CZY W ERZE TRÓJLEKOWYCH TERAPII PRZECIWWIRUSOWYCH
U CHORYCH PRZEWLEKLE ZAKAŻONYCH GENOTYPEM 1 HCV JEST
NADAL MIEJSCE DLA LECZENIA DWULEKOWEGO Z INTERFERONEM
PEGYLOWANYM?
IS THERE STILL A PLACE FOR DUAL TREATMENT WITH PEGYLATED INTERFERON IN ERA OF TRIPLE
ANTIVIRAL THERAPY IN PATIENTS CHRONICALLY INFECTED WITH HCV GENOTYPE 1?
STRESZCZENIE: Obecnie leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wą-troby typu C (pwzw C, ang. chronic hepatitis C virus) u chorych zakażonych genotypem 1 na-brało nowego wymiaru dzięki wprowadzeniu trójlekowych terapii przeciwwirusowych z wy-korzystaniem boceprewiru (BOC) i telaprewiru (TPV) oraz coraz bardziej realnej perspekty-wie wdrożenia terapii przeciwwirusowych bez konieczności stosowania interferonu (IFN). W związku z tym należy zastanowić się, czy dotychczas stosowane dwulekowe terapie prze-ciwwirusowe – oparte na skojarzonym podawaniu interferonu pegylowanego i rybawiryny (PEG-IFN+RBV) – nadal będą miały zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Wprowa-dzenie terapii trójlekowej było niewątpliwie przełomem w leczeniu chorych zakażonych geno-typem 1 HCV (ang. hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C – wzw C), niemniej jednak ten typ terapii niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych o poważnym charak-terze (niekiedy zagrażających życiu), a także jest kilkakrotnie droższy niż stosowane dotychczas schematy dwulekowe z PEG-IFN+RBV. Dlatego podejmowane są próby opracowania schema-tów postępowania mających na celu wybranie tych chorych, u których terapie dwulekowe ce-chują się zbliżoną skutecznością do trójlekowych, przy równocześnie mniejszym ryzyku wy-stąpienia działań niepożądanych i odpowiednio niższych kosztach kuracji. Zaproponowany ostatnio model predykcyjny odpowiedzi na dwulekowe leczenie przeciwwirusowe obejmuje: wiek pacjenta, indeks masy ciała (ang. body mass index – BMI), poziom wiremii HCV-RNA, po-ziom płytek krwi oraz indeks aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginiano-wej (AspAT). Wydaje się on być bardzo perspektywiczny i przydatny przy kwalifikacji do lecze-nia przeciwwirusowego chorych zakażonych genotypem 1 HCV.
SŁOWA KLUCZOWE: genotyp 1, leczenie przeciwwirusowe, przewlekłe zakażenie HCV ABSTRACT: In last decade the antiviral treatment of patients chronically infected with HCV (hepatitis C virus) genotype 1 creates a new dimension mainly related to the introduction of a triple therapy pegylated inteferon plus ribavirin (PEG-IFN+RBV) combined with boceprevir (BOC) or telaprevir (TPV) as well as with a real perspective of implementation of interferon-free antiviral therapies. Thus a question arises whether is still a place in real practice for dual tre-atment with pegylated interferon in era of triple antiviral therapy among patients chronical-ly infected with HCV genotype 1. Although these new triple therapies are a real breakthrough in efficacy of antiviral treatment of patients with chronic HCV genotype 1 hepatitis, there are risk of severe side effects, some of them even with life endanger as well their costs are seve-ral times higher than standard of care therapies based on interferon and ribavirin. Thus there are attempts to establish some algorithms which allow to identify patients who could benefit from antiviral dual therapy at the level of the same efficacy as triple therapy, but at the same time with significantly lower risk of severe side effects and substantially lower costs. Proposed recently predictive model of response for dual therapy take into account: patient’s age, body
Kliniczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Hepatologii Zakaźnej i Nabytych Niedoborów Odporności, Śląski Uniwersytet Medyczny, Szpital Specjalistyczny w Chorzowie, ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, Tel.: (32) 346 36 40, Fax: (32) 241 71 92, e-mail: wlodek.maz@gmail.com Wpłynęło: 10.06.2014
Zaakceptowano: 25.06.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014036
mass index (BMI), level of HCV-RNA viremia, level of platelets as well as ALT and AST activities. It seems to be very perspective and useful as far as assessment patients infected with HCV ge-notype 1 as candidates for antiviral treatment are concerned.
KEY WORDS: antiviral treatment, chronic HCV infection, genotype 1
epidemiologicznego oraz zmniejszenia zagrożenia zwią-zanego z zakażeniem tym wirusem hepatotropowym. Jest to szczególnie istotne w kontekście możliwości pełnego wy-leczenia chorych z HCV i wiąże się ze wzrastającą na prze-strzeni ostatnich dwóch dekad skutecznością przeciwwi-rusowego leczenia wiprzeciwwi-rusowego zapalenia wątroby typu C. Częściowo wynika to z lepszego wykorzystania dostępnych terapii dwulekowych (opartych na stosowaniu interferonu pegylowanego i rybawiryny) oraz precyzyjniejszej kwalifi-kacji chorych do tego rodzaju leczenia (badanie PROPHE-SYS), a także z wprowadzenia nowych schematów trójle-kowych z boceperewirem lub telaprewirem oraz z realnych perspektyw wprowadzenia kuracji opartych na skojarzeniu bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych blo-kujących proteazę lub polimerazę HCV (ang. direct acting antivirals – DAA) [4–6].
Obserwowany obecnie rozwój terapii przeciwwiruso-wych HCV można określić jako przełomowy. Dokonują-cy się gwałtowny postęp dotycząDokonują-cy zarówno wprowadza-nia nowych leków przeciwwirusowych, jak i opracowywa-nia nowych strategii terapeutycznych z jednej strony przy-czynia się do rosnących oczekiwań chorych odnośnie moż-liwości pełnej i skutecznej eradykacji wirusa HCV, a z dru-giej zaś stwarza niestety znacznie większe ryzyko wystą-pienia działań niepożądanych, w niektórych przypadkach groźnych, a niekiedy przyczyniających się do zagrożenia ży-cia. Dostępne aktualnie terapie trójlekowe, a także zaryso-wująca się realna perspektywa wprowadzenia na rynek no-wych preparatów przeciwwirusono-wych oraz nono-wych – nie-kiedy bardzo złożonych – schematów terapeutycznych będą wymuszać zindywidualizowanie postępowania z chorymi oraz stwarzają i będą stwarzać nowe wyzwania dla lekarzy specjalistów [7].
W ostatnich dwóch dziesięcioleciach leczenie przeciw-wirusowe zakażenia HCV przeszło dynamiczny i burzliwy rozwój. Obecnie obserwuje się gwałtowny wzrost liczby no-wych leków rejestrowanych do terapii HCV. Z jednej stro-ny stanowi to powód do optymizmu wynikającego z moż-liwości wyleczenia chorych (biorąc pod uwagę publikowa-ne dapublikowa-ne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa rejestro-wanych nowych leków). Z drugiej jednak strony budzi oba-wy dotyczące szerokiej dostępności nooba-wych terapii opartych na bezpośrednio działających lekach przeciwwirusowych (DAA) ze względu na bardzo wysokie koszty takich kura-cji oraz ryzyko wygenerowania szczepów lekoopornych [8]. Przewlekłe wzw C jest wywoływane przez wirus zapalenia
wątroby typu C. Charakteryzuje się on występowaniem od-czynu martwiczo-zapalnego w obrębie wątroby, który pro-wadzi do włóknienia, a u części chorych – również do mar-skości tego narządu. Przewlekłe HCV ze wszystkimi dalszy-mi konsekwencjadalszy-mi epidedalszy-miologicznydalszy-mi, klinicznydalszy-mi oraz społecznymi należy do jednych z najpoważniejszych wy-zwań w zakresie ochrony zdrowia w skali globalnej [1]. Sza-cunkowe dane sugerują, że zakażenie dotyczy około 3% po-pulacji światowej, co może przekładać się na liczbę przewle-kle zakażonych, wahającą się w granicach 130–210 milio-nów osób [2]. Należy podkreślić, iż dane te mają charak-ter jedynie szacunkowy, gdyż dotychczasowe badania epi-demiologiczne w tym zakresie były przeprowadzone na sto-sunkowo niewielkich liczebnie grupach. Według Polskiej Grupy Ekspertów HCV przybliżona liczba osób zakażo-nych wzw C w Polsce wynosi około 720–730 tysięcy. Na te dane nowe światło rzucają wyniki jednego z większych ba-dań epidemiologicznych dotyczących zakażenia HCV, prze-prowadzonego w ostatnim czasie w Polsce na grupie 26 057 osób (w oparciu o ankietę przygotowaną przez Polską Gru-pę Ekspertów HCV i przy wsparciu firmy Roche Polska) [3]. W grupie badanych było 496 osób seropozytywnych w za-kresie obecności przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi (1,9% badanych). Pogłębiona analiza w oparciu o badania molekularne tej podgrupy, czyli chorych seropozytywnych, wykazała obecność HCV-RNA w surowicy krwi u około ⅓ osób (0,6% całej badanej populacji). Wynik ten precyzyj-niej wskazuje na odsetek zakażonych w Polsce wymagają-cych kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego. Obecnie dane te wydają się najdokładniej odzwierciedlać skalę pro-blemu zakażenia HCV w Polsce oraz wymagania co do ko-nieczności leczenia przeciwwirusowego, aczkolwiek brak jest wieloletnich badań obserwacyjnych oceniających od-ległe skutki zakażenia wzw C, takie jak marskość wątroby czy pierwotny rak wątrobowokomórkowy (ang. hepatocel-lular carcinoma – HCC). Niemniej jednak tak duża liczba osób zakażonych HCV i wykazujących obecność materiału genetycznego HCV-RNA w surowicy krwi (czyli potencjal-nie wymagających pogłębiania diagnostyki wirusologicznej i klinicznej w aspekcie kwalifikacji do leczenia przeciwwi-rusowego), kontrastująca z relatywnie niewielką liczbą cho-rych leczonych przeciwwirusowo w skali roku w Polsce, wskazuje na konieczność przeprowadzania szeroko zakrojo-nych badań przesiewowych w celu poprawy bezpieczeństwa
Zróżnicowana dostępność najnowszych leków, coraz bar-dziej skomplikowane schematy terapeutyczne w połączeniu z wysokimi kosztami terapii oraz różną polityką refunda-cji w różnych krajach powodują, że wytyczne opiniotwór-czych towarzystw międzynarodowych – AASLD (ang. Ame-rican Association for the Study for the Liver), EASL (ang. European Association for the Study for the Liver) i APASL (ang. Asian Pacific Association for the Study for the Liver) – w zakresie nowo wprowadzanych terapii wykazują pew-ne (niekiedy istotpew-ne) różnice rekomendacyjpew-ne [5, 9]. Zasad-niczo wybór schematu leczenia przeciwwirusowego w kon-tekście zakażenia HCV opiera się na dostępności odpowied-nich preparatów przeciwwirusowych w danym kraju, a po-mocne w tym zakresie są aktualne zapisy rejestracyjne wła-ściwych leków oraz obowiązujące standardy leczenia wzw C. Po szczegółowym przeanalizowaniu można stwierdzić, iż standardy te wykazują niekiedy dość istotne różnice po-między poszczególnymi krajami, co w dużym stopniu wy-daje się być uwarunkowane możliwościami ekonomiczny-mi refundowania terapii przeciwwirusowych. Szczegól-nie istotną rolę odgrywa tutaj fakt, iż zarówno wprowadzo-ne w 2011 roku schematy trójlekowe z BOC lub TPV, jak i nowo wprowadzane leczenie skojarzone oparte na niedaw-no zarejestrowanych doustnych bezpośrednio działających lekach przeciwwirusowych, takich jak sofosbuwir oraz si-meprewir (a w najbliższym czasie jak się wydaje także da-klataswir (DCV)), są niekiedy kilkakrotnie droższe niż do-tychczas stosowane skojarzone leczenie dwulekowe inter-feronem pegylowanym i rybawiryną. Ten perspektywicz-nie znaczny wzrost kosztów budzi uzasadnione wątpliwo-ści i obawy co do szerokiej dostępnowątpliwo-ści najnowszych terapii. Patrząc realnie na możliwości ekonomiczne w kontekście refundacji nowych schematów leczenia przeciwwirusowe-go zakażenia HCV, wydaje się, iż tylko niektóre najbogatsze kraje będą w stanie zapewnić pełną refundację tego rodza-ju leczenia wszystkim chorym spełniającym kryteria kwa-lifikacyjne do terapii przeciwwirusowej. We wszystkich in-nych państwach (także w Polsce) konieczne jest wypracowa-nie odpowiedwypracowa-niego programu leczenia wirusowych zapaleń wątroby, uwzględniającego rekomendacje towarzystw mię-dzynarodowych (AASLD, EASL), standardy krajowe oraz realia ekonomiczne. Powinno to umożliwić optymalne wy-korzystanie dostępnych środków dla zapewniania właściwej terapii maksymalnej liczby chorych.
Do niedawna obowiązujące w Polsce standardy leczenia wzw C – oparte na rekomendacjach Polskiej Grupy Eksper-tów HCV – zakładały, że standardowym schematem tera-peutycznym jest terapia dwulekowa z zastosowaniem in-terferonu pegylowanego alfa-2a lub alfa-2b w połącze-niu z rybawiryną. Dopuszczano stosowanie innych rodza-jów zarejestrowanych w Polsce INF w połączeniu z RBV lub w monoterapii w przypadku występowania przeciwwska-zań do stosowania PEG-INF (np. małopłytkowość) lub też
działań niepożądanych o znacznym nasileniu. Leczenie oparte na terapii dwulekowej było prowadzone od lat, jest prowadzone nadal i wiele wskazuje, iż z pewnością będzie stosowane w terapii zakażonych HCV w przyszłości przez – dzisiaj raczej trudny do określenia – okres czasu. Wynika to z kilku istotnych przesłanek.
Terapie dwulekowe oparte na skojarzonym stosowa-niu interferonu pegylowanego i rybawiryny są prowadzone w Polsce z powodzeniem od ponad 10 lat, a w skali globalnej nieco dłużej. Wyjściowe czynniki predykcyjne ich skutecz-ności zostały dość precyzyjnie zdefiniowane. W grupie cho-rych z genotypem 1 dotychczas nieleczonych do tych czyn-ników zalicza się między innymi: wiek poniżej 40. roku ży-cia, niską wiremię (<600 000 IU/ml), brak zaawansowane-go włóknienia oraz brak insulinooporności [10]. Wyjścio-wy poziom wiremii HCV-RNA, określany także jako ładu-nek wirusowy (ang. viral load – VL), wydaje się mieć istot-ne znaczenie dla uzyskania trwałej odpowiedzi wirusolo-gicznej. Chociaż do niedawna jako niską definiowaną wi-remię uznawano <800 000 IU/ml, to najnowsze dane wska-zują, iż optymalny poziom HCV-RNA w surowicy krwi dla przewidywania odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe to 400 000 IU/ml [11]. Dane epidemiologiczne pokazują, że u około 15–20% chorych zakażonych genotypem 1 wi-rusa HCV stwierdza się niski ładunek wiwi-rusa (ang. low vi-ral load – LVL) i osoby te cechują się zarówno lepszą od-powiedzią na leczenia przeciwwirusowe, jak i odległym ro-kowaniem po zabiegach resekcyjnych z powodu pierwot-nego raka wątroby, niezależnie od tego, czy udało się do-prowadzić do eradykacji wirusa, czy też nie [12–14]. Ostat-nio wskazuje się ponadto na istotną rolę oznaczania poli-morfizmu IL-28B w odniesieniu do populacji chorych wcze-śniej nieleczonych, a zdaniem niektórych badaczy znacze-nie statystyczne tego parametru jest porównywalne ze zna-czeniem genotypu HCV [15]. Spośród wyjściowych czynni-ków predykcyjnych uzyskania SRV po leczeniu przeciwwi-rusowym lub dwulekowym (interferon pegylowany w skoja-rzeniu z rybawiryną), jak i trójlekowym (PEG-IFN+RBV + jeden z inhibitorów proteazy) w populacji chorych zarówno uprzednio nieleczonych, jak i leczonych wcześniej przeciw-wirusowo (ale nieskutecznie) kluczowe znaczenie wydaje się mieć szybkość uzyskania negatywizacji HCV-RNA w su-rowicy krwi oraz charakter wcześniejszej odpowiedzi (na-wrót vs. brak odpowiedzi). Według wielu badaczy dynami-ka spadku wiremii HCV-RNA jest czynnikiem prognostycz-nym o największym znaczeniu w trakcie prowadzonego le-czenia przeciwwirusowego, i to zarówno u chorych z genoty-pem 1, jak i z innymi genotypami [16]. Standardowo spadek wiremii oceniany w 4. tygodniu leczenia definiuje się jako szybką odpowiedź wirusologiczną (ang. rapid viral respon-se – RVR) [17]. Przeprowadzone przed kilkoma laty prze-łomowe badania oceniające skuteczność terapii przeciw-wirusowej skojarzonej interferonem pegylowanym alfa-2a
i rybawiryną przez okres 24 tygodni wykazały, iż u chorych zakażonych genotypem 1 HCV, u których udało się uzyskać RVR, odsetek osób z trwałą odpowiedzią wirusologiczną wa-hał się w zakresie 81–89% [18, 19]. Wyniki wielu badań, oce-niających szybkość spadku wiremii HCV-RNA w trakcie tera-pii przeciwwirusowej dwulekowej (a w szczególności uzyska-nie RVR), pozwoliły na wypracowauzyska-nie zasad indywidualizacji leczenia i tzw. terapii przeciwwirusowej prowadzonej w opar-ciu o odpowiedź wirusologiczną (ang. response guided thera-py – RTG) [5]. Podobnie w erze trójlekowej terapii dynamika spadku wiremii HCV-RNA wydaje się mieć istotne znaczenie. Spadek poziomu HCV-RNA ≥1 log10 IU/ml w czwartym ty-godniu trójlekowego leczenia przeciwwirusowego z bocepre-wirem jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym uzyska-nia SVR, niezależnie od polimorfizmu IL-28B. Podobne dane odnotowano w odniesieniu do nowo opracowywanych tera-pii, w tym bezinterferonowych, o charakterze pan-genotypo-wym. Pearlman i wsp., kompilując te dwa kluczowe parame-try (niski poziom wiremii (<600 000 IU/ml) oraz szybką od-powiedź wirusologiczną, czyli zanik wiremii HCV w czwar-tym tygodniu leczenia przeciwwirusowego), podjęli się oce-ny interesującego zagadnienia: czy w grupie chorych z geno-typem 1 spełniających dwa powyższe kryteria, zastosowanie jednego z inhibitorów proteazy (boceprewiru) będzie skutko-wało dodatkowymi korzyściami w zakresie uzyskania trwa-łej odpowiedzi wirusologicznej w 12. tygodniu po zakończe-niu leczenia w porównapo zakończe-niu do grupy leczonej standardowo PEG-IFN+RBV [20]. Badanie przeprowadzone na grupie 233 chorych nie wykazało znaczących statystycznie różnic odno-śnie SVR 12 pomiędzy podgrupami chorych poddanych te-rapii dwulekowej vs. trójlekowej (odpowiednio 88% vs. 90%). Na koniec leczenia odsetek zaniku wiremii był analogiczny w obydwu podgrupach i wynosił 94%. Podobnie nie wyka-zano różnic statystycznych pomiędzy badanymi podgrupa-mi osób w zakresie nawrotu replikacji (odpowiednio 6% vs. 4%). Na uzyskane wyniki nie miały wpływu: podtypy wirusa (genotyp 1a vs. 1b), polimorfizm interleukiny IL-28b (geno-typ CC vs. nie-CC), rasa. Autorzy wysnuli ostrożny wniosek, iż można uniknąć stosowania inhibitorów proteazy w grupie chorych zakażonych genotypem 1, cechujących się niskim wyjściowym ładunkiem wirusowym oraz osiągających RVR.
W związku z przedstawionymi powyżej danymi, a tak-że mając na uwadze: częste występowanie działań niepożą-danych (niekiedy o poważnym charakterze lub nawet zagra-żających życiu w grupach chorych poddanych terapii trójle-kowej z zastosowaniem boceprewiru lub telaprewiru), ryzy-ko wygenerowania szczepów opornych na inhibitory prote-azy oraz bardzo wysokie koszty tych terapii, interesująca wy-daje się być strategia wstępnego (przed wdrożeniem lecze-nia przeciwwirusowego) scharakteryzowalecze-nia i skategoryzo-wania chorych w oparciu o parametry wyjściowe, takie jak wyjściowa wiremia, polimorfizm IL-28b oraz inne parametry kliniczne w celu wyodrębnienia podgrup chorych trudnych
do leczenia, którzy wymagaliby terapii trójlekowych oraz podgrup, u których szanse uzyskania odpowiednio wyso-kiego SVR po wdrożeniu terapii dwulekowych (opartych na interferonie pegylowanym i rybawirynie) byłyby zbliżo-ne [21]. Podstawą do wypracowania pewnej formuły postę-powania w tym zakresie mogą być wyniki badania kohorty chorych zakażonych genotypem 1 HCV, poddanych lecze-niu przeciwwirusowemu interferonem pegylowanym alfa-2a i rybawiryną oraz ocenianych w ramach badania PROPHE-SYS [4]. Zaproponowany przez Ferenci i wsp. system punkto-wy obejmuje: wiek pacjenta, indeks masy ciała, poziom wire-mii HCV-RNA, poziom płytek krwi oraz indeks aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej [21]. Opra-cowany model predykcyjny odpowiedzi na leczenie dwu-lekowe (ang. dual therapy response predictor – DTRP) PE-G-IFN alfa-2a+RBV jest modelem o minimalnej inwazyjno-ści (tylko jednorazowe pobranie krwi) i wykorzystuje – poza oceną wiremii – jedynie rutynowo przeprowadzane morfo-logiczne i biochemiczne badania laboratoryjne. Poszczegól-nym analizowaPoszczegól-nym parametrom przypisane są odpowied-nie wartości punktowe, które sumuje się, a zakres wartości mieści się w przedziale 0–10 punktów (Tabela 1). Im wyż-sza wartość punktowa, tym większe prawdopodobieństwo uzyskania korzystnego wyniku leczenia przeciwwirusowe-go, czyli SVR. Wykazano, że w podgrupie chorych uzyskują-cych wskaźnik predykcyjny DTPR ≥5, odsetek SVR wynosił 76,7%. Oczywiście ten model predykcyjny ma pewne ograni-czenia: został opracowany w oparciu o analizę retrospektyw-ną grupy chorych biorących udział w badaniu kohortowym przeprowadzanym w warunkach ogólnej praktyki (ang. real
Parametr Wartość parametru Punkty
Wiek (w latach) ≤35. roku życia >35.–≤45. roku życia >45. roku życia
2 1 0 Indeks masy ciała ≤20
>20–≤22 >22 2 1 0 HCV-RNA (IU/ml) ≤100 000 >100 000–≤400 000 >400 000–≤800 000 >800 000 3 2 1 0 Płytki krwi (109/L) >150 000 ≤150 000 1 0 ALT/ULN* >3 ≤3 1 0 AST/ULN** >1 ≤1 1 0
Tabela 1. Model predykcyjny odpowiedzi na leczenie dwulekowe inter-feronem pegylowanym alfa-2a i rybawiryną (opracowano na podsta-wie [21]).
* – stosunek aktywności ALT do górnej granicy normy ALT w danym laboratorium (ang. upper normal limit – UNL);
** – stosunek aktywności AST do górnej granicy normy AST w danym laborato-rium (UNL).
world), dotyczył tylko pacjentów populacji kaukaskiej oraz nie uwzględniał wpływu innych czynników predykcyjnych, takich np. jak polimorfizm IL-28b. Dlatego też konieczna jest weryfikacja tej metody w badaniu prospektywnym. Niemniej jednak sama metoda oraz uzyskane wyniki są na tyle zachę-cające, iż w pełni uzasadniają przeprowadzenie w tym zakre-sie badań prospektywnych.
Ma to szczególe znaczenie dla możliwości wyselekcjono-wania grupy chorych zakażonych genotypem 1, u których szanse uzyskania korzystnej, trwałej odpowiedzi wirusolo-gicznej po leczeniu terapią przeciwwirusową z wykorzysta-niem PEG-IFN+RBV byłyby zbliżone do tych, które można uzyskać podczas stosowania schematu trójlekowego. Moż-liwość uniknięcia wdrażania leczenia trójlekowego znaczą-co zmniejszałaby ryzyko wystąpienia działań niepożąda-nych o poważnym charakterze (związaniepożąda-nych ze stosowaniem boceprewiru lub telaprewiru) oraz pozwalałaby na redukcję kosztów, co w perspektywie konieczności leczenia narasta-jącej liczby chorych zakażonych genotypem 1 HCV może mieć bardzo istotne znaczenie.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int 2009;29(Suppl. 1):S74–S81. 2. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus
infec-tion. Lancet Infect Dis 2005;5(9):558–567.
3. Flisiak R, Halota W, Horban A, Juszczyk J, Pawłowska M, Simon K. Prevalen-ce and risk factors of HCV infection in Poland. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23(12):1213–1217.
4. Marcellin P, Cheinquer H, Curescu M et al. High sustained virologic respon-se rates in rapid virologic responrespon-se patients in the large real-world PRO-PHESYS cohort confirm results from randomized clinical trials. Hepatology 2012;56(6):2039–2050.
5. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; American Association for Study of Liver Diseases. An update on treatment of genotype 1 chronic he-patitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011;54(4):1433–1444.
HCV. Liver Int 2013;33(Suppl. 1):S93–S104.
7. Bourlière M, Adhoute X, Wendt A, Ansaldi C, Oules V, Castellani P. How to opti-mize current therapy of HCV genotype 1 infection with boceprevir. Liver Int 2014;34(Suppl. 1):S4–S10.
8. Marcellin P, Asselah T. Viral hepatitis: impressive advances but still a long way to eradication of the disease. Liver Int 2014;34(Suppl. 1):S1–S3.
9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guideli-nes: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55(2):245–264. 10. McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML et al. Peginterferon alfa-2b or al-fa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. N Eng J Med 2009;361(6):580–593.
11. Zeuzem S, Rodríquez-Torres M, Rajender Reddy K et al. Optimized threshold for serum HCV RNA to predict treatment outcomes in hepatitis C patients re-ceiving peginterferon alfa-2a/ribavirin. J Viral Hepat 2012;19(11):766–774. 12. Craxì A, Cammà C. Treating patients with HCV genotype 1 and low viraemia:
more than meets the eye. J Hepatol 2006;44(1):4–7.
13. Zeuzem S, Buti M, Ferenci P et al. Efficacy of 24 weeks treatment with pegin-terferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C infected with genotype 1 and low pretreatment viraemia. J Hepatol 2006;44(1):97–103. 14. Shindoh J, Hasegawa K, Matsuyama Y et al. Low hepatitis viral load predicts
better long-term outcomes in patients undergoing resection of hepatocel-lular carcinoma irrespective of serologic eradication of hepatitis C virus. J Clin Oncol 2013;31(6):766–773.
15. Ge D, Fellay J, Thompson AJ et al. Genetic variation in IL-28B predicts hepati-tis C treatment-induced viral clearance. Nature 2009;461(7262):399–401. 16. Fried MW, Hadziyannis SJ, Shiffman ML, Messinger D, Zeuzem S. Rapid
virolo-gical response is the most important predictor of sustained virolovirolo-gical respon-se across genotypes in patients with chronic hepatitis C virus infection. J He-patol 2011;55(1):69–75.
17. Poordad F, Reddy KR, Martin P. Rapid virologic response: a new milestone in the management of chronic hepatitis C. Clin Infect Dis 2008;46(1):78–84. 18. Jensen DM, Morgan TR, Marcellin P et al. Early identification of HCV
genoty-pe 1 patients responding to 24 weeks genoty-peginterferon alpha-2a (40 kD)/ribavi-rin therapy. Hepatology 2006;43(5):954–960.
19. Ferenci P, Laferl H, Scherzer TM et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin for 24 weeks in hepatitis C type 1 and 4 patients with rapid virological response. Ga-stroenterology 2008;135(2):451–458.
20. Pearlman BL, Ehleben C. Hepatitis C genotype 1 virus with low viral load and rapid virologic response to peginterferon/ribavirin obviates a protease inhibi-tor. Hepatology 2014;59(1):71–77.
21. Ferenci P, Aires R, Ancuta I et al. A tool for selecting patients with a high proba-bility of sustained virological response to peginterferon alpha-2a (40kD)/riba-virin. Liver Int 2014 [Epub ahead of print].
