Strategia leczenia nowotworw.

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

STRATEGIA

LECZENIA

NOWOTWÓR - DEFINICJE

Nowotwór -

niekontrolowany

rozplem własnych,

lecz zmienionych

czynnościowo

komórek ustroju.

NOWOTWÓR - DEFINICJE

Nowotwór - choroba, u której

podłoża leżą zaburzenia genetyczne. „Niekontrolowany”= brak kontroli

wzrostu i dojrzewania w następstwie własnych nieprawidłowości

ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU

Złośliwość nowotworu można określać: • klinicznie

• morfologicznie

Klinicznie nowotwór złośliwy to taki, który niezależnie od lokalizacji, nie

leczony zawsze doprowadza do śmierci chorego.

ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU

Morfologiczne kryteria złośliwości: • atypia

• wysoki indeks mitotyczny

• naciekanie tkanek otaczających • dawanie wznów

ZŁOŚLIWOŚĆ NOWOTWORU

Morfologiczne kryteria złośliwości nie są stałą cechą nowotworów złośliwych:

•wysoko dojrzałe raki pęcherzykowe mogą morfologicznie nie różnić się od normalnych pęcherzyków tarczycy

•niektóre mięsaki o niskim stopniu złośliwości nie naciekają tkanek

•złośliwe nowotwory mózgu rzadko dają przerzuty

NOWOTWÓR A RAK

Rak (carcinoma) w polskim słownictwie

medycznym to wyłącznie nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego.

Popularnie używa się jednak określenia „rak” dla wszystkich nowotworów

INNE NOWOTWORY

•Czerniak (melanoma) - nowotwór złośliwy tkanki barwnikotwórczej

•Chłoniak (lymphoma) - nowotwór złośliwy układu chłonnego

•Białaczka - nowotwór z komórek szpiku, prawie zawsze z obecnością komórek

INNE NOWOTWORY

•Mięsak (sarcoma) - nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanek miękkich oraz z układu szkieletowego

•Nowotwory wywodzące się z tkanki nerwowej (glejaki)

•Nowotwory wywodzące się z opon mózgowych (oponiaki)

•Nowotwory wywodzące się z komórek rozrodczych (germinalne)

Zmiana przednowotworowa (przedrakowa) - zmieniona

morfologicznie tkanka, na podłożu której nowotwór rozwija się częściej niż w

niezmienionych tkankach tego narządu: •właściwa

•względna

Właściwe (bezwzględne) zmiany

przednowotworowe często rozwijają się w nowotwór naciekający i są zazwyczaj kojarzone z histopatologicznie

stwierdzaną dysplazją:

•dysplazja nabłonka szyjki macicy •rogowacenie starcze skóry

•gruczolak jelita z dysplazją nabłonka dużego stopnia

Względne zmiany przednowotworowe to

jednostki, które rzadziej i w dłuższym czasie przechodzą w nowotwór

naciekający, zazwyczaj bez zmian dysplastycznych.

Przykładem jest przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Stany przednowotworowe - należy

odróżnić od zmian przednowotworowych. Są to choroby ogólnoustrojowe, które

niosą większe ryzyko nowotworu, jak zespół Plummera - Vinsona.

STANY

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

Rozpoznanie

patomorfologiczne - stanowi w

onkologii kluczowy element:

•diagnostyki

•planowania terapii

•ustalenia rokowania

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

Różnorodność opcji terapeutycznych, często uzależnionych od niuansów

rozpoznania patomorfologicznego,

wymaga od patologów współpracujących z onkologami dobrej orientacji w

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

Również onkolodzy muszą znać

klasyfikacje patomorfologiczne, a w szczególności znaczenie kliniczne

rozpoznań patomorfologicznych. Ścisła współpraca pomiędzy

patologiem a klinicystą (chirurg

onkolog, radioterapeuta,

chemioterapeuta) jest kanonem dzisiejszej onkologii.

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

Jednostki onkologiczne są zdefiniowane na podstawie obrazu

patomorfologicznego i przypisanego im obrazu klinicznego - „histoklinika”.

Patolodzy na podstawie obrazu morfologicznego (i często badań

dodatkowych) rozpoznają jednostki

kliniczne, którym przyporządkowana jest określona biologia, leczenie i rokowanie.

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

Pełne rozpoznanie patologiczne w onkologii powinno opisać:

• postać histologiczną nowotworu i narząd, w którym powstał nowotwór • stopień złośliwości nowotworu

• zaawansowanie nowotworu

• inne informacje istotne dla danego nowotworu

Typ histologiczny ma kluczowe

znaczenie w wielu umiejscowieniach: • rak płuca - podział na raki drobno -

i niedrobnokomórkowe

• rak piersi - raki nienaciekające i naciekające

• nowotwory jądra - nasieniaki i nienasieniaki

• rak żołądka - typ jelitowy i rozlany według Laurena

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

W niektórych lokalizacjach typ

histologiczny nowotworu ma znaczenie drugoplanowe, a najistotniejszy jest stopień zaawansowania:

•czerniak

•rak jelita grubego •rak szyjki macicy

ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

Stopień złośliwości histologicznej:

•określany literą G (grade)

•ma implikacje praktyczne- w przypadku nowotworów o wyższym stopniu złośliwości rokowanie jest gorsze, a leczenie

zazwyczaj bardziej agresywne

•najczęściej podział na 3 lub 4 stopnie złośliwości

ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

Stopień złośliwości histologicznej - sytuacje szczególne:

•w raku przewodowym naciekającym piersi- trzystopniowa skala Blooma-Richardsona

•Chłoniaki - nisko i wysoko złośliwe

•w raku gruczołu krokowego - wskaźnik Gleasona

•astrocytarne guzy OUN- stopnie I-IV WHO

ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

Zaawansowanie kliniczne i

patomorfologiczne (stage) ma decydujące

znaczenie w terapii wielu nowotworów: •rak piersi

•rak niedrobnokomórkowy płuca •rak jelita grubego

•nowotwory układu rodnego •czerniak

ONKOLOGIA- ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych:

•T (tumor)- wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich

•N (nodes)- regionalne węzły chłonne

•M (metastases)- przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

•podstawy systemu TNM opracowane przez Pierre Denoix (1943-1952)

•UICC- pierwsza jednolita wersja TNM (1974) •III wersja TNM (1982)

•IV wersja TNM (1987), poprawiona w 1992 •V edycja TNM spójna z AJCC (1997)

•ostatnia VI edycja TNM z 2002 uwzględnia postępy diagnostyczne (EUS, MR, SLN, PCR) •atlas TNM (2005)

•www.uicc.org

Cecha T (tumor)- wielkość guza i

naciekanie struktur sąsiednich:

•Tis - rak przedinwazyjny (in situ)

•T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego •T1-T4 - rosnące rozmiary guza/rosnące zaawansowanie miejscowe

•Tx - brak danych o guzie/ognisku pierwotnym

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Cecha N (nodes)- regionalne węzły

chłonne:

•N0 - nie stwierdza się zajęcia

regionalnych węzłów chłonnych •N1-N3 - określenie coraz większego zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

•Nx - brak możliwości oceny stanu węzłów chłonnych

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Cecha M (metastases)- przerzuty do

odległych węzłów chłonnych i innych narządów:

•M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych

•M1 - stwierdza się przerzuty odległe

•Mx - brak możliwości oceny przerzutów odległych

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Klasyfikacja kliniczna (cTNM):

•ocena kliniczna jest dokonywana przedoperacyjnie

•opiera się o badanie przedmiotowe,

badania obrazowe oraz chirurgiczną ocenę przedoperacyjną

•w oparciu o nią ustala się metodę pierwotnego leczenia

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Klasyfikacja patomorfologiczna (pTNM):

•ocena patologiczna jest dokonywana

pooperacyjnie na podstawie oceny klinicznej i badań histopatologicznych

•dostarcza informacji prognostycznych i predykcyjnych

•w oparciu o nią ustala się dalszą sekwencję leczenia onkologicznego

•pozwala na wiarygodne porównania osiąganych wyników leczenia

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Określenia dodatkowe:

•c- ocena kliniczna

•p- ocena patologiczna •a- ocena sekcyjna

•G- stopień zróżnicowania (grading) •R- ocena doszczętności

•y- ocena po pierwszej części leczenia skojarzonego

•r- nawrót

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Określenia dodatkowe:

•X- niemożna ocenić danej cechy •L- naciek tkanek limfatycznych •V- naciek tkanek naczyniowych •m- guz pierwotny wieloogniskowy •i- immunohistochemia

•mol- techniki molekularne (RT-PCR) •mi- mikroprzerzuty

•sn- węzeł wartowniczy (sentinel node)

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

Podział na 4 stopnie zaawansowania klinicznego uwzględnia cechy T, N i M: •0 - rak in situ

•I - wczesne i ograniczone miejscowo naciekanie

•II - ograniczone szerzenie się miejscowe i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych

STOPNIE ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO

Podział na 4 stopnie zaawansowania klinicznego uwzględnia cechy T, N i M:

•III - znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub większa ilość przerzutowo

zmienionych węzłów chłonnych

•IV - bardzo znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub obecność przerzutów odległych

STOPNIE ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO

STOPIEŃ I STADIUM

ZAAWANSOWANIA A

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

Stopień

zaawansowania Stadium Odsetek przeżyć 5-letnich 0 Przedinwazyjne 100% I Miejscowe 75% II Loko-regionalne wczesne 50% III Loko-regionalne późne 25% IV Uogólnione 5%

TNM RAKA PIERSI- 2003

T guz pierwotny:

Tx guz pierwotny nie może być oceniony T0 brak cech guza pierwotnego

Tis rak przedinwazyjny

Tis (DCIS) rak przewodowy przedinwazyjny Tis (LCIS) rak zrazikowy przedinwazyjny

Tis (Paget) choroba Pageta w obrębie brodawki bez cech guza

Uwaga – choroba Pageta z towarzyszącym guzem jest klasyfikowana według wielkości tego guza.

TNM RAKA PIERSI

T guz pierwotny:

T1 guz o największym wymiarze ≤2 cm

T1mic mikroinwazja o największym wymiarze ≤0,1 cm

T1a guz o największym wymiarze > 0,1 cm, ale nie > 0,5 cm

T1b guz o największym wymiarze > 0,5 cm, ale nie > 1,0 cm

T1c guz o największym wymiarze > 1,0 cm, ale nie > 2,0 cm

TNM RAKA PIERSI

TNM RAKA PIERSI

T2 guz o największym wymiarze > 2,0 cm,

TNM RAKA PIERSI

TNM RAKA PIERSI

Cecha T-

rozmiary guza:

3 sfery o średnicy 1cm, 3cm, 5cm

TNM RAKA PIERSI

T4 guz niezależnie od wymiaru z

bezpośrednim zajęciem: a) klatki piersiowej

b) skóry – tylko jak opisano niżej

T4a zajęcie ściany klatki piersiowej bez mięśnia piersiowego

T4b obrzęk (włącznie z objawem skórki

pomarańczy) lub owrzodzenie skóry piersi, guzki satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi

T4c współistnienie cech T4a i T4b T4d rak zapalny

TNM RAKA PIERSI

TNM RAKA PIERSI

N regionalne węzły chłonne:

Nx węzły chłonne nie mogą być ocenione (np. stan po ich resekcji) N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów

N1 przerzuty w ruchomych

węzłach chłonnych pachy po stronie guza piersi

TNM RAKA PIERSI

N2 przerzuty wyłącznie w nieruchomych

węzłach chłonnych pachy po stronie guza piersi (węzły w pakietach lub nieruchome w stosunku do innych struktur

anatomicznych) - N2a lub w klinicznie jawnych węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych, przy nieobecności

klinicznych cech przerzutów w węzłach chłonnych pachy - N2b

TNM RAKA PIERSI

N3 przerzuty w węzłach chłonnych

podobojczykowych po stronie guza - N3a lub w klinicznie jawnych węzłach

chłonnych piersiowych wewnętrznych po stronie guza, przy obecności klinicznych cech przerzutów w węzłach chłonnych

pachy po stronie guza - N3b lub przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia węzłów chłonnych piersiowych

TNM RAKA PIERSI

M przerzuty odległe

MX odległe przerzuty nie mogą być ocenione M0 nie stwierdza się odległych przerzutów

M1 stwierdza się odległe przerzuty

TNM RAKA PIERSI

Stage T

(tumor size) (node status)N (metastasis)M

0 Pre-cancerous 1 T-1 N-0 M-0 2 T-1 T-2 T-3 N-1 N-0 or N-1 N-0 M-0 3 T-Any T-3 T-4 N-1 N-0 or N-1 N-0 M-0 4 T-Any

TNM RAKA JELITA

GRUBEGO - CECHA T

TNM RAKA JELITA

GRUBEGO - CECHA T

TNM RAKA JELITA

GRUBEGO - CECHA T

KLASYFIKACJE RAKA

JELITA GRUBEGO

AJCC/

TNM Dukes Astler-Coller

0     I A A, B1 IIA B B2 IIB B B3 IIIA C C1 IIIB C C2, C3 IIIC C C1, C2, C3 IV   D

ROKOWANIE W RAKU

JELITA GRUBEGO

Znaczenie ujednolicenia systemów oceny zaawansowania nowotworu (TNM):

•planowanie leczenia •określenie rokowania

•porównywanie wyników leczenia

•wymiana informacji pomiędzy onkologami

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

W niektórych lokalizacjach stosuje inne systemy oceny zaawansowania:

•rak jelita grubego - klasyfikacja Dukesa i Astler-Collera

•ziarnica i chłoniaki nieziarnicze - system z Ann Arbor

•czerniak - skala Breslowa i Clarka

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

System TNM nie zawsze prawidłowo ocenia

rokowanie - tylko w niektórych typach czy lokalizacjach nowotworów system TNM

uwzględnia: •cechę G

•naciekanie struktur sąsiadujących (naczyń, nerwów, narządów)

•inne szczegółowe dane histopatologiczne (np. receptory hormonalne)

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

•cTNM versus pTNM

•pośrednie stadia zaawansowania (przyjąć niższe)

•różnice w ocenie cechy T - przyjąć średnią •zmiany ogniskowe, synchroniczne i

metachroniczne

•klasyfikacja nawrotu trudna i rzadko stosowana •nowe techniki diagnostyczne (SLN, EUS)

•niezgodności pomiędzy systemem TNM a rokowaniem

Najtrudniejszym wyzwaniem dla systemu TNM jest kwestia wprowadzenia do

systemu nieanatomicznych czynników prognostycznych.

Klasyfikacja kliniczna jest niezbędna do:

•wyboru pierwotnego postępowania

•rozdzielenia chorych do badań klinicznych

•oceny znaczenia nieanatomicznych czynników prognostycznych

•porównania grup chorych w jednolity sposób

PUNKTY NEWRALGICZNE

SYSTEMU TNM

Inne czynniki rokowniczo -

terapeutyczne określane przez patologa:

•ocena doszczętności wycięcia nowotworu •ocena szerokości wolnych marginesów (w raku piersi guzy wycięte niedoszczętnie lub z bardzo małym marginesem wymagają

uzupełniającej radioterapii)

•ocena struktur nacieczonych przez nowotwór (owrzodzenie skóry znacznie pogarsza

rokowanie)

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

Inne czynniki rokowniczo - terapeutyczne określane przez patologa:

•obecność owrzodzenia, martwicy, nacieku limfocytarnego, zatorów nowotworowych w naczyniach, liczby mitoz; stwierdzenie

naciekania poza torebkę węzła chłonnego •immunohistochemiczna ocena ekspresji markerów (badanie ekspresji receptorów steroidowych oraz c-erbB2 (HER2) w raku piersi)

ONKOLOGIA - ROZPOZNANIE

HISTOPATOLOGICZNE

HISTOKLINIKA

NOWOTWORÓW

Dopiero pełny zestaw

informacji uzyskanych w badaniu patologicznym, w powiązaniu z wynikami badań przedmiotowych i podmiotowych oraz obrazowych, pozwala na wdrożenie właściwego leczenia onkologicznego.

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

1. Ustalenie rozpoznania histopatologicznego.

2. Określenie stopnia zaawansowania klinicznego.

3. Ocena stanu ogólnego chorego.

4. Znajomość przebiegu naturalnego choroby.

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

1. Ocena technicznych możliwości

przeprowadzenia leczenia (chirurgia, radioterapia, chemioterapia,

hormonoterapia, terapia biologiczna). 2. Uzyskanie zgody chorego na leczenie. 3. Ocena odpowiedzi na leczenie.

4. Rehabilitacja i protezowanie.

Taktyka leczenia onkologicznego zależy od:

•typu histologicznego nowotworu •stopnia złośliwości nowotworu G

•właściwości biologicznych nowotworu

•umiejscowienia i zawansowania procesu nowotworowego

•stanu ogólnego pacjenta i jego zgody na leczenie

•możliwości terapeutycznych

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

Leczenie onkologiczne:

•zwykle jest długotrwałe i trudne

•zawsze wymaga ścisłej współpracy z chorym

•pacjent powinien wiedzieć, jakie etapy leczenia go czekają i jakie mogą wystąpić powikłania po leczeniu

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

Konieczne jest:

•ustalenie dokładnego planu leczenia (strategii postępowania)

•wdrożenie leczenia onkologicznego

•modyfikowanie terapii w zależności od efektów leczenia i ewentualnych powikłań

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

Leczenie onkologiczne = ścisła współpraca lekarzy różnych specjalności:

•histopatologa

•klinicystów: chirurga onkologa, radioterapeuty, chemioterapeuty, internisty, anestezjologa

•radiologa

•rehabilitanta •psychologa •i wielu innych

WIELODYSCYPLINARNE

Współczesne metody terapii nowotworów: 1. Miejscowe: • chirurgia • radioterapia (RTH) 2. Systemowe: • chemioterapia (CTH) • hormonoterapia (HTH)

• terapia biologiczna (immunoterapia, stosowanie inhibitorów angiogenezy i czynników wzrostu, terapia genowa)

CHIRURGIA

METODY

MIEJSCOWE-RADIOTERAPIA

trzydziestych XX wieku i obecnie należy do

podstawowych metod leczenia onkologicznego.

6.06.09

Radiation

Oncology

Clinical

Oncology

Radiobiology

Physics of

Irradiation

Computer

Spatial

Planning

System

METODY MIEJSCOWE -

RADIOTERAPIA

METODY MIEJSCOWE -

TELETERAPIA

METODY MIEJSCOWE -

BRACHYTERAPIA

METODY SYSTEMOWE

W odróżnieniu od leczenia chirurgicznego i radioterapii, chemioterapia jest

ogólnoustrojową metodą leczenia nowotworów.

Ma zastosowanie głównie w leczeniu: •nowotworów układowych (ziarnica złośliwa, chłoniaki, białaczki)

•nowotworów charakteryzujących się tendencją do szybkiego rozsiewu

(kosmówczak)

•nowotworów zaawansowanych z przerzutami odległymi

METODY SYSTEMOWE -

CHEMIOTERAPIA

METODY SYSTEMOWE -

CHEMIOTERAPIA

Leczenie systemowe obejmuje stosowanie leków: •cytostatycznych •hormonalnych •biologicznych modulatorów odpowiedzi •immunoterapii.

Leki te oddziaływają na komórki nowotworowe rozprzestrzenione w różnych miejscach organizmu.

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Obserwacje dotyczące większości guzów litych potwierdzają tezę, że nowotwór może być chorobą

systemową w chwili rozpoznania pomimo braku klinicznych cech rozsiewu.

Dało to podstawę do wypracowania koncepcji leczenia skojarzonego, aktualnie dominującej w onkologii.

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

CTH

CHIR

W krajach UE trwałe wyleczenie można uzyskać u około 45% ogółu chorych na nowotwory.

Chorzy wyleczeni z raka:

•chirurgicznie - 43% chorych •napromienianiem - 18% chorych •chemioterapią - 6,5% chorych Rosenberg, 2001

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

leczenie systemowe

radioterapia chirurgia

Wskazania do stosowania

poszczególnych metod leczenia:

•najczęściej występujące nowotwory

leczone głównie metodami miejscowymi (chirurgia, radioterapia)

•leczenie systemowe stosowane w leczeniu nielicznych nowotworów (głównie o

charakterze układowym)

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

W onkologii coraz częściej stosuje się

leczenie skojarzone, obejmujące w

różnych sekwencjach chirurgię, radioterapię i metody systemowe.

Postęp w wynikach leczenia nowotworów w ostatnich dekadach jest w dużym

stopniu spowodowany upowszechnieniem się leczenia skojarzonego.

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów:

•„współdziałanie przestrzenne” -

usunięcie/zniszczenie guza pierwotnego w wyniku leczenia miejscowego oraz

eliminacja hipotetycznych odległych mikroognisk nowotworu pod wpływem leczenia systemowego.

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów:

•„niezależne zabijanie” - z uwagi na

heterogenną naturę większości nowotworów skuteczniejsze jest zastosowanie dwóch

różnych metod leczenia o odmiennym

mechanizmie działania niż każdej z osobna (komórki guza niepodatne na działanie

jednej z metod mogą ulec zniszczeniu pod wpływem drugiej).

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Teoretyczne przesłanki skojarzonego leczenia nowotworów:

•promieniouczulenie (dotyczy kojarzenia CTH i RTH)- zwiększenie skuteczności

promieniowania jonizującego pod wpływem promieniouczulającego działania niektórych cytostatyków (zahamowanie przez cytostatyk naprawy uszkodzeń subletalnych/potencjalnie letalnych oraz rzeczywiste promieniouczulenie); toksyczność!

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

1.Leczenie sekwencyjne (poszczególne

metody stosowane są kolejno):

• wstępne (indukcyjne, neoadiuwantowe): przedoperacyjna RTH lub leczenie

systemowe, leczenie systemowe poprzedzające RTH

• uzupełniające (adiuwantowe):

pooperacyjna RTH lub leczenie systemowe, leczenie systemowe po RTH

STRATEGIE LECZENIA

SKOJARZONEGO

1.Leczenie równoczesne (concomitant) -

kojarzenie różnych metod leczenia w tym samym czasie: napromienianie

śródoperacyjne, chemioterapia

okołooperacyjna (tuż po zabiegu), CTH stosowana równolegle z RTH

STRATEGIE LECZENIA

SKOJARZONEGO

1.Leczenie naprzemienne (alternating) -

dotyczy wyłącznie kojarzenia RTH i CTH: kilkudniowe okresy napromieniania

przeplatane kolejnymi cyklami CTH

STRATEGIE LECZENIA

SKOJARZONEGO

Kliniczne korzyści związane ze

stosowaniem leczenia skojarzonego:

•ułatwienie/umożliwienie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego albo radykalnej RTH (indukcyjna CTH lub HTH w miejscowo

zaawansowanym raku piersi)

•zwiększenie skuteczności miejscowego leczenia (pooperacyjna RTH w raku piersi; przedoperacyjna RTH w raku odbytnicy)

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Kliniczne korzyści związane ze

stosowaniem leczenia skojarzonego:

•zmniejszenie ryzyka przerzutów

(pooperacyjna CTH i HTH w raku piersi,

indukcyjna CTH w niektórych nowotworach wieku rozwojowego - rhabdomyosarcoma, guz Wilmsa)

•wydłużenie czasu przeżycia

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

Kliniczne korzyści związane ze

stosowaniem leczenia skojarzonego:

•zastąpienie okaleczających zabiegów chirurgicznych równie skutecznym

leczeniem zachowawczym (równoczesna chemioradioterapia w raku krtani i w raku odbytu)

WIELODYSCYPLINARNE

LECZENIE SKOJARZONE

1.Leczenie radykalne.

2.Leczenie paliatywne.

3.Leczenie objawowe.

RODZAJE LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

1. Leczenie radykalne:

• ma na celu trwałe wyleczenie

• najczęściej kwalifikuje się do niego pacjentów z miejscowym

zaawansowaniem, bez przerzutów odległych

RODZAJE LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

2. Leczenie paliatywne:

• zakłada, że z uwagi na zaawansowanie

kliniczne lub złośliwość nowotworu nie ma możliwości trwałego wyleczenia

• ma na celu przedłużenie życia chorego w warunkach wystarczającej sprawności,

przejściowe, a niekiedy nawet wieloletnie, zahamowanie procesu nowotworowego

RODZAJE LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

3. Leczenie objawowe:

• ma na celu poprawę komfortu życia

• nie przedłuża życia, a jedynie znosi lub łagodzi niektóre objawy choroby (ból, krwawienie, zaparcia)

• nie wpływa na przebieg naturalny procesu nowotworowego

RODZAJE LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

PODSTAWY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

PODSTAWY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

Chirurgia jest najstarszą

metodą leczenia nowotworów. Wycinanie, wypalanie i

przyżeganie guzów zalecano w najstarszych podręcznikach

medycyny.

Najstarsza nie znaczy jednak: „przestarzała”,

„archaiczna”,

PODSTAWY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

Chirurgia w leczeniu nowotworów:

• 75 – 85% pacjentów z nowotworami litymi jest leczonych chirurgicznie • pełna efektywność w

ramach leczenia skojarzonego

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

• Morton - znieczulenie eterem, 1846 • Lister – antyseptyka, 1865

• Billroth - laryngektomia, 1873

• Volkmann - resekcja odbytnicy, 1878 • Billroth, Rydygier - gastrektomia,

1880-1881

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

• Young - prostatektomia, 1904 • Wertheim - hysterektomia, 1906 • Miles - resekcja odbytnicy, 1908 • Whipple - pankreatektomia, 1935

• Turnbull - „non-touch technique”, 1967 • Crile, Veronesi, Norton, Heald…

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

HISTORIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ W

POLSCE

• Prof. Tadeusz Koszarowski (1915-2002) • Prof. Andrzej Kułakowski (ur. 1929)

• podręcznik „Chirurgia onkologiczna”- 1972

• podręcznik „Cancer surgery” - 1982 • podręcznik „Zasady diagnostyki i

chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce” - 2003

ROLA CHIRURGA

ONKOLOGA

Chirurgia nowotworów to efekt współpracy przedstawicieli wielu dyscyplin medycznych.

Rolą chirurga onkologa jest umiejętne

odczytanie rozpoznania histopatologicznego i podjęcie właściwych decyzji leczniczych na podstawie oceny klinicznej oraz czynników prognostycznych i predykcyjnych.

Chirurg onkolog powinien znać kliniczne znaczenie rozpoznań histologicznych.

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

W pierwszych latach XX wieku sformułowano dwie podstawowe zasady chirurgii onkologicznej, które doprowadziły do poprawy wyników leczenia:

• operowania tak wcześnie jak to jest możliwe

• operowania doszczętnego, tj. usuwania guza w granicach zdrowych tkanek

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

• aseptyka bakteriologiczna i nowotworowa

• technika bezdotykowa- „non-touch

technique”

• operacje blokowe (węzłowe, wielonarządowe)

• usuwanie barier biologicznych (powięzi) • elektrochirurgia

ASEPTYKA

ONKOLOGICZNA

• operowanie w granicach zdrowych tkanek

• okładanie pola operacyjnego serwetami

• operowanie bez dotykania nowotworu • zmiana rękawiczek i oprzyrządowania

chirurgicznego po usunięciu guza • płukanie pola operacyjnego

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

Usuwanie narządu wraz z

regionalnymi węzłami chłonnymi w jednym bloku tkankowym:

• operacja Pateya (Maddena) w raku piersi

• operacja Milesa w raku odbytnicy • operacja Pringle’a w czerniaku

Rozległe zabiegi w chirurgii

onkologicznej mogą prowadzić do poważnych zaburzeń

czynnościowych lub estetycznych, wymagających operacji

rekonstrukcyjnych.

Chirurg onkolog powinien znać

podstawy teoretyczne i praktyczne chirurgii plastycznej i

rekonstrukcyjnej oraz podstawowe zasady rehabilitacji chorych.

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

•decyzja o rodzaju zabiegu

•decyzja o terminie wykonania operacji

•decyzja o zaniechaniu operacji - wynikająca z porównania kosztów cierpienia chorego z możliwością uzyskania trwałego wyleczenia lub wydłużenia przeżycia (umiejętność

odstąpienia od rozległej i okaleczającej operacji)

DECYZJE W CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

Niemożność wyleczenia nowotworu nie jest jednoznaczna z jego nieoperacyjnością.

Mały guz nowotworowy z przerzutami jest operacyjny, ale zazwyczaj niewyleczalny. Przyczyny nieoperacyjności:

•zły stan ogólny

•warunki miejscowe (lokalizacja w

sąsiedztwie ważnych życiowo narządów/ struktur niemożliwych do usunięcia)

OPERACYJNOŚĆ W

Aby uniknąć dowolnego interpretowania trudnych

problemów leczenia operacyjnego chorych z nowotworami, chirurg onkolog powinien postępować w

granicach standardów wytyczonych na podstawie międzynarodowej

klasyfikacji nowotworów, stopnia zaawansowania i możliwości

leczniczych.

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

Jeżeli w standardach

postępowania onkologicznego uznaje się określony przypadek za nieoperacyjny, nie zawsze oznacza to, że chirurg onkolog nie może usunąć guza.

Operacja radykalna nie wydłuży jednak przeżycia i nie poprawi jego jakości.

ZASADY CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

ZADANIA CHIRURGII

ONKOLOGICZNEJ

1. zapobieganie i skrining 1. diagnostyka

1. ocena stopnia zaawansowania 2. radykalne leczenie resekcyjne 3. leczenie paliatywne i objawowe 4. rekonstrukcja i protezowanie

CHIRURGIA

PROFILAKTYCZNA

1. Chirurgiczne leczenie stanów przednowotworowych:

• przedrakowych (polipy, colitis ulcerosa, FAP, HNPCC)

• mutacji genetycznych:

BRCA1 i BRCA2 - mastektomia i owariektomia

RET-MENII - tyreoidektomia • metaplazji (przełyk Barreta)

CHIRURGIA

DIAGNOSTYCZNA

2. Procedury chirurgiczne wykonane w celu ustalenia rozpoznania

patologicznego:

• biopsja cienkoigłowa (cytologia!) • biopsja gruboigłowa

• wycinek ze zmiany/guza • tumorektomia

• laparoskopia zwiadowcza • laparotomia zwiadowcza

CHIRURGIA

DIAGNOSTYCZNA

BIOPSJA

Cienkoigłowa BCI, BAC, FNA

Gruboigłowa

Core needle biopsy

Wycinek

Incisional biopsy

Wycięcie zmiany

CHIRURGIA

DIAGNOSTYCZNA

3. Łączenie technik w celu ustalenia rozpoznania patologicznego i oceny stopnia zaawansowania:

• BAC pod kontrolą USG

• stereotaktyczna biopsja mammotomiczna (SBM)

• laparoskopowe USG • śródoperacyjne USG

BIOPSJA ASPIRACYJNA

CIENKOIGŁOWA - BAC

BIOPSJA ASPIRACYJNA

CIENKOIGŁOWA - BAC

BIOPSJA

BIOPSJA

BIOPSJA

BIOPSJA

BIOPSJA

WYCIĘCIE ZMIANY -

EXCISIONAL BIOPSY

POBRANIE WYCINKA Z

GUZA/ZMIANY

TUMOREKTOMIA -

RADYKALNE LECZENIE

RESEKCYJNE

4. Operacje radykalne - operacje

przeprowadzone z intencją wyleczenia. Wyróżniamy: • wycięcie miejscowe • wycięcie blokowe: z usunięciem węzłów chłonnych niepodejrzanych (elektywne) z usunięciem węzłów chłonnych podejrzanych (selektywne)

OBUSTRONNA

MASTEKTOMIA

UNACZYNIENIE JELITA

GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

(OKRĘŻNICY)

HEMIKOLEKTOMIA

PRAWOSTRONNA

HEMIKOLEKTOMIA

PRAWOSTRONNA

HEMIKOLEKTOMIA

LEWOSTRONNA

HEMIKOLEKTOMIA

LEWOSTRONNA

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

W ONKOLOGII

Operacje oszczędzające:

• zabiegi doszczętne bez konieczności usuwania całego narządu

• zwykle we wczesnych stadiach zaawansowania

Operacje oszczędzające:

• rak piersi - częściowa resekcja miąższu piersi z guzem uzupełniona

napromienianiem (BCT)

• rak odbytnicy - przednia resekcja odbytnicy (APR) pozwalająca na zachowanie czynnych zwieraczy

• leczenie oszczędzające w raku nerki • leczenie oszczędzające w raku krtani

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

W ONKOLOGII

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

PIERŚ (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

PIERŚ (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

PIERŚ (BCT)

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

PIERŚ (BCT)

RESEKCYJNE

Do operacji radykalnych w onkologii należą również:

• agresywne resekcje wielonarządowe „en

block” (odbytnica i narząd rodny)

• operacje przedziałowe (mięsaki) • limfadenektomie:

synchroniczne, metachroniczne, samodzielne

szyjna, pachowa, zaotrzewnowa, pachwinowo - biodrowa

WIELONARZĄDOWE

Resekcja „en

block” odbytnicy i

W ONKOLOGII

Operacja

przedziałowa w mięsakach

NOWOTWOROWYCH

• operacje przerzutów: radykalne, paliatywne • przerzuty do wątroby, płuc, OUN, odległych

węzłów chłonnych

• pierwotna lokalizacja: jelito grube, nerka, rakowiak, ew. pierś i układ endokrynny

• metoda lokoregionalna i niespecyficzny immunostymulator układowy

• przeżycia 5-letnie po zabiegach radykalnych: 20-50%

W ONKOLOGII

5. Cele operacji paliatywnych:

• łagodzenie objawów choroby

nowotworowej (zabiegi odbarczające,

zespolenia omijające, przetoki odżywcze) • zmniejszenie masy guza nowotworowego

i ułatwienie stosowania RTH i CTH

• zapobieganie stanom bezpośredniego zagrożenia życia (krwotok, niedrożność, perforacja)

PALIATYWNYCH

• stomie i ominięcia (drogi oddechowe, układ pokarmowy, układ moczowy)

• stenty i ablacje (drogi żółciowe, drogi oddechowe)

• punkcje odbarczające (jama otrzewnej, jama opłucnej, osierdzie)

• resekcje paliatywne (toaletowe,

przeciwbólowe, zapobiegające krwawieniu lub niedrożności)

• chirurgia bólu (rhizotomia, chordotomia, neuroliza)

ONKOLOGICZNA- ODMIANY

• operacje (cyto)redukcyjne („debulking

surgery”) - usuniecie głównej masy

nowotworu w nadziei, że CTH lub RTH zahamuje lub wyleczy małe pozostałości nowotworu (np. w raku jajnika)

• operacje typu „second look surgery” (sprawdzające) - stosowane w celu

sprawdzenia czy nie następuje nawrót choroby (np. w nowotworach jajnika, jądra, jelita grubego)

METODY

INTERDYSCYPLINARNE

W ONKOLOGII

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

6. Odtwarzanie/rekonstrukcja:

• ubytków części twarzy, powłok, kończyn

• piersi

• bańki odbytnicy i zwieraczy odbytu • pęcherza moczowego

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

Implant-ekspander piersi

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

Implant-ekspander piersi

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

CHIRURGIA ODTWÓRCZA

I REKONSTRUKCYJNA

R0 - nowotwór usunięty radykalnie z

marginesem tkanek niezmienionych (wolny margines histopatologiczny)

R1 - nowotwór usunięty makroskopowo

radykalnie, ale nieradykalnie

mikroskopowo (margines zajęty)

R2 - nowotwór usunięty makro - i

mikroskopowo nieradykalnie

RADYKALNOŚĆ RESEKCJI

W ONKOLOGII

SPECJALNE TECHNIKI W

CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ

• endochirurgia onkologiczna:

diagnostyczna, resekcyjna, paliatywna- pobranie wycinków, usuwanie polipów • elektrochirurgia: elektroresekcja i

elektrokoagulacja - usuwanie i

niszczenie nowotworu i przy użyciu wysokich temperatur

SPECJALNE TECHNIKI W

CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ

• Kriochirurgia - niszczenie tkanek nowotworowych przy życiu niskich temperatur

• alkoholizacja

• zabiegi laserowe (paliatywne udrażnianie przełyku)

• nóż ultradźwiękowy • nóż wodny

ONKOLOGICZNEJ -

OPRZYRZĄDOWANIE

ONKOLOGICZNEJ -

WIDEOCHIRURGIA

BIOPSJA WĘZŁA

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Węzeł chłonny wartowniczy (SLN,

sentinel lymph node):

•pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej

•pierwsze miejsce gromadzenia się

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

w węźle chłonnym wartowniczym nie ma przerzutów

↓

nie powinno ich być również w innych węzłach

↓

można odstąpić od zapobiegawczej limfadenektomii regionalnej

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

w węźle chłonnym wartowniczym są obecne przerzuty nowotworowe

↓

przerzuty mogą również (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach

regionalnych

↓

należy wykonać limfadenektomię regionalną

CHŁONNEGO

CHŁONNEGO

CHŁONNEGO

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

SLNB jest postępowaniem standardowym

u chorych na czerniaka skóry. Wykonuje się ją również u:

•kobiet chorych na raka piersi

•kobiet chorych na nowotwory narządu rodnego (rak sromu)

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

SLNB jest postępowaniem standardowym

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Prowadzone są próby zastosowania SLNB w: •raku płuca

•raku jelita grubego

•raku żołądka i innych nowotworach. W w/w sytuacjach SLNB nie umożliwia

odstąpienia od limfadenektomii regionalnej, lecz pozwala na uzyskanie dokładnego

badania histopatologicznego węzła

chłonnego, w którym prawdopodobieństwo przerzutów jest największe (SLN).

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Najskuteczniejsza metoda poszukiwania węzła chłonnego wartowniczego:

•przedoperacyjna limfoscyntygrafia •śródoperacyjne wybarwianie dróg chłonnych

•śródoperacyjna detekcja promieniowania gamma

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Limfoscyntygrafia przedoperacyjna:

•pozwala na określenie kierunku spływu chłonki oraz liczby węzłów wartowniczych •z użyciem radionuklidu 99mTc

•w dniu poprzedzającym zabieg biopsji chirurgicznej

•radionuklid transportowany drogą naczyń chłonnych i kumulowany w węźle

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Radiofarmaceutyk podawany w okolicę guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub przy otoczce brodawki (w raku piersi)

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Radiofarmaceutyk podawany w okolicę guza, blizny po zabiegu pierwotnym lub przy otoczce brodawki (w raku piersi)

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Śródoperacyjnie dokonuje się pomiaru promieniowania przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Biopsja chirurgiczna poprzedzona jest podaniem barwnika (Patentblau,

Bluedye), który barwi drogi i węzły chłonne na niebiesko.

Stanowi to dodatkową wskazówkę

podczas śródoperacyjnej identyfikacji węzła wartowniczego.

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Węzeł lub węzły chłonne o największej radioaktywności i najintensywniej

wybarwione uznaje się za węzły chłonne wartownicze.

Są one usuwane i poddawane dokładnemu badaniu histopatologicznemu i

immunohistochemicznemu w celu wykrycia mikro - lub makroprzerzutów.

CHŁONNEGO

WARTOWNICZEGO (SLNB)

Stwierdzenie przerzutów nowotworowych w węźle chłonnym wartowniczym jest

wskazaniem do limfadenektomii

regionalnej i ewentualnego leczenia

uzupełniającego.

Nie wykonuje się biopsji węzła chłonnego wartowniczego u chorych z

przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego i u kobiet ciężarnych.

ODPOWIEDZI NA LECZENIE

ONKOLOGICZNE

1. Całkowita remisja (CR):

ustąpienie wszystkich oznak obecności nowotworu włączając miejsca

przerzutów. Ocena na podstawie badania fizykalnego, badań dodatkowych takich jak metody obrazowania czy stężenia markerów biochemicznych.

ODPOWIEDZI NA LECZENIE

ONKOLOGICZNE

2. Częściowa remisja (PR): w

wybranym umiejscowieniu przerzutu/zmiany pierwotnej

obserwuje się zmniejszenie o 50 % iloczynu dwóch wymiarów guza.

ODPOWIEDZI NA LECZENIE

ONKOLOGICZNE

3. Brak zmian (NC): zmniejszenie

zmiany, ale w stopniu mniejszym niż podane dla cechy PR.

ODPOWIEDZI NA LECZENIE

ONKOLOGICZNE

4. Progresja choroby (PD):

wzrost zmiany lub pojawienie się nowych ognisk.

ODPOWIEDZI NA LECZENIE

ONKOLOGICZNE

Najważniejszym wskaźnikiem

określającym skuteczność terapii jest czas przeżycia (OS, overall survival), oceniany w postaci mediany lub jako odsetek

chorych żyjących określony czas (5 lat od rozpoczęcia leczenia).

OS najczęściej przedstawiany jest w postaci krzywych przeżycia.