Wymazy z rany oparzeniowej – analiza mikrobiologiczna

(1)

WYMAZY Z RANY OPARZENIOWEJ  ANALIZA MIKROBIOLOGICZNA

WOUND CULTURE IN BURN PATIENTS  A MICROBIOLOGICAL ANALYSIS

STRESZCZENIE: Wstęp W przypadku zakażenia rany oparzeniowej w podejmowaniu decyzji o włączeniu antybiotykoterapii kluczowe znaczenie ma typowa diagnostyka mikrobiologiczna. W celu uzyskania wiarygodnych wyników posiewów najistotniejsze jest prawidłowe pobranie materiału klinicznego (etap przedlaboratoryjny). Ma to szczególne znaczenie w dobie narasta-nia oporności drobnoustrojów i szerzenarasta-nia się wielolekoopornych szczepów w środowisku oraz wzmagania wysiłków w celu ochrony antybiotyków. Materiał i metody W okresie od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku przeprowadzono retrospektywną analizę uzyskanych wy-ników badań mikrobiologicznych. W 2016 roku zlecono wykonanie 154 wymazów z ran opa-rzeniowych. Materiał biologiczny pobrano w tym okresie u 73 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Leczenia Oparzeń Wielospecjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu. Posie-wy zostały Posie-wykonane w kierunku drobnoustrojów tlenoPosie-wych i beztlenoPosie-wych. Wyniki W posie-wie 27 próbek (17,5%) nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów. Z 66 (43%) wymazów uzyska-no izolaty w mouzyska-nokulturze. Z pozostałych próbek, tj. 61 (39,5%), wyosobniouzyska-no dwa lub więcej izolatów. Ze 127 próbek wyhodowano 209 izolatów: 102 (48,8%) bakterii Gram-dodatnich, 47 (22,5%) pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących, 59 (28,2%) szczepów należących do ro-dziny Enterobacteriaceae oraz jeden szczep z gatunku Candida glabrata. Najczęstszymi czynni-kami etiologicznymi zakażeń ran były: Staphylococcus aureus (57 izolatów), Acinetobacter

bau-mannii (33 izolaty), Enterobacter cloacae (25 izolatów), Escherichia coli (13 izolatów), Pseudo-monas aeruginosa (13 izolatów) oraz Klebsiella pneumoniae (7 izolatów). 53% szczepów S. au-reus było metycylinoopornych (MRSA). W przypadku A. baumannii, 55% wyizolowanych

szcze-pów wykazywało oporność na karbapenemy. 16% szczeszcze-pów należących do gatunku

P. aeru-ginosa wytwarzało metalo-β-laktamazę typu MBL. 21% izolatów z rodziny Enterobacteriace-ae produkowało β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL. Spośród

wszystkich izolatów Enterococcus faecalis cztery były oporne na wysokie stężenia aminogliko-zydów (HLAR). Jeden izolat Enterococcus faecium wykazywał fenotyp oporności na glikopep-tydy (VAN). Wnioski Najczęściej izolowane drobnoustroje – a zwłaszcza S. aureus, A.

bauman-nii i E. cloacae – w większości były wielolekooporne (MRSA, ESBL, oporność na karbapenemy).

Dlatego, aby zapobiegać rozwojowi zakażeń patogenami mającymi szczególne znaczenie kli-niczne, ważne jest, aby leczenie empiryczne zawsze było oparte na wiedzy dotyczącej lokalnej sytuacji epidemiologicznej oraz ścisłym przestrzeganiu polityki antybiotykowej szpitala. SŁOWA KLUCZOWE: drobnoustroje, rana oparzeniowa, wrażliwość na antybiotyki, wymazy, zakażenia

ABSTRACT: Introduction Microbiological diagnostics is a key factor that determines the use of antibiotic therapy in burn wound infections. In order to obtain reliable wound culture re-sults proper clinical material collection is crucial (pre-laboratory stage). This is particularly im-portant due to recent rise of antimicrobial resistance, spread of multidrug-resistant strains and enhancement of eﬀorts to protect antibiotics. Material and methods A retrospective analysis

1 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Pracownia Bakteriologii

Wielospecjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

3 Pracownia Mykologii Lekarskiej Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

}ANNA PUDELEWICZ

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Fredry 10, 61-701 Poznań, e-mail: ania.pudelewicz@gmail.com Wpłynęło: 20.01.2017

Zaakceptowano: 10.03.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017028

(2)

of the results of microbiological tests was carried out in the period between January 1 2016 and December 31st_{2016. In 2016, 154 burn wound swabs were collected. Biological material}

was collected from 73 patients hospitalized at the Department of Burn Surgery, J. Strus Mul-ti-Specialist Hospital in Poznan. Cultures were grown in an aerobic and anaerobic environ-ment. Results The cultures of 27 samples (17.5%) showed no microorganism growth. Mo-noculture isolates were obtained from 66 (43%) swabs. In the remaining 61 (39.5%) sam-ples, two or more isolates were distinguished. 209 isolates were grown from 127 samples: 102 (48.8%) Gram-positive bacteria, 47 (22.5%) Gram-negative nonfermenting bacilli, 59 (28.2%)

Enterobacteriaceae strains and one strain of Candida glabrata. Among the isolated etiological

factors of wound infections, the most common were: Staphylococcus aureus (57 isolates),

Aci-netobacter baumannii (33 isolates), Enterobacter cloacae (25 isolates), Escherichia coli (13

isola-tes), Pseudomonas aeruginosa (13 isolates) and Klebsiella pneumoniae (7 isolates). 53% of S.

au-reus strains were methicillin-resistant (MRSA). 55% of isolated A. baumannii strains showed

re-sistance to carbapenems. 16% of the strains belonging to the P. aeruginosa species produced metallo-β-lactamase type (MBL). 21% of the isolates belonging to Enterobacteriaceae species produced β-lactamase of extended spectrum substrate type (ESBL). Of all the Enterococcus

fa-ecalis isolates, four were resistant to high concentrations of aminoglycosides (HLAR). One En-terococcus faecium isolate showed a glycopeptide resistance phenotype (VAN). Conclusions

Diﬀerentiation of contamination, colonization and infection of a burn wound is a challenge both for the clinician and microbiologist. Good cooperation of the department with the labo-ratory is crucial for the whole diagnostic process, particularly in order to minimize pre-labora-tory errors. Empirical therapy should always be based on knowledge of the local epidemiolo-gical situation, knowledge of the most common pathogens and their sensitivity to antibiotics. KEY WORDS: burn wound, infections, microorganisms, pre-laboratory error, sensitivity to an-tibiotics, swabs

na antybiotyki. Cenną pomoc stanowią krajowe rekomen-dacje dotyczące antybiotykoterapii w zakażeniach skóry i tkanki miękkiej [4].

Celem pracy było dokonanie retrospektywnej anali-zy najczęściej występujących patogenów izolowanych z ran oparzeniowych oraz ich wrażliwości na antybiotyki.

MATERIAŁ I METODY

W okresie od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku przeprowadzono retrospektywną analizę uzyskanych wyników badań mikrobiologicznych. W 2016 roku zleco-no wykonanie 154 wymazów z ran oparzeniowych. Mate-riał biologiczny pobrano w tym okresie u 73 pacjentów ho-spitalizowanych na Oddziale Leczenia Oparzeń Wielospe-cjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu. Próbki do badań pochodziły od 53 mężczyzn i 20 kobiet. Średni czas hospitalizacji pacjentów wynosił 30 dni. Większość (71 osób) chorych doznało oparzeń termicznych, były zaledwie dwa przypadki oparzeń chemicznych. W 70% były to opa-rzenia III°. W celu określenia oparzonej powierzchni cia-ła (ang. total burn surface area – TBSA) posłużono się re-gułą dziewiątek Wallace’a. Całą grupę pacjentów podzie-lono na dwie podgrupy, zależne od wielkości doznanych

WSTĘP

Zakażenie rany oparzeniowej stanowi poważny pro-blem terapeutyczny. Szacuje się, że zakażenia przyczynia-ją się do około 75% wszystkich zgonów chorych oparzo-nych [1]. Klinicyści podkreślają, że infekcja ran opóźnia przyjęcie się (wgojenie się) przeszczepów skóry, a zarazem wydłuża czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz generuje do-datkowe koszty [2]. W podejmowaniu decyzji o włącze-niu antybiotykoterapii kluczowe znaczenie ma typowa dia-gnostyka mikrobiologiczna (preparat bezpośredni, hodow-la, antybiogram) [3]. W celu uzyskania wiarygodnych wyni-ków posiewów najistotniejsze jest prawidłowe pobranie ma-teriału klinicznego (etap przedlaboratoryjny). Ma to szcze-gólne znaczenie w dobie narastania oporności drobnoustro-jów, szerzenia się wielolekoopornych szczepów w środowi-sku oraz wzmagania wysiłków mających na celu ochronę an-tybiotyków.

W przypadku zakażenia rany oparzeniowej sukces le-czenia zależy w znacznym stopniu od szybkości wdrożenia empirycznej terapii przeciwbakteryjnej. W celu zapewnie-nia wczesnej i odpowiedniej terapii u pacjentów oparzonych konieczna jest częsta mikrobiologiczna ocena ran. Wymaga-ne jest prowadzenie ciągłego nadzoru mikrobiologiczWymaga-nego i regularnej aktualizacji wzoru oporności drobnoustrojów

(3)

obrażeń: do grupy I włączono chorych z TBSA ≤29% (58%), a do grupy II – z TBSA ≥30% (42%). Szczegółowe informa-cje dotyczące charakterystyki grupy badanej przedstawiono w Tabeli 1.

Posiewy zostały wykonane w kierunku występowa-nia drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych (140 posie-wów w kierunku flory tlenowej, 14 posieposie-wów w kierun-ku flory beztlenowej). Wrażliwość na antybiotyki wyizolo-wanych szczepów oznaczono metodą dyfuzyjno-krążko-wą oraz z wykorzystaniem pasków z gradientem antybio-tyku na podstawie rekomendacji EUCAST (ang. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), wer-sja 6.0 [5]. Mechanizmy oporności na antybiotyki wykrywa-no metodami fewykrywa-notypowymi zgodnie z zaleceniami KORLD (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drob-noustrojów) [6–8].

WYNIKI

W 2016 roku do Pracowni Bakteriologii Wielospecjali-stycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu do-starczono 154 wymazy z ran oparzeniowych. Wymazów-ki transportowano do laboratorium w czasie nie dłuższym niż dwie godziny od pobrania materiału. Nie pobierano ma-teriałów klinicznych metodą biopsji.

W posiewie 27 próbek (17,5%) nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów. Z 66 (43%) wymazów uzyskano izolaty

w monokulturze. Z pozostałych próbek, tj. 61 (39,5%), wy-osobniono dwa lub więcej izolatów.

Ze 127 próbek wyhodowano 209 izolatów: 102 (48,8%) bak-terie Gram-dodatnie, 47 (22,5%) pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących, 59 (28,2%) szczepów należących do ro-dziny Enterobacteriaceae oraz jeden szczep z gatunku Can-dida glabrata. W Tabeli 2 przedstawiono szczegółowe dane dotyczące uzyskanych szczepów pałeczek Gram-ujemnych, a w Tabeli 3 – ziarenkowców Gram-dodatnich.

Wśród wyizolowanych czynników etiologicznych zaka-żeń ran najczęstszymi były: Staphylococcus aureus (57 izola-tów, 27%), Acinetobacter baumannii (33 izolaty, 16%), Ente-robacter cloacae (25 izolatów, 12%), Escherichia coli (13 izo-latów, 6%), Pseudomonas aeruginosa (13 izoizo-latów, 6%) oraz Klebsiella pneumoniae (7 izolatów, 3%) (Ryc. 1). Na uwagę zasługuje również izolacja szczepów z rodzaju Enterococcus spp. (20 izolatów). W przypadku izolacji gronkowców ko-agulazo-ujemnych i paciorkowców z grupy Viridans istnia-ły trudności w interpretacji: czy wymienione drobnoustro-je są czynnikiem patogennym, czy też drobnoustro-jedynie kolonizują powierzchnie rany oparzeniowej. Decyzje o włączaniu an-tybiotykoterapii w przypadku izolacji bakterii należących do flory saprofitycznej skóry każdorazowo podejmuje klini-cysta w oparciu o stan kliniczny pacjenta.

Pięćdziesiąt trzy procent szczepów Staphylococcus aureus było metycylinoopornych (ang. methicillin-resistant Sta-phylococcus aureus – MRSA). Izolaty te charakteryzowały się wrażliwością na: doksycyklinę, trimetoprim/sulfametok-sazol, wankomycynę oraz linezolid. Wszystkie były opor-ne na cyprofloksacynę, a w większości również na gentamy-cynę.

Zmienna Charakterystyka zmiennej n %

Stopień oparzenia I II III 1 21 51 1 29 70 Rodzaj oparzenia Termiczne

Chemiczne 71 2 97 3 Powierzchnia oparzenia według TBSA (%) ≤29 ≥30 42 31 58 42 Liczba dni hospitalizacji Średnia 29,97

Staphylococcus aureus (n=57) Staphylococcus koagulazo-ujemny (n=20) Enterococcus faecalis (n=18) Enterococcus faecium (n=2) Streptococcus mitis (n=3) Streptococcus haemolyticus gr. G (n=1) Streptococcus agalactiae (n=1)

Pałeczki niefermentujące (n=47) Enterobacteriaceae (n=59)

Acinetobacter baumannii (n=33) Enterobacter cloacae (n=25) Pseudomonas aeruginosa (n=13) Escherichia coli (n=13) Stenotrophomonas maltophilia (n=1) Klebsiella pneumoniae (n=7)

Proteus mirabilis (n=6) Klebsiella oxytoca (n=3) Citrobacter freundii (n=2) Citrobacter koseri (n=1) Serratia marcescens (n=1) Morganella morganii (n=1)

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej.

Tabela 2. Liczba uzyskanych szczepów pałeczek Gram-ujemnych (n=106), izolowanych z próbek od pacjentów z ranami oparzeniowymi.

Tabela 3. Liczba uzyskanych szczepów ziarenkowców Gram-dodatnich (n=102), izolowanych z próbek od pacjentów z ranami oparzeniowymi.

57 33 25 13 13 7 0 10 20 30 40 50 60 Staphylococcus aureus Acinetobacter baumannii Enterobacter cloacae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

(4)

Odsetek wrażliwości metycylinoopornych szczepów Sta-phylococcus aureus na antybiotyki przedstawiał się następu-jąco: t gentamycyna – 7,1%; t cyprofloksacyna – 0%; t trimetoprim/sulfametoksazol – 95%; t erytromycyna – 5%; t klindamycyna – 10%; t doksycyklina – 90%; t wankomycyna – 100%; t linezolid – 100%; t tygecyklina – 100%; t chloramfenikol – 82,7%.

W przypadku A. baumannii 58% wyizolowanych szcze-pów wykazywało oporność na karbapenemy. Szczepy te sta-nowiły poważny problem terapeutyczny, gdyż pozostawa-ły niewrażliwe również na inne grupy antybiotyków: ami-noglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim/sulfametoksazol oraz sulbaktam. W 50% były oporne na tygecyklinę. Często jedyną opcją terapeutyczną pozostawała kolistyna.

Wśród szczepów Acinetobacter baumannii wrażliwych na imipenem widoczne było jednoczesne wyraźne obniże-nie wrażliwości na meropenem.

Odsetek wrażliwości na wybrane antybiotyki szczepów A. baumannii opornych na karbapenemy prezentował się następująco: t amikacyna – 17,6%; t gentamycyna – 18,5%; t netylmycyna – 46%; t tobramycyna – 82,8%; t cyprofloksacyna – 0%;

t kolistyna – 100%, można rozważać terapię

skojarzo-ną z tygecykliskojarzo-ną;

t trimetoprim/sulfametoksazol – 0,5%.

Szesnaście procent szczepów należących do gatunku Pseu-domonas aeruginosa wytwarzało metalo-β-laktamazę typu MBL (ang. metallo-β-lactamase). Wśród wszystkich izola-tów P. aeruginosa wyraźnie zaznaczała się obniżona wrażli-wość na fluorochinolony.

Odsetek wrażliwości na antybiotyki szczepów P. aerugi-nosa wrażliwych na karbapenemy przedstawiał się następu-jąco: t amikacyna – 85%; t gentamycyna – 7,7%; t netylmycyna – 82%; t tobramycyna – 79%; t piperacylina/tazobaktam – 81%; t ceftazydym – 57%; t cefepim – 90,5%; t imipenem – 97%; t meropenem – 85%; t cyprofloksacyna – 64%.

Odsetek wrażliwości na antybiotyki szczepów P. aerugi-nosa opornych na karbapenemy przedstawiał się następu-jąco: t amikacyna – 16,4%; t gentamycyna – 22%; t netylmycyna – 24,6%; t tobramycyna – 13,5%; t piperacylina/tazobaktam – 14,7%; t ceftazydym – 14,7%; t cefepim – 20,5%; t cyprofloksacyna – 7,3%; t kolistyna – 100%.

Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae izolowane z ran oparzeniowych należały głównie do gatunków: Enterobacter

Drobnoustroje 1. doba n=57 2.–7. doba n=34 Powyżej 8. doby n=118 Razem n=209 Acinetobacter baumannii 1 1 12 14

Acinetobacter baumannii oporny na

karbapenemy

19 19

Candida glabrata 1 1

Enterobacter cloacae 8 4 4 16

Enterobacter cloacae ESBL(+) 9 9

Enterococcus faecalis 7 5 6 18

Enterococcus faecium 2 2

Escherichia coli 4 1 8 13

Klebsiella pneumoniae ESBL(+) 1 6 7

Proteus mirabilis 3 2 1 6

Pseudomonas aeruginosa 1 2 10 13

Staphylococcus aureus MRSA 1 1 28 30

Staphylococcus aureus MSSA 14 7 6 27

Staphylococcus koagulazo-ujemny 15 3 2 20

Inne 3 7 4 14

Tabela 4. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od doby hospitali-zacji, w której pobrano materiał kliniczny do ba-dań mikrobiologicznych.

(5)

cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae oraz Proteus mirabilis. 21% z nich wytwarzało β-laktamazy o rozszerzo-nym spektrum substratowym typu ESBL (ang. extended- -spectrum-β-lactamases). Wszystkie izolaty należące do ga-tunku K. pneumoniae charakteryzowały się tym mechani-zmem oporności. W przypadkach ekspresji ESBL opcja-mi terapeutycznymi pozostawały często jedynie karbapene-my i aminoglikozydy, głównie amikacyna.

Spośród wszystkich izolatów Enterococcus faecalis, czte-ry były oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów (ang. high-level aminoglycoside resistance – HLAR). Jeden izolat Enterococcus faecium wykazywał fenotyp oporności na glikopeptydy (VAN).

W grupie wszystkich badanych szczepów, 61 (29,2%) określono jako wielolekooporne. Szczepy te należały do na-stępujących gatunków: Acinetobacter baumannii, Enterococ-cus faecium, StaphylococEnterococ-cus aureus, Pseudomonas aerugino-sa, Enterobacter cloacae i Klebsiella pneumoniae. Jako kryte-rium przyjęto oporność na dwie lub więcej grup antybioty-ków. Wysoki odsetek izolatów odpornych na działanie wielu leków wynika prawdopodobnie z empirycznego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Analizując wyniki uzyskanych drobnoustrojów wyizolo-wanych z ran oparzeniowych w zależności od doby hospita-lizacji, w której pobrano materiał kliniczny do badań mikro-biologicznych, można wywnioskować, iż istnieje wyraźna zależność między długością pobytu w szpitalu (wynikająca głównie z ciężkości oparzenia) a liczbą izolowanych patoge-nów (zwłaszcza tych wielolekoopornych). W wynikach po-siewów wymazów z ran pobranych po 8. dobie hospitalizacji

dominowały: A. baumannii, w tym oporny na karbapenemy, MRSA, K. pneumoniae ESBL(+), E. cloacae ESBL(+) oraz P. aeruginosa (Tabela 4).

Analizie poddano również zależność między izolowany-mi drobnoustrojaizolowany-mi (ilość, lekooporność, potencjał do wy-woływania zakażeń uogólnionych) występującymi w ra-nie oparzeniowej a powierzchnią oparzenia. Zauważono, iż z materiału klinicznego pobranego od pacjentów z oparze-niami powyżej 30% TBSA wyhodowano najwięcej drobno-ustrojów (n=135), wśród nich dominowały te same patoge-ny, które były izolowane z wymazów pobranych po 8. dobie hospitalizacji (Tabela 5).

W Tabeli 6 przedstawiono zależność między drobno-ustrojami wyizolowanymi z ran oparzeniowych a stopniem oparzenia. Wraz ze wzrostem ciężkości oparzenia (III°) wy-raźnie rosło także ryzyko zakażenia ran oparzeniowych pa-togenami szpitalnymi i wielolekoopornymi. Wynikało to za-równo z poważnego stanu klinicznego pacjenta i powierzch-ni oparzei powierzch-nia, jak i z długiego okresu hospitalizacji. Zakażo-na raZakażo-na oparzeniowa wówczas często stanowiła wrota do za-każenia ogólnoustrojowego.

OMÓWIENIE

W grupie pacjentów z objawami zakażenia bądź zaha-mowania procesu gojenia się rany oparzeniowej ważnym aspektem jest oznaczenie liczby i gatunków drobnoustrojów obecnych w łożysku rany. Włączenie celowanej antybioty-koterapii wymaga oznaczenia lekowrażliwości izolowanych

Drobnoustroje ≤29% TBSA n=74 ≥30% TBSA n=135 Razem n=209 Acinetobacter baumannii 2 12 14

Acinetobacter baumannii oporny na

karbapenemy

19 19

Enterobacter cloacae 5 11 16

Enterococcus faecalis 6 12 18

Escherichia coli 8 5 13

Proteus mirabilis 5 1 6

Pseudomonas aeruginosa 1 12 13

Staphylococcus aureus MRSA 8 22 30

Staphylococcus aureus MSSA 19 8 27

Staphylococcus koagulazo-ujemny 12 8 20

Inne 5 9 14

Tabela 5. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od odsetka oparzonej powierzchni ciała.

Drobnoustroje I° n=0 II° n= 34 III° n= 175 Razem n=209 Acinetobacter baumannii 14 14

Acinetobacter baumannii oporny

na karbapenemy

1 18 19

Enterobacter cloacae 16 16

Enterococcus faecalis 3 15 18

Escherichia coli 13 13

Proteus mirabilis 1 5 6

Pseudomonas aeruginosa 1 12 13

Staphylococcus aureus MRSA 3 27 30

Staphylococcus aureus MSSA 12 15 27

Staphylococcus koagulazo-ujemny 8 12 20

Inne 4 10 14

Tabela 6. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od stopnia oparzenia.

(6)

patogenów. W tym celu wykonywane jest badanie mikro-biologiczne. Na pierwszym etapie badania (tzw. etap przed-laboratoryjny) popełniane są najczęstsze błędy, które w oko-ło 60–80% wpływają na końcowy wynik badania. Błędy te są związane z nieprawidłowym wykonaniem procedury po-bierania materiału biologicznego [9, 10]. Wynikają z nieod-powiedniego: zorganizowania sprzętu do wykonania bada-nia, przygotowania rany przed pozyskaniem próbki, dobra-nia materiału klinicznego i jego technicznego pobradobra-nia. Po-pełniane błędy mogą przyczynić się do zafałszowania wyni-ku, a tym samym do wprowadzenia w błąd klinicysty [10]. W efekcie zaburzają cały proces diagnostyczny oraz zwięk-szają koszty leczenia.

Najczęściej zalecanymi metodami pobierania materia-łu z ran oparzeniowych jest pobieranie bioptatu metodą ły-żeczkowania lub zeskrobywania dna rany (możliwa ocena ilościowa i jakościowa) oraz wykonywanie wymazu z rany (ocena półilościowa i jakościowa) [9, 11]. Biopsja tkan-ki uważana jest za metodę referencyjną i tzw. złoty stan-dard [11]. Powszechnie wykonuje się wymaz z rany oparze-niowej, ponieważ metoda ta nie jest kosztowna, a ponadto nie wymaga dużego nakładu czasu i jest nieinwazyjna. Po-zwala stwierdzić obecność potencjalnych patogenów oraz ocenić różnorodność drobnoustrojów [9].

Różnorodność gatunkowa oraz różnorodność profi-li wrażprofi-liwości na antybiotyki izolowanych szczepów z ran oparzeniowych wynika z lokalnej sytuacji epidemiologicz-nej. W badaniu prezentowanym w niniejszej pracy pałecz-ki Gram-ujemne (n=106) i ziarenkowce Gram-dodatnie (n=102) występowały w prawie takiej samej ilości. Spo-śród tych bakterii wyróżniono najczęściej występujący czynnik zakażeń ran oparzeniowych – Staphylococcus au-reus (27%). Często izolowanymi drobnoustrojami były rów-nież: Acinetobacter baumannii (16%), Enterobacter cloacae (12%), Escherichia coli (6%), Pseudomonas aeruginosa (6%) oraz Klebsiella pneumoniae (3%). W badaniach Mundha-dy i wsp. (Indie) uzyskano zdecydowaną przewagę drobno-ustrojów Gram-ujemnych [12]. Najczęstszymi izolatami we-dług badań powyższych autorów były: K. pneumoniae (34%) oraz P. aeruginosa (24%). Niemniej S. aureus należał do gru-py szczepów również często izolowanych (23%). E. coli sta-nowił 7%, a Acinetobacter spp. – jedynie 3%. W innym ba-daniu, Lakshmi i wsp. (Indie) uzyskali wyraźną dominację w posiewach szczepów należących do gatunków: Pseudo-monas aeruginosa (34%), Escherichia coli (21%) i Klebsiella spp. (18,5%) [1]. S. aureus stanowił w tych badaniach zaled-wie 5,7%, a Acinetobacter spp. – 4%. Nieco inaczej wyglądają wyniki badań etiopskich. Sewunet i wsp. wykazali, że domi-nującym gatunkiem izolowanym z ran na tamtejszych od-działach oparzeniowych były S. aureus (34%) i P. aeruginosa (32%); aż 82% wszystkich izolatów ujawniało różne mecha-nizmy oporności na antybiotyki [13]. Podobne dane przed-stawili również Shahzad i wsp.: w ich badaniu Pseudomonas

aeruginosa stanowił 54%, zaś Staphylococcus aureus – 22% wszystkich izolatów [14]. Badania Al-Aali z Arabii Saudyj-skiej wskazały na znaczny udział w epidemiologii zakażeń ran oparzeniowych: S. aureus (20%), K. pneumoniae (20%) oraz gronkowców koagulazo-ujemnych (20%) [15]. P. aeru-ginosa stanowiły 14,6% wszystkich izolatów. Natomiast w badaniach Dhar i wsp. wykazano przewagę Staphylococ-cus epidermidis (56%) nad Pseudomonas spp. (18%) i Sta-phylococcus aureus (14%) [16].

W przypadku analizowania wrażliwości na antybiotyki warto zwrócić uwagę na bakterie, takie jak Staphylococcus aureus i Acinetobacter baumannii. W pierwszym przypad-ku analiza wykazała, iż 53% szczepów S. aureus było me-tycylinoopornych. Izolaty te były wrażliwe na: doksycykli-nę, trimetoprim/sulfametoksazol, wankomycynę oraz line-zolid. Natomiast wszystkie były oporne na cyprofloksacynę, w większości również na gentamycynę. Z badań Otta i wsp. wynika, że wszystkie szczepy S. aureus były metycylino-oporne [2]. Wykazywały bardzo wysoki stopień oporności na stosowane antybiotyki, a największą wrażliwością odzna-czały się w stosunku do lewofloksacyny i netylmycyny. Do-datkowo S. aureus wykazywał oporność na linezolid i wan-komycynę odpowiednio w 80% i 61%.

W przypadku Acinetobacter baumannii, 58% wyizolo-wanych szczepów wykazywało oporność na karbapenemy. Szczepy te pozostawały niewrażliwe również na inne gru-py antybiotyków: aminoglikozydy, fluorochinolony, trime-toprim/sulfametoksazol oraz sulbaktam. W 50% były opor-ne na tygecyklinę. Często kolistyna była jedyną opcją tera-peutyczną. Na podstawie badania Otta i wsp. można stwier-dzić, że szczepy A. baumannii w 60% były producentami ESBL i wykazywały wysoki stopień oporności na antybio-tyki β-laktamowe [2]. W 80% zachowały jednak wrażliwość na lewofloksacynę i imipenem.

W badaniu przedstawionym w niniejszej pracy analizo-wano także drobnoustroje wyizolowane z ran oparzenio-wych w zależności od: doby hospitalizacji, w której pobra-no materiał kliniczny do badań mikrobiologicznych, stop-nia oparzestop-nia oraz powierzchni oparzestop-nia. Dominował III° oparzenia (70%). W wymazach pobranych od pacjen-tów z tej grupy izolowano 84% wszystkich drobnoustrojów, zwłaszcza wielolekoopornych. W badaniach Al-Aali wyka-zano znaczącą przewagę II° oparzenia (72%) [15]. W wyni-kach posiewów wymazów z ran, pobranych po 8. dobie ho-spitalizacji, wyhodowano najwięcej drobnoustrojów, w któ-rych dominowały A. baumannii, w tym oporny na karbape-nemy, MRSA, K. pneumoniae ESBL(+), E. cloacae ESBL(+) oraz P. aeruginosa. Zaobserwowano również, że u pacjen-tów z oparzeniem powyżej 30% TBSA przeważały iden-tyczne patogeny. Na uwagę zasługuje fakt dość częstej izo-lacji S. aureus MSSA (ang. methicillin-sensitive S. aureus) z posiewów pobranych już w pierwszej dobie od przyję-cia na oddział. Może stanowić to potwierdzenie istnienia

(7)

statystycznie dużej liczby osób skolonizowanych tym drob-noustrojem. W badaniach Mundhady i wsp. uzyskano po-dobne wyniki: wzrost częstości izolowania drobnoustro-jów z materiałów pobranych w 10. i 16. dniu od momentu przyjęcia, w porównaniu z wymazami pobranymi w 4. dniu hospitalizacji [12]. W badaniach mikrobiologicznych z 10. i 16. dnia dominowały K. pneumoniae i P. aeruginosa.

WNIOSKI

Rany oparzeniowe stanowią odpowiednie miejsce do na-mnażania się drobnoustrojów, co w efekcie skutkuje rozwo-jem zakażeń ogólnoustrojowych oraz powikłań septycznych. Czynnikiem ryzyka jest ciężkość oparzenia, wyrażana sto-pieniem i powierzchnią oparzenia. Wraz ze wzrostem cięż-kości oparzenia rośnie ryzyko kolonizacji, a następnie zaka-żenia ran oparzeniowych, szczególnie patogenami szpital-nymi. W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy naj-częściej izolowane drobnoustroje – a zwłaszcza Staphylococ-cus aureus, Acinetobacter baumannii i Enterobacter cloacae – w większości były wielolekooporne (MRSA, ESBL, opor-ność na karbapenemy). Dlatego, w celu zapobiegania po-wstawaniu zakażeń patogenami mającymi szczególne zna-czenie kliniczne, ważne jest, aby lezna-czenie empiryczne zawsze było oparte na wiedzy o lokalnej sytuacji epidemiologicznej oraz ścisłym przestrzeganiu polityki antybiotykowej szpitala.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

Artykuł stanowi przedruk publikacji. Oryginalne źródło: Anna Pudelewicz, Monika Lisiecka. Wymazy z rany oparzenowej – analiza mikrobiologiczna. Chirurgia Plastyczna i Oparzenia 2017;5(1):7–13. Copyright by Evereth Publishing. Opublikowano za zgodą Wydawcy.

PIŚMIENNICTWO

1. Lakshmi N, Koripella R, Manem J, Krishna PB. Bacteriological proﬁle and an-tibiogram of burn wound infections in a tertiary care hospital. IOSR J Dent Med Sci 2015;14(10):1– 4.

2. Otta S, Dash JK, Swain B. Aerobic bacteriology of burn wound infections. CHRISMED J Health Res 2015;2(4):337– 341.

3. Szewczyk MT, Mościcka P, Cwajda-Białasik J et al. Zalecenia proﬁlaktyki za-każeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:73– 91.

4. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, Mól A, Kulig P, Wąchol D. Stosowa-nie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Na-rodowy Instytut Leków (online) 2012; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/ rekomendacje-stosowanie-ant-w-wybranych-zak-skory.pdf

5. Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu. Wersja 6.0. EUCAST (onli-ne); http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/

6. Leclercq R, Cantón R, Brown DFJ et al. Eksperckie zasady interpretacji wyni-ków oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów – zalecenia EUCAST. Pol-skie tłumaczenie pod red. Hryniewicz W. KORLD (online) 2013; http://www. korld.edu.pl/pdf/eucast/Expert_rules_v.2.0_2013.pdf

7. Żabicka D, Baraniak A, Literacka E, Gniadkowski M, Hryniewicz W. Wykrywa-nie karbapenemaz – zalecenia KORLD 2015. KORLD (online) 2015; http:// www.korld.edu.pl/pdf/Wykrywanie%20karbapenemaz-zalecenia2015-lo-goKORLD.pdf

8. Hryniewicz W, Żabicka D. Stanowisko Zespołu Roboczego ds. oznaczania le-kowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie najczęściej zgłasza-nych pytań dotyczących stosowania rekomendacji EUCAST. 1 stycznia 2016 rok. KORLD (online) 2016; http://www.korld.edu.pl/pdf/StanowiskaZespo-%C5%82uRoboczego_2016.pdf

9. Szewczyk MT, Gospodarek E, Mościcka P et al. Zakażenia ran przewlekłych – poważny problem medyczny. Pielęg Chir Angiol 2015;1:1– 6.

10. Ochman E, Kozioł-Montewka M, Podsiadło B, Plewik D, Kozioł M. Źródła błę-dów przedlaboratoryjnych w diagnostyce zakażeń grzybiczych. Nowa Pe-diatr 2011;15(2):32– 36.

11. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne postępowa-nia miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59– 75.

12. Mundhada SG, Waghmare PH, Rathod PG, Ingole KV. Bacterial and fun-gal proﬁle of burn wound infections in Tertiary Care Center. Indian J Burns 2015;23(1):71– 75.

13. Sewunet T, Demissie Y, Mihret A, Abebe T. Bacterial proﬁle and antimicrobial susceptibility pattern of isolates among burn patients at Yekatit 12 hospital burn center, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop J Health Sci 2013;23(3):209– 216. 14. Shahzad MN, Ahmed N, Khan IH, Mirza AB, Waheed F. Bacterial proﬁle of burn

wound infections in burn patients. Ann Pak Inst Med Sci 2012;8(1):54– 57. 15. Al-Aali KY. Microbial proﬁle of burn wound infections in burn patients, Taif,

Saudi Arabia. Arch Clin Microbiol 2016;7(2):1– 9.

16. Dhar S, Saraf R, Singh K, Raina B. Microbiological proﬁle of chronic burn wo-unds among patients admitted in burn unit. JK Science 2007;9(4):182– 185.