Streszczenie
Poprawa jakoci usługi medycznej jest jedn z dróg do podnoszenia efektywno-ci funkcjonowania jednostki słuby zdrowia. Proces poprawy jakoefektywno-ci usług wymaga wczeniejszej diagnozy stanu obecnego. Std w artykule dokonano przegldu metod, które mona wykorzysta do oceny jakoci usług medycznych. Zaprezentowano za-równo metody dedykowane sferze usług jak i zaadoptowane z innych obszarów.
Słowa kluczowe: jako usług medycznych, metody oceny jakoci usług 1. Wprowadzenie
Jednym ze sposobów umoliwiajcych zwikszanie efektywnoci funkcjonowania organizacji jest nastawienie na doskonalenie jakoci. Szczególnie w jednostkach, jakimi s zakłady opieki zdrowotnej, celowe wydaje si denie do poprawy efektywnoci nie tylko poprzez wzrost wydaj-noci, czyli zwikszanie liczby usług medycznych przy danych nakładach (w danym czasie i za pomoc danych sił wytwórczych), ale włanie poprzez doskonalenie jakoci, czyli wzrost wartoci usługi przy danych nakładach.
Na wolnym rynku usług medycznych, w sytuacji gdy pienidze do placówki leczniczej „id w lad za pacjentem”, naturalne jest denie szpitali do pozyskiwania jak najwikszej liczby pa-cjentów. Elementem decydujcym o wyborze danej jednostki przez pacjenta jest przede wszystkim jako usług medycznych. A zatem dbało o popraw jakoci mona traktowa jako istotny ele-ment podnoszenia efektywnoci funkcjonowania szpitala.
Jako usług wiadczonych przez zakład opieki zdrowotnej mona analizowa w kilku pod-stawowych obszarach, których systematyczne usprawnianie optymalnie zaspokaja potrzeby i oczekiwania pacjentów:
• sfera stricte usług medycznych, dotyczca bezporednio wiadczonej usługi, przeprowa-dzonego badania, zabiegu, operacji, itp.,
• sfera informacyjna, zwizana ze sposobem, form i zakresem przekazywanych pacjentowi informacji dotyczcych jego stanu, choroby, rokowa, itp.,
• sfera techniczna, obejmujca wyposaenie, stopie rozwoju technologicznego i stan tech-niczny stosowanych urzdze diagnostycznych,
• sfera zarzdzania i ekonomiczno-administracyjna, zwizana z procesami i procedurami we-dług których wiadczona jest usługa, ze sposobem gospodarowania zasobami finanso-wymi, rzeczowymi oraz efektywnoci wykorzystania potencjału ludzkiego.
Znacznie łatwiejsza do okrelenia i pomiaru jest jako produktu, czyli posiadanie przez niego okrelonych cech i parametrów. Mona j porówna z jakoci innych produktów lub z wzorcem. Natomiast w przypadku usługi (tu: medycznej), jej jako okrela stopie zadowolenia pacjenta i spełnienia jego oczekiwa. Usługa ma odpowiedni jako , jeli jej realizacja spełnia lub
prze-kracza oczekiwania pacjenta. Pacjent nie nabywa okrelonego dobra materialnego, lecz konkretne korzyci i wartoci dla niego istotne. Std usługa z natury rzeczy jest niejednorodna pod wzgldem jakociowym. Okrelenie jej jakoci jest niejednoznaczne ze wzgldu na specyficzne właciwoci i nietypowy charakter usługi. W szczególnoci w obszarze ochrony zdrowia ocena jakoci usługi pozostaje pod wpływem duego ładunku emocjonalnego usługobiorcy i cechuje si wysokim stopniem subiektywizmu. Pacjent przewanie nie ma moliwoci okrelenia podanego efektu jakoci usługi. Ponadto ze wzgldu na wymagan obecno wykonawcy usługi jest ona cile z nim zwizana i od niego zalena. Do podstawowych czynników wpływajcych na ocen jakoci usługi przez pacjenta zaliczy mona:
• niezawodno , skuteczno usługi, • kompetencje osoby wykonujcej usług,
• uprzejmo i komunikatywno osoby wykonujcej usług, • zaufanie pacjenta do usługodawcy,
• warunki i bezpieczestwo wiadczenia usługi, • dostpno usługi,
• zrozumienie potrzeb pacjenta.
Tak jak wspomniano, elementy te, bdce z jednej strony kryteriami oceny jakoci usługi przez pacjenta, z punktu widzenia zakładu opieki zdrowotnej mog by kryteriami oceny efektyw-noci jego działania.
2. Wybrane metody oceny jakoci usług medycznych
Wród metod badania jakoci usług znale mona metody specjalnie wypracowane, uwzgldniajce specyfik sfery usług, jak i zaadoptowane techniki, wczeniej wykorzystywane do bada jakoci w innych obszarach.
Metoda SERVQUAL
Dla rozwaa metodologii badawczej SERVQUAL, której twórcami s amerykascy na-ukowcy: A. Parasuraman, V.A. Zeithaml i L.L. Berry, podstawowy jest model luk (gap model). Poziom jakoci usługi jest tu szacowany jako rónica midzy tym, co klientowi dostarczono, a tym czego oczekiwał od usługodawcy1. Model wskazuje pi sytuacji, w których midzy dwiema oce-nami jakoci powstaj luki.
Rozpatrujc zakład opieki zdrowotnej, luki te wynikaj z braku znajomoci potrzeb pacjenta, z braku rodków lub braku zaangaowania personelu zakładu opieki zdrowotnej w proces wiad-czenia usługi, z niestosowania przyjtych norm i procedur utrzymywania jakoci, z rónic pomi-dzy deklaracjami odnonie realizacji usługi a faktyczn jej realizacj oraz wreszcie z rozbienoci midzy ocen jakoci usługi wykonanej a oczekiwanej przez pacjenta.
Rysunek 1. Model luk powodujcych dostarczanie usługi o niewłaciwej jakoci (dla usług wiadczonych przez zakład opieki zdrowotnej)
ródło: Opracowanie własne na podstawie A. Sty (red), Marketing usług, PWE, Warszawa 2003, s. 92.
Luka 1 – pomidzy oczekiwaniami pacjenta a postrzeganiem tych oczekiwa przez usługodawc (wynikajca z braku znajomoci potrzeb pacjentów)
Luka 2 – pomidzy ocen usługodawcy a jej przełoeniem na normatywn jako usługi (wynika-jca z braku rodków lub braku zaangaowania w proces wiadczenia usługi)
Luka 3 – pomidzy specyfikacj jakoci usługi a faktycznym poziomem wykonanej usługi (wyni-kajca z niestosowania przyjtych norm i procedur utrzymania jakoci)
Luka 4 – pomidzy wykonan usług a informacj przekazan pacjentowi na temat usługi (wyni-kajca z rónic pomidzy odbiorem przez pacjenta deklaracji składanych przez usługodawc a faktyczn realizacj usługi)
Luka 5 – pomidzy usług oczekiwan a otrzyman
komunikacja z pacjentem, informacje, deklaracje, obietnice dotyczce usługi luka 4
indywidualne potrzeby dowiadczenia
oczekiwana usługa
otrzymana usługa (postrzeganie wykonanej usługi)
wykonanie usługi
oczekiwania pacjenta w ocenie usługodawcy odzwierciedlenie oceny w
procedurach i normach jakoci realizowanej usługi pacjent
zakład opieki zdrowotnej
luka 1
luka 5
luka 3
luka 2 przekaz ustny
Pierwsze cztery luki powstaj wewntrz zakładu opieki zdrowotnej, a pita na styku zakład – pacjent. Pita luka jest uzaleniona od wystpowania i intensywnoci luk 1–4.
W metodzie SERVQUAL podmiotem badania s usługobiorcy, czyli pacjenci. Jest to kwe-stionariuszowa metoda, która bada jako oferty usługowej z punktu widzenia procesu decyzyjne-go pacjenta zdecyzyjne-godnie z modelem luk, tj. i jako usługi równa si rónicy percepcji i oczekiwania. Istot rozumienia usługi jest zatem poznanie oraz denie do zmniejszania rozbienoci midzy oczekiwaniami pacjentów dotyczcych usługi a jej odbiorem (luka 5).
Ze wzgldu na wtpliwoci dotyczce zasadnoci badania oczekiwa usługobiorców, z metody SERVQUAL wyewoluowała metoda SERVPERF, polegajca na bezporednim pomia-rze pomia-rzeczywistej jakoci usługi postpomia-rzeganej ppomia-rzez pacjentów zgodnie z załoeniem, i jako usłu-gi jest równoznaczna z jakoci postrzegan.
Technika zdarze krytycznych (CIT – Critical Incidents Technique)
Za jej autora uwaa si angielskiego psychologa J. C. Flanagana, który opracował t technik do bada sił zbrojnych w czasie drugiej wojny wiatowej. Jest to jedna z bardziej odpowiednich metod do badania ródeł satysfakcji i niezadowolenia z usługi. Pod uwag brane s tu sytuacje krytyczne, znaczco odbiegajce od normy, czyli stan skrajnego zadowolenia lub skrajnego roz-czarowania.
Głównym elementem tej metody jest zbieranie opisów zdarze za pomoc bezporedniego wywiadu z osobami korzystajcymi z badanych usług. Zdarzenie krytyczne to zdarzenie spełniaj-ce cztery warunki: (1) wystpuje interakcja pomidzy wiadczeniodawc a pacjentem, (2) zdarze-nie wywołuje skrajne emocje u pacjenta, czyli stan skrajnego zadowolenia lub skrajnego rozcza-rowania, (3) zdarzenie nie jest fragmentem wikszej całoci, stanowi odrbny epizod i (4) jest faktem na tyle szczegółowym, e mona je sobie wyobrazi 2.
Wyniki wywiadów oceniane s przez wydelegowanych, niezalenych pracowników (sdziów) i kategoryzowane według wystpujcych podobiestw. Metoda ta pozwala identyfikowa kluczo-we wymiary jakoci oferowanych usług.
Analiza skali wanoci-realizacji (IPA – Importance – Performance Analysis)
Jest to technika zaproponowana w drugiej połowie lat 70. XX wieku przez Johna A. Martill i Johna C. Jamesa, specjalistów z dziedziny marketingu3. Umoliwia ona jednoczesne badanie jakoci oraz znaczenia jakie maj dla pacjentów okrelone cechy usług, wiadczonych przez za-kład opieki zdrowotnej.
Jest to prosta i łatwa do zastosowania metoda. Pozwala na rozpoznanie mocnych i słabych stron usługi. Uzyskane w badaniach wyniki ocen wanoci cech usług i postrzeganej przez pacjen-tów jakoci usług wiadczonych przez zakład opieki zdrowotnej pod wzgldem tych cech porzd-kuje si i prezentuje na dwuwymiarowej „mapie obszarów interwencji”.
2 W. Prussak, Zarzdzanie jakoci. Wybrane elementy. Wydawnictwo Politechniki Poznaskiej, Pozna 2003, s. 120. 3 J. A. Martilla, J. C. James, Importance – performance analysis, Journal of Marketing, 1977, Vol. 41, No. 1, s. 77–79.
zn ac ze n ie c ec h y d u e wiartka I
Cechy wane dla pacjentów. Niska ocena realizacji usług.
wiartka II Cechy wane dla pacjentów. Wysoka ocena realizacji usług.
m
ał
e
wiartka III Cechy mniej wane dla
pacjen-tów. Niska ocena realizacji usług.
wiartka IV Cechy mniej wane dla
pacjen-tów. Wysoka ocena realizacji usług.
niska wysoka
ocena realizacji usług pod ktem danej cechy Rysunek 2. IPA – mapa obszarów interwencji
ródło: Opracowanie własne na podstawie J. A. Martilla, J. C. James, Importance – performance analysis, Journal of Marketing, 1977, Vol. 41, No. 1, s. 78.
Zgodnie z propozycj autorów IPA, najpierw opracowuje si zbiór kluczowych cech usługi. Nastpnie zostaje ona oceniona przez pacjentów, najpierw pod wzgldem wanoci kadej z cech, a w drugim etapie – z punktu widzenia jakoci danej usługi.
Do ustalenia punktu przecicia osi wyznaczajcych wiartki wykorzystuje si rednie wartoci ocen stopni wanoci i poziomów jakoci realizacji usługi. W wyniku zestawienia powstaje mapa obszarów wymagajcych interwencji. Chodzi przede wszystkim o cechy, które znalazły si w wiartce I. S to cechy istotne dla pacjentów, a niestety jako usług wiadczonych przez zakład opieki zdrowotnej, mierzona tymi cechami, jest niska.
Technika IPA moe si wyda podobna do metody SERVQUAL, gdy mocne i słabe strony wiadczonych usług wyznacza si równie przez porównanie ocen pacjentów na dwóch wymia-rach uznawanych za decydujce. Jednak jest to model alternatywny do SERVQUAL, poniewa punktem odniesienia nie s tu szeroko pojmowane oczekiwania pacjenta, ale spostrzegana przez niego hierarchia wanoci poszczególnych elementów usługi – koncentrujemy si na relatywnej wanoci poszczególnych właciwoci usług i postrzeganym poziomie ich realizacji. IPA jest wic przydatna w diagnozowaniu mocnych i słabych stron usługi, co pozwala odpowiednio kierowa nakłady i koncentrowa wysiłki przy poprawie jakoci bd zapewnieniu podanego poziomu usług.4
Wska nik zadowolenia klienta (CSI – customer satisfaction index)
Wska nik ten jest wynikiem analizy poziomu zadowolenia pacjentów w odniesieniu do wy-branych, istotnych dla nich cech usługi medycznej. Metoda pozwala analizowa zmiany
cji, ocenia poziom satysfakcji z usług własnych jak równie usług konkurencji, co moe da pocztek praktykom benchmarkingu.
Procedura badawcza obejmuje:
• ustalenie kryteriów decydujcych o zadowoleniu/niezadowoleniu pacjentów, • opracowanie kwestionariusza bada ankietowych i przeprowadzenie badania, • analiz wyników, ze wskazaniem obszarów wymagajcych zmian i ulepsze.
Narodowe wska niki zadowolenia klienta pozwalaj dokonywa porówna jakoci usług kra-jowych z zagranicznymi. Poniej przedstawiono model CSI jako zbiór przyczynowo-skutkowych zalenoci. jako postrzegana skargi pacjenta zadowolenie pacjenta oczekiwania pacjenta warto postrzegana lojalno pacjenta
Rysunek 3. Model wskanika zadowolenia pacjenta
ródło: Opracowanie własne na podstawie W. Prussak, Zarzdzanie jakoci. Wybrane elementy, Wydawnictwo Politechniki Poznaskiej, Pozna 2003, s. 121.
Cały czas warto mie na uwadze, i jako usług jest kwesti subiektywn. To co przez jedn osob moe by oceniane jako wspaniałe, dla innej bdzie miało charakter przecitny lub nawet negatywny. Naley take pamita , e jako usług i ocena przez pacjenta nie s stałe w czasie, analiza jakoci wymaga zatem cigłego badania zmian stopnia zadowolenia pacjentów.
Analiza Pareto –Lorenza
Analiza Pareto –Lorenza jest bardzo praktycznym narzdziem, które w procesie badania jako-ci moe słuy do identyfikowania i nadawania wagi czynnikom (przyczynom) powodujcym okrelony problem, np. niski poziom zadowolenia pacjentów szpitala ze wiadczonych usług me-dycznych.
Istota metody opiera si na regule 80:20. Mówi ona o tym, i zalewie kilka czynników jest odpowiedzialnych za generowanie wikszoci zjawisk. Mona zatem przypuszcza , e za nieza-dowolenie 80% pacjentów odpowiedzialnych jest 20% przyczyn.
Analiza Pareto–Lorenza składa si z nastpujcych etapów:
• okrelenie problemu poddawanego analizie, np. niski poziom zadowolenia pacjentów szpi-tala,
• sporzdzenie listy przyczyn (badanie kwestionariuszowe),
• obliczenie skumulowanego procentowego udziału przyczyn, • przedstawienie danych na wykresie,
• dokonanie analizy,
• wycignicie wniosków i propozycja działa doskonalcych.
Tabela 1. Przykładowa lista przyczyn powodujcych niezadowolenie pacjentów szpitala
Przyczyny niezadowolenia pacjentów szpitala
Liczba pacjentów wskazujcych na dan przyczyn Liczba wska-za (narasta-jco) Liczba wska-za w % (na-rastajco) Brak dostatecznej informacji o stanie zdrowia,
prowa-dzonej terapii i planach leczenia 651 651 25%
Brak moliwoci spokojnej rozmowy z lekarzem 533 1184 46%
Bardzo długi czas oczekiwania na przyjcie do
szpita-la 519 1703 66%
Zbyt dua liczba pacjentów na sali 302 2005 77%
... ... ... ...
Niewystarczajca liczba toalet na oddziale 56 2524 97%
Niezadowalajce racje ywieniowe 37 2561 99%
Ograniczone i rygorystycznie przestrzegane godziny
odwiedzin 23 2584 99%
Brak sali z dostpem do TV 14 2598 100%
ródło: Opracowanie własne.
Przedstawienie danych na wykresie umoliwia analiz krzywej Pareto – kolumny odpowiada-jce wskazaniom na przyczyny oraz krzywej Lorenza – punkty odpowiadaodpowiada-jce wartociom skumu-lowanym (skumulowanej liczbie wskaza), połczone lini.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 ... n
przyczyny niezadow olenia pacjentów
sk u m u lo w a n a li czb a w ska z a n a p rz yczy n y
Rysunek 4. Przyczyny niezadowolenia pacjentów – krzywa Pareto i krzywa Lorenza ródło: Opracowanie własne.
Analizujc dane mona stwierdzi , i wyeliminowanie czterech najwaniejszych (z najwik-sz liczb wskaza) przyczyn moe skutkowa znaczn popraw stopnia zadowolenia pacjentów. Diagram Ishikawy
Jest to bardzo popularne narzdzie stosowane w doskonaleniu jakoci do prowadzenia analizy zwizków przyczynowo-skutkowych. Jego istot jest graficzna prezentacja analizy wzajemnych powiza przyczyn wywołujcych okrelony problem. Diagram ten czsto jest te nazywany schematem jodełkowym lub schematem rybiej oci ze wzgldu na swoj budow i kształt. Ele-menty diagramu symbolizuj:
• głowa ryby to analizowany problem,
• krgosłup skupia promienicie rozłoone oci – grupy przyczyn powodujcych dany pro-blem.
cechy osobowoci (mało skuteczna rekrutacja) brak zespołu terapeutycznego przecienie prac brak profesjonalnego przygotowania pacjenta do diagnostyki wywiad i rozmowy z pacjentem na sali chorych
brak standaryzacji w postpowaniu z pacjentem
wieloosobowe sale chorych
dua liczba pacjentów przypadajcych na jedn pielgniark
brak wzorców zachowa
brak intymnoci pacjenta na oddziale brak umiejtnoci komunikacji personelu lekarskiego i pielgniarskiego niedostateczne przeszkolenie w zakresie prawidłowej komunikacji z pacjentem INFORMACJA METODA ORGANIZACJA PERSONEL
Rysunek 5. Diagram Ishikawy, dla problemu: brak intymnoci pacjenta na oddziale
ródło: Opracowanie M.D. Głowackiej, przytoczono za: Sobkowski M., Staszewski R., Ku doskonałoci – wybrane narzdzia w zarzdzaniu jakoci w: Głowacka M. D. (red.), Zarzdzanie zakładem opieki zdrowotnej. Wybrane konteksty teoretyczno-praktyczne, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Pozna 2004, s. 119.
Zidentyfikowanie i rozrysowanie na diagramie poszczególnych czynników powodujcych da-ny problem powinno sta si punktem wyjcia do zainicjowania przez zespół działa koryguj-cych.5
5 M. Sobkowski, R. Staszewski, Ku doskonałoci – wybrane narzdzia w zarzdzaniu jakoci w: Głowacka M. D. (red.),
Zarzdzanie zakładem opieki zdrowotnej. Wybrane konteksty teoretyczno-praktyczne, Termedia Wydawnictwa Medycz-ne, Pozna 2004, s. 116–124.
3. Podsumowanie
Celem artykułu było zwrócenie uwagi na poszukiwanie drogi do podnoszenia efektywnoci funkcjonowania jednostki słuby zdrowia ukierunkowanej na popraw jakoci usług medycznych. Wybór odpowiednich metod pomoe w diagnozie aktualnego stanu jakoci realizowanych usług, co w dalszej perspektywie moe przyczyni si do przedsiwzicia stosownych działa naprawczych, zwikszajcych konkurencyjno jednostki na rynku podmiotów wiadczcych usługi medyczne.
Warto w tym miejscu wspomnie , i majc na uwadze specyfik podmiotu, jakim jest zakład opieki zdrowotnej, innym, w wietle poprawy efektywnoci, istotnym obszarem do diagnozy mog by zasoby ludzkie, czyli wiedza, umiejtnoci oraz przede wszystkim zaangaowanie pracowni-ków.
%LEOLRJUDILD
1. Martilla J.A., James J.C., Importance – performance analysis, Journal of Marketing, 1977, Vol. 41, No. 1, s. 77–79.
2. Prussak W., Zarzdzanie jakoci. Wybrane elementy. Wydawnictwo Politechniki Poznaskiej, Pozna 2003.
3. Pujdak-Brzezinka M., Zastosowanie techniki IPA w badaniach jakoci usług, Marketing i Rynek nr 12/2005, s. 21–27.
4. Sobkowski M., Staszewski R., Ku doskonałoci – wybrane narzdzia w zarzdzaniu jakoci w: Głowacka M. D. (red.), Zarzdzanie zakładem opieki zdrowotnej. Wybrane konteksty teo-retyczno-praktyczne, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Pozna 2004, s. 116–124.
QUALITY OF MEDICAL SERVICES Summary
Improving the quality of medical services is one of the ways to increase the effi-ciency of functioning health service unit. The process of improving the quality of se-rvices requires the prior diagnosis of the status quo. Hence, the article reviews met-hods that can be used to assess the quality of medical services. Presented are both dedicated to the field of medical services and adapted from other areas.
Keywords: quality of medical services, methods for assessing service quality
Ewa Krok
Katedra Społeczestwa Informacyjnego Wydział Nauk Ekonomicznych i Zarzdzania Uniwersytet Szczeciski
ul. Mickiewicza 64, Szczecin e-mail: ewakrok@wp.pl
