PRACA POGLĄDOWA
BAKTERIE WIELOLEKOOPORNE – WYZWANIE DLA
EPIDEMIOLOGII SZPITALNEJ
MULTI-DRUG RESISTANT BACTERIA – THE CHALLENGE FOR HOSPITAL
EPIDEMIOLOGY
✎
BRYGIDA ADAMEKKatedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
STRESZCZENIE:
Antybiotykooporność stała się jednym z głównych problemów zdrowia publicz-nego. Stanowi zagrożenie dla skuteczności leczenia i zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym. Brak spójnych strategii postępowania oraz ich konse-kwentnego stosowania skutkuje niedostateczną kontrolą szerzenia się bakterii wielolekoopornych. Konieczność koordynacji wysiłków wszystkich uczestników procesu leczenia szpitalnego jest trudnym zadaniem dla epidemiologii szpitalnej. SŁOWA KLUCZOWE: bakterie wielolekooporne, zakażenia szpitalne, epidemio-logia szpitalna
ABSTRACT:
Antibiotic resistance has emerged as one of the principal public health problems. It threatens the effective treatment and prevention of nosocomial infections. The lack of consistent strategies, and especially no consistency in their implemen-tation and employment, results in an inadequate control of multi-drug resistant bacteria spreading. The necessity of coordination of every participant of the ho-spital care process creates a great challenge in the field of hoho-spital epidemiology. KEY WORDS: multi-drug resistant bacteria, nosocomial infections, hospital epidemiology
m
Brygida Adamek
Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych
Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Tel.: 32 397 65 45 badamek@sum.edu.pl Wpłynęło: 15.05.2019 Zaakceptowano: 18.06.2019 Opublikowano on-line: 09.07.2019 Cytowanie: Adamek B. Bakterie wielole-kooporne – wyzwanie dla epidemiologii szpitalnej.
Zakażenia XXI wieku 2019;2(3):121–124
10.31350/zakazenia/2019/3/Z2019022
Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.
WSTĘP
Antybiotykooporność oznacza zdolność bakterii do prze-trwania i namnażania się w obecności antybiotyku [1]. Zja-wisko to jest obserwowane coraz częściej, stopniowo staje się globalnym problemem zdrowia publicznego [2]. Warto przypomnieć, że metycylina została wprowadzona do lecz-nictwa w 1959 r., a już w 1961 r. wyizolowano pierwsze
szczepy oporne na ten antybiotyk, świadczy to o sprawno-ści mechanizmów molekularnych bakterii poddanych presji antybiotyków [3].
W drugiej połowie XX wieku cząsteczki o działaniu prze-ciwbakteryjnym były intensywnie rozwijane, w związku z tym upowszechniło się przekonanie, że powstał potężny arsenał środków służących walce z zakażeniami. Jedno-cześnie jednak wyodrębniały się drobnoustroje zdolne 121
ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(3)
© MAVIPURO Polska, 2019
Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.
122
© MAVIPURO Polska, 2019
do generowania mechanizmów neutralizujących działanie antybiotyków. Już na przełomie wieków zjawisko braku spodziewanej skuteczności antybiotykoterapii obserwowa-no zarówobserwowa-no w warunkach szpitalnych, jak i pozaszpital-nych [4]. Zauważono, że gwałtowny rozwój mechanizmów oporności bakterii na stosowane substancje wiąże się z ich nadużywaniem i nieprawidłowym stosowaniem [5, 6]. Wkrótce okazało się, że mechanizmy oporności wytwarza-ne przez bakterie ewoluują szybciej, niż są tworzowytwarza-ne nowe antybiotyki. Obecna sytuacja wymaga zastosowania mecha-nizmów, które spowodują przecięcie dróg szerzenia się bak-terii wieloopornych w środowisku szpitalnym.
OMÓWIENIE
Do wytworzenia mechanizmów oporności na anty-biotyki są zdolne zarówno bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Spośród infekcji wywoływanych przez bakterie Gram-dodatnie obecnie największym problemem stały się zakażenia szczepami gronkowca złocistego, opor-nymi na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus
aureus – MRSA) i wielolekoopornymi (multidrug resistant
– MDR) szczepami prątka gruźlicy (Mycobacterium
tuber-culosis) [5]. Z opornością na metycylinę jest związany brak
wrażliwości na wszystkie grupy antybiotyków zawierających w budowie cząsteczki pierścień beta-laktamowy, natomiast jest zachowana wrażliwość na glikopeptydy [3]. Niestety, nawet działanie antybiotyków należących do tej ostatniej grupy zaczyna być nieskuteczne, czego dowodem stają się szczepy Staphylococcus aureus o obniżonej wrażliwości na wankomycynę [7].
Mechanizmy oporności bakterii Gram-ujemnych rozwi-jały się w kierunku wytworzenia beta-laktamaz – enzymów umożliwiających destrukcję pierścienia beta-laktamowego, o rozszerzonym spektrum substratowym (extended-spec-trum beta-lactamase – ESBL). Ich intensywny rozwój po-przedziło wprowadzenie do lecznictwa cefalosporyn trzeciej generacji na początku lat osiemdziesiątych XX wieku [8]. Najbardziej istotne klinicznie okazały się ESBL produko-wane przez szczepy Klebsiella pneumoniae oraz Escherichia
coli, wobec nich – oraz wobec innych szczepów
wykazują-cych zdolność produkcji tych enzymów – jedyną opcją te-rapeutyczną pozostały karbapenemy [9]. Ta grupa cząste-czek została nazwana „antybiotykami ostatniej szansy”, ale pojawienie się szczepów wytwarzających enzymy hydroli-zujące karbapenemy – karbapenemazy – zniweczyło szanse na uzyskanie efektu terapeutycznego w przypadkach po-wodowanych przez nie zakażeń [10, 11]. Narastanie opor-ności na antybiotyki prowadzi do wzrostu liczby zachoro-wań powodowanych przez szczepy oporne, wydłużania się czasu hospitalizacji, zwiększania się śmiertelności oraz wzrostu kosztów opieki zdrowotnej [5, 11, 12]. Zjawiska te
stanowią istotną motywację do podejmowania prób ogra-niczenia transmisji szczepów lekoopornych w środowisku szpitalnym [13].
Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organi-sation, WHO) w raporcie ogłoszonym w kwietniu 2014 r. po raz pierwszy odniosła się do bieżącej sytuacji dotyczącej zjawiska lekooporności drobnoustrojów, szczególnie anty-biotykooporności bakterii. Autorzy dokumentu podkreśla-ją, że zjawisko to dotyczy gatunków powszechnie występują-cych bakterii, powodująwystępują-cych najczęściej stwierdzane postaci kliniczne zakażeń szpitalnych, takich jak: zakażenia układu moczowego, skóry i tkanki podskórnej (z wyróżnieniem zakażeń miejsca operowanego), zapalenia płuc i zakażenia uogólnione. Zwrócono również uwagę na znaczne niedo-ciągnięcia w zakresie nadzoru, brak spójnych standardów, metodologii upowszechnienia danych i koordynacji działań w skali globalnej [14]. Działania mające na celu zmniejsze-nie następstw klinicznych i epidemiologicznych obecności szczepów wielolekoopornych w środowisku szpitalnym powinny obejmować szereg aspektów. Obecność bakterii w szpitalu jest związana z ich obecnością w szeroko pojętym środowisku, gdzie są poddawane presji antybiotyków stoso-wanych w lecznictwie otwartym i produkcji żywności, nato-miast antybiotyki i ich metabolity mają możliwość wpływa-nia na drobnoustroje, w tym również na szczepy wchodzące w skład flory komensalnej [15].
W obecnej sytuacji wydaje się uprawnione założenie, że każda osoba przebywająca w szpitalu (pacjenci, perso-nel wszystkich grup i szczebli oraz osoby odwiedzające) ma udział w transmisji drobnoustrojów. Mechanizmy opor-ności są rozwijane przez bakterie Gram-dodatnie i Gram--ujemne bytujące zarówno w środowisku suchym, jak i wil-gotnym [15, 16]. W zależności od rodzaju mogą być one rozprzestrzeniane różnymi drogami, ale najbardziej „sku-tecznym” sposobem transmisji jest przenoszenie za pośred-nictwem rąk. Ze względu na przeprowadzanie procedur dia-gnostycznych i leczniczych najczęściej są to ręce personelu medycznego, który ma bezpośredni kontakt z pacjentem i jego otoczeniem [17].
Sposoby postępowania personelu w celu ograniczenia możliwości nabycia przez chorych zakażenia w warunkach szpitalnych są opisywane w wielu dokumentach. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi [18] precyzuje zadania kierowników podmiotów leczniczych w zakresie wdroże-nia i zapewniewdroże-nia funkcjonowawdroże-nia systemu zapobiegawdroże-nia i zwalczania zakażeń szpitalnych. Standardy Ośrodka Akre-dytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdro-wia w Krakowie, wprowadzane na podstawie Ustawy z 6 li-stopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia, definiują wymagania, których spełnienie zapewnia pacjentowi i per-sonelowi bezpieczeństwo w środowisku szpitalnym [19]. Wiele standardów, sposobów postępowania w określonych
ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(3)
Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.
123
© MAVIPURO Polska, 2019
sytuacjach związanych z profilaktyką i leczeniem zakażeń proponują aktualizowane na bieżąco dokumenty Narodo-wego Programu Ochrony Antybiotyków [20]. Poszczególne aspekty związane z ograniczeniem zakażeń szpitalnych sta-nowią przedmiot opracowań gremiów naukowych zajmują-cych się tą problematyką, przede wszystkim Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epide-miologicznych, Małopolskiego Stowarzyszenia Komitetów i Zespołów ds. Zakażeń Szpitalnych [21]. Zapisy aktów prawnych, rekomendacji i standardów są podstawą do opra-cowania, w zależności od specyfiki szpitala i wykonywanych procedur, lokalnych instrukcji i opisów sposobów postę-powania w określonych sytuacjach. Bieżący nadzór nad ich wdrożeniem i realizacją sprawują w jednostkach opieki zdrowotnej osoby pełniące funkcje kierownicze oraz zespo-ły kontroli zakażeń szpitalnych.
Przedstawiony powyżej skrócony zestaw źródeł pokazu-je, że opracowywane strategie mogą się przyczynić do opa-nowania zagrożenia związanego z zakażeniem bakteriami, przeciw którym nie ma obecnie skutecznego antybiotyku. Obejmują one działania w zakresie higieny szpitalnej, stan-daryzację procedur związanych z pobieraniem materiału do badań mikrobiologicznych, analizowanego ze wskazań klinicznych i epidemiologicznych, zasady interpretacji uzy-skanych wyników, zasady stosowania antybiotyków w szpi-talu z modyfikacją receptariusza szpitalnego adekwatnie do lokalnej sytuacji epidemiologicznej, zasady prowadze-nia bieżących kontroli skuteczności procedur wdrażanych w różnych obszarach oraz sposoby opracowania i propa-gowania wyników tych działań w jednostce. Wszystkie te działania są koordynowane przez kadrę zarządzającą. Prak-tyczna ich realizacja powinna stanowić przedmiot wnikli-wej analizy. Wyniki w poszczególnych jednostkach ochrony zdrowia, a nawet poszczególnych oddziałach w obrębie tej samej jednostki, są zróżnicowane.
Podstawowy sposób przecinania/eliminowania dróg transmisji drobnoustrojów w szpitalu, w tym bakterii wielo-lekoopornych, czyli ścisłe przestrzeganie zasad higieny rąk, w dalszym ciągu jest raczej celem niż faktem dokonanym. Ocenę tej sytuacji przedstawiła w swej pracy Wójcikow-ska-Mach. Autorka podkreśliła wpływ takich okoliczności, jak niewygodne umiejscowienie dozowników, zbytnie ob-ciążenie pracą w związku z brakami kadrowymi oraz brak wzorców kulturowych i zapominanie o obowiązujących procedurach [22]. Tytuł opracowania Sołtys-Bolibrzuch wprost nawiązuje do syzyfowej pracy pielęgniarki epide-miologicznej, gdyż w powszechnym przekonaniu to zespoły kontroli zakażeń szpitalnych, a przede wszystkim specjali-ści pielęgniarstwa epidemiologicznego powinni skutecz-nie zapobiegać zakażeniom [23]. Przeprowadzona przez Najwyższą Izbę Kontroli analiza zagadnień związanych z praktyczną stroną kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce
zaowocowała obserwacjami, z których wynika, że brakuje rzetelnych danych na temat skali zjawiska w polskich jed-nostkach ochrony zdrowia, a zebrane informacje pokazują, że aktualne działania nie są skuteczne [24].
PODSUMOWANIE
Mechanizmy antybiotykooporności rozwijane przez bakterie, szczególnie przez szczepy zasiedlające środowisko szpitalne, umożliwiają drobnoustrojom przeżycie w obecno-ści dostępnych i szeroko stosowanych antybiotyków. W tej sytuacji takie bakterie wywołują klinicznie jawne zakażenia, których leczenie staje się wyzwaniem dramatycznym, nie zawsze bowiem daje pacjentowi szansę na przeżycie. Pro-cedury i wdrażane w jednostkach ochrony zdrowia strategie postępowania w aktualnej sytuacji epidemiologicznej i re-aliach funkcjonowania nie wpływają na poprawę sytuacji bieżącej ani na dobre rokowania w najbliższej przyszłości. Do uzyskania poprawy jest konieczny skoordynowany, zbio-rowy wysiłek zarówno na poziomie instytucji, jak i pojedyn-czych uczestników procesów, w których najsłabszym ogni-wem jest pacjent.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Mazur E, Klag S. Mechanizmy lekooporności bakterii. Medycyna Rodzinna 2004;6:278–281.
2. Witte W. Antibioticresistance Int J MedMicrobiol 2013;303(6–7): 285–286. 10.1016/j.ijmm.2013.06.003.
3. Enright MC, Robinson DA, Randle G i wsp. The evolutionary history of methicillin-resistantStaphylococcusaureus (MRSA).Proc Natl Acad Sci USA 2002;99(11):7687-7692. 10.1073/pnas.122108599 4. Sensakovic JW, Smith LG. Oral antibiotic treatment of infectious
diseases. Med Clin North Am 2001;85(1):115–123.
5. Medina E, Pieper DH. Tackling Threats and Future Problems of Multidrug-Resistant Bacteria. Curr Top Microbiol Immunol 2016;398:3–33. 10.1007/82_2016_492.
6. Meyer E, Gastmeier P, Deja M, Schwab F. Antibiotic consumption and resistance: data from Europe and Germany. Int J Med Micro-biol 2013;303(6-7):388–395. 10.1016/j.ijmm.2013.04.004. 7. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T i wsp. Methicillin-resistant
Staphy-lococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin suscep-tibility. J Antimicrob Chemother 1997;40(1):135–136. 10.1093/ jac/40.1.135
8. D'Andrea MM, Arena F, Pallecchi L, Rossolini GM. CTX-M-type β-lactamases: a successful story of antibiotic resistance.. Int J Med Microbiol 2013;303(6–7):305-17. 10.1016/j.ijmm.2013.02.008 9. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum
beta-lactamase-pro-ducing Enterobacteriaceae: an emerging public-health con-cern. Lancet Infect Dis 2008;8(3):159–166. 10.1016/S1473-3099(08)70041-0.
10. Walsh TR. Clinically significant carbapenemases: an update. Curr Opin Infect Dis 2008;21(4):367–371. 10.1097/QCO.0b013e328303670b 11. Mena A, Plasencia V, García L i wsp. Characterization of a large out-break by CTX-M-1-producing Klebsiella pneumoniae and mech-anisms leading to in vivo carbapenem resistance development. J Clin Microbiol 2006;44(8):2831–2837. 10.1128/JCM.00418-06
ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(3) Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny.
Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie. Downloaded from www.mavipuro.pl for personal use.
124
© MAVIPURO Polska, 2019 12. Peters L, Olson L, Khu DTK i wsp. Multiple antibiotic resistance as
a risk factor for mortality and prolonged hospital stay: A cohort study among neonatal intensive care patients with hospital-ac-quired infections caused by gram-negative bacteria in Vietnam. PLoS One.2019;14(5):e0215666. 10.1371/journal.pone.0215666 13. Nowaczyk B, Glaza C, Lorenz M. Lekooporność bakterii w
as-pekcie profilaktyki zakażeń szpitalnych. Hygeia Public Health 2018;53(2):140–148.
14. The evolving threat of antimicrobia lresistance- Options for ac-tion. WHO, Geneva 2012. http://who.int./iris/handle/10665/44812 (20.03.2019)
15. Prestinaci F, Pezzotti P, Pantosti A. Antimicrobial resistance: a global multifaceted phenomenon. Pathog Glob Health 2015;109(7):309–318. 10.1179/2047773215Y.0000000030. 16. Krzowska-Firych J, Kozłowska A, Sukhadia T, Al.-Mosawi LK.
Hos-pital-acquired infections caused by antibiotic resistant bacteria. Post Nauk Med 2014;27(11):783–786
17. Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-asso-ciated infection prevention. J Hosp Infect 2009;73(4):305–315. 10.1016/j.jhin.2009.04.019
18. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r. nr 234 poz. 1570 z późn. zm.
19. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdro-wia. Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 418z późn. zm.
20. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. www.antybiotyki.edu.pl; (14.05.2019).
21. Bulanda M, Burzyńska B, Ciążyński M i wsp. System kontroli za-każeń związanych z opieką zdrowotną w Polsce 2016. Stowarzy-szenia Epidemiologii Szpitalnej, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiolo-gicznych, Małopolskiego Stowarzyszenia Komitetów i Zespołów ds. Zakażeń Szpitalnych. www.ses.edu.pl (10.05.2019)
22. Wójcikowska-Mach J. Podstawy kontroli zakażeń w warunkach zakładu opieki zdrowotnej. W: Bulanda M, Wójcikowska-Mach J. (ed.) Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej. Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016; pp 87.
23. Sołtys-Bolibrzuch K. Profilaktyka zakażeń szpitalnych. Syzy-fowa praca pielęgniarki epidemiologicznej. Zakażenia XXI wieku 2019;2(1):33–39. 10.31350/zakazenia/2019/1/Z2019002 24. Zakażenia w podmiotach leczniczych. Informacja o wynikach
kon-troli. KZD. 430. 001. 2018. www.nik.gov.pl (12.05.2019)
ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(3) ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(3)
Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.
