Bezpieczeństwo terapii infuzyjnej – spostrzeżenia, uwagi, nieprawidłowości

(1)

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII INFUZYJNEJ – SPOSTRZEŻENIA, UWAGI,

NIEPRAWIDŁOWOŚCI

SAFETY OF THE INFUSION THERAPY – OBSERVATIONS, REMARKS, ANOMALIES

STRESZCZENIE: Na terapię infuzyjną składa się szereg procedur obarczonych wysokim ryzy-kiem. Niestety poziom ryzyka często nie jest wiązany ze znaczącymi problemami zdrowotny-mi pacjentów. Rzadko również terapię infuzyjną uważa się za przyczynę zdarzeń niepożąda-nych, których efektem jest wydłużenie hospitalizacji, a co za tym idzie, wzrost kosztów lecze-nia. Omawiany rodzaj terapii jest zwykle kojarzony z leczeniem szpitalnym. Nie należy jednak zapominać, że infuzję stosuje się również w warunkach domowych – korzystnych dla pacjen-ta, ale wzbudzających wątpliwości dotyczące nadzoru nad przebiegiem procedur składających się na terapię infuzyjną, obarczonych znaczącym ryzykiem (w tym epidemiologicznym). W ni-niejszym opracowaniu podjęto próbę przekazania wyników obserwacji własnych dotyczących procedur składających się na terapię infuzyjną oraz wskazania możliwości wdrożenia działań zapobiegawczych i korygujących, istotnych dla tego obszaru świadczeń medycznych. SŁOWA KLUCZOWE: infuzja, problemy techniczne, przetwarzanie i podaż leków, ryzyko ABSTRACT: The infusion therapy consists of a number of high risk procedures. Unfortunately, this risk is frequently underestimated as the source of patients’ health problems. The infusion therapy is also rarely regarded as the cause of adverse effects that prolong the hospitalization and the cost of treatment. The discussed type of therapy is usually associated with hospital tre-atment. However, infusion is also used in home environment, favorable for the patient, but ra-ising concerns regarding the supervision of the infusion procedures, which may pose an epi-demiological risk. The following work is a collection of the Authors’ observations regarding the procedures used in the infusion therapy and the possibilities to introduce preventive measures and corrections vital to this area of health service.

KEY WORDS: infusion, medicine processing, medicine supply, risk, technical problems

Zakład Pielęgniarstwa Społecznego Katedry Pielęgniarstwa Zachowawczego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy

} MARIA BUDNIK-SZYMONIUK Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, Tel: (52) 585 58 22, e-mail: mbudnik.ckcmumk@gmail.com Wpłynęło: 03.12.2015 Zaakceptowano: 17.12.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015070

PRACA POGLĄDOWA

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(6):387–390 © Evereth Publishing, 2015

Codzienna praktyka pielęgniarska w zakresie realiza-cji procedur składających się na terapię infuzyjną obejmu-je dwa obszary:

t przygotowanie (przetworzenie) leku do podaży do-żylnej na podstawie pisemnego zlecenia lekarskiego; t wytworzenie i utrzymanie dostępu naczyniowego

(najczęściej obwodowego dożylnego).

Powyższe elementy stanowią stałe składowe prowadzonej terapii i – na co zwraca się uwagę w wielu opracowaniach

– są traktowane rutynowo; często zapomina się o ich kon-sekwencjach medycznych (w tym epidemiologicznych), fi-nansowych czy też prawnych. Zjawisko to dotyczy zarówno lecznictwa stacjonarnego, jak i opieki domowej.

Problem zaczyna się już na etapie umiejętności definio-wania infuzyjnego systemu zamkniętego, najczęściej koja-rzonego z eliminowaniem z praktyki opakowań infuzyjnych o sztywnych ścianach (tzw. „łysych główek”) oraz opakowań szklanych, a zastosowaniem tych, których ściany określa się

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

388 © Evereth Publishing, 2015 FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(6)

jako samozapadające. Okazuje się, że rozpatrywanie kolej-nych elementów linii naczyniowej oraz wybór sprzętu po-trzebnego do przetwarzania i podaży leków pod względem zapewnienia pracy w systemie zamkniętym często sprawia trudności personelowi pielęgniarskiemu.

W odniesieniu do dożylnej podaży leków termin „system zamknięty” oznacza system stosowania metody pozajelito-wej, niepozwalający w trakcie przygotowania i podawania na kontakt roztworu z otoczeniem [1].

Realizując procedury przygotowania i podaży leków w systemie zamkniętym, należy zadbać o to, aby prepa-rat był odizolowany od wpływu otoczenia na każdym eta-pie pracy z jego użyciem. Izolacja jest niezwykle istot-na ze względów epidemiologicznych oraz z uwagi istot- na tok-syczny wpływ preparatów leczniczych na otoczenie. Nie bez przyczyny w ustawie Prawo farmaceutyczne wskaza-no na konieczwskaza-ność przeniesienia przetwarzania/przygo-towywania leków cytostatycznych, preparatów żywienio-wych oraz leków w dawkach dziennych (w tym antybioty-ków) do apteki szpitalnej, gdzie zapewnione będą warunki aseptyczne [2]. Kwestia ograniczania ryzyka dotycząca le-ków dożylnych została uszczegółowiona w Rezolucji Unii Europejskiej z 2011 roku, w której wskazuje się na prosty mechanizm poprawy bezpieczeństwa, polegający na wdro-żeniu do praktyki leków RTU (ang. ready to use, gotowych do podania), niewymagających wykonania żadnych innych czynności przygotowawczych, poza: umieszczeniem apa-ratu w porcie opakowania, wypełnieniem drenu i połącze-niem z dostępem do podaży pozajelitowej w celu rozpoczę-cia przetaczania. Wymienić tu można: metronidazol, flu-konazol, amikacynę, KCl oraz inne. Należy jednak pamię-tać, że samo umieszczenie przez producenta w opakowaniu infuzyjnym roztworu leków nie oznacza posiadania statu-su leku RTU. Opakowanie musi bowiem spełniać kilka wa-runków: posiadać samozapadające się ściany, nie wymagać napowietrzania, być wyposażone w dwa porty, a w sytuacji nawet przypadkowego usunięcia aparatu do przetaczania nie może pojawić się masywny wyciek zawartości, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku roztworów leków toksycznych [4–6]. Podsumowując, musi posiadać wszyst-kie cechy opakowania bezpiecznego.

Oczywistym wydaje się fakt, iż opakowania nie można traktować jako elementu zamkniętego systemu infuzyjne-go, jeśli wymaga napowietrzania oraz jeśli w czasie poda-wania leku dochodzi do samoistnego przerpoda-wania wlewu z jednoczesnym cofaniem się krwi do aparatu i w związku z tym konieczna jest interwencja – otwarcie napowietrzni-ka na przebiegu przyrządu do przetaczania.

Już samo uruchomienie napowietrznika aparatu do przeta-czania bez gwarancji, że jest wyposażony w filtr o dużej (na po-ziomie 99,99%) wydajności przeciwbakteryjnej (BFE) i prze-ciwwirusowej (VFE), stanowi otwarcie linii infuzyjnej [6].

Niezbędna jest również świadomość, iż niekontrolowane

otwieranie się koreczka portu bocznego kaniuli dożylnej stanowi dowód na to, że system infuzyjny jest otwarty [6, 7].

Problemy dotyczące bezpieczeństwa terapii infuzyjnej mogą pojawić się już na etapie kompletowania opakowa-nia infuzyjnego i elementów sprzętu składających się na za-mknięty system infuzyjny.

Wybrane z powyżej omówionych problemów wraz ze wskazaniem potencjalnej przyczyny zestawiono w Tabeli 1.

Cofanie się krwi do drenu przyrządu do przetacza-nia to zjawisko niestety dość często spotykane. Docho-dzi do niego wówczas, gdy pacjent lub personel medyczny nie zauważyli zakończenia infuzji, lub też gdy chory prze-mieszczał się z zestawem infuzyjnym, a opakowanie infu-zyjne zmieniło położenie, uniemożliwiając wlew grawi-tacyjny. Mechanizmów może być wiele. Nie powinno być jednak wątpliwości co do potencjalnych zagrożeń wynika-jących z cofania się krwi do aparatu do przetaczania. Jed-nym z najbardziej istotnych jest konieczność demontażu li-nii naczyniowej wypełnionej krwią. Pojawia się wtedy moż-liwość ekspozycji na materiał biologiczny (np. zachlapanie). Do zagrożeń związanych z omawianym zjawiskiem można zaliczyć także powikłania wynikające z obecności skrzepliny w drenie aparatu czy w dostępie naczyniowym.

Spostrzeżenia Autorów niniejszego opracowania w tym zakresie nie są optymistyczne. Najczęstszym sposobem po-stępowania w przypadku cofania się krwi do drenu przy-rządu do przetaczania jest wypłukanie drenu płynem infu-zyjnym i ponowne połączenie wlewu z dostępem naczynio-wym. Znacznie rzadziej wdraża się prawidłowe postępowa-nie, polegające na demontażu linii naczyniowej i wykoniu procedury służącej utrzymawykoniu drożności dostępu na-czyniowego. Sporadycznie bierze się pod uwagę możliwość zastosowania aparatu wyposażonego w mechanizm zapo-biegający cofaniu się krwi (zastawka BCV) [6].

Rozbieżność w procedurach pojawia się również w kwe-stii czasu utrzymania dostępu obwodowego dożylnego (ka-niuli dożylnej) w naczyniu. Zgodnie z zaleceniami CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) kaniula może być utrzymywana w żyle 72–96 godzin [8]. Coraz wię-cej szpitali wprowadza jednak w swoich procedurach zapis o konieczności usunięcia kaniuli w przypadku jej niedroż-ności lub pojawienia się cech zapalenia. Zapobiega to niepo-trzebnemu ponownemu nakłuwaniu żyły, mogącemu wyge-nerować ryzyko zawleczenia infekcji.

Cechy zapalenia – często interpretowane jako wy-nik wpływu kaniuli na naczynie – najczęściej pojawia-ją się w związku z działaniem tzw. mikrocząsteczek, czy-li np.: opiłków szkła, wycinków gumy czy nierozpuszczo-nego leku [9].

Powyżej rozważano głównie procedury stosowane w przypadku pacjenta hospitalizowanego, sygnalizując rów-nież fakt prowadzenia terapii infuzyjnej w warunkach do-mowych, np. u chorych objętych opieką długoterminową.

(3)

389 © Evereth Publishing, 2015

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(6)

W przypadku stosowania terapii infuzyjnej u pacjentów przebywających w domu pojawiają się następujące pytania: czy i na jak długo pozostawić kaniulę w naczyniu żylnym, jak wyedukować rodzinę odnośnie trybu postępowania z ta-kim chorym oraz czy wybrać inną drogę podaży pozajelito-wej, jeśli jest taka możliwość.

Dobrym rozwiązaniem w przypadku osób wymagających nawadniania lub podawania leków pozajelitowo, ale nieko-niecznie dożylnie, jest wykorzystanie rezerwuaru tkanki podskórnej. Dostęp podskórny generuje znacząco mniejsze zagrożenie epidemiologiczne (brak bezpośredniego kontak-tu z krwią). Jest stosowany i doceniany w przypadku pacjen-tów objętych opieką paliatywną ze względu na łatwość sto-sowania leków łagodzących objawy choroby. Dostęp pod-skórny nie jest jednak uważany za dobrą opcję do nawad-niania czy podawania leków. Warunkiem jest podawanie preparatów niepowodujących podrażnienia tkanek w odpo-wiednim tempie, zwykle nieprzekraczającym 75 ml/godzi-nę, stosując przeznaczony do tego sprzęt [10–12].

W odniesieniu do sprzętu stanowiącego linię infuzyj-ną nie ma różnic co do wymagań, poza jednym wyjątkiem – kaniulą. Należy pamiętać, że dobierając sprzęt do danej procedury należy posługiwać się dokumentem rejestracyj-nym. W tym przypadku poszukuje się informacji, czy dany produkt jest dopuszczony do podskórnego podawania le-ków i płynów. Jedną z kaniul dopuszczonych do takiego użytkowania jest Neria® [13].

Infuzję podskórną cechuje łatwość użytkowania oraz prosty tryb nadzorowania. Obserwuje się również mniejszy opór i mniejsze obawy wśród opiekunów osób chorych. Wy-nika to zapewne z braku niepokojących zjawisk, takich jak: cofanie się krwi do aparatu, wypadnięcie (wyrwanie) kaniu-li z naczynia i związane z tym krwawienie czy np. wynaczy-nienie leku. Należy pamiętać, że podaż podskórna może być stosowana z powodzeniem w warunkach szpitalnych.

Podnosząc kwestie epidemiologiczne podczas przygo-towywania/przetwarzania leków do podaży pozajelitowej, w tym dożylnej, należy wziąć pod uwagę zanieczyszczenia mikrobiologiczne obecne w powietrzu oraz na powierzch-niach – zarówno w warunkach oddziału szpitalnego, jak i domowych. Niestety nie zawsze są one postrzegane jako istotny problem.

Przeprowadzone badania dotyczące przeżywalności drobnoustrojów na suchych powierzchniach nie pozosta-wiają wątpliwości: zanieczyszczenia to znaczący czynnik ry-zyka w odniesieniu do procedur medycznych w ogóle, w tym procedur składających się na terapię infuzyjną. Stwierdzono bowiem, że np.: Acinetobacter spp. przeżywa od 3 dni do 5 miesięcy, Escherichia coli – od 1,5 godziny do 16 miesięcy,

Klebsiella spp. – od 2 godzin do >30 miesięcy, Staphylococcus aureus (w tym MRSA) – od 7 dni do 7 miesięcy, a Candida albicans – do 4 miesięcy [14]. W kontekście tych informacji

należy pamiętać, iż do powierzchni – oprócz wszelkich bla-tów – zalicza się również: ściany, powierzchnie odzieży, tele-fonów komórkowych czy długopisów.

W przypadku warunków szpitalnych wiadomo dokład-nie, na co zwrócić uwagę. W domu pacjenta nie ma już takiej jasności. Nie zmienia to jednak faktu, że w sytuacji nieprze-strzegania zasad postępowania, których pacjenta i jego rodzi-ny musi nauczyć pielęgniarka, może łatwo dojść do rozprze-strzenienia się drobnoustrojów stanowiących florę bakteryjną ran czy owrzodzeń nowotworowych. Stanowi to zagrożenie dla prowadzonej w warunkach domowych terapii infuzyjnej.

Wobec powyższego naturalnym rozwiązaniem jest syste-matyczne edukowanie chorych i ich opiekunów oraz prze-niesienie ciężaru terapii infuzyjnej – tam gdzie jest to oczy-wiście możliwe – z dożylnej na podskórną. Edukowane w zakresie zasad postępowania przeciwepidemicznego mu-szą być również pielęgniarki realizujące świadczenia me-dyczne w warunkach domowych.

Problem techniczny – spostrzeżenie Potencjalna przyczyna

Stosowanie opakowań o sztywnych ścianach (opakowanie szklane, opako-wanie typu „łysa główka”), w przypadku których istnieje konieczność napo-wietrzania

Część preparatów infuzyjnych jest produkowana jedynie w opakowaniach typu „łysa główka” lub szklanych

Niedostateczna wiedza na temat dostępnych na rynku farmaceutycznym opakowań

Niewykorzystywanie w terapii płynów w opakowaniach RTU Brak wiedzy na temat dostępnych na rynku farmaceutycznym leków typu RTU lub uznawanie ich za znacznie droższe

Otwieranie napowietrznika na przebiegu przyrządu do przetaczania Stosowanie opakowań o sztywnych ścianach

Uznawanie konieczności otwierania napowietrznika za niezbędny element w przygotowaniu linii infuzyjnej

Nieopróżnianie się opakowania infuzyjnego w czasie przetaczania Cofanie się krwi do drenu aparatu do przetaczania Uznawanie zjawiska za nie mające wpływu na jakość terapii infuzyjnej,

zdarzające się np. w sytuacji niezauważenia przez pacjenta lub personel opróżnienia opakowania infuzyjnego

Samoczynne (niekontrolowane) otwieranie się koreczków portów bocznych w kaniulach dożylnych

Uznawanie zjawiska za nie mające wpływu na jakość terapii infuzyjnej i typowe dla każdej kaniuli

Tabela 1. Zestawienie wybranych problemów dotyczących bezpieczeństwa terapii infuzyjnej wraz z podaniem potencjalnej przyczyny.

(4)

PODSUMOWANIE

1. Wśród najczęściej obserwowanych nieprawidłowo-ści podczas realizowania procedur terapii infuzyjnej można stwierdzić: rutynowe otwieranie napowietrz-nika na przebiegu aparatu do przetaczania, ignoro-wanie sytuacji, w której dochodzi do cofania się krwi do drenu aparatu oraz niereagowanie na pozosta-wianie otwartego korka portu bocznego kaniuli. 2. Bezpieczeństwo terapii infuzyjnej wymaga

rygory-stycznego przestrzegania procedur i umiejętności właściwego reagowania w sytuacjach niepokojących, takich jak cofanie się krwi w przyrządzie do przeta-czania czy samoczynne (przypadkowe) otwieranie się korka portu bocznego kaniuli dożylnej.

3. Praca nad bezpieczeństwem terapii infuzyjnej po-winna rozpoczynać się od budowania świadomości wpływu zamkniętego systemu infuzyjnego na jakość infuzji.

4. Poprawa bezpieczeństwa terapii infuzyjnej – szcze-gólnie w warunkach domowych – powinna zmierzać do upowszechnienia wykorzystania w tym celu re-zerwuaru tkanki podskórnej.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Legislacja dotycząca Nadzoru Sanitarnego. Uchwała RDC nr 45 z dnia 12 marca 2003 roku. Narodowa Agencja Nadzoru Sanitarnego – SEPN 515, Bl. B, Ed. Omega – Brasília (DF) CEP 70770– 502.

2. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne. Dz.U. z 2001 r. Nr 126, poz. 1381.

3. Rezolucja Unii Europejskiej z 2011 roku. Resolution CM/ResAP(2011)1 on qu-ality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients; https://wcd.coe.int/ViewDoc. jsp?id=1734101&

4. Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control 2004;32(3):135– 141.

5. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Kujawa W, Faleńczyk K, Wilińska A. Bezpie-czeństwo terapii infuzyjnej w aspekcie zapobiegania zakażeniom w szpita-lu. Zakażenia 2011;3:118– 124.

6. Budnik-Szymoniuk M, Kujawa W, Basińska-Drozd H, Pluta A. Zasadność sto-sowania infuzyjnych systemów zamkniętych w leczeniu przewlekłych cho-rób wątroby. Forum Zakażeń 2015;6(1):49– 52.

7. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Kujawa W, Pałka P. Kaniulacja naczyń żylnych obwodowych – ocena ryzyka. Krytyczne punkty kontroli w procedurze ka-niulacji. Zakażenia 2013;1:30– 36.

8. Centers for Disease Control and Prevention. DC. Guidelines for the preven-tion of intravascular catheter-related infecpreven-tions, 2011. CDC (online) 2011; www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

9. Zapobieganie infekcjom związanym z obecnością cewników naczyniowych. Zalecenia Komisji Higieny Szpitalnej i Zapobiegania Infekcjom przy Instytu-cie Roberta Kocha (RKI). Zeszyt VI. PSPE, Katowice, 2010.

10. Bańkowska-Polak D, Sałamacha M. Hypodermoclisis i podskórne podawanie leków w opiece paliatywnej – nasze doświadczenia. Nowa Med 2004;2. 11. Kujawa W, Basińska-Drozd H, Budnik-Szymoniuk M. Aspekty

epidemiologicz-ne podskórepidemiologicz-nej terapii infuzyjepidemiologicz-nej w opiece domowej – dostępy do podskórepidemiologicz-nej podaży pozajelitowej leków i płynów infuzyjnych. Zakażenia 2015;3:54– 58. 12. Bętkowska I. Wlewy Podskórne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,

2011. 13. www.neria.com

14. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens per-sist in inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006:6:130.