Wstæp
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego przedniego (WKP) przy uºy-ciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wy-daje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå (4). Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi doleg-liwo¥ciami (m.in. z miejsca pobrania, obar-czona jest takºe ryzykiem komplikacji do-tyczåcych aparatu wyprostnego kolana) (3, 7, 8, 11). ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego så od dawna stosowanym
mate-riaÆem w rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowe-go przedniekrzyºowe-go. Juº w 1939 r. Macey pierw-szy opisaÆ uºycie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciæg-nistego do wewnåtrzstawowej rekonstrukcji WKP (5). PozostawiaÆ on nienaruszony je-go przyczep dystalny, odcinaÆ jedynie ko-niec bliºszy ¥ciægna. W 1983 r. Zaricznyj opisaÆ uºycie z dobrym efektem wolnego ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do rekon-strukcji WKP (15). Obecnie rekonstrukcja z uºyciem zÆoºonych na póÆ ¥ciægien
z uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego
Anterior cruciate ligament reconstruction
using hamstring tendons
Robert ÿmigielski, Piotr Chomicki-Bindas
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå techni-kå. Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥cia-mi. Uºycie zÆoºonego na póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ-¥ciægnistego i smukÆego mocowanych implantem poprzecznym w ko¥ci udowej (technika cross-pin fi-xation) zapewnia najmocniejsze mocowanie w ko¥ci udowej, wiåºe siæ takºe z niewielkim ryzykiem do-legliwo¥ci pooperacyjnych. Zastosowanie takiego mocowania w ko¥ci udowej i ¥ruby interferencyjnej w ko¥ci piszczelowej umoºliwia natychmiastowe obciåºanie i wdroºenie agresywnego programu re-habilitacji. Zaletami ¥ciægien miæ¥nia póÆ¥ciægniste-go i smukÆepóÆ¥ciægniste-go jest dobra dostæpno¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry efekt kosmetyczny, niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca pobrania. Wyniki odlegÆe så porównywalne z rekon-strukcjami z uºyciem innych materiaÆów.
[Acta Clinica 2002 2:33-39]
SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie,
re-konstrukcja, technika operacyjna
Summary
Anterior cruciate ligament reconstruction using bo-ne-patellar tendon-bone (BPTB) autograft seems to be the most widely used technique. It is frequently complicated by the donor-site morbidity and is at risk of extensor mechanism disorders. Use of quad-rupled hamstring tendons with cross-pin femoral implant provides stronger fixation than nay other technique and is less frequently associated with po-stoperative complications. Use of this technique to-gether with interference screw tibial fixation allows immediate weight bearing and introduction of ag-gressive rehabilitation program. The advantages of hamstrings are superficial location and easy harvest-ing, small incision with good cosmetic effect, low donor-site morbidity. Late postoperative results are comparable with reconstructions using other materi-als. [Acta Clinica 2002 2:33-39]
Key words: anterior cruciate ligament,
miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego (4 pæczki) zyskuje coraz wiæksze powodze-nie w¥ród chirurgów.
MateriaÆ do rekonstrukcji
W wielu przeprowadzonych badaniach oceniano wytrzymaÆo¥ì materiaÆu uºywa-nego do rekonstrukcji WKP (2, 6, 10, 14). Pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego ma wyraªnie mniejszå wytrzymaÆo¥ì na ze-rwanie (1216 ± 50 N) niº wiæzadÆo krzy-ºowe przednie (2160 ± 157 N). SiÆa po-trzebna do zerwania prawidÆowego wiæzad-Æa krzyºowego przedniego (2160 ± 157 N) jest porównywalna z siÆå zrywajåcå po-dwójnie zÆoºone ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciæg-nistego (2330 ± 452 N) lub pasmo central-ne (10 mm) wiæzadÆa rzepki (2376 ± 151 N). ZÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ-¥ciægnistego i smukÆego så najmocniejszym materiaÆem do rekonstrukcji, znacznie wy-trzymalszym od pozostaÆych (4090 ± 295 N) (5). Wykres 1 przedstawia porównanie warto¥ci siÆy zrywajåcej dla poszczególnych rodzajów przeszczepu.
Za uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægni-stego i smukÆego przemawia dobra dostæp-no¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry efekt
kosmetycz-ny oraz niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca pobrania. Za sÆabsze punkty naleºy uznaì mocowanie wolnych ¥ciægien w kanale kostnym i wolniejsze wbudowywanie prze-szczepu w tych kanaÆach.
Dostæpna jest szeroka gama mocowañ ¥ciægien w kanaÆach kostnych (1). Najogól-niej typy mocowañ w ko¥ci udowej moºna podzieliì na po¥rednie, gdy ¥ciægna nie så bezpo¥rednio przymocowane do ¥cian ka-naÆu, oraz mocowania bezpo¥rednie np. ¥ruby interferencyjne. Zaletå pierwszego ty-pu mocowania jest duºa odporno¥ì na wy-rwanie, wadå jest natomiast stosunkowo duºa tzw. „przestrzeñ martwa” w kanale kostnym, umoºliwiajåca ruch przeszczepu wewnåtrz kanaÆu. Je¥li ruch zachodzi pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu moºe dochodziì do „efektu bungee” (ryc. 1) czyli ruchów spræºynujå-cych w kanale mogåspræºynujå-cych zaburzaì proces wgajania. Ruch pod wpÆywem siÆy dziaÆajå-cej poprzecznie do osi przeszczepu prowa-dzi do poszerzenia kanaÆu kostnego i utraty stabilno¥ci — „efekt wycieraczki samocho-dowej” (ryc. 2, ryc. 3).
Mocowania bezpo¥rednie ¥rubami in-terferencyjnymi zapewniajå mniejszå wy-trzymaÆo¥ì na wyrwanie przeszczepu z ka-naÆu kostnego. Ich zaletå jest dokÆadniejsze wypeÆnienie przestrzeni wewnåtrz kanaÆu, Wykres 1. Porównanie siÆy zrywajåcej przeszczep:
1 — prawidÆowe wiæzadÆo krzyºowe przednie, 2 — pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego, 3 — podwójne ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego, 4 — zÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego,
5 — pasmo centralne wiæzadÆa rzepki (10 mm) [dokÆadne warto¥ci siÆ w tek¥cie].
a
b
Ryc. 2. „Efekt wycieraczki samochodowej” pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi prze-szczepu i „efekt bungee” (B) pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu
co ogranicza ruch zrekonstruowanego wiæ-zadÆa do odcinka wewnåtrzstawowego.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej to naj-czæ¥ciej ¥ruby korowe lub staplery. Moºna równieº stosowaì ¥ruby interferencyjne me-talowe lub biowchÆanialne (ryc. 4), jako do-datkowe zabezpieczenie moºna doÆåczyì stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå (ryc. 5).
Wiækszo¥ì dostæpnych typów mocowañ ma wytrzymaÆo¥ì pozwalajåcå na wczesnå i agresywnå rehabilitacjæ.
Wgajanie ¥ciægien w kanale kostnym odbywa siæ poprzez wÆókna Sharpey’a.
W badaniu przeprowadzonym na modelu zwierzæcym Tomita et al. porównujåc siÆæ koniecznå do wyrwania z kanaÆu kostnego przeszczepu ze ¥ciægien zginaczy i z pasma centralnego wiæzadÆa rzepki stwierdziÆ brak istotnych statystycznie róºnic po 6 i 12 tyg. od rekonstrukcji (12). Uwaºa siæ, ºe dobór sposobu mocowania w kanale kostnym jest szczególnie istotny w przypadku uºycia materiaÆu ze ¥ciægien, gdyº musi on wy-starczajåco zabezpieczyì przeszczep zwÆaszcza we wstæpnej fazie wgajania.
W Carolina Medical Center przeprowa-dzili¥my w ciågu trzech lat (lipiec 1998 — paªdziernik 2001) 198 rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºy-ciu ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-kÆego, z czego w 90% stosowali¥my moco-wania z uºyciem implantu poprzecznego w ko¥ci udowej met. Transfix (Arthrex, Naples, Florida), 10% to mocowania bez-po¥rednie ¥rubami interferencyjnymi.
ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-kÆego pobieramy z niewielkiego ciæcia, dÆu-go¥ci 2 – 3 cm, przy¥rodkowo i poniºej gu-zowato¥ci ko¥ci piszczelowej (ryc. 6). Po Ryc 3. Poszerzenie kanaÆów kostnych („efekt
wycie-raczki”) bædåce komplikacjå zastosowania mocowa-nia po¥redniego w ko¥ci udowej
Ryc. 5. Stapler i ¥ruba gåbczasta z pod-kÆadkå
Ryc. 4. ÿruby interferencyjne
Ryc. 6. Ciæcie 1cm przy¥rodkowo i poniºej guzowa-to¥ci ko¥ci piszczelowej odsÆania okolicæ „gæsiej stopki”
rozchyleniu miejsca dostæpu uzyskuje siæ dobry wglåd w okolicæ gæsiej stopki. Po od-chyleniu ¥ciægna m. krawieckiego moºna odnaleªì leºåce pod nim ¥ciægna m. póÆ-¥ciægnistego i smukÆego (ryc. 7).
Na ostro odcina siæ przyczepy dystalne tych ¥ciægien oszczædzajåc przyczep miæ¥nia krawieckiego. Jednym z czæstszych bÆædów jest pozostawienie nieprzeciætego pasma Æåczåcego ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciæg-nistego z gÆowå przy¥rodkowå miæ¥nia brzuchatego Æydki. Moºe to spowodowaì pobranie krótkiego fragmentu ¥ciægna. ÿciægna pobiera siæ przy pomocy stripera o ¥rednicy 5 lub 7 mm. Uºycie cieñszego stripera zapewnia lepsze oczyszczenie ¥ciægna z tkanki miæ¥niowej. Uzyskuje siæ w ten sposób materiaÆ dÆugo¥ci 25 – 30 cm i ¥rednicy po zÆoºeniu 7 – 9 mm.
Asysta opracowuje pobrane ¥ciægna na bocznym stoliku oczyszczajåc je z resztek brzu¥ców miæ¥ni i obszywajåc koñce wolne szwem „baseballowym” (ryc. 8). W meto-dzie cross-pin fixation pozostawia siæ nieob-szyty fragment mocowany w ko¥ci udowej i przebiegajåcy ¥ródstawowo — okoÆo 5 cm.
Istotny jest dokÆadny pomiar ¥rednicy ¥ciæ-gien (ryc. 9), kanaÆ wiercony w ko¥ci uwej i piszczelouwej powinien byì ¥ci¥le do-pasowany do rozmiaru przeszczepu.
W tym samym czasie operator przygo-towuje kanaÆy kostne oraz opracowuje struktury doÆu miædzykÆykciowego.
Technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation):
Lokalizacja kanaÆów jest identyczna jak w rekonstrukcjach z uºyciem innych prze-szczepów. Istotå rekonstrukcji z poprzecz-nym ryglowaniem jest zastosowanie im-plantu w ko¥ci udowej prostopadle do jej osi dÆugiej. Po zaÆoºeniu celownika udowe-go (ryc. 10) przewiercany jest drut prowa-dzåcy poprzecznie do osi dÆugiej ko¥ci udo-Ryc. 7. Widok po odsuniæciu ¥ciægna miæ¥nia
kra-wieckiego
Ryc. 8. Szew „baseballowy” pozwala na dokÆadne zebranie wÆókien przeszczepu i zabezpiecza przed jego urazem w trakcie mocowania
Ryc. 9. DokÆadny pomiar grubo¥ci przeszczepu wy-konywany jest przed wywierceniem kanaÆów kostnych
wej, za jego pomocå przeciågany jest drut nitinolowy (ryc. 11).
Drut ten jest nastæpnie wyciågniæty w postaci pætli przez kanaÆ piszczelowy. Przez pætlæ przewiesza siæ zÆoºone w poÆo-wie ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-kÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu
udo-wego ciågnåc za koñce drutu nitinoloudo-wego (ryc. 12). Implant udowy dÆugo¥ci 40mm lub 50 mm i ¥rednicy 3mm jest wprowa-dzany po drucie do ko¥ci udowej, powinien on wsunåì siæ pod przeszczep. W czasie je-go wprowadzania nie powinno siæ napinaì przeszczepu. Koñczåc wprowadzanie im-plantu stabilizuje siæ go kilkoma uderze-niami mÆotka, jego koniec powinien zna-leªì siæ w poziomie warstwy korowej trzo-nu ko¥ci udowej (ryc. 13).
Przeszczep ukÆadamy w stawie wyko-nujåc ruchy wahadÆowe w zakresie 0 – 90º napinajåc jednocze¥nie wolny koniec prze-szczepu. Palec poÆoºony w miejscu wyj¥cia ¥ciægien z kanaÆu piszczelowego pomoºe wyczuì ewentualne ruchy przeszczepu.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej odby-wa siæ w zgiæciu kolana 0 – 30º, asysta w tym czasie naciska na piszczel w kierun-ku tylnej translacji. W naszej praktyce sto-Ryc. 10. Celownik udowy pozwala na dokÆadne
wy-znaczenie lokalizacji implantu ryglujåcego po-przecznie
Ryc. 11. Za pomocå drutu prowadzåcego przeciåga-my przez ko¥ì udowå drut nitinolowy. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Ryc. 12. Przez pætlæ z drutu nitinolowego przewie-sza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciæg-nistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu udowego ciågnåc za koñce drutu. Dziæki uprzej-mo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
sujemy ¥ruby interferencyjne biowchÆanial-ne o ¥rednicy o 2 mm wiækszej od ¥rednicy kanaÆu kostnego. ÿruby powinny dokÆadnie
wypeÆniaì kanaÆ kostny. Jako dodatkowe zabezpieczenie stosujemy stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå mocujåce koñce ¥ciægien wy-chodzåce z kanaÆu w ko¥ci piszczelowej (ryc. 14).
Pacjent zostaje unieruchomiony w orte-zie wyprostnej jedynie w nocy, bezpo¥red-nio po rekonstrukcji zezwala siæ na obciå-ºanie i rozpoczyna agresywnå rehabilitacjæ. Ograniczenie aktywno¥ci i dÆuºsze unieru-chomienie koñczyny w ortezie moºe siæ okazaì konieczne w przypadku osób z nis-kå gæsto¥ciå ko¥ci lub w przypadku jedno-czesnego zaopatrzenia uszkodzeñ towarzy-szåcych (przeszczepy chrzåstki lub szycie Æåkotki).
Dyskusja:
Mocowanie w ko¥ci udowej w metodzie poprzecznego ryglowania znacznie prze-kracza siÆå (4113 N) i sztywno¥ciå (689 N) pozostaÆe sposoby mocowania (13). Wyni-ki uzysWyni-kiwane tå technikå nie odbiegajå do rezultatów rekonstrukcji z uºyciem pasma centralnego wiæzadÆa rzepki bædå-cego „zÆotym standardem” (9). W materia-le Carolina Medical Center zwiækszenie przedniej translacji piszczeli o ponad 3mm w stosunku do koñczyny zdrowej po okresie minimum 6 mies. od rekonstrukcji zaobserwowano u 4% pacjentów, co odpo-wiada danym w literaturze. U osób tych wystæpowaÆy najczæ¥ciej dodatkowe obciå-ºenia np. reumatoidalne zapalenie stawów.
Metodæ rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºo-wego przedniego ¥ciægnami miæ¥nia póÆ-¥ciægnistego i smukÆego z uºyciem po-przecznego ryglowania w ko¥ci udowej moºna uznaì za godnå polecenia ze wzglæ-du na Æatwy dostæp do przeszczepu, szybkie opracowanie materiaÆu, duºå wytrzymaÆo¥ì przeszczepu, znikome dolegliwo¥ci poope-racyjne, silne mocowanie oraz wyniki po-równywalne z uzyskiwanymi w rekonstruk-cjach innymi metodami.
Ryc. 13. Implant poprzeczny w ko¥ci udowej jest wsuniæty pod ¥ciægna. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Ryc. 14. Dodatkowe zabezpieczenie przeszczepu ¥rubå gåbczastå z podkÆadkå
Pi¥miennictwo:
1. Brandt J., Weiler A., Caborn D. et al.: Graft fixa-tion issues in knee ligament surgery. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4:256 – 263.
2. Butler D.: Anterior cruciate ligament: Its normal response and replacement. J Orthop Res 1989, No 7:910 – 921.
3. Feller J.A., Webster K.E., Gavin B.: Early post-operative morbidity following anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Ar-throsc 2001, No 9 (5): 260 – 266
4. Fu F., Bennett C., Lattermann C., Ma B.: Cur-rent trends in anterior cruciate ligament reconstruc-tion. Am J Sports Med. 2000; No 1: 124 – 129. 5. Fu F., Ma B.: Anterior cruciate ligament recon-struction using quadrupled hamstring. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4: 264 – 272.
6. Hamner D., Brown C., Steiner M.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cru-ciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bo-ne Joint Surg Am 1999, No 81: 549 – 557.
7. Kartus J., Movin T., Karlsson J.: Donor-site mor-bidity and anterior knee problems after anterior xru-ciate ligament reconstruction using autografts. Ar-throscopy 2001 Vol. 17, No 9: 971 – 980.
8. Mickelsen P.L., Morgan S.J., Johnson W.A., i wsp.: Patellar tendon rupture 3 years after anterior cruciate ligament reconstruction with a central one third bone-patellar tendon-bone graft. Arthroscopy 2001, Vol. 17 No 6: 648 – 652.
9. O’Neill D.: Arthroscopically assisted reconstruc-tion of the anterior cruciate ligament. A prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Jo-int Surg Am 1996, No 78: 803 – 813.
10. Schtzmann L., Brunner P., Staubli H.: Effect of cyclic preconditioning on the tensile properties of human quadriceps tendon and patellar ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998, No 6 (Suppl): 56 – 61.
11. Stecker S., Parker R.: Graft selection in knee cruciate ligament surgery: autograft, allograft, and synthetic. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4: 248 – 255.
12. Tomita F., Yasuda K., Mikami S. et al.: Compa-rision of intraosseous graft healing between the do-ubled flexor tendon graft and the bone-patellar ten-don-bone graft in anterior cruciate ligament recon-struction. Arthoscopy 2001, Vol 17 No 5: 461 – 476. 13. Wolf E.: Hamstring anterior cruciate ligament reconstruction using femoral cross-pin fixation. Operative Techniques in Sports Medecine 1999, Vol. 7 No 4: 214 – 222.
14. Woo S.L.-Y., Hollis J.M., Adams D.J. et al.: Tensile properties of the human femur — anterior cruciate ligament — tibia copmlex: The effect of spe-cimen age and orientation. Am J Sports Med. 1991, No 19: 217 – 225.
15. Zaricznyj B.: Reconstruction of the anterior cru-ciate ligament using free tendon graft. Am J Sports Med. 1983, No 11: 164 – 176.
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Piotr Chomicki-Bindas, Carolina Medical
