Kwas nadoctowy w dekontaminacji endoskopów przewodu pokarmowego

(1)

PRACA POGLĄDOWA

KWAS NADOCTOWY W DEKONTAMINACJI ENDOSKOPÓW

PRZEWODU POKARMOWEGO

PERACETIC ACID IN THE DECONTAMINATION OF GASTROINTESTINAL TRACT

ENDOSCOPES

✎

DOROTA KUDZIA-KARWOWSKA

Centralna Sterylizatornia Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersy-tetu Medycznego w Katowicach

STRESZCZENIE:

Obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój endoskopii diagnostyczno-zabiego-wej. Sprzęt endoskopowy stosowany do procedur związanych z ryzykiem prze-rwania ciągłości tkanek wymaga zastosowania sprzętu sterylnego. Ze względu na różnorodność materiałową nie zawsze jest możliwa sterylizacja. W takiej sy-tuacji pozostaje z wyboru dezynfekcja wysokiego stopnia. Dostępność na rynku medycznym wielu preparatów dezynfekcyjnych utrudnia wybór najskuteczniej-szego produktu, od którego zależy bezpieczeństwo sprzętu, pacjenta i personelu medycznego.

SŁOWA KLUCZOWE: dezynfekcja, kwas nadoctowy, endoskop, zakażenia, mycie, pracownia endoskopowa, diagnostyka

ABSTRACT:

Recently, a very dynamic development of diagnostic and surgical endoscopy has been observed. The endoscopic equipment used for procedures posing a risk of tissue disruption should be sterile. Due to the diversity of materials, we cannot always apply the sterilization processes. This is when the high-level disinfection must be introduced. A wide range of disinfecting preparations available on the medical market leads to difficulties with choosing the most effective product on which the safety of equipment, patient and medical staff depends.

KEY WORDS: disinfection, peracetic acid, endoscope, infections, washing, endo-scopic laboratory, diagnostics

m

Dorota Kudzia-Karwowska Centralna Sterylizatornia

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

ul. Francuska 20–24, 40-027 Katowice Tel. 32 259 14 91

Wpłynęło: 22.10.2019 Zaakceptowano: 25.11.2019 Opublikowano on-line: 09.12.2019 Cytowanie: Kudzia-Karwowska D. Kwas nadoctowy w dekontaminacji endoskopów przewodów przewodu pokarmowego. Zakażenia XXI wieku 2019;2(5):237–240.

 10.31350/zakazenia/2019/5/Z2019038

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

Mikroorganizmy i drobnoustroje chorobotwórcze znajdu-ją się w powietrzu, kurzu, na dłoniach personelu medyczne-go, odzieży, obuwiu, włosach oraz na sprzęcie i narzędziach. Są one źródłem zakażeń, zwłaszcza ludzi o obniżonej od-porności, ludzi chorych. Profilaktyka zakażeń to działania,

których celem jest przerwanie dróg rozprzestrzeniania się zakażeń. Stosuje się w tym celu różne preparaty i środ-ki mające za zadanie zabicie lub wyeliminowanie mikro-organizmów. Produkty o działaniu bójczym, stosowane od lat w różnej formie jako środki aseptyczne, odkażające 237

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(5)

Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.

(2)

238

i konserwujące, odgrywają istotną rolę w kontroli zakażeń i zapobieganiu przenoszeniu drobnoustrojów chorobotwór-czych [1]. Jednym z takich produktów jest kwas nadoctowy, który ma zastosowanie w placówkach medycznych.

Kwas nadoctowy (Parceticacid), CH₃COOOH, jest to or-ganiczny związek chemiczny z grupy peroksokwasów, nad-tlenowa pochodna kwasu octowego. Występuje w stanie ciekłym jako bezbarwna ciecz. Najczęściej ma postać mie-szaniny, w której pozostaje w stanie równowagi chemicznej z nadtlenkiem wodoru i kwasem octowym. Jest mocno żrą-cy i ma silne właściwości utleniające. Znajduje zastosowanie jako środek dezynfekcyjny, wybielacz oraz utleniacz w pre-paratyce chemicznej. Kwas nadoctowy m.in. jest używany jako środek bielący przez utlenianie do włókien natural-nych. Ze względu na powodowanie nieodwracalnych zmian w komórkach drobnoustrojów jest stosowany również do dezynfekcji. Wykazuje aktywność w zwalczaniu form wegetatywnych i przetrwalników. Do wyjaławiania stosuje się roztwory o stężeniu 0,1–0,5%. Zastosowanie kwasu na-doctowego jest ograniczone z powodu jego toksyczności i reaktywności.

Kwas nadoctowy jest preparatem dezynfekcyjnym stoso-wanym od długiego czasu. W wytycznych CDC (Center for Disease Control and Prevention) [2] z 2008 roku znajdzie-my jego szczegółowy opis. Wśród zalet wymienia się brak szkodliwych produktów rozkładu (produktami są kwas octowy, woda, tlen, nadtlenek wodoru). Ponadto preparat ten skutecznie usuwa zanieczyszczenia organiczne i nie po-zostawia biofilmu, który – jak wiemy z licznych badań i do-wodów naukowych – umożliwia bytowanie i przetrwanie drobnoustrojów chorobotwórczych. Kwas nadoctowy dzia-ła sporobójczo nawet w niskich temperaturach. Wadą tego związku chemicznego jest korozyjne oddziaływanie na po-wierzchnie wykonane z miedzi, brązu, stali i galwanizowa-nego żelaza. Aby zapobiec degradacji wymienionych metali, tworzy się preparaty oparte na bazie kwasu nadoctowego wzbogaconego o dodatki i ze zmianami w jego pH. Roztwór kwasu nadoctowego jest uważany za niestabilny, szczegól-nie po rozcieńczeniu. Kwas nadoctowy działa podobszczegól-nie jak inne środki utleniające: denaturuje białka, niszczy strukturę ściany komórkowej i utlenia wiązania sulfhydrylowe siarki w białkach, enzymach i innych metabolitach. Według infor-macji opublikowanych przez CDC kwas nadoctowy inakty-wuje bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby oraz drożdże maksymalnie w ciągu 5 minut w <100 ppm. W celu usunięcia substancji organicznej należy zastosować stężenie 200–500 ppm. Do zwalczenia wirusów zakres dawkowania jest szeroki (12–2250 ppm), wirus polio jest inaktywowany w ekstrakcie z drożdży w ciągu 15 minut w 1500–2250 ppm. Kwas nadoctowy (0,26%) zwalcza skutecznie (czynnik re-dukcji log₁₀ na poziomie >5) wszystkie szczepy testowe prąt-ków (M. tuberculosis, M. avium-intracellulare, M. chelonae i M. fortuitum) w ciągu 20–30 minut, także w obciążeniu

organicznym. Jeśli chodzi o spory bakteryjne, to w stężeniu 500–10000 ppm (0,05–1%) inaktywuje spory w ciągu 15 se-kund do 30 minut przy użyciu testu zawierającego zawiesinę spor. Przeprowadzone badania dowodzą, że kwas nadocto-wy to jeden z nielicznych związków działających w niskich stężeniach na wszystkie rodzaje drobnoustrojów: bakterie wegetatywne (Gram-dodatnie, Gram-ujemne), spory, grzy-by, prątki gruźlicy i wirusy [3].

W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom i perso-nelowi stosuje się w placówkach medycznych sterylne/ja-łowe wyroby medyczne. Dostępność na rynku medycznym jednorazowego sprzętu wymagającego po użyciu utylizacji rozwiązuje większość problemów związanych z transmisją zakażeń. Nie wszystkie jednak wyroby medyczne są wyro-bami jednorazowego użycia. Już od wielu lat posługujemy się klasyfikacją Spauldinga, akceptowaną m.in. przez FDA, CDC, WHO, PZH. Według tej klasyfikacji wyroby medycz-ne dzielą się na trzy grupy ze względu na ryzyko związamedycz-ne z ich stosowaniem: cechujące się niskim ryzykiem (baseny, mankiety do mierzenia ciśnienia, stetoskopy itp.), średnim (wyroby mające kontakt z błoną śluzową lub uszkodzo-ną skórą), wysokim (wprowadzane do jałowych tkanek). W przypadku wyrobów cechujących się wysokim ryzykiem zalecenia mówią jednoznacznie o konieczności ich stery-lizowania. Jeżeli ryzyko jest średnie, zalecają sterylizację, a jeśli ze względów technologicznych jest ona niemożliwa, to dezynfekcję wysokiego stopnia. Dezynfekcja wysokiego stopnia oprócz form wegetatywnych niszczy także prątki gruźlicy, enterowirusy i niektóre formy przetrwalnikowe [4]. Powszechnie endoskopy są klasyfikowane jako wyroby me-dyczne średniego ryzyka. Ze względu na ich pierwotne prze-znaczenie diagnostyczne klasyfikacja ta miała uzasadnienie, jednak podczas zabiegu endoskop ma kontakt z błonami śluzowymi układu pokarmowego. W związku z budową oraz zróżnicowaniem materiałowym endoskopów pojawi-ły się trudności z ich sterylizacją. Termolabilne materiapojawi-ły uniemożliwiały poddanie sprzętu sterylizacji parą wodną w 134°C lub 121°C. Dostępne metody sterylizacji nisko-temperaturowej również nie rozwiązywały problemu repro-cesowania endoskopów. Sterylizacja nadtlenkiem wodoru ma ograniczenia ze względu na długość światła endoskopu (producenci endoskopów w instrukcjach określają produ-centa sterylizatora oraz program, dla którego przebadano skuteczność sterylizacji konkretnego modelu endoskopu). Tlenek etylenu nie ma ograniczeń co do długości światła, ale ze względu na jego toksyczność produkty poddane stery-lizacji tą metodą muszą zostać poddane procedurze degaza-cji, czyli usuwaniu czynnika sterylizującego z materiału ste-rylizowanego, co znacznie wydłuża czas odzyskania sprzętu reprocesowanego i jego ponownego użycia.

O zapobieganiu zakażeniom w pracowni endoskopowej bardzo obszernie traktuje artykuł autorstwa A. Muczyn i A. Zielińskiej „Właściwe środowisko mikrobiologiczne

(3)

239

pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta” [5]. Pierwsze zalecenia dotyczące dekontaminacji endosko-pów zostały przedstawione w 1988 roku przez towarzystwo naukowe w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Na przełomie wieków wraz z rozwojem medycyny i osią-gnięciami technologii wzrosła wiedza i świadomość zagro-żeń, toteż dużą wagę zaczęto przywiązywać do zapobiegania zakażeniom, z dobrym też skutkiem poszukiwano metod i preparatów zapewniających bezpieczeństwo pacjentowi i personelowi medycznemu [6]. Obecnie w pracowniach endoskopowych często są stosowane preparaty oparte na kwasie nadoctowym. Powyżej omówione właściwości związku chemicznego wskazują, że jest to produkt, który może zniszczyć drobnoustroje bytujące na sprzęcie endo-skopowym i uczynić go bezpiecznym dla pacjenta i per-sonelu. Do dezynfekcji endoskopów zaleca się stosowanie w pełni automatycznych myjni endoskopowych, w których umieszcza się endoskop po oczyszczeniu mechanicznym, podstawowym i niezbędnym działaniu w procesie skutecz-nej dezynfekcji [5]. Procesy mycia, płukania, dezynfekcji i suszenia są przeprowadzane automatycznie [7]. W przy-padku dezynfekcji manualnej, którą dopuszcza ESGE (Eu-ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy), instrument należy zanurzyć w całości w środku dezynfekcyjnym, nie zapominając o wypełnieniu jego kanałów. Wśród stosowa-nych środków wymienia się: 2% aldehyd glutarowy, 0,55% aldehyd ortoftalowy, kwas nadoctowy (różne kombina-cje stężeń i temperatury), nadtlenek (dwutlenek) chloru, związki utleniające, preparaty zawierające czwartorzędowe związki amoniowe, alkilaminę lub glukoprotaminę oraz tzw. elektrolizowaną kwaśną wodę [7]. Preparaty aldehydowe

są przyczyną koagulacji zanieczyszczeń białkowych w nie-dokładnie oczyszczonym endoskopie, co sprzyja tworzeniu się biofilmu, dlatego w ostatnim czasie kwas nadoctowy zdobył uznanie użytkowników ze względu na bezpieczeń-stwo i łatwość stosowania przy jednoczesnym skróceniu czasu dezynfekcji nawet do 5 minut [8]. Obecne na rynku medycznym preparaty kwasu nadoctowego wykazują zróż-nicowaną skuteczność biobójczą, która wynika z odmiennej metodyki wykonywanych badań. W konsekwencji różnią się zalecanym przez producenta czasem ekspozycji 5–30 min. Zmiennymi, które decydują o bezpieczeństwie sprzętu de-zynfekowanego kwasem nadoctowym, są: stężenie prepara-tu(kwasu nadoctowego i nadtlenku wodoru), poziom pH, i stężenie substancji antykorozyjnej [9]. Kwas nadoctowy najczęściej stosuje się o pH 3–8,5, przez co wykazuje lepszą skuteczność biobójczą niż aldehyd glutarowy. W celu inak-tywacji wegetatywnych form komórek bakteryjnych oraz ich przetrwalników należy dążyć do alkalicznego pH roztworu roboczego oraz wysokiego stężenia substancji czynnej [10]. Utleniające właściwości kwasu nadoctowego znalazły za-stosowanie w niszczeniu zwartej struktury biofilmu do jego najgłębszych warstw. Działanie takie umożliwia całkowite usunięcie biofilmu, szczególnie z miejsc trudno dostępnych, wąskich kanałów endoskopu. Zaletą kwasu nadoctowego jest brak zdolności utrwalania złogów i osadów pochodze-nia organicznego. Badapochodze-nia dowiodły, że preparaty oparte na kwasie nadoctowym cechuje szeroka kompatybilność materiałowa ze sprzętem medycznym. Kompatybilność jest uwarunkowana stężeniem jonów wodorowych zawartych w roztworze, zwłaszcza jeśli waha się ona w granicach po-ziomu pH [7]. Producenci, mówiąc o kompatybilności ma-teriałowej, wymieniają głownie sprzęt endoskopowy, sondy. Zaprzeczają jednak doniesieniom, że wszelkie defekty, takie jak: nieszczelności, uszkodzenia obudowy korpusu endosko-pu czy też pancerzy sondy, są wynikiem zastosowania kwasu nadoctowego. W większości sytuacji jest to efekt nieprawi-dłowej techniki mycia. Mechanizm polega na uszczelnianiu mikrouszkodzeń endoskopu materiałem organicznym, któ-ry nie został usunięty w czasie proceduktó-ry mycia, co spowo-dowało powstanie biofilmu pełniącego w tej sytuacji rolę uszczelniacza. Pozornie endoskop jest szczelny, po zastoso-waniu jednak preparatu na bazie kwasu nadoctowego bio-film zostaje usunięty i nieszczelności stają się widoczne dla użytkownika [11]. Najwyższa stabilność roztworu i trwałość preparatów opartych na kwasie nadoctowym jest osiągana w niskich temperaturach. Większość preparatów opartych na kwasie nadoctowym dostępnych na rynku medycznym to roztwory gotowe do zastosowania, niewymagające do-datkowego rozcieńczenia. Nie zwalnia to użytkownika od wnikliwego zapoznania się z Kartą Charakterystyki pro-duktu i stosowania się do zaleceń w niej zawartych zarówno w zakresie sposobu stosowania, jak i zachowania środków ostrożności czy też przechowywania. Jeżeli użytkownik

W

Ryc. 1. Kwas nadoctowy.

(4)

240

stosuje preparaty w postaci proszku, ma obowiązek zwrócić szczególną uwagę na sposób ich rozpuszczania, ponieważ roztwór z niedokładnie rozpuszczonym proszkiem tworzą-cym osad stanowi zagrożenie dla zanurzanego w nim sprzę-tu. Producenci preparatów mają obowiązek opisać warunki stosowania i przechowywania preparatów. Kontrolowanie warunków przechowywania, bezpośrednio wpływających na skuteczność biobójczą preparatu, ma ogromne znaczenie dla całego procesu dezynfekcji. Preparaty na bazie kwasu nadoctowego należy przechowywać z dala od światła sło-necznego oraz innych źródeł ciepła, ponieważ warunki te mają wpływ na aktywność chemiczną produktu. Te prepa-raty, które zawierają 1% kwasu nadoctowego, są uznawane za preparaty nietoksyczne. Toksykologia potwierdza, że al-kaliczne środowisko roztworu kwasu nadoctowego znosi działania niepożądane [12]. Natomiast w większym stężeniu może dojść do podrażnienia skóry, oczu, błon śluzowych dróg oddechowych, dlatego w Karcie Charakterystyki każ-dego preparatu zawierającego kwas nadoctowy znajduje się wykaz zabezpieczeń indywidualnych oraz informacja o po-stępowaniu po narażeniu na szkodliwe działanie produktu.

Powodzenie dezynfekcji wysokiego poziomu, podobnie jak innych technik dekontaminacji, zależy nie tylko od po-prawnego wykonania każdego etapu procedury, lecz także od właściwego doboru preparatów. Zanim podejmiemy decyzję o zakupie preparatu, warto szczegółowo przeana-lizować dokumentację dostarczoną przez jego producenta. Istotne są nie tylko badania mikrobiologiczne, lecz także testy kompatybilności materiałowej, ponieważ gwarantu-ją bezpieczne użycie preparatu do dezynfekcji kosztowne-go sprzętu medycznekosztowne-go. Należy pamiętać, że w wyborze

preparatu do dezynfekcji należy uwzględnić zalecenia pro-ducenta sprzętu dotyczące techniki dekontaminacji.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Oleksiak P, Smyłła A, Krupa P i wsp. Aktywność pewnych dezyn-fektantów wobec przetrwalników bakterii z rodzaju Bacillus. Archi-ves of environmental protection 2012;38(1):63–73.

2. Wytyczne do dezynfekcji i sterylizacji w zakładach opieki zdrowot-nej. Centersfor Disease Control and Prevention, 2008

3. Krzywicka H., Bielicka A., Janowska J., Jaszczuk E., Tadeusiak B., Za-stosowanie chemicznych środków dezynfekcyjnych w szpitalach. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1986. 4. Mrozowski T. Sterylizacja. Farmakoterapia, 42–45.

5. Muczyn A, Zielińska A. Właściwe środowisko mikrobiologiczne w pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta. Problemy pielęgniarstwa 2007;15(1):64–69.

6. Nelson DB, Jarvis WR, Rutala WA i wsp. Infection control and ho-spital epidemiology. External Reference Multi Society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes. Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epide-miol 2003;24(7):532–537.  10.1086/502237

7. Marek T. Pracownia endoskopowa – zagrożenia związane z nie-właściwym myciem i dezynfekcją oraz wytyczne obowiązujące w Unii Europejskiej. Zakażenia 2004;4:11–18.

8. Szumilska E, Kłusewicz K. Preparaty oparte na kwasie nadocto-wym w dezynfekcji wysokiego poziomu. Zakażenia 2012;3(4):. 9. Mizak L. Wąglik – stale aktualne zagrożenie dla ludzi i zwierząt.

Przegląd Epidemiologiczny 2004;58(2):335–342.

10. Rutala W. Disinfection of endoscopes: review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. Infect control Hosp Epidemiol Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(1):69–76.  10.1086/501544

11. Muscarella FL. Endoscope Damage. Part 2. 2009;15(3–4):5–8. 12. Niven K. An evaluation of chemical disinfecting agents used in

en-doscopy suites in the NHS. Health and Executive, Sheffield, 2006.

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(5) ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(5)