PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU JAKO PROCES REDUKCJI
RYZYKA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO
PREPARING PATIENT FOR OPERATION AS A PROCESS TO REDUCE RISK OF SURGICAL SITE INFECTION
STRESZCZENIE: Wszystkie zabiegi operacyjne, niezależnie od specjalności, są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest wysokie ryzyko zakażeń szpitalnych. Dlatego w okresie okołooperacyjnym konieczne jest zapewnienie każdemu operowanemu pacjentowi wszech-stronnej i interdyscyplinarnej opieki. Szczególnie ważne jest odpowiednie przygotowanie cho-rego do operacji. Przestrzeganie klinicznie potwierdzonych standardów ma wpływ na sukces chirurgów, zmniejszenie kosztów leczenia oraz satysfakcję pacjenta.
SŁOWA KLUCZOWE: przygotowanie pacjenta do operacji, redukcja zakażeń miejsca operowa-nego, standardy okołooperacyjne
ABSTRACT: All operations, despite the operation specialty are invasive, which means a high risk of nosocomial infections. Thus it is necessary to provide each operated patient with com-prehensive, interdisciplinary perioperative care. Particularly important is preparing the patient for operation. Observing clinically confirmed standards will affect the surgeons’ success, redu-cing the costs of treatment and patients’ satisfaction.
KEY WORDS: perioperative standards, preparing patient for operation, reduction of surgical site infection
Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Narutowicza 58, 90-145 Łódź, Tel.: (42) 678 87 53, Fax: (42) 678 37 26, e-mail: maria.ciurus@umed.lodz.pl Wpłynęło: 05.06.2014 Zaakceptowano: 26.06.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014034
WSTĘP
Wszystkie zabiegi operacyjne, niezależnie od specjalności zabiegowej, są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest wysokie ryzyko różnych zdarzeń medycznych, w tym za-każeń szpitalnych. Konieczne jest więc zapewnienie każdemu pacjentowi chirurgicznemu wszechstronnej, interdyscypli-narnej i wieloetapowej opieki w okresie okołooperacyjnym, tj.: przed zabiegiem (w oddziale zabiegowym), w trakcie po-bytu w bloku operacyjnym (z uwzględnieniem opieki śródo-peracyjnej) oraz w okresie pooperacyjnym (opieka w sali wy-budzeń, sali pooperacyjnej i w oddziale zabiegowym). Dopeł-nieniem opieki okołooperacyjnej jest przygotowanie chorego do zabiegu oraz zapewnienie wysokiej jakości obłożeń pola operacyjnego, narzędzi chirurgicznych oraz sprzętu i środ-ków do dekontaminacji narzędzi.
Ustalenie potencjalnej przyczyny wystąpienia zakaże-nia miejsca operowanego (ZMO) jest trudne, ponieważ może do niego doprowadzić wiele czynników/przyczyn.
W profilaktyce ZMO szczególnie istotne jest odpowiednie przygotowanie do operacji pacjenta oraz czystego otocze-nia, w którym będzie on przebywał od momentu przyję-cia do szpitala aż do zakończenia terapii. Na przygotowanie chorego do zabiegu składa się wiele etapów i działań.
DZIAŁANIA SŁUŻĄCE REDUKCJI RYZYKA
WYSTĄPIENIA ZMO
UMIESZCZENIE HOSPITALIZOWANEGO PACJENTA
W CZYSTYM ŁÓŻKU Z CZYSTĄ BIELIZNĄ
POŚCIELOWĄ
Najskuteczniejszą metodą dekontaminacji łóżka jest umycie i zdezynfekowanie go w myjni-dezynfektorze lub zmycie całej powierzchni preparatem myjąco-dezynfeku-jącym, a następnie przeprowadzenie dezynfekcji parowej.
W celu redukcji liczby drobnoustrojów mogących prze-trwać w środowisku nieożywionym warto wyposażyć łóżko w materac oraz poduszkę i kołdrę medyczne, które można prać w temperaturze 93–95°C. Są one powleczone pokrow-cami oddychającymi o zmywalnej powierzchni. Po zakoń-czonym używaniu przez każdego pacjenta poduszka i koł-dra powinny być wyprane oraz zdezynfekowane (szczegól-nie w przypadku chorego z zakaże(szczegól-niem szpitalnym lub zgo-nu pacjenta oraz po każdorazowym zabrudzeniu materia-łem biologicznym). W szpitalu powinien być prowadzony nadzór nad częstotliwością przekazywania poduszek i koł-der medycznych do prania (np. rejestr dla każdego oddziału na podstawie danych z magazynu czystej bielizny lub z pral-ni, do której przekazuje się bieliznę szpitalną). Obecnie na polskim rynku są dostępne myjnie-dezynfektory wielko-gabarytowe, w których można myć i dezynfekować nie tylko łóżka, szafki przyłóżkowe i wózki transportowe, lecz także materace z łóżek szpitalnych, materace przeciwodleżynowe oraz materace próżniowe wykorzystywane w salach opera-cyjnych do ułożenia i stabilizacji ciała pacjenta na stole ope-racyjnym. Do dezynfekcji bieżącej łóżka, materaca, podusz-ki w pokrowcu oraz stolika przyłóżkowego można zastoso-wać dezynfektor parowy wytwarzający suchą parę pod ci-śnieniem o temperaturze 180°C. Skuteczną metodą dekon-taminacji łóżka wraz z wyposażeniem jest dezynfekcja przez zamgławianie całego pomieszczenia. Niezależnie od stoso-wania tej metody należy prać wszystkie kołdry, koce i po-duszki, które uległy zabrudzeniu materiałem biologicznych pochodzącym od pacjenta. W przypadku poduszek i mate-raców osłoniętych wysokiej jakości pokrowcami, do prania można przekazywać same pokrowce. W czasie ich zdejmo-wania należy jednak uważać, aby nie zabrudzić powierzch-ni materaca i poduszki.
PRYSZNIC PRZEDOPERACYJNY LUB KĄPIEL
W WANNIE MOBILNEJ
W celu zredukowania liczby drobnoustrojów bytujących na ciele pacjenta wskazane jest dwukrotne (dzień przed operacją oraz w jej dniu) umycie skóry i włosów. Szczegól-ną uwagę należy zwrócić na okolice: pępka, pach, pachwin, krocza, przestrzeni między palcami stóp oraz okolicy pla-nowanego zabiegu operacyjnego. Nierozcieńczony preparat myjąco-dezynfekujący zaleca się nanieść jednorazową wil-gotną myjką na ciało i we włosy pacjenta, następnie odcze-kać trzy minuty i spłuodcze-kać. Do kąpieli nie należy używać wie-lorazowej gąbki chorego, ponieważ może być zanieczyszczo-na drobnoustrojami.
W czasie kąpieli należy uważać, aby preparat myjący nie dostał się do oczu pacjenta. W razie przypadkowego za-chlapania oczu lub uszu środkiem myjącym, należy prze-płukać je czystą ciepłą wodą. Do kąpieli przedoperacyjnej nie można używać kosmetyków własnych pacjenta, tj.: żelu,
mydła, szamponu, balsamu do ciała, kremu pielęgnacyjne-go itp. Preparat do kąpieli przedoperacyjnej powinien być zaakceptowany przez zespół kontroli zakażeń. W oddzia-łach zabiegowych wskazane jest wyposażenie kabin pryszni-cowych w dozowniki bezkontaktowe z preparatem do my-cia i dezynfekcji do my-ciała pacjenta. Ze względów higienicznych i praktycznych nie należy dawać chorym preparatu myjące-go w butelce [1, 2].
Podczas nacinania skóry i tkanki podskórnej pacjenta w trakcie zabiegu operacyjnego drobnoustroje kolonizują-ce skórę i tkankę podskórną mogą skontaminować odsło-nięte jałowe tkanki, a następnie namnażać się, co prowadzi do powstania ZMO w okresie pooperacyjnym. Mycie w cie-płej wodzie i preparacie myjącym z domieszką środka de-zynfekcyjnego pozwala na znaczną redukcję flory bakteryj-nej, zarówno niepatogennej (niechorobotwórczej, tj. wła-snej pacjenta), jak i patogennej (chorobotwórczej, najczę-ściej pochodzącej z otoczenia chorego).
Obecnie zaleca się również nacieranie ciała pacjenta pre-paratami z chlorheksydyną, którą aplikuje się z użyciem jed-norazowych gąbek lub jedjed-norazowych myjek [2]. Po równo-miernym rozprowadzeniu preparatu na ciele, skórę pozo-stawia się do wyschnięcia bez spłukiwania. Chlorheksydy-na jest antyseptykiem wykazującym dużą aktywność wobec
szczepów MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus
aureus) [3].
Jeżeli w czasie zabiegu jest używana diatermia chirur-giczna, ze względu na bezpieczeństwo pacjenta operowa-nego nie zaleca się wcześniejszego (po wykonanej kąpieli) wcierania w skórę preparatów pielęgnacyjnych, takich jak: kremy, mleczka czy emulsje. Obecność środków kosmetycz-nych pod elektrodą neutralną daje efekt elektrolizy i prowa-dzi do reakcji uczuleniowych.
WYTARCIE CIAŁA PACJENTA CZYSTYM RĘCZNIKIEM
PO KAŻDEJ KĄPIELI
Każdy oddział powinien być wyposażony w dostateczną liczbę ręczników, aby można było je zmieniać w zależności od potrzeby. Pacjenci z reguły przynoszą do szpitala swoje ręczniki. Jeżeli te same ręczniki będą wykorzystywane przez chorego wielokrotnie, to przyczynią się do kolonizacji ciała różnymi drobnoustrojami przeniesionymi z różnych okolic (w przypadku wykorzystywania jednego ręcznika do górnej i dolnej części ciała), a także patogenami namnażającymi się w wilgotnym materiale ręcznika.
UBRANIE PACJENTA W CZYSTĄ KOSZULĘ
OPERACYJNĄ LUB PIŻAMĘ
Po kąpieli w dniu operacji pacjent powinien otrzy-mać odzież dostosowaną do rodzaju zabiegu i warunków klinicznych oraz zapewniającą łatwy dostęp do miejsca
operowanego i miejsc zakładania np. wenflonów. Przy do-borze koszuli operacyjnej lub piżamy należy również wziąć pod uwagę komfort i godność chorego [1].
Czysta koszula lub piżama szpitalna nałożona bezpo-średnio po kąpieli zapewni pacjentowi niski poziom drob-noustrojów na skórze.
W niektórych krajach dla chorych operowanych są do-stępne jednorazowe fartuchy ogrzewane ciepłym powie-trzem. Są one skonstruowane w taki sposób, że jednocze-śnie umożliwiają odsłonięcie okolicy operowanej i zapew-niają komfort termiczny, tj. normotermię w okresie około-operacyjnym (od kąpieli przedoperacyjnej aż do okresu po-operacyjnego) [1, 4].
USUNIĘCIE OWŁOSIENIA ZE SKÓRY POLA
OPERACYJNEGO
Jeżeli okolica ciała, w której ma być wykonane cięcie chi-rurgiczne, jest owłosiona, należy ją odpowiednio przygoto-wać do zabiegu, tzn. usunąć owłosienie w celu:
t umożliwienia wykonania skutecznej dezynfekcji
miej-sca operowanego – skórę pozbawioną długiego owło-sienia można dokładniej zdezynfekować, jest gładka, a preparat antyseptyczny lepiej penetruje naskórek;
t stworzenia warunków do dokładnego naklejenia
bakteriobójczej folii chirurgicznej – folia naklejona na gładką powierzchnię skóry lepiej przylega;
t ułatwienia chirurgicznego otwarcia powłok
skór-nych – w chwili cięcia tkanek przez chirurga nie ma obawy, że przecięte włosy dostaną się do miejsca operowanego (każdy włos lub jego fragment stano-wi dla rany chirurgicznej ciało obce, przed którym organizm będzie się bronił – rozpocznie się reakcja
zapalna (inflammatio), której następstwem może być
ZMO);
t przyspieszenia procesu gojenia miejsca
operowane-go – w czasie szycia tkanki podskórnej i skóry chi-rurgowi łatwiej jest dokonać adaptacji brzegów rany; gdyby w linii cięcia były pozostawione włosy, utrud-niłyby one dokładne zbliżenie szytych tkanek;
t ułatwienia opieki pooperacyjnej – łatwiej jest
nakle-ić nowy opatrunek.
Aktualnie najbardziej polecaną metodą usuwania owło-sienia jest strzyżenie przy użyciu strzygarki chirurgicznej z ostrzami jednorazowego użycia [1, 2, 4, 5]. Metoda ta jest preferowana z powodu:
t bezurazowości – włosy są obcinane nad
powierzch-nią skóry, dzięki czemu nie dochodzi do jej uszko-dzenia (jak w przypadku zastosowania golarki jed-norazowego użycia). Pozostawione 2–3 mm odcin-ki włosów nie stanowią zagrożenia dla miejsca ope-rowanego, nie utrudniają także dezynfekcji skóry czy adaptacji brzegów rany. Włosów pozostających
po zastosowaniu strzygarki nie wolno usuwać przy pomocy golarki, ponieważ zaprzecza to sensowi sto-sowania strzygarki;
t wszechstronności zastosowania – z użyciem
strzy-garki można łatwo usunąć grube i sztywne wło-sy na dużych powierzchniach, np. na klatce piersio-wej, nogach, wzgórku łonowym oraz umiejscowio-ne w trudno dostępnych okolicach, np. pachwinach, okolicy kroczowej, wokół odbytu itp.;
t szybkości stosowania – mniej czasu zajmuje
przygo-towanie skóry do operacji przy użyciu strzygarki niż golarki;
t bezpieczeństwa – podczas używania strzygarki nie
dochodzi do urazów naskórka, a moment strzyżenia nie odgrywa szczególnej roli; owłosienie można usu-nąć na kilka godzin wcześniej bez szkody dla miejsca operowanego, najwyżej fragmenty włosów wydłużą się o kilka milimetrów;
t zmniejszenia kosztów – stosowanie kilku
gola-rek jednorazowych do przygotowania skóry bardzo owłosionej przewyższa koszt użycia jednorazowego ostrza strzygarki chirurgicznej;
t minimalizacji ryzyka ZMO.
Aktualne rekomendacje wielu grup ekspertów (Cen-trum Kontroli Chorób, ang. Centers for Disease Contol and Prevention – CDC; Stowarzyszenie Pielęgniarek Operacyj-nych, ang. Association of Perioperative Registered Nurses – AORN; Światowa Organizacja Zdrowia, ang. World He-alth Organization – WHO; Narodowy Instytut Zdrowia i Dokładności Klinicznej, ang. National Institute for Health and Care Excellence – NICE; Polskie Stowarzyszenie Pielę-gniarek Epidemiologicznych – PSPE) w przygotowaniu pa-cjenta do zabiegu operacyjnego zalecają informowanie go o konieczności zaniechania golenia lub depilowania miejsca operowanego przed hospitalizacją.
Usuwanie owłosienia przy pomocy chemicznej depilacji jest zalecane tylko w przypadku, kiedy możliwe jest wcze-śniejsze sprawdzenie reakcji pacjenta na środek depilują-cy – kremy mogą powodować reakcje alergiczne. Ponad-to są preparatami agresywnymi i nie można ich sPonad-tosować w niektórych okolicach, np. w krocza.
PRZESTRZEGANIE HIGIENY JAMY USTNEJ W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM PRZEZ PACJENTA
Ważnym elementem profilaktyki zakażeń układu odde-chowego i miejsca operowanego jest zalecenie pacjentowi przed planowanymi operacjami, aby wyleczył chore zęby oraz usunął kamień nazębny. Przed zawiezieniem chore-go do bloku operacyjnechore-go zaleca się płukanie jamy ustnej preparatem usuwającym biofilm, który zwykle tworzy się na płytce nazębnej.
OCENA STANU ODŻYWIENIA CHOREGO
Od stanu odżywienia organizmu – w tym poziomu białka całkowitego – zależy sposób gojenia się miejsca operowane-go i wszelkich ran. W związku z tym przy przyjęciu pacjenta do szpitala konieczne jest dokonanie oceny ryzyka związanego ze stanem odżywienia (ang. Nutritional Risk Score – NRS) oraz subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA) [6–8].
GŁODZENIE PACJENTA W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii (ang. European Society of Anasthesiology – ESA) stanowią przegląd aktualnej wiedzy dotyczącej głodzenia w okresie okołooperacyjnym w połączeniu z oceną jakości dowodów i mają umożliwić anestezjologom w całej Europie wykorzy-stywanie jej w codziennej opiece nad pacjentami. W wytycz-nych rekomenduje się dwugodzinny okres głodzenia w od-niesieniu do klarownych płynów i sześciogodzinny w odnie-sieniu do pokarmów stałych oraz kładzie się nacisk na zachę-canie chorych do unikania nieprzyjmowania płynów dłużej, niż jest to konieczne. Europejskie Towarzystwo Anestezjolo-gii przedstawia ponadto praktyczne, pragmatyczne wskazów-ki dotyczące żucia gumy, palenia tytoniu i picia płynów za-wierających mleko oraz bezpieczeństwo i możliwe korzyści wynikające ze stosowania węglowodanów w okresie przed-operacyjnym, a także wskazania dotyczące wznowienia ży-wienia drogą doustną w okresie pooperacyjnym [9].
OCENA RYZYKA OKOŁOOPERACYJNEGO (SKALA ASA)
Przed każdym zabiegiem lekarze anestezjolodzy powin-ni ocepowin-nić ryzyko operacyjne związane z wystąpiepowin-niem po-ważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim, a także podatności operowanego na wystąpie-nie zakażenia [10].
W odniesieniu do chorych chirurgicznych można sto-sować również inne metody statystyczne analizujące rolę różnych czynników ryzyka zakażenia, np.: indeks NNISS (ang. National Nosocomial Infection Surveillance Sys-tem), indeks SENIC (ang. Study of the Efficacy of Nosoco-mial Infection Control) lub SRI (ang. standardized risk in-dex). W przypadku chorych onkologicznych obowiązująca jest skala RSSIC (ang. Risk of Surgical Site Infection in Can-cer) [11, 12].
ZASADY STOSOWANIA PROFILAKTYKI
OKOŁOOPERACYJNEJ
Przed operacjami wysokiego ryzyka ZMO zaleca się po-dać pacjentowi antybiotyk w ramach zasad ogólnej profi-laktyki okołooperacyjnej. Bardzo ważne jest przestrzeganie
wskazań w wyborze antybiotyku, dawkowaniu leku oraz czasu podania jego pierwszej dawki względem godziny roz-poczęcia operacji – najczęściej od 0–30 minut lub w zależ-ności od zleconego preparatu, np. wankomycyny na około 60–120 minut przed nacięciem [13].
Wprowadzenie okołooperacyjnych kart kontrolnych (ang. checklist) w sposób istotny statystycznie zmniejsza częstość występowania ZMO [14].
ODPOWIEDNI TRANSPORT PACJENTA DO BLOKU
OPERACYJNEGO
W profilaktyce zakażeń szpitalnych bardzo ważną rolę od-grywa higieniczne przewiezienie pacjenta do sali operacyj-nej. Najbezpieczniejszym – z higienicznego punktu widzenia – środkiem transportu jest łóżko chorego, na którym powi-nien być on dowieziony do śluzy dla pacjenta w obrębie blo-ku operacyjnego. W śluzie chory powinien zostać przełożony na mobilny stół operacyjny, który jest wyłącznym środkiem transportu pacjenta wewnątrz traktu operacyjnego. Stół musi zostać wcześniej skutecznie zdezynfekowany oraz okryty czy-stym i jednorazowym – najlepiej nieprzemakalnym – podkła-dem (np. serwetą operacyjną barierową) [4].
ZAPEWNIENIE NORMOTERMII W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
Liczne badania naukowe dowodzą, że ogrzewanie pacjen-ta w okresie okołooperacyjnym (przed operacją, w jej trakcie i w okresie pooperacyjnym) redukuje możliwość wystąpienia ZMO i skraca czas jego pobytu w szpitalu. Obniżenie tempe-ratury ciała chorego prowadzi do niedotlenienia tkankowe-go (hipoksji), co zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia [11, 15].
POMIAR TEMPERATURY GŁĘBOKIEJ U PACJENTA
W celu zapewnienia prawidłowej ciepłoty ciała (normoter-mia) istotne jest mierzenie temperatury głębokiej: na pozio-mie błony bębenkowej ucha przy zastosowaniu termometru z czujnikiem podczerwieni, w przełyku, w pęcherzu moczo-wym oraz w tętnicy płucnej za pomocą jednorazowego spe-cjalnego czujnika. Hipotermię stwierdza się, kiedy tempera-tura głęboka ciała spada poniżej 35°C w dwóch lokalizacjach. Temperatura w odbycie może nie odpowiadać praw-dziwym wartościom temperatury głębokiej [16]. Pomiar na błonie bębenkowej ucha jest rzadko możliwy, a często także niewiarygodny [17].
NATLENOWANIE TKANEK W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
Wszystkie tkanki do skutecznego gojenia bez ryzy-ka rozwoju ZMO wymagają odpowiedniego poziomu
natlenowania (oksygenacji). Natlenowanie zależy od poda-ży tlenu, a to z kolei jest uwarunkowane: przepływem krwi
przez tkanki, stopniem nasycenia O2 krążącej
hemoglobi-ny, ilością rozpuszczonego tlenu w osoczu oraz miejscomi warunkamiejscomi panującymiejscomi w danej tkance, które mogą
wy-wierać wpływ na wychwytywanie O2. Podczas operacji
nale-ży zapewnić natlenowanie na optymalnym poziomie. Szcze-gólnie pacjentom podczas poważnych zabiegów chirurgicz-nych oraz w okresie wybudzania należy podawać taką ilość tlenu, która pozwala na utrzymanie saturacji
hemoglobiny-(SpO2) na poziomie ponad 95% [1].
Tlenoterapia normobaryczna oraz stosowanie 45% za-wartości tlenu w mieszaninie oddechowej powinny być standardami w postępowaniu okołooperacyjnym.
Sugeru-je się podawanie 80% O2 w czasie zabiegu i pobytu chorego
w sali wybudzeń, a następnie poprzez maskę trzy razy dzien-nie po godzidzien-nie przez cały okres pobytu w szpitalu [18].
PERFUZJA – PRZEPŁYW
Pacjenta w okresie przedoperacyjnym należy optymal-nie nawodnić, zwłaszcza przed poddaoptymal-niem go zoptymal-nieczuleniu ogólnemu. Prawidłowy przepływ płynów ustrojowych jest niezbędny do funkcjonowania narządów i tkanek oraz w za-pobieganiu powstawania ognisk martwicy. W okresie śródo-peracyjnym utrzymanie stanu homeostazy zapobiega ZMO. Mikrobiom jelitowy odgrywa zasadniczą rolę w zachowaniu homeostazy energetycznej u człowieka [19].
KONTROLA STĘŻENIA GLUKOZY WE KRWI W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
Hiperglikemia insulinooporna stanowi element reak-cji metabolicznej na operację. Podwyższone stężenie gluko-zy powoduje uwolnienie cytokin prozapalnych, które osła-biają układ odpornościowy, zwiększając w ten sposób po-datność na zakażenie rany operacyjnej, bakteriemię i funge-mię. W okresie okołooperacyjnym należy zatem kontrolo-wać stężenie glukozy we krwi. Hiperglikemię u chorych chi-rurgicznych można zmniejszyć poprzez ograniczenie poda-ży roztworów glukozy [1, 20].
DEZYNFEKCJA SKÓRY POLA OPERACYJNEGO
Skórę pola operacyjnego powinien dezynfekować chi-rurg, który będzie operować pacjenta. Do dezynfekcji na-leży stosować preparaty posiadające zakres działania bój-czego zgodny z polskimi i europejskimi normami, natych-miastowe (już po 15 sekundach) oraz przedłużone działanie (poprzez działanie bakteriostatyczne lub wnikanie w głęb-sze warstwy skóry), a także barwnik umożliwiający wyraź-ne oznakowanie dezynfekowawyraź-nej powierzchni. Preparat
dezynfekcyjny powinien być nanoszony na skórę pola ope-racyjnego ruchami okrężnymi (od środka przyszłego miej-sca cięcia chirurgicznego) przez około 3–5 minut. Skóra po-winna sama wyschnąć, ponieważ preparat musi mieć czas na zadziałanie. Z tego względu chirurg powinien wykonać dezynfekcję zanim przygotuje swoje ręce do operacji [4, 5].
OBŁOŻENIE POLA OPERACYJNEGO SERWETAMI
BARIEROWYMI
Bielizna operacyjna musi spełniać postanowienia Dyrek-tyw 93/42 EWG i 89/686 EWG [21, 22]. Zgodnie z polskimi normami, powinna ona być wykonana z tkaniny lub włók-niny stanowiącej barierę dla mikroorganizmów, nie dopusz-czającej do przedostawania się ich do otwartej rany [23–25]. Najczęstszym źródłem zakażeń miejsca operowanego jest mikrobiota skóry i błon śluzowych pacjenta oraz personelu medycznego. Obecnie – w oparciu o wyniki przeprowadzo-nych badań doświadczalprzeprowadzo-nych – wskazane jest używanie jed-norazowych obłożeń pola operacyjnego [5, 6].
STOSOWANIE FOLII CHIRURGICZNEJ – STERYLNEJ
BARIERY DLA DROBNOUSTROJÓW W MIEJSCU
WYZNACZONYM PRZEZ SERWETY OPERACYJNE
Folie chirurgiczne są wyrobami medycznymi samoprzy-lepnymi, stosowanymi do osłonięcia skóry w miejscu wy-konywania cięcia chirurgicznego. Są one wykorzystywane w celu zminimalizowania zanieczyszczenia miejsca otwar-cia powłok przez drobnoustroje kolonizujące skórę pacjen-ta w pobliżu miejsca operowanego. Zaleca się stosowanie fo-lii nasyconej jodoforem (wyjątek stanowią chorzy uczuleni na jodynę) [1].
Rekomendowane jest przemywanie ran tzw. (ang.) pul-sative lavage irrigation, zwłaszcza w operacjach trwających kilka godzin [27].
PODSUMOWANIE
W celu zapobiegania zakażeniu miejsca operowanego oraz zarządzania jego czynnikami ryzyka – oprócz przygo-towania pacjenta do zabiegu operacyjnego – bardzo waż-ne jest także przestrzeganie procedur organizacyjnych, re-komendacji medycznych i higienicznych w całym okresie okołooperacyjnym przez personel sprawujący bezpośrednią opiekę nad chorym [28].
PIŚMIENNICTWO
1. Zapobieganie i leczenie zakażeń miejsca operowanego – wytyczne klinicz-ne NICE dla NHS 2008. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicz-nych, Katowice, 2012.
2. Ziółko A, Grzesiowski P. Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego, za-lecenia według aktualnej wiedzy medycznej. Stowarzyszenie Higieny Lecz-nictwa, Warszawa, 2014.
3. Bocian E, Tyski S. Chlorheksydyna – jeden z powszechnie stosowanych anty-septyków. Zakażenia 2010;2:6–13.
4. Ciuruś M. Pielęgniarstwo Operacyjne. Makmed, Lublin, 2007, pp. 249–265. 5. Ciuruś M. Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego – zapewnienie
pacjen-towi bezpieczeństwa. Zakażenia 2010;3:14–20.
6. Załącznik nr 10 do Zarządzenia nr 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia (Nutritional Risk Score).
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 listopada 2012 r. – ocena stanu odżywienia.
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2012 r. zmieniające roz-porządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego. Dz. U. z 2012 r., Nr 224, poz. 1216.
9. Smith I, Kranke P, Murat I et al. Głodzenie w okresie okołooperacyjnym doro-słych i dzieci – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Opieka Okołooperacyjna 2011;1:8–22.
10. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Cencora A et al. Zakażenia szpitalne oraz nadzór po zakończeniu hospitalizacji w wybranych procedurach chirurgii naczyń. Acta Angiol 2008;14(2):56–66.
11. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, Rudzki S, Wysokiński A, Kozioł-Montew-ka M. ZaKozioł-Montew-każenia miejsca operowanego – charakterystyKozioł-Montew-ka czynników ryzy-ka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012;51(3):227–235.
12. Anaya DA, Cormier JN, Xing Y et al. Development and validation of a novel stratification tool for identifying cancer patients at increased risk of surgical site infection. Ann Surg 2012;255(1):134–139.
13. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, Kulig P, Wąchol D. Stosowanie antybioty-ków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków, Warszawa, 2011.
14. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A surgical safety checklist to re-duce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360(5):491–499.
rzystwo Zakażeń Szpitalnych: Krakowska Oficyna Naukowa Tekst, Kraków, 2008.
16. Zawadzki A, Jureczko R. Postępowanie ratunkowe w zagrożeniach środowi-skowych. In: Zawadzki A (ed.). Medycyna Ratunkowa i Katastrof. Wydawnic-two Lekarskie PZWL, Warszawa, 2011.
17. Polska Rada Resuscytacji (online); www.prc.krakow.pl
18. Drews M, Marciniak R. Zakażenia Chirurgiczne. Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, 2008.
19. Binek M. Mikrobiom człowieka – zdrowie i choroba. Post Mikrobiol 2012;51(1):27–36.
20. Lena D, Kalfon P, Preiser JC, Ichai C. Glycemic control in the intensive care unit and during the postoperative period. Anesthesiology 2011;114(2):438–444. 21. Dyrektywa Rady UE 93/42/EWG z dnia 14 czerwca 1993 r. dotycząca
wyro-bów medycznych.
22. Dyrektywa Rady UE 89/686/EWG z dnia 21 grudnia 1989 r. w sprawie zbli-żenia ustawodawstw Państw Członkowskich odnoszących się do wyposaże-nia ochrony osobistej.
23. Norma PN-EN 13795–1:2006. Obłożenia chirurgiczne, fartuchy chirurgiczne i odzież dla bloków operacyjnych, stosowane jako wyroby medyczne dla pa-cjentów, personelu medycznego i wyposażenia. Część 3. Wymagania użyt-kowe i poziomy wymagań.
24. Norma PN-EN 13795–2:2006P. Obłożenia chirurgiczne, fartuchy chirurgiczne i odzież dla bloków operacyjnych, stosowane jako wyroby medyczne dla pa-cjentów, personelu medycznego i wyposażenia. Część 2. Metody badania. 25. Norma PN-EN 13795–3:2007P. Obłożenia chirurgiczne, fartuchy chirurgiczne
i odzież dla bloków operacyjnych, stosowane jako wyroby medyczne dla pa-cjentów, personelu medycznego i wyposażenia. Część 3. Wymagania użyt-kowe i poziomy wymagań.
26. Zaręba T, Zawistowska A, Kruszewska H, Mrówka A, Tyski S. Badanie przeni-kania bakterii przez tkaniny medyczne przeznaczone do wielokrotnego uży-cia oraz wielowarstwowe obłożenia chirurgiczne jednorazowego użytku, według normy PN-EN ISO 22610. Med Dosw Mikrobiol 2012;64(3):261–270. 27. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne postępowa-nia miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59–75.
28. Standard DNV zarządzania ryzykiem zakażeń. XVII Zjazd Polskiego Stowarzy-szenia Pielęgniarek Epidemiologicznych, 24–27 kwietnia 2014, Wisła.
