Nieinwazyjne leczenie mnogich ropni mózgu w przebiegu noworodkowego zapalenia opon mózgowordzeniowych o etiologii Proteus mirabilis - opis przypadku

51 Vol. 16/2007, Nr 31

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

PRACA KAZUISTYCZNA/CASE REPORT

Vol. 16/2007 Nr 31

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w okresie noworodkowym stanowi nadal poważny problem kliniczny. Wciąż utrzymuje się wysoka śmiertelność i ryzyko powikłań, między innymi pod postacią ropni mózgu. W pracy przedstawiono przypadek noworodka płci żeńskiej, urodzonego o czasie, który w 15 dobie życia został przyjęty do Kliniki Patologii Noworodków z powodu gorączki i drgawek ogniskowych. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Proteus mirabilis. W wyniku zastosowanego le-czenia uzyskano poprawę stanu ogólnego dziecka, ustępowanie laboratoryjnych wykładników in-fekcji oraz zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. W 15 dobie leczenia stan dziewczyn-ki pogorszył się, zagorączkowała do 39°C, zaczęła układać się odgięciowo. Wykonane badania obrazowe mózgu (USG przezciemiączkowe, tomografia komputerowa) ujawniły w obu półkulach mózgu mnogie ropnie o bardzo cienkiej torebce, które w danym momencie nie kwalifikowały się do leczenia chirurgicznego. Kontynuowano leczenie zachowawcze, uzyskując regresję zmian w badaniach obrazowych mózgu oraz całkowitą normalizację płynu mózgowo-rdzeniowego. Dziew-czynkę wypisano do domu po niespełna 9-tygodniowym leczeniu w stanie ogólnym dobrym, bez cech ogniskowego uszkodzenia oun w badaniu neurologicznym. Wnioski: Z obserwacji autorów wynika, że zastosowanie przedłużonej antybiotykoterapii w początkowej fazie tworzenia się ropni, kiedy torebka łącznotkankowa jest cienka, daje szansę na całkowitą ich regresję bez leczenia chirurgicznego.

Neonatal cerebrospinal meningitis continues to pose a major clinical problem. An elevated mortal-ity rate coupled with a high risk of ensuing complications, such as brain abscesses, remains still high. The reviewed case pertains to a female neonate born spontaneously, at full term in a good condition. From the 15th _{day of life the newborn was hospitalized due to an elevated fever and}

left-sided partial convulsions. On the basis of clinical imaging, biochemical blood serum infection indi-ces and the analysis of cerebrospinal fluid revealed suppurative cerebrospinal meningitis induced by Proteus mirabilis. In result of the instituted treatment (Cephotaxime, Biodacin, and Meronem) the infant’s general state markedly improved, laboratory indexes of infection and inflammatory lesions in cerebrospinal fluid subsided. On the 15th _{day the female infant’s condition significantly}

deteriorated, she developed a fever and frequently exhibited tilting positions. The analysis of brain imaging (CT and ultrasound scan) detected multiple abscesses on both brain hemispheres thinly encapsulated which at the time did not qualify for surgical treatment. Consequently conservative treatment was continued (Paraxin, Fortum, Carbenicillina) administering doses specific for oun infection, leading to involution of the lesions discerned by brain imaging analysis as well as to an

Streszczenie

Słowa kluczowe: nowo-rodkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, Proteus

mirabilis

Abstract

Key words: neonatal meningitis, brain ab-scess, Proteus mirabilis

Nieinwazyjne leczenie mnogich ropni mózgu

w przebiegu noworodkowego zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych o etiologii

Proteus mirabilis – opis przypadku

A noninvasive treatment of multiple brain

abscesses in the course of neonatal

cerebrospinal meningitis with Proteus mirabilis

as etiological agent – a case study

1

_{Aleksandra Billewicz-Kraczkowska,}

_{Beata Kulik-Rechberger,}

2

_{Wanda Furmaga-Jabłońska.}

1_{Zakład Propedeutyki Pediatrii Akademii Medycznej w Lublinie}

Kierownik: dr hab. n. med. B. Kulik-Rechberger

2_{Klinika Patologii Noworodków, Niemowląt i Kardiologii DSK w Lublinie}

52 Neurologia Dziecięca

ultimate total recovery of cerebrospinal fluid. The patient was discharged after a treatment of less than 9 weeks in an overall good condition with no signs of oun focal lesion in neurological exami-nation. Conclusions: Our observation proves that the prolonged institution of antibiotic therapy in the initial stage of abscess development, when the capsule still remains thin, yields good chances for a complete recovery without operative management.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (m-rdz) w okresie noworodkowym stanowi nadal poważny problem kliniczny. Występuje z częstością 0,16–0,45 na 1000 żywych urodzeń i wiąże się z wysoką śmier-telnością (15–20%), dużym ryzykiem powikłań oraz zaburzeniami przyszłego rozwoju [1]. W Polsce naj-częstszą przyczyną zapaleń opon m-rdz u noworod-ków są Gram-ujemne pałeczki jelitowe: E.coli typ K1, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis, Pro-teus mirabilis, Enterobacter cloacae. Wśród bakterii Gram-dodatnich za wystąpienie noworodkowych za-paleń opon najczęściej odpowiedzialne są gronkowce. Zakażenia paciorkowcowe rozpoznawane są w naszym kraju rzadziej niż w krajach Europy Zachodniej i Ame-ryce Północnej [2]. Można się jednak spodziewać, że w najbliższych latach odsetek zakażeń spowodowanych Streptococcus grupy B będzie wzrastał.

W około 5–20% przypadków zapaleń opon mózgo-wo-rdzeniowych o etiologii Gram (-) występują powi-kłania w postaci ropni mózgu [3]. Wśród najczęściej opisywanych w piśmiennictwie drobnoustrojów odpo-wiedzialnych za powstanie ropni mózgu u noworod-ków są: Citrobacter diversus, Proteus mirabilis i Ser-ratia marcescens [3, 4, 5]. Cechują się one szczególną zdolnością do powodowania zakrzepowego zapalenia naczyń mózgowych z wtórną martwicą rozpływną mózgu [3]. U noworodków i niemowląt z zapaleniem opon m-rdz o powyższej etiologii konieczne jest mo-nitorowanie przebiegu leczenia poprzez powtarzanie badań neuroobrazowych. Takie postępowanie pozwala na wczesne wykrycie powikłań i ustalenie odpowied-niego postępowania [4, 5, 6, 7, 8].

Obecność ropnia mózgu należy podejrzewać we wszystkich tych przypadkach zapalenia opon, kiedy po okresie poprawy stanu ogólnego dziecka, nagle docho-dzi do zaostrzenia objawów chorobowych [4]. Z badań Reniera i wsp. wynika, że ropnie mózgu we wczes-nym stadium tworzenia mogą być skutecznie leczone zachowawczo [5]. W przypadku, kiedy ropień ma już dobrze uformowaną torebkę, leczenie jest wyłącznie chirurgiczne.

Opis przypadku

Dziewczynka P.M., z ciąży II, urodzona o czasie, siłami natury, w zielonych wodach płodowych, w sta-nie dobrym (oceniona na 9 pt. w skali Apgar), z masą urodzeniową 3530 g. Ciąża powikłana infekcją dróg oddechowych u matki w 8 mies.

W 13 dobie życia u noworodka wystąpiły drgaw-ki ogniskowe w zakresie lewej kończyny górnej. W kolejnej dobie dziecko wysoko zagorączkowało, sta-ło się niespokojne, drażliwe, powtórzyły się drgawki lewostronne. Od 15 doby życia było hospitalizowane w Klinice Patologii Noworodków i Niemowląt DSK w Lublinie. W badaniu przedmiotowym w dniu przyję-cia stwierdzono: stan dziecka średnio ciężki, cierpiące, z zaznaczoną przeczulicą, układające się odgięciowo. Ciemiączko przednie wysklepione na poziomie kości czaszki 2 x 1,5 cm. Powłoki zażółcone, wątroba wy-stająca spod łuku żebrowego do 4,5 cm. Odruch Moro trudny do wywołania. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono: wykładniki stanu zapalne-go: CRP-6,9 mg/dl, leukocytoza 15 mm3 _{300 w 1 mm}3_,

z przesunięciem w kierunku młodych form. Płyn móz-gowo-rdzeniowy o charakterze ropnym, mętny, pleo-cytoza 17 700 w 1 μl (leukocyty wielojądrzaste – 80%, jednojądrzaste – 20%), białko 400 mg/dl, wysokie odczyny globulinowe, glukoza 0 mg/dl. Testy latek-sowe ujemne. Posiewy krwi i moczu jałowe. Badanie ultrasonograficzne OUN bez odchyleń od normy. Dno oczu prawidłowe. W leczeniu zastosowano: dożylnie Cephotaxime (Claforan) w dawce 250 mg/kg/dobę, Amikacin (Biodacyna) w dawce 20 mg/kg/dobę, gli-kokortykoidy (Dexaven), immunoterapię (Sandoglo-bulinę), uzyskując poprawę stanu klinicznego. Badanie bakteriologiczne, otrzymane po dwóch dniach lecze-nia, ujawniło wzrost w płynie m-rdz. bakterii Proteus mirabilis, wykazujących wrażliwość na zastosowaną antybiotykoterapię.

W czwartej dobie leczenia, ze względu na ponow-ny wzrost temperatury, wykonano kontrolne nakłucie lędźwiowe, które wskazywało na brak tendencji do normalizacji płynu mózgowo-rdzeniowego i obecność bakterii Proteus mirabilis. Wobec tego do leczenia włączono trzeci antybiotyk – Meropenem (Meronem, zgodnie z antybiogramem) dożylnie w dawce 40 mg/ kg/dawkę co 8 godz. W kolejnych dobach obserwo-wano systematyczną poprawę stanu ogólnego dziecka, normalizację CRP (0,7 mg/dl), ustępowanie zmian za-palnych w płynie mózgowo-rdzeniowym (pleocytoza 155 w 1 μl, w tym 10% leukocyty wielojądrzaste), biał-ko 82,5 mg/dl. W wybiał-konanym USG główki stwierdzo-no wyższą echogeniczstwierdzo-ność tkanki mózgowej w okoli-cach przykomorowych.

W 15 dobie leczenia stan dziewczynki pogorszył się, zagorączkowała do 39o_{C, stała się drażliwa, układała}

53

Vol. 16/2007, Nr 31

się odgięciowo. Wykonane badanie TK głowy ujawni-ło w zakresie płatów skroniowo-potyliczno-ciemienio-wych obu półkul mózgu obszary o obniżonej gęstości, niewzmacniające się po podaniu kontrastu. Obraz prze-mawiał za ropniami mózgu o wymiarach do 60 x 50 mm, większymi po stronie prawej, z uwidocznionymi obustronnie torebkami po podaniu środka cieniującego (ryc. 1 A, B).

Ze względu na stwierdzone w badaniu TK mnogie ropnie mózgu o bardzo cienkiej torebce,

niekwalifiku-jące się w danym momencie do leczenia chirurgiczne-go, kontynuowano leczenie zachowawcze, zmienia-jąc dotychczasowo stosowaną antybiotykoterapię na Chloramphenicol (Paraxin 100 mg/kg/dobę) i Ceftazi-dime (Fortum 150 mg/kg/dobę). Po kolejnych czterech tygodniach leczenia wykonano kontrolne badanie TK głowy, w którym stwierdzono znaczną regresję opisy-wanych w poprzednim badaniu ropni mózgu. W pła-tach skroniowo-potyliczno-ciemieniowych uwidocz-niono obustronnie nieregularne przestrzenie o niskiej

Ryc. 2. TK mózgu w 46 dobie zachowawczego leczenia ropni mózgu. A – przed podaniem kontrastu. B – po podaniu kontrastu. Widoczna znaczna regresja ropni. W płatach skroniowo-ciemieniowo-potylicznych obustron-nie widoczne obustron-nieregularne przestrzeobustron-nie o niskiej densyjności – ogniska malacyjne. Obecność licznych drobnych zwapnień w miejscu poprzednio położonych ropni. Dyskretna asymetria komór bocznych - nieco szersza komora prawa CT scan on the 46th day of nonoperative treatment of brain abscess. A – prior to the administration of

con-trast. B – following the administration of concon-trast. A substantial involution of brain abscess is evidenced. Patchy areas of low density-foci of malacia are present bilaterally in the temporal-parietal-occipital lobe. Multiple minor calcification asymmetry of lateral ventricles is discerned-the right ventricle being slightly wider

Ryc. 1. TK mózgu w 17 dobie leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. A – przed podaniem kontrastu. B – po podaniu kontrastu. W zakresie płatów skroniowo-ciemieniowych-potylicznych widoczne obszary o obniżonej gęstości, nie wzmacniające się po podaniu kontrastu odpowiadające ropniom mózgu. Po podaniu środka cie-niującego uwidoczniono obustronnie torebki ropni. Impresja ropnia prawej półkuli na część skroniowo-potyliczną komory bocznej prawej CT scan on the 17th day of meningitis treatment. A – prior to the administration of contrast.

B – following the administration of contrast. Within temporal-parietal-occipital lobes areas of reduced density, non-enhancing after contrast administration, consistent with brain abscess, are revealed. Following the contrast administration abscess capsules can be bilaterally discerned. The impression of abscess in the right ventricle onto the temporal-occipital area in the right lateral ventricle is observed

54 Neurologia Dziecięca

densyjności – ogniska malacyjne. Ponadto stwierdzo-no obecstwierdzo-ność licznych drobnych zwapnień w miejscu uprzednio położonych ropni, a także w splotach na-czyniówkowych komór bocznych i w obrębie rogów tylnych. Stwierdzono również niewielkiego stopnia za-niki korowe przy szczelinie pośrodkowej i szczelinach bocznych (ryc. 2 A, B).

Antybiotykoterapię stosowano łącznie przez ponad 9 tygodni, uzyskując całkowitą normalizację płynu mózgowo-rdzeniowego. W kontrolnym badaniu USG głowy, poza niewielką asymetrią komór bocznych mózgu (P>L), nie stwierdzono zmian ogniskowych w tkance mózgowej. Badanie neurologiczne dziecka w dniu wypisu do domu nie wykazywało odchyleń od normy. Zapis EEG był prawidłowy.

Omówienie

W opisanym przez nas przypadku czynnikiem etiolo-gicznym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych był Pro-teus mirabilis. Mimo zastosowania, rekomendowanego w piśmiennictwie, skojarzonego leczenia cefalosporyną trzeciej generacji oraz amikacyną [9], uzyskano jedynie przejściową poprawę stanu ogólnego dziecka. W wyko-nanym w czwartej dobie leczenia kontrolnym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono nadal obec-ność chorobotwórczego patogenu, co według

Dellagram-maticasa i wsp. zmniejsza szansę na szybkie wyleczenie [9]. Autorzy ci wykazali wyższą umieralność i wyższy odsetek powikłań wśród noworodków, u których nie uzy-skano wyjałowienia płynu mózgowo-rdzeniowego do czwartej doby leczenia. Z danych piśmiennictwa wynika, że w około 60% przypadków ropnie o etiologii Gram-ujemnej są mnogie, dużych rozmiarów, zlokalizowane głównie w obszarze unaczynienia tętnic środkowych i przednich mózgu, charakteryzują się tworzeniem niezbyt mocnej torebki łącznotkankowej [3]. W tej wstępnej fazie tworzenia się ropnia można podjąć próbę leczenia zacho-wawczego. W niektórych przypadkach odpowiednio dłu-go prowadzone leczenie przynosi dobre efekty [3, 10], co miało również miejsce u opisanej pacjentki.

Przebycie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzenio-wych w okresie noworodkowym często wiąże się z póź-niejszymi trwałymi następstwami neurologicznymi. Bed-ford i wsp. wykazali 10-krotnie wyższy odsetek dzieci niepełnosprawnych po przebytym ropnym zapaleniu opon w porównaniu z grupą kontrolną [11]. U naszej pacjentki w wieku pięciu lat w badaniu neurologicznym nie ujaw-niono cech ogniskowego uszkodzenia oun, stwierdzono natomiast problemy emocjonalne oraz zaburzenia zacho-wania. Należy jednak podkreślić, że pełna ocena skutków przebytego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzenio-wych będzie możliwa dopiero w wieku szkolnym.

Piśmiennictwo

[1] Philip A.G.S.: Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków w nowym tysiącleciu. Pediatria po Dyplomie, 2004:8, 75–83.

[2] Konior R., Kruk W., Lelek B.: Zmiany w etiologii i przebiegu noworodkowego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w Polsce południowo-wschodniej w latach 1978–2001. Ped. Pol., 2004:79, 604–609.

[3] Volpe J.J.: Bacterial and fungal intracranial infections. In: Neurology of the newborn. 3rd ed. Ed. Volpe J.J., Saunders Company, 1995, 730–766.

[4] Sidor K.: Infekcje ośrodkowego układu nerwowego. W: Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. Red. Sidor K., Biblioteka Pediatry PZWL, Warszawa 1997, 116–167.

[5] Renier D., Flandin C., Hirsch E. et al: Brain abscesses in neonates. A study of 30 cases. J. Neurosurg., 1988:69, 877– 882.

[6] Feferbaum R., Diniz E.M., Valente M. et al.: Brain abscess by citrobacter diversus in infancy: case report. Arq. Neurop-siquiatr., 2000:58, 736–743.

[7] Arrumugham R., Katariya S., Singhi P. et al.: Sonography in pyogenic meningitis. Indian Pediatr., 1994:31, 1329– 1336.

[8] Smith M.L., Mellor D.: Proteus mirabilis meningitis and cerebral abscess in the newborn period. Arch. Dis. Child., 1980:55, 308–310.

[9] Dellagrammaticas H.D., Christodoulou C., Megaloyanni E. et al.: Treatment of gram-negative bacterial meningitis in term neonates with third generation cephalosporins plus amikacin. Biol. Neonate, 2000:77, 139–146.

[10] Boom W.H., Tauazon C.U.: Successful treatment of multiple brain abscess with antibiotic alone. Rev. Infect. Dis., 1985:7, 189–199.

[11] Bedford H., de Louvois J., Halket S. et al: Meningitis in infancy in England and Wales: follow up at age 5 years. BMJ, 2001:323, 533–536.

Adres do korespondencji:

Zakład Propedeutyki Pediatrii Akademii Medycznej im. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin

e-mail:brechberger@interia.pl