Sedacja dzieci podczas intensywnej terapii

Sedacja dzieci

podczas intensywnej terapii

Alicja Bartkowska-

Śniatkowska

Fizjologia snu

Teorie snu

• „passive theory of the sleep”

układ siatkowaty w pniu mózgu ulega depresji i hamowaniu

• „active theory of the sleep”

pobudzeniu ulegają tzw. układy hamujące

Mechanizmy snu

Aktywacja ośrodkowego układu nerwowego

• Jądro szwu (raphe nucleus), miejsce sinawe (locus coeruleus) w dolnej części mostu i rdzenia kręgowego

• Jądro pasma samotnego (nucleus of the tractus solitarius) w moście

i rdzeniu kręgowym

• Rozsiane miejsca we wzgórzu i podwzgórzu, okolica nad

skrzyżowaniem nerwów wzrokowych (suprachiasmiatic nucleus and area)

Wydzielanie substancji neurohormonalnych

• Czynnik S, obecny w płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu ssaków

• Nanopeptyd, wyizolowany z krwi

• Czynnik dotychczas nieoceniony molekularnie, obecny we krwi

Rytm dobowy snu – regulacja nerwowa

http://en.wikipedia.org/wiki/Suprachiasmatic_nucleus

Rytm dobowy snu – regulacja hormonalna

Rola snu fizjologicznego

• Przywrócenie właściwej równowagi pomiędzy neuronami OUN

• „Wyzerowanie” aktywności mózgu

• Wyhamowanie aktywności współczulnej i przywspółczulnej narządów obwodowych

• „Tajemnicza” rola snu, będąca polem badań psychologów i

psychiatrów

Sen fizjologiczny

1. „Slow-Wave Sleep” nREM

ciśnienie tętnicze częstość oddechów

podstawowy metabolizm

sny i marzenia senne obecne (nie zapamiętywane, bez aktywności ruchowej ciała)

2. „Rapid-Eye Movement sleep” REM

wyższa aktywność ruchowa, pomimo obniżonego napięcia mięśniowego

wyższy metabolizm mózgu o 20%

rytm serca i tor oddychania – nieregularne

sny i marzenia senne, zapamiętywalne, gromadzone zwany „snem paradoksalnym”

Textbook of Medical Physiology, Guyton&Hall, Elsevier Saunders, 2006

Aktywność elektryczna mózgu (EEG)

Zmiany w zapisie EEG podczas snu

Farmakologia a sen

Dawka leku

Stężenie leku w surowicy

Stężenie leku

w narządzie efektorowym

Interakcja lek-receptor

Efekt kliniczny

Metabolizm leku

Wydalanie leku Dystrybucja leku

model dwu- i trójkompartmentowy

V 1 Central compartmen

t

Effect -site

V 3 Peripheral compartment V 2

Peripheral compartment

Drug input

Clearance 1

Clearance 2 Clearance 3

k ₁₂

k ₂₁ k ₃₁

k ₁₃ k _1e

k ₁₀

k _eo

Objętość dystrybucji a efekt farmakokinetyczny

• Objętość dystrybucji różni się u noworodków, niemowląt, dzieci

i dorosłych

Różnice biochemiczne a efekt farmakodynamiczny

Wcześniaki Noworodki Niemowlęta Dzieci pow. 1 r.ż.

Białko całkowite (g/dl) Albuminy (%)

Cholesterol (mg/dl) Trójglicerydy (mg/dl)

3,4-5,0 32-76

< 62

4,6-6,8 50-170

4,8-7,6 60-190

6,0-8,0 110-230 55-69

< 200

Heil W, Koberstein R, Zawta B:Reference Ranges for Adults and Children, Pre-Analytical Considerations, 1999

Analgosedacja

w intensywnej terapii dziecięcej

Sedatio (łac.) - uspokojenie

Cele sedacji

• Redukcja stresu, ochrona przed urazami i pobudzeniem

• Zmniejszenie dyskomfortu i bólu

• Im bardziej niedojrzały noworodek tym więcej czynności lub procedur, ale często rzadziej otrzymuje analgezję

Eva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine 2007

• Zmniejszenie uogólnionej odpowiedzi ogólnoustrojowej w stanie krytycznym

• Ułatwienie wykonania niezbędnych procedur lekarskich, pielęgniarskich i diagnostycznych itp.

• Redukcja stresu rodziców, obserwujących dziecko poddane intensywnej terapii

„Najbardziej stresującym dla rodzica jest widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc mu pomóc...”

Eva Cignacco, Pediatric Critical Care Medicine 2007

Redukcja bólu

Badanie USG, ECHO serca: 0-2

Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4

Odsysanie z rurki intubacyjnej, cewnikowanie pęcherza: 4-6 Iniekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8

Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja centralna,

drenaż opłucnej : 9-10

Nadmierna sedacja

• Trudna ocena stanu neurologicznego

• Trudności z wybudzeniem

• Depresja układu krążenia

• Depresja układu oddechowego

• Przedłużona wentylacja mechaniczna

• Upośledzenie perystaltyki

• Ryzyko rozwoju odleżyn

• Przedłużony pobyt w intensywnej terapii

Niedostateczna sedacja

• Zaburzenia wentylacji

• Obkurczenie naczyń płucnych

• Nieplanowana samoistna ekstubacja

• Uraz układu oddechowego

• Nadmierne pobudzenie serca i układu krążenia

• Problemy sprzętowe

• Reakcja zespołu leczącego

• Zmniejszenie tolerancji i/lub brak akceptacji rodziców/opiekunów

Objective Pain Scale (OPS)

Obserwacje Kryteria Ocena

Ciśnienie tętnicze ±10% wartości z okresu przedoperacyjnego

>20% wartości z okresu przedoperacyjnego

>30% wartości z okresu przedoperacyjnego

01 2

Płacz Tak

Tak, lecz daje się uspokoić Tak, lecz nie daje się uspokoić

0 1 2 Ruch ciała Nie rusza się

Jest niepokojne Walczy

0 1 2 Pobudzenie Dziecko śpi lub jest spokojne

Pobudzone Histeryczne

0 1 2 Wyrażenia słowne Dziecko śpi lub określa swój stan jako bez bólu

Umiarkowany ból, dziecko nie potrafi go zlokalizować Silny ból, opisuje jego lokalizację lub wskazuje palcem

0 1 2

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Nie boli Trochę boli Bardzo boli

Buzia Spokojna Grymas Ból

Płacz Brak Popłakuje Krzyczy

Oddech Spokojny Przyspieszony Wysiłkowy

Rączki Swobodne Zgięte Wyprostowane

Nóżki Swobodne Zgięte Wyprostowane

Rozumek śpi Nie śpi Pobudzony

FLACC Scale

0 1 2

Buzia

Face Spokojna Okresowe grymasy Częste napięcie,

zaciśnięte usta, drżąca bródka

Nóżki

Legs Swobodne Niespokojne, napięte Kopie, podciąga

Aktywność

Activity Leży w pozycji normalnej Wierci się, napięty Wygina się, sztywnieje, szarpie się

Płacz

Cry Brak Popłakuje Krzyczy

Ukojenie

Consability Spokojny Daje się uspokoić głaskaniem,

przytulaniem, ale nadal niespokojny

Nie można utulić

Comfort Scale

1 2 3 4 5

Świadomość Śpi głęboko Śpi płytko Śpiący Aktywny Hiperaktywny

Nastrój Spokojny Lekko

zaniepokojony Niespokojny Bardzo niespokojny Panika

Oddech Nie oddcyha, nie

kaszle Oddycha, prawie

nie kłóci się Okresowo kaszle lub kłóci się z respiratorem

Kaszle, aktywnie walczy z

respiratorem

Walczy z respiratorem, sinieje z wysiłku

Ruchy Nie rusza się Porusza się od

czasu do czasu Częste ruchy Żywe ruchy Miota się

MAP Poniżej normy W normie Wzrasta o 15% co

jakiś czas Wzrasta często o

ponad 15% Stale podwyższone powyżej 15%

HR Poniżej normy W normie j.w. j.w. j.w.

Napięcie mięśni Brak Obniżone Prawidłowe Wzmożone, zgniata

palce Bardzo wzmozone,

na granicy kurczu Wyraz buzi Bez wyrazu, śpi Normalny, bez

napięcia Wyraźne napięcie w niektórych mięśniach

Wyraźne napięcie we wszystkich mięśniach

Skrzywiony, grymaśny

(stosowana przez nasz IT)

Parametr oceniany Opis Skala punktowa

Otwieranie oczu Spontaniczne

Na głos

Na bodziec bólowy Brak reakcji

4 3 21

Reakcja na zabiegi pielęgniarskie Wykonuje polecenia

Spontaniczne ruchy celowe Ruchy niecelowe

Brak reakcji

4 3 2 1

Kaszel Spontaniczny silny

Spontaniczny słaby

Tylko podczas odsysania drzewa tchawiczo- oskrzelowego

Brak reakcji

4 3 2 1 Oddychanie

Dodatkowo

Ekstubowany

Zaintubowany, oddech wspomagany

Brak synchronizacji chorego z respiratorem Brak jakichkolwiek własnych oddechów Przy spontanicznej komunikacji

4 3 21 +2

Leki stosowane podczas analgosedacji

w intensywnej terapii dziecięcej

Leki nasenne

Idealny lek…

Właściwości fizyczne

• Rozpuszczalny w wodzie

• Stabilny w roztworze

• Stabilny pod wpływem światła

• Stabilny w pokojowej temperaturze

• Niedrogi

Właściwości farmakologiczne

• Początek działania szybki, w tzw. „czasie ręka – mózg”

• Nie wywołujący bólu, drgawek etc, podczas podawania

• Nie wpływający istotnie na wydolność układu krążenia, oddechowego

• Nie powodujący wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• Bez wpływu na wydolność wątroby i nerek

• Bez efektu kumulacji podczas wlewu oraz powstawania aktywnych metabolitów

• Brak efektu teratogennego

Dlaczego droga podania dożylna?

• Szybki początek działania

• Brak redukcji stężenia w wyniku efektu „pierwszego przejścia”

• Całkowita dawka niższa

• Szybkie wybudzenie

• Lepsza kontrola dawkowania

Benzodiazepiny

Receptor GABA_A

Clayton T, et al.., Helmstetter FJ, Furtmüller R, Ecker G, Parker MW, Sieghart W, Cook JM (2007). "An updated unified pharmacophore model of the benzodiazepine binding site on gamma-aminobutyric acid(a) receptors: correlation with comparative models". Curr. Med. Chem. 14 (26): 2755–75.

Recepto

r Lokalizacj

a GABA

recepto r

Efekt kliniczny

BDZ1 ω1 OUN Tak Sedacja

Uśpienie

BDZ1 ω2 OUN Tak Przeciwdrgawko

we

BDZ3 ω3 OUN

Obwodowo Nie Nie znane

Diazepam 3 – 5 20 – 66 0,3 – 0,5 not recommended for continous infusion

Lorazepam 10 – 20 10 – 20 0,05 drug of choice in hepatic failure, renal accumulation

Midazolam ≤ 3 1 - 4 0,15 – 0,3 peripheral distribution

prolongs effects

Charakterystyka midazolamu

• Wysoko rozpuszczalny w lipidach

midazolam > diazepam > temazepam >

lorazepam

• Cholorowodorek midazolamu

pH 4,0 (rozp. w wodzie),w pH 7,4 rozp. w lipidach

• Szybki początek działania (w czasie „ręka – mózg”)

• Skuteczny

stężenie w surowicy = stężenie w mózgu

• EEG – zanik fazy REM

• Minimalny wpływ na układ krążenia i oddechowy

• Metabolit o minimalnej aktywności

• Zjawisko tachyfilaksji

Tobias JD, Berkenbosch JW, Tolerance during sedation in pediatric ICU patoents: effects on the BIS monitor, J Clin Anesth, 2001

• Neurodegeneracja i apoptoza w OUN

majaczenie, zaburzenia intelektualne, kognitywne

chlordiazepoxide

desmethyl chlordiazepoxide

desmethyl diazepam

oxazepam

koniugacja

wydalanie diazepam

temazepam

midazolam

hydroxymidazolam lorazepam

Badania własne i inne

I. Czynniki wpływające na farmakokinetykę midazolamu

•wydolność nerek

•wydolność wątroby

•stosowanie leków hamujących aktywność Cytochromu P450

S.N. de Wildt et al.: Population pharmacokinetics and metabolism of midazolam in pediatric intensive care patients. Crit Care Med. 2003

II. Ocena rytmów dobowych podczas sedacji midazolamem w ITP

• istotne różnice dzień - noc wykazano dla HR (p=0.003) i DBP (p=0.013)

•tylko u 1/4 pacjentów (p<0.05)

Bienert A, Śniatkowska A. i wsp. Ocena rytmów okołodobowych u dzieci poddawanych sedacji midazolamem w oddziale intensywnej terapii, 2012, wysł. do druku

Parametr SAP DAP HR T

Rytm istotny (N-

liczba pacjentów) 4 * 11* (p=0.013) 5* (p=0.003) 3

Rytm nieistotny (N-

liczba pacjentów) 14 7 13 15

Charakterystyka farmakokinetyczna – inne leki

Propofol Tiopental Etomidat Ketamina

Ciężar

cząsteczkowy 178 264 342 237,5

pH 6-8,5 10,8 8,1 3,5 – 5,5

Wiązanie z

białkami % 98 60-80 76 20 – 50

Vd (l/kg) 15 1.96 3,5 3

Cl (ml/kg/min.) 20 3,4 11,7 17

T_1/2 (V1) 2,5 min. 2-6 min. 2,6 min. 10 min.

T_1/2 (V2) 45 min. 30 – 60 min. 27 min. 120 – 180 min.

T_1/2 (V3) 3-8 godz. 5 – 10 godz. 75 min. > 5 godz.

33

Smith t, Pinnock C, Lin T, Fundamentals of anaesthesia, 2009

34

• Propofol zapewnia szybkie i łagodne zasypianie, w tzw. czasie „ręka – mózg”

• EEG – α, następnie dominują wolne fale δ

• Metabolizm sprzęgania w

wątrobie

• Działa poprzez receptory receptory

GABA_A i glicynowe, nikotynowe i 5-HT3

CH(CH₃)₂

OH

CH(CH₃)₂

Transmitery hamujące Transmitery pobudzające

receptor GABA_A glicynowy NMDA nikotynowy

5-HT3 Propofol

Etomidat Tiopental

Ketamina -

- - -

- -

- -

- -

CH(CH

)

PRIS- propofol infusion syndrom

kwasica

rhabdomioliza

bradykardia

hiperlipidemia

stłuszczenie watroby

czynniki ryzyka młody wiek

ciężka choroba ogólnoustrojowa niewydolność wielonarządowa, steroidy

katecholaminy

Etomidat

• Etomidat - szybkie i łagodne zasypianie, podobnie do propofolu, w tzw. czasie „ręka – mózg”

• EEG – fala epileptoidalna

• Sedacja w IT – ograniczona

11-β-hydroksylazy – syntezy kortykosteoridów i

mineralokortykosteroidów

Ketamina

Eliminacja

t _1/2 Klirens

ml/min/kg Vds

l/kg

Ketamina 1-2 godz. 16-18 2,5-3,5

Etomidat 2-5 godz. 10-20 2,2-4,5

Propofol 4 godz. 30-60 10

• Wysoko rozpuszczalna w lipidach

• Metabolizowana przy współudziale CYP 450 do norketaminy

• Blokuje receptory NMDA w OUN

• Wpływ na mózg zdysocjowany (rzadziej reakcje halucynogenne i paranoidalne

u dzieci, zalecane jednak połączenie z benzodiazepinami)

Tiopental

Phenobarbital

• pH 11 99% zjonizowany, nieaktywny

pH 7.4 66% niezjonizowany, rozpuszczalny w lipidach, aktywny

• Stężenie terapeutyczne – 40ug/ml

• Depresja kory mózgowej CMRO2, CBF, ICP

• EEG – linia izoelektryczna, zależna od szybkości wlewu

• działanie immunospuresyjne – zwiększone ryzyko min. ARDS i innych zakażeń

hamuje transkrypcję NF-kB

hamuje ekspresję IL-2, IL-6 i IL -8 oraz interferonu γ hamuje aktywację CD3⁺ w limfocytach

Loop T at al. Thiopental Inhibits the Activation of Nuclear Factor κB, Anesthesiology 2002

• Kontrowersyjne zastosowanie neuroprotekcyjne tak, gdy wzrost ICP!!!

raczej niższe dawki 1-2mg/kg/godz.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 2010

α2 – mimetyki

α2 – receptory (alfa-2A, alfa-2B, alfa-2C) Lokalizacja

• część presynaptyczną zakończeń nerwów sympatycznych i

neuronów noradrenergicznych ośrodkowego układu nerwowego

• miejsce sinawe, jądra podsinawe, nerw błędny, rdzeń przedłużony, rdzeń kręgowy

• część postsynaptyczną receptorów w wątrobie, trzustce, nerkach, płytkach krwi i oku

Efekt kliniczny

• Spadek albo wzrost ciśnienia tętniczego

• Działanie nasenno-uspokajające

• Działanie analgetyczne

Receptor α2 adrenergiczny

Mechanizm działania

• hamowanie aktywności cyklazy adenylowej

• przyśpieszanie wymiany jonów sodu i wodoru przez błony komórkowe

• aktywacja potasowych kanałów jonowych

• hamowanie jonowych kanałów wapniowych

• modulowanie aktywności fosfolipazy C związanej z błoną

komórkową.

Leki α2 – agonistyczne

Aktywność alfa-2 : alfa-1 DEX 1600 : 1 CLO 200 : 1 Selektywność alfa-2 : alfa-1 DEX 1300 : 1 CLO 39 : 1

http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenergic_receptor

potency order of agonist Alfa 1

receptor Norepinephrin e

>

Epinephrine

>>

Isoprenaline

Smooth muscle contraction Gq:

phospholipase C (PLC) activated, IP3 and DAG, rise in calcium

Noradrenaline Phenylephrine Methoxamine Cirazoline Xylometazoline Midodrine

Alfuzosin Doxazosi

Phenoxybenzami ne

Phentolamine Prazosin Tamsulosin Terazosin Amitriptyline Clomipramine Doxepin

Alfa 2 receptor

Epinephrine

≥ Norepinephrin

e

>>

Isoprenaline

Smooth muscle mixed effects

Neurotransmitter inhibition Sedation

Cardiac muscle relaxation Platelet activation

Gi:

adenylate cyclase inactivated, cAMP down

Dexmedetomidin e

Clonidine Medetomidine Romifidine Brimonidine Detomidine Lofexidine Xylazine Tizanidine Guanfacine

Atipamezole Phentolamine Yohimbine Idazoxan

Klonidyna

• poprawia stabilność hemodynamiczną układu krążenia

• zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień sercowy

• ogranicza częstość incydentów niedokrwienia serca w okresie okołooperacyjnym

• zmniejsza całkowite zużycie tlenu w okresie pooperacyjnym

• zmniejsza ryzyko niedokrwienia serca

• ogranicza odpowiedź stresową na laryngoskopię, intubację dotchawiczą etc

• nie wpływa na układ oddechowy, nawet podawana z morfiną

• osłabia odpowiedź hiperglikemiczną na uraz, stres

• zapobiega dreszczom

• hamuje wydzielanie śliny, zapobiega nudnościom i wymiotom

Deksmedetomidyna

DEX CLO

Biodostępność 90% 75-95%

Wiązanie z białkami 97% 20-40%

Metabolizm w wątrobie do nieaktywnych metabolitów (CYP450) T ½ 2 godz. (pocz. po 6 min.) 12-33 godz.

Wydalanie 95%, z moczem 40-50%, z moczem Klirens 2-20 m.ż.: 1,2-1,0 l/kg/godz.

> 2.r.ż.: 0,8 l/kg/godz.

Starsze dzieci

i dorośli: 0,5-0,6 l/kg/godz.

Charakterystyka DEX w populacji pediatrycznej

PK / PD

• Stężenie docelowe 0.6 μg/l porównywalne do dorosłych

• Klirens niższy w 1 r.ż

wyższy u małych dzieci

• Objętość dystrybucji wyższa u noworodków i niemowląt

125,3 l/70 kg (Vss dorosłi 103,5–126,71 l/70 kg)

Korzyści kliniczne

• Sedacja bez stadium delirium

• Sedacja w odzwyczajaniu od opioidowych leków przeciwbólowych

• Analgezja

• Neuroprotekcja poprzez hamowanie apoptozy (midazolam i ketamina stymulują proces neurodegeneracji na drodze apoptozy!!!)

1. Amanda AL. Et al..Dexmedetomidine pharmacokinetics in pediatric intensive care – a pooled analysis Pediatric Anesthesia, 2009

2. R. D. Sanders; D. Ma; P. Brooks; M. MazeBalancing Paediatric Anaesthesia: Preclinical Insights Into Analgesia, Hypnosis, Neuroprotection, and Neurotoxicity. Br J Anaesth. 2008.

Table 4.   Suggested dosage regimen based on a standard loading dose (0.6 μg·kg⁻¹ over 10 min) and age adjusted infusion rates, targeting a dexmedetomidine concentration of 0.6 μg·l⁻¹. Maintenance dose in children after cardiac surgery is lower than those presenting for sedation outside of the PICU

Age Weight (kg) Loading dose

(μg·kg⁻¹·h⁻¹)

Maintenance dose (μg·kg⁻¹·h⁻¹)

general sedation

Maintenance dose (μg·kg⁻¹·h⁻¹) postoperative

cardiac infusion

Neonate 3.5 2.9 0.33 0.24

3 month 6 2.9 0.40 0.29

6 month 7.5 2.9 0.46 0.34

1 year 10 2.9 0.51 0.37

2 year 12 2.9 0.53 0.39

5 year 20 2.9 0.49 0.36

8 years 25 2.9 0.47 0.34

20 years 70 2.9 0.36 0.26

Stężenie efektorowe

Klirens

Table 3.   Age-related dexmedetomidine clearances described using both the allometric “3/4 power”

model (l·h⁻¹·70 kg⁻¹) and the linear per kilogram models (l·h⁻¹·kg⁻¹)

Age (years) Weight (kg) CL_std (l·h⁻¹·70 kg⁻¹) CL (l·h⁻¹·kg⁻¹)

0 3.5 18.20 0.55

1 month 4.5 20.75 0.59

3 month 6 25.19 0.67

6 month 7.5 30.85 0.77

1 year 10 36.14 0.84

2 year 12 39.97 0.89

3 year 14 41.10 0.88

4 year 16 41.54 0.86

8 year 25 41.98 0.78

12 year 38 42.05 0.70

Wzrost ciśnienia tętniczego

Group Age Number of patients Incidence of

hypertension (%) Duration of hypertension (min)

1. Duration of sedation is reported in terms of median and interquartile range.

2. *Significantly higher incidence than groups 4, 5, and 6 (P < 0.05, logistic regression).

1 0–6 months 118 10 (8.5)* 33 (10–75)

2 6–12 months 266 21 (7.9)* 15 (10–32)

3 1–3 years 1085 66 (6.1)* 20 (10–30)

4 3–6 years 1212 45 (3.7) 19 (10–30)

5 6–12 years 725 29 (4.0) 19 (10–30)

6 12–18 years 116 1 (0.9) 10 (10–10)

All 0–18 years 3522 172 (4.9) 20 (10–30)

MASON, K. P., ZURAKOWSKI, D., ZGLESZEWSKI, S., et al... (2010), Incidence and predictors of hypertension during high-dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI.

Pediatric Anesthesia, 20: 516–523

.

Bradykardia

Table 4.   Evaluation of possible association between the presence of hypertension and bradycardia

Group Age Hypertension

no. (%) Bradycardia no. (%)

No hypertensi on no. (%)

Bradycardia

no. (%) Pvalue*

1. *No significant association was observed between the presence or absence of hypertension and bradycardia (all P ≥ 0.20, Fisher’s exact test).

1 0–6 months 10 1 (10.0) 108 3 (2.8) 0.30

2 6–12 months 21 0 (0.0) 245 4 (1.6) 0.99

3 1–3 years 66 0 (0.0) 1019 24 (2.4) 0.39

4 3–6 years 45 3 (6.7) 1167 63 (5.4) 0.73

5 6–12 years 29 5 (17.2) 696 68 (9.8) 0.20

6 12–18 years 1 0 (0.0) 115 18 (15.7) 0.99

All 0–18 years 172 9 (5.2) 3350 180 (5.4) 0.99

MASON, K. P., ZURAKOWSKI, D., ZGLESZEWSKI, S., et al... (2010), Incidence and predictors of hypertension during high-dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI.

Pediatric Anesthesia, 20: 516–523

.

MAP, HR

Marcia L. Buck, Pharm.D., FCCP; Douglas F. Willson, M.D. Use of Dexmedetomidine in the Pediatric Intensive Care Unit Pharmacotherapy. 2008;28(1):51-57.

Leki przeciwbólowe

Czynniki wpływające na ból w ITD (1)

• Wiek

Różnice związane z wiekiem wynikają z różnorodnych wpływów neurobiologicznych, behawioralnych czy poznawczych

1. Crutcher K.A., Aging and neuronal plasticity; lessions from a model, Auton Neurosci, 2002 2. Edwards R.R., Fillingim R.B., Ness T.J., Age-related differences in endogenous pain modulation: a comparison of diffuse noxiuos inhibitory controls in healthy older and younger adults, Pain, 2003

• Płeć

Istotne różnice pomiędzy płcią męską i żeńską:

próg bólu

percepcja bólu tolerancja bólu

radzenie sobie z bólem

zapotrzebowanie na analgetyki

Czynniki wpływające na ból w ITD (2)

• Genetyka

COMT (catechol-O-methyltransferase), enzym metabolizujący katecholaminy

** polimorfizm chromosomu 22 - zmniejszenie 3-4 razy aktywności enzymu

efekt - lepsza reakcja na naloxon, wzrost ilości μ-receptorów w mózgu, mniejsze zapotrzebowanie na morfinę

UDP-glucuronylotransferaza, enzym metabolizujący morfinę do glukuronianiu morfiny (silniejszy niż morfina)

**polimorfizm genów może zaburzać syntezę tego enzymu

SNP (Single-nucleotide-polymorphism) genów odpowiedzialnych za kodowanie receptora μ-opioidowego:

A118G – Asn40Asp – mutacja 10-40% populacji efekt – zmniejszona odpowiedź na opioidy

• Ból pooperacyjny

opiaty i opioidy, tramadol, paracetamol, pyralgina, NSAID

• Ból zabiegowy (zadawany) ketamina, morfina, EMLA

Opioidy

Pobudzenie receptorów opioidowych

μ λ σ δ

Paracetamol

Ośrodkowe i obwodowe hamowanie Cox-1/Cox-2

Hamowanie syntezy PG Interakcja

z inhibitorami zstępującej drogi serotoninergicznej

NSAID Ośrodkowe

i obwodowe hamowanie Cox-1/Cox-2

Hamowanie syntezy P

Preparat Czas do Min. czas Średni czas Siła działania max. działania działania działania

Fentanyl 5-8 min 20-30 min 60-120 min 125

Sufentanyl 2-4 min 30 min 100-150 min 1000 Remifentanyl 1,5-2 min 3 - 5 min ok. 10 min 200

zmodyf. wg Larsen „Anestezjologia”

Preparat Wstępna dawka Wlew podtrzymujący Dodatkowe bolusy

Fentanyl 4-20 g/kg 2-10 g/kg/godz 25-100 g Sufentanyl 0,25-2 g/kg 0,5-1,5 g/kg/godz 2,5-10 g Remifentanyl 1-2 g/kg 0,1-1,0 g/kg/min 0,1-1,0 g/kg

zmodyf. wg Miller’s Anaesthesia

Sufentanyl

• Wzór chemiczny - C22H30N2O2S

• wysoce rozpuszczalny w tłuszczach

• niska V_d

• krótki T _1/2

• wysokie powinowactwo do receptora μ₁ działanie-bólowe

• niewielkie powinowactwo do receptora μ2 działania niepożądane

• szybko wiązany przez albuminy

• nie kumuluje się

Charakterystyka kliniczna SuFN

• rozszerza naczynia płucne (działanie to blokowane jest przez nalokson)

• zmniejsza zapotrzebowanie na leki inotropowo-dodatnie

• stabilizuje stężenie endogennych katecholamin

• nie obserwuje się zmian w zakresie przepływu krwi przez nerki

• nie obserwuje się przedłużonego działania nawet u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek

agoniści receptora μ hamowanie wydzielania H₂O, Na, K

• może upośledzać odpowiedź immunologiczną pobudzenie receptora μ

Context-sensitive-half-time (CSHT) a opioidy

• czas, w którym stężenie leku w osoczu po zakończeniu jego podawania w ciągłym wlewie obniża się o 50%

• jest to czas, którego nie można przewidzieć na podstawie biologicznego okresu półtrwania, ponieważ zależy on również od złożonej dystrybucji leku

CSHT dla

remifentanylu wynosi 3-4 minuty , nawet po długotrwałym wlewie (>8 h)

Dawka nasycająca

0,25 ug/kg u noworodka 0,5 ug/kg u dzieci i dorosłych Wlew

0,35 – 0,75 ug/kg/godz.

dawka dobierana indywidualnie w zależności od wieku i reaktywności pacjenta

rekomendacje wg M. Rawicz

Analiza retrospektywna

Rodzaj

leku dawkowanie Wiek Inne leki

sedacyjne Inne leki p-bólowe

Czas

ekstubacji (stop sufn lub remifentanyl)

Czas wypisu z IT po ekstubacji) Sufentanyl

(22 dzieci) Śr. 0,95 ug/kg/godz.

(0,7–1,5ug/kg/godz.) Max 2,6 ug/kg/godz.

6,5 l 1/12 - 15

tiopental, midazolam, lignokaina, fenobarbital

Perfalgan Śr. 6 godz. Śr. 40 godz.

Remifentan yl

(4 dzieci)

Śr. 0,06 ug/kg/min.

(0,01-0,08 ug/kg/min.)

Max. 0,1 ug/kg/min.

6,5 dni fenobarbital Perfalgan Śr. 2 godz. Śr. 48-72 godz.

26 dzieci znieczulanych do zabiegów operacyjnych w okresie : 6 miesięcy Rozpoznanie 1. guzy mózgu

2. guzy jamy brzusznej (gł. neuroblastoma) 3. wady wrodzone (z wył. operacji wad serca) Przebieg pooperacyjny w Intensywnej Terapii Dziecięcej

Leki zwiotczające mięśnie

• Mechanizm działania poprzez receptory: nikotynowe,

muskarynowe

• Uwalnianie histaminy

• Efekt autonomiczny

• Critical Illness Polyneuropathy (CIP)

Critical Illness Myopathy (CIM) 70% ciężka sepsa

lekka p. – kilka tygodni ciężka p. – kilka miesięcy

Wskazania do NDMR

• Ułatwienie wentylacji mechanicznej (optymalnie do 48 godz.) 1.

2. Techniki zapobiegające atelektazjom › 90% pacjentów w IT I. PEEP 4-10 cm H20

II. VCM (Vital Capacity Manoeuvre) – PEEP 40 przez 10 sek.

III. PEEP do 15 i Peak pressure do 40 przez 10 oddechów, | stopniowo powrót do wartości wyjściowych

• Wysokie ICP

• Badania i/lub procedury diagnostyczne i terapeutyczne

Dziękuję

za uwagę