-gę zasługuje Acinetobacter – stały rezydent oddziałów inten-sywnej terapii. Jest to bakteria mającą bardzo małe wyma-gania wzrostowe, a wysokie zdolności adhezyjne, co umoż-liwia tworzenie silnych struktur biofilmowych, szczególnie w warunkach szpitalnych.
Tworzenie struktury biofilmowej w jamie ustnej roz-poczyna się od przylegania do powierzchni obecnych tam bakterii planktonicznych. Drobnoustroje tworzące biofilm są w stanie przetrwać przy minimalnym stężeniu substra-tów odżywczych lub nawet przy przedłużającym się ich bra-ku. Gdy dynamiczna równowaga zostanie osiągnięta, od ze-wnętrznej warstwy zaczyna się odrywanie konglomeratów dojrzałego biofilmu, co prowadzi do tworzenia wolnych komórek planktonicznych lub ich niewielkich agregatów. Opuszczają one biofilm, powtarzając cykl zasiedlania no-wych powierzchni i nisz ekologicznych. Postępujący dyna-micznie rozwój technik badawczych biologii molekularnej pozwolił na określenie podstawowych mechanizmów poro-zumiewania się między komórkami biofilmowymi, a także na poznanie trójwymiarowej architektury przestrzennej. Po 2000 roku dokonano podsumowania nowo zdobytej wiedzy i biofilm zaczęto określać mianem „miasta-twierdzy”, gdyż – na wzór średniowiecznej twierdzy – granice biofilmu two-rzą mur z macierzy zewnątrzkomórkowej, gdzie szczytowa warstwa charakteryzuje się usieciowaniem umożliwiającym przenikanie wody i substancji odżywczych, a zarazem nie jest przepuszczalna dla wielu klas antybiotyków i kompo-nentów komórkowych układu immunologicznego.
W środkowej części biofilmu komórki otoczone są gęst-szą warstwą macierzy i zachowują aktywność metabolicz-ną. Dzięki gęstemu umieszczeniu komórek w biofilmie do-chodzi do intensywnego transferu genów i wymiany infor-macji genetycznej, co często doprowadza do rozwoju opor-ności na antybiotyki całej populacji. W warstwie najniższej, przylegającej do podłoża, stężenie tlenu i substancji od-żywczych jest najniższe, co powoduje, że bakterie zapada-ją w stan spowolnienia metabolicznego lub wręcz anabiozy. Najważniejszą kliniczną implikacją jest podwyższona opor-ność bakterii w formie biofilmu na zmienne warunki śro-dowiska zewnętrznego, pH i temperaturę oraz – co bardzo istotne – znacznie wyższą, sięgającą 100–1000 razy, opor-ność na antybiotyki i składowe układu immunologicznego.
POSTĘPOWANIE ZAPOBIEGAJĄCE
TRANSLOKACJI BAKTERYJNEJ Z JAMY USTNEJ
Jednym z elementów profilaktyki zakażeń jest komplek-sowa higiena jamy ustnej. Właściwa dekontaminacja błony śluzowej jamy ustnej i powierzchni zębów zmniejsza praw-dopodobieństwo rozwoju zakażeń szpitalnych, takich jak wentylacyjne zapalenie płuc. Udowodniono ścisły związek pomiędzy nieprawidłową toaletą jamy ustnej lub jej bra-kiem a nagromadzeniem się biofilmu bakteryjnego na płyt-ce nazębnej, nadmierną kolonizacją gardła oraz wyższą za-chorowalnością na szpitalne VAP u pacjentów poddanych intubacji. Dodatkowo sedacja i relaksacja mięśni powodu-ją zniesienie mechanizmów obronnych, takich jak odruch kaszlowy i kichanie, co ułatwia translokację bakterii w dol-nych partiach dróg oddechowych. Należy zwrócić uwagę, że nie tylko u chorych poddawanych intubacji występuje wy-sokie ryzyko wystąpienia szpitalnego zapalenia płuc. Takie powikłanie jest opisywane również u osób cierpiących na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc), dysfa-gię, mukowiscydozę oraz u pacjentów unieruchomionych po wypadkach komunikacyjnych lub po udarze. W Polsce w 2012 i 2016 roku ukazały się wytyczne Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, dotyczące kompleksowej pielęgnacji jamy ustnej u dorosłych i dzieci [1, 5, 8, 18, 23].
Jednak nabycie tolerancji Pseudomonas na oktenidy-nę, która jest najczęściej wskazywana w rekomendacjach, oraz izolacje Burkholderia cepacia w płynie do płukania na bazie dichlorowodorku oktenidyny (preparat handlo-wy Octenidol®) i handlo-wycofanie tego produktu z zastosowania klinicznego, a także wyraźny wpływ chlorheksydyny na selekcję Acinetobacter w OIT, skłoniły Autorów do prze-glądu dostępnych środków i weryfikacji dotychczasowej wiedzy [14, 15].
Podstawowym kryterium wykorzystania produktów do profilaktycznego i leczniczego płukania jamy ustnej jest ich formalna rejestracja. Preparaty takie powinny być za-rejestrowane jako wyroby klasy III lub produkty lecznicze. Celem pielęgnacji jamy ustnej jest utrzymanie jej higieny, a przede wszystkim zapobieganie zakażeniom związanym z wentylacją mechaniczną [7]. Preparaty antyseptyczne, sto-sowane w codziennej toalecie jamy ustnej pacjentów OIT, powinny działać skutecznie, nawet kiedy oczyszczanie me-chaniczne nie jest przeprowadzane. Według wytycznych to-aleta jamy ustnej w tej grupie chorych powinna być prze-prowadzana co 6–8 godzin lub minimum dwa razy w cią-gu dnia, a nawilżanie śluzówek co 2 godziny. Całość dzia-łań związanych z pielęgnacją jamy ustnej powinna być do-kumentowana, rozpoczynając od oceny stanu początkowe-go jamy ustnej wraz z rozpoznanymi zmianami, przez pod-jęcie interwencji według obowiązującego protokołu i obser-wację zmian, po ocenę i modyfikację podjętych działań [6].
PŁUKANIE ANTYSEPTYCZNE JAKO
SKUTECZNA METODA OGRANICZENIA
ZAKAŻEŃ WYNIKAJĄCYCH Z TRANSLOKACJI
MIKROBIOTY JAMY USTNEJ
DICHLOROWODOREK OKTENIDYNY
Oktenidyna (OCT) jest substancją kationowo czynną. Jej spektrum działania obejmuje: formy wegetatywne bak-terii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich, grzyby z rodzaju
Candida, wirusy oraz pierwotniaki. Pod koniec 2018 roku,
w związku z długotrwałą ekspozycją szczepów
Pseudomo-nas aeruginosa na OCT, po raz pierwszy opisano
pojawie-nie się zjawiska 32-krotnej tolerancji na terapeutyczne stę-żenia oktenidyny oraz na jej stęstę-żenia rosnące [15]. Płyn do płukania jamy ustnej na bazie dichlorowodorku oktenidyny (Octenidol®) był szeroko stosowany w oddziałach OIT do-rosłych i dzieci. Został umieszczony również w wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W listopadzie 2018 roku producent preparatu Octeni-dol® został zmuszony do wycofania z łańcucha dystrybucji i sprzedaży serii produktu w Polsce (o numerach: 1513962, 1507055, 1511549). Proces ten został zainicjowany na sku-tek informacji Niemieckiego Instytutu Higieny z sierpnia 2018 roku. Doszło wtedy do kontaminacji produktu bakterią
Burkholderia cepacia, która jest Gram-ujemną pałeczką
nie-fermentującą o zdolnościach adhezyjnych, produkcji śluzu i biofilmu, fenotypowo blisko spokrewnioną z Pseudomonas
aeruginosa. U pacjentów z osłabionym układem
odporno-ściowym lub z przewlekłymi chorobami płuc kontaminacja
B. cepacia może prowadzić do poważnych powikłań, a nawet
śmierci. Niemiecka Komisja Leków podała informacje o wy-kryciu przypadków infekcji u osób leczonych na oddziałach intensywnej terapii w wyniku stosowania skontaminowane-go Octenidolu®, w tym dwóch zskontaminowane-gonów [7, 16]. Produkt ten od początku 2019 roku jest niedostępny w Polsce.
GLUKONIAN LUB OCTAN CHLORHEKSYDYNY
Chlorheksydyna (CHX) jest związkiem o działaniu anty-septycznym. Jej bakteriobójczy mechanizm działania polega na połączeniu się z błoną cytoplazmatyczną komórki drob-noustroju i przerwaniu jej ciągłości. U szczepów wrażliwych wodny roztwór chlorheksydyny wykazuje skuteczność prze-ciwdrobnoustrojową wobec: ziarniaków Gram-dodatnich, grzybów, wirusów otoczkowych i pierwotniaków oraz słab-szą skuteczność wobec bakterii Gram-ujemnych. Niebezpie-czeństwo stosowania CHX wiąże się z możliwością hydroli-zy pod wpływem światła do 2-chloroaniliny, która jest związ-kiem rakotwórczym. Ponieważ chlorheksydyna stosowana jest od dziesięcioleci, bakterie wytworzyły liczne mechani-zmy adaptacji tej substancji. Poważnym ograniczeniem jest
fakt narastania oporności na ten związek wśród bakterii izo-lowanych od pacjentów hospitalizowanych, szczególnie w od-działach intensywnej terapii. Opisywana jest krzyżowa opor-ność na CHX u wielolekoopornych bakterii. Obserwowano taką oporność u metycylinoopornych Staphylococcus aureus (ang. methicillin-resistant S. aureus – MRSA), u pałeczek nie-fermentujących Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter
bau-mannii. Klinicznie ważną informacją jest korelacja oporno-ści u Gram-ujemnych pałeczek na chlorheksydynę i cypro-floksacynę, imipenem, cefotaksym, ceftazydym, aztreonam oraz gentamycynę. Obecnie należy rozważyć zasadność
sto-sowania wodnych roztworów CHX, głównie ze względu na ryzyko selekcji szczepów opornych, ale również przez wzgląd na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafi-laktycznych i wysoką cytotoksyczność w porównaniu z inny-mi dostępnyz inny-mi środkaz inny-mi przeciwdrobnoustrojowyz inny-mi. Waż-ną kwestią jest stężenie stosowanego wodnego roztworu do płukania jamy ustnej. W roztworach wodnych chlorheksydy- OBPTJʇHBTLVUFD[OPʯʉBOUZTFQUZD[OʇXڀTUʒ˃FOJBDIo%P-TUʒQOFʯSPELJEPQVLBOJBKBNZVTUOFKUPTUʒ˃FOJB$)9 i niższe. Stosowanie wodnych roztworów o tak niskim, pod-progowym dla bakterii, stężeniu nie tylko nie usuwa drobno-ustrojów, lecz także powoduje ich mobilizację i stanowi sy-gnał do selekcji szczepów opornych.
Stefańska i wsp. w badaniach przeprowadzonych w 2002 roku wykazali korelację oporności na chlorheksydynę u MRSA, z występowaniem kaset SCCmec zawierających transpozony i sekwencje insercyjne warunkujące tę oporność [2].
Również z powodu niedostatecznie niskiego stężenia drobnoustroje z rodzaju Pseudomonas i inne pałeczki Gram--ujemne wykazują oporność wobec chlorheksydyny. Sub-stancja ta indukuje również mechanizm (ang.) efflux pomp na aminoglikozydy i fluorochinolony u Pseudomonas.
Pałeczki z rodzaju Acinetobacter, w tym najczęściej izo-lowany z oddziałów OIT Acinetobacter baumannii, są na-turalnie oporne na chlorheksydynę. Aby nie doprowa-dzać do selekcji tych bakterii w oddziale, należy całkowi-cie ograniczyć środki na bazie CHX.
W Japonii już w 1986 roku zakazano stosowania chlor-heksydyny na błony śluzowe, natomiast FDA (ang. Food and Drug Administration) w 2012 roku zakazało cewnikowania dróg moczowych z zastosowaniem CHX. Noel i wsp. opisali wstrząs anafilaktyczny u trzech pacjentów po zastosowaniu CVC (ang. central venous catheter) pokrytego chlorheksy-dyną i sulfadiazyną srebra cewnika ARROWgard® Blue Ca-theter [4, 13, 17, 20].
POLIHEKSANIDYNA
Preparaty zawierające poliheksanidynę (poliheksamety-lenbiguanid, PHMB) po raz pierwszy zastosowano w 1980 roku w Szwajcarii. PHMB składa się z polimerów synte-tycznych, które swoją budową i działaniem nawiązują do
peptydów przeciwdrobnoustrojowych występujących natu-ralnie w komórkach. Poliheksanidyna wiąże się z błoną ko-mórkową bakterii, powodując zniszczenie drobnoustrojów. Selektywnie oddziałuje na błonę cytoplazmatyczną i cytopla-zmę, a także uszkadza DNA drobnoustrojów. Spektrum prze-ciwdrobnoustrojowe PHMB jest bardzo szerokie. Poliheksa-nidyna wykazuje skuteczne działanie bakteriobójcze wobec bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich, zarówno w for-mie planktonicznej, jak i biofilmowej tworzonej również przez oporne szczepy Staphylococcus aureus MRSA, VISA (ang. van-comycin-intermediate Staphylococcus aureus) oraz
Enterococ-cus oporne na wankomycynę (ang. vancomycin-resistant En-terococcus – VRE). PHMB penetruje także przez: biofilm
two-rzony przez bakterie przetrwalnikujące, bakterie wewnątrzko-mórkowe, wirusy niedoboru odporności (ang. human immu-nodeficiency virus – HIV), a także grzyby z rodzaju Candida. Jest substancją o przedłużonym działaniu i nie opisano krzy-żowej oporności na antybiotyki. Wykazuje efektywność i bez-pieczeństwo stosowania w antyseptycznym płukaniu jamy ustnej, co potwierdzają badania naukowe. Obniża ilość mi-krobioty do poziomu bezpiecznego przy inwazyjnych proce-durach w obrębie jamy ustnej. Poliheksanidyna działa również korzystnie na proces gojenia się ewentualnych mikrourazów błony śluzowej jamy ustnej, co jest również wykorzystywane w preparatach z PHMB do leczenia ran przewlekłych [9, 19, 22]. Systematyczne stosowanie w oddziałach preparatów na
bazie poliheksanidyny skutecznie obniża poziom mikrobio-ty jamy ustnej i znacznie ogranicza możliwość wystąpienia translokacji z jamy ustnej do dolnych dróg oddechowych.
PODSUMOWANIE
Mikrobiologia lekarska jest dziedziną medycyny, któ-rej zadaniem jest śledzenie i określanie wszystkich zmian wśród bakterii oraz grzybów wchodzących w skład zarów-no mikrobioty fizjologicznej, jak i patogenów. Obok udoku-mentowania skuteczności w ujęciu farmakodynamicznym, badania kliniczne, standardy produkcji – obligatoryjny GMP (ang. good manufacturing practice) – oraz kontrola procesu minimalizują ryzyko ewentualnych zdarzeń niepo-żądanych. Spełnienie tych warunków w przypadku wystą-pienia zdarzeń niepożądanych przenosi odpowiedzialność na producenta. Dlatego wytyczne dotyczące stosowania an-tybiotyków i antyseptyków w profilaktyce oraz w leczeniu pacjentów powinny być modyfikowane w miarę określania nowych, dynamicznych zmian wśród drobnoustrojów, co będzie przede wszystkim korzystne dla chorych. Szybkość zmian wśród bakterii, nabywanie tolerancji, zmniejszonej wrażliwości i oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe wymaga weryfikacji utrwalonych nawyków.
PIŚMIENNICTWO
1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on infant oral health care. Pediatr Dent 2015–2016;37(6):146–150.
2. Dydak K, Oleksy M, Bartoszewicz M. Eradykacja szczepów MRSA u pacjentów hospitalizowanych. Forum Zakażeń 2018;9(3):143–148.
3. Fortak B, Planeta-Malecka I, Trojanowska-Lipczyk J, Czkwianianc E, Dynska E, Koziel B. Rola grzybów z rodzaju Candida w etiopatogenezie przewlekłego za-palenia błony śluzowej przełyku, zołądka i dwunastnicy u dzieci. Wiad Parazy-tol 2004;50(3):381–386.
4. Fraud S, Campigotto AJ, Chen Z, Poole K. MexCD-OprJ multidrug efflux system of Pseudomonas aeruginosa: involvement in chlorhexidine resistance and in-duction by membrane-damaging agents dependent upon the AlgU stress re-sponse sigma factor. Antimicrob Agents Chemother 2008;52(12):4478–4482. 5. Garland JS. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in
neona-tes. Clin Perinatol 2010;37(3):629–643.
6. Greene, Linda R. Kathleen S. Guide to the elimination of ventilator-associated pneumonia. An APIC guide 2009. APIC 2009; http://www.apic.org/Resource_/Eli-minationGuideForm/18e326ad-b484-471c-9c35-6822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf 7. Institute for Healthcare Improvement. Getting started kit: prevent ventilator-
-associated pneumonia. How-to guide. 5 Million Lives Campaign 2006 (onli-ne); http://plus.rjl.se/info_files/infosida35541/vaphowtoguide.pdf 8. Johnstone L, Spence D, Koziol-McClain J. Oral hygiene care in the pediatric
in-tensive care unit: practice recommendations. Pediatr Nurs 2010;36(2):85–96. 9. Kramer A, Dissemond J, Kim S et al. Consensus on wound antisepsis: update
2018. Skin Pharmacol Physiol 2018;31(1):28–58.
10. Łuczak M, Swoboda-Kopeć E. Wybrane Zagadnienia z Mikrobiologii Jamy Ust-nej. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2004.
11. Marsh PD. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life-style. J Clin Periodontol 2005;32(Suppl. 6):S7–S15.
12. Marsh PD. The significance of maintaining the stability of the natural microflo-ra of the mouth. Br Dent J 1991;171(6):174–177.
during urinary catheterisation. Ann R Coll Surg Engl 2012;94(4):e159–e160. 14. Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Epidemiologisches Bulletin
2018;38:415–422.
15. Shepherd MJ, Moore G, Wand ME, Sutton JM, Bock LJ. Pseudomonas
aerugino-sa adapts to octenidine in the laboratory and a simulated clinical setting,
le-ading to increased tolerance to chlorhexidine and other biocides. J Hosp In-fect 2018;100(3):e23–e29.
16. Schulke Polska Sp. z o.o. Notatka bezpieczeństwa – Octenidol®; http://www. slawex.com.pl/wp-content/uploads/2018/12/20.12.2018-Octenidol.pdf 17. Stefańska J, Młynarczyk G, Młynarczyk A, Starościak B, Luczak M. Oporność
szczepów Staphylococcus aureus na czwartorzędowe sole amoniowe i chlor-heksydynę. Med Dośw Mikrobiol 2002;54(3):191–197.
18. Stover BH, Shulman ST, Bratcher DF, Brady MT, Levine GL, Jarvis WR. Nosoco-mial infection rates in US children’s hospitals’ neonatal and pediatric intensive care units. Am J Infect Control 2001;29(3):152–157.
19. Szkiler E. Poliheksanid w miejscowym leczeniu ran – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne. Forum Zakażeń 2018;9(5):291–297.
20. Thomas L, Maillard JY, Lambert RJ, Russell AD. Development of resistance to chlorhexidine diacetate in Pseudomonas aeruginosa and the effect of a “resi-dual” concentration. J Hosp Infect 2000;46(4):297–303.
21. Wacińska-Drabińska M, Gajdzik-Plutecka D, Olczak-Kowalczyk D. Oral candi-diasis, diagnostic and therapeutic methods. Nowa Stomatol 2009;14(3):74–81. 22. Willy C, Scheuermann-Poley C, Stichling M, von Stein T, Kramer A. Bedeutung
von Wundspüllösungen und Flüssigkeiten mit antiseptischer Wirkung in The-rapie und Prophylaxe. Der Unfallchirurg 2017;120(7):549–560.
23. Zalecenie Grupy Roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjolo-gicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnacji dróg oddechowych u pacjentów dorosłych wentylowanych mechanicznie leczo-nych w oddziale intensywnej terapii. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Inten-sywnej Opiece 2015;1(1):5–12.
