Zaburzenia odżywiania a doświadczenie wykorzystania seksualnego w dzieciństwie - przegląd badań

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2006; 15 (4): 297–300 Praca pogl¹dowa

Review

Od póŸnych lat osiemdziesi¹tych XX wieku w literaturze przedmiotu podejmuj¹cej problem etiologii zaburzeñ od¿y-wiania zaczê³y pojawiaæ siê doniesienia wi¹¿¹ce to zjawisko z doœwiadczeniem wykorzystania seksualnego w dzieciñ-stwie [1, 2, 3, 4] i zwi¹zek ten sta³ siê wa¿nym, choæ kon-trowersyjnym przedmiotem badañ.

Wspó³wystêpowanie wykorzystania seksualnego i zabu-rzeñ od¿ywiania jest szczególnie istotne u kobiet: z jednej strony zaburzenie od¿ywiania siê wystepuje 9 razy czêœciej u kobiet ni¿ u mê¿czyzn [5], a z drugiej strony – kobiety s¹ obarczone o wiele wiêkszym poziomem ryzyka wykorzy-stania seksualnego ni¿ mê¿czyŸni. Przyjmuje siê, ¿e ok. 20–30% pacjentek z zaburzeniami od¿ywiania siê by³o ofiar¹ takich traumatycznych sytuacji [6, 7, 8]. Zwraca siê uwagê, ¿e doœwiadczenia te maj¹ znaczenie dla kszta³towa-nia siê poczucia w³asnej wartoœci, identyfikacji ze spo³ecz-n¹ rol¹ kobiety, akceptacji w³asnego cia³a i seksualnoœci [9]. Bior¹c pod uwagê rolê wstydu w odniesieniu do sek-sualnoœci i cia³a, który jest ewidentny u kobiet z zaburze-niami jedzenia [10, 11], wykorzystanie seksualne jest jedn¹ z prawdopodobnych przyczyn tych zaburzeñ.

W przegl¹dzie badañ z pierwszej po³owy lat dziewiêæ-dziesi¹tych XX wieku, bêd¹cym czêœci¹ projektu prowa-dzonego przez University of North Dakota we wspó³pracy z Medical University of South Carolina, skupiono siê na kilku, najczêœciej pojawiaj¹cych siê kwestiach

odnosz¹-cych siê do zwi¹zku pomiêdzy wykorzystaniem seksualnym a zaburzeniami od¿ywiania [12]. Przede wszystkim rozwa-¿ono istnienie zwi¹zku pomiêdzy wykorzystaniem seksual-nym a bulimi¹. Badania porównuj¹ce rozpowszechnienie zg³aszania przemocy seksualnej w próbie klinicznych kobiet z bulimi¹ oraz grupie kontrolnej przynios³y nieco sprzeczne rezultaty. O ile Steiger i Zanko [13] wykazali, ¿e kobiety z postaci¹ bulimiczn¹ anoreksji i kobiety z bulimi¹ o nor-malnej wadze zg³asza³y znacz¹co wiêcej doœwiadczeñ prze-mocy seksualnej w dzieciñstwie ni¿ badane z grupy kon-trolnej, to Rorty, Yager i Rossotto [14] zwi¹zku tego nie znaleŸli. Podkreœliæ jednak nale¿y, ¿e ci ostatni wykazali, ¿e przemoc seksualna w po³¹czeniu z innymi rodzajami przemocy dzieciêcej (tj. fizyczn¹ lub psychiczn¹) wi¹za³a siê istotnie z bulimia nervosa.

Z kolei badania porównuj¹ce ofiary przemocy w dzie-ciñstwie z grup¹ kontroln¹ bez takich doœwiadczeñ przy-nios³y pewne potwierdzenie zwi¹zku przemocy i zaburzeñ od¿ywiania siê. Wed³ug Wonderlicha i wsp. [15], zg³aszanie objawów diagnostycznych dla bulimii (zgodne z DSM-III-R) by³o bardziej prawdopodobne dla ofiar przemocy seksual-nej ni¿ dla badanych z grupy kontrolseksual-nej. Mallinckrodt, McCreary i Robertson [16] wykazali, ¿e zaburzenie od¿y-wiania by³o czêstsze u kobiet wykorzystanych przed 14 ro-kiem ¿ycia w porównaniu tymi, które nie doœwiadczy³y przemocy lub doœwiadczy³y jej po 14 roku ¿ycia. Pribor

Zaburzenia od¿ywiania a doœwiadczenie wykorzystania seksualnego

w dzieciñstwie – przegl¹d badañ

Eating disorders and the experience of sexual abuse in childhood – a review of research literature MARTA MAKARA-STUDZIÑSKA, JOLANTA ¯OGA, ANNA GRZYWA

Z Katedry i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie STRESZCZENIE

Cel. Praca jest przegl¹dem badañ dotycz¹cych zwi¹zku pomiêdzy wykorzystaniem seksualnym w dzieciñstwie a póŸniejszym wystêpo-waniem zaburzeñ od¿ywiania (anorexia nervosa i bulimia nervosa).

Pogl¹dy. W wiêkszoœci przedstawionych badañ taki zwi¹zek ujawniono. Jednoczesne doœwiadczenie równie¿ innych rodzajów prze-mocy wp³ywa na g³êbokoœæ zaburzeñ. Jako psychopatologiczny mechanizm powstawania zaburzeñ od¿ywiania wymieniana jest chêæ redukcji cierpienia oraz próby odzyskania kontroli nad swoim cia³em.

Wnioski. Problem wymaga uwagi w praktyce klinicznej. SUMMARY

Background. A review is presented of research on the relationship between sexual abuse in childhood and eating disorders (anorexia nervosa and bulimia nervosa) in later life.

Review. In a majority of reviewed studies such a relationship was found. Eating disorder severity was associated with experiencing also other kinds of violence in the same period. The need for distress reduction and attempts at regaining control over own body are regarded as a psychopathological mechanism underlying eating disorders.

Conclusions. The problem should be taken into account in clinical practice.

S³owa kluczowe: zaburzenia od¿ywiania / przemoc w dzieciñstwie / wykorzystanie seksualne Key words: eating disorders / child maltreatment / sexual abuse

298 Marta Makara-Studziñska, Jolanta ¯oga, Anna Grzywa i Dinwiddie [17], których badanie nie wykaza³o ró¿nic

sta-tystycznie istotnych, zwrócili uwagê na fakt, ¿e odsetek 23% bulimii u ofiar przemocy seksualnej (w stosunku do 4% u badanych z grupy kontrolnej) by³ wy¿szy ni¿ oczeki-wano na podstawie wczeœniejszych badañ. W przypadku porównañ grupy kobiet z nie-kliniczn¹ bulimi¹ z grup¹ kontroln¹ bez zaburzeñ, siedem z oœmiu badañ znalaz³o znacz¹cy zwi¹zek pomiêdzy wywiadem wskazuj¹cym na wykorzystanie seksualne w dzieciñstwie a zaburzeniami od¿ywiania [15, 18, 19, 20, 21, 22, 23].Kinzl, Traweger, Guenther, Biebl [24] nie znaleŸli zwi¹zku pomiêdzy prze-moc¹ seksualn¹ w dzieciñstwie i zg³aszan¹ symptomatolo-gi¹ zaburzeñ. Wed³ug omawianego przegl¹du, istniej¹ pewne dowody sugeruj¹ce, ¿e doœwiadczenie przemocy seksual-nej w dzieciñstwie wykazuje silniejszy zwi¹zek z bulimi¹ ni¿ anoreksj¹ [13, 17, 18, 25], choæ z drugiej strony dwa badania nie znalaz³y ró¿nicy pomiêdzy grupami bulimicz-nymi i anorektyczbulimicz-nymi [26, 27].

Odpowiadaj¹c na pytanie, czy przemoc seksualna do-œwiadczona w dzieciñstwie jest specyficznym czynnikiem ryzyka dla zaburzeñ od¿ywiania siê, omawiany przegl¹d stwierdza, ¿e nie ma dowodu sugeruj¹cego tak¹ swoistoœæ. I tak, w szeœciu badaniach stwierdzono istnienie silnego dowodu na to, ¿e zwi¹zek pomiêdzy doœwiadczeniem prze-mocy seksualnej i zaburzeñ od¿ywiania jest niespecyficzny [17, 18, 28, 29, 30]. Co wiêcej, gdy badano wskaŸniki ró¿-nych zaburzeñ psychiatryczró¿-nych wœród ofiar wykorzysta-nia seksualnego, zaburzewykorzysta-nia od¿ywiawykorzysta-nia siê by³y jedynie jednym z wielu zaburzeñ zwi¹zanych z wczeœniejszym do-znaniem przemocy.

Badano równie¿ zwi¹zek przemocy seksualnej z dotkli-woœci¹ zaburzeñ od¿ywiania siê, konkluduj¹c, ¿e w chwili obecnej nie ma dowodu potwierdzaj¹cego tak¹ hipotezê. Dodaæ nale¿y interesuj¹cy rezultat Waller, Halek i Crisp [31], którzy wykazali, ¿e wœród kobiet z restrykcyjna po-staci¹ anoreksji doœwiadczenie przemocy seksualnej w ja-kimkolwiek wieku wi¹za³o siê z wiêksz¹ intensywnoœci¹ korzystania z leków przeczyszczaj¹cych. Ponadto, Waller, Ruddock i Pitts [32] stwierdzili, ¿e zarówno wœród kobiet z bulimi¹, jak i z anoreksj¹ wykrycie doœwiadczonej przez nie w dzieciñstwie przemocy seksualnej prognozowa³o czêstsze prowokowanie wymiotów.

Wykorzystanie seksualne mo¿e wp³ywaæ na naturê i ob-jawy zaburzeñ od¿ywiania siê [25]. Zerbe [33], na przy-k³ad, opisa³ kobietê, u której ¿¹danie seksu oralnego przez ojca wytworzy³o wstrêt do oralnej symulacji mêskich na-rz¹dów p³ciowych, które konkretyzowa³a w symptomie przeczyszczania. Dla tej klientki, jedzenie powtarza³o trau-mê: „Ojciec zmusza³ j¹ do «jedzenia miêsa», wiêc uzna³a ten produkt ¿ywnoœciowy za szczególnie nie do zniesienia” (s. 204). Rozwa¿ano równie¿, czy doœwiadczenie przemocy seksualnej u pacjentek z zaburzeniami od¿ywiania siê ma zwi¹zek z czêstoœci¹ wspó³wystêpowania innych stanów chorobowych. W konkluzji autorzy stwierdzaj¹, ¿e wiêk-szoœæ dowodów sugeruje, ¿e u osób z zaburzeniami od¿y-wiania siê zg³aszaj¹cych doœwiadczenie przemocy seksu-alnej w dzieciñstwie wystêpuje wy¿szy poziom patologii psychiatrycznej w porównaniu do tych bez tego doœwiad-czenia – zwi¹zek ten znaleziono w piêciu na szeœæ badañ w³¹czonych do omawianego przegl¹du [14, 18, 28, 34]. Nale¿a³y do nich zaburzenia nastroju, zaburzenia lêkowe,

zaburzenia zachowania, ró¿ne formy zaburzeñ osobowoœci oraz choroby psychiczne. Autorów przegl¹du interesowa³o równie¿, czy inne formy przemocy s¹ zwi¹zane z zaburze-niami od¿ywiania siê. W odpowiedzi na to pytanie stwier-dzili, ¿e wstêpne dane sugeruj¹, ¿e inne formy traumy mog¹ byæ zwi¹zane z zaburzeniami od¿ywiania siê, przytaczaj¹c dla przyk³adu badania sugeruj¹ce zwi¹zek przemocy z do-œwiadczeniem przemocy fizycznej [14, 35], jak te¿ prze-mocy psychicznej [14] w dzieciñstwie.

Kent i wsp. [36] systematycznie badali osoby z ró¿nymi doœwiadczeniami przemocy i zaniedbania w dzieciñstwie (seksualne, fizyczne, emocjonalne) w odniesieniu do postaw wobec zaburzonego od¿ywiania siê. Pomimo, ¿e wszystkie formy maltretowania w dzieciñstwie by³y zwi¹zane z ogóln¹ psychopatologi¹ od¿ywiania, krzywdzenie emocjonalne mia³o istotny, niezale¿ny udzia³. Ponadto, patologia od¿y-wiania siê by³a zwi¹zana z histori¹ wykorzystania poœred-nio. Jej bezpoœredni¹ przyczyn¹ by³ niepokój i dysocjacja zwi¹zane z wykorzystaniem. Warto równie¿ dodaæ, ¿e ba-dania pacjentek oddzia³ów psychiatrycznych wykazuj¹, ¿e doœwiadczenie wiêcej ni¿ jednej formy przemocy w dzie-ciñstwie (tj. zarówno przemocy seksualnej, jak i fizycznej) ma bardziej szkodliwy wp³yw ni¿ jednej [37, 38].

Autorzy przegl¹du zwrócili uwagê na fakt, ¿e badania nad zwi¹zkiem doœwiadczeñ traumatycznych i zaburzeñ od¿y-wiania siê sugeruj¹, ¿e zaburzenia od¿yod¿y-wiania mog¹ byæ czêœci¹ szerszej reakcji na traumê [20, 34]. Jon G. Allen [39] w swojej praktyce terapeutycznej mniej koncentruje siê na etiologii, a bardziej na bie¿¹cej funkcji zachowania zwi¹zanego z zaburzonym od¿ywianiem siê. Przedstawia on zaburzenia od¿ywiania siê (jak równie¿ nadu¿ywanie sub-stancji i samookaleczanie siê) jako desperack¹ próbê zre-dukowania cierpienia. Równie¿ wielu innych klinicystów i badaczy [20, 33, 36, 40] wypowiada siê na temat roli, jak¹ zachowanie zwi¹zane z zaburzeniami od¿ywiania odgrywa w regulowaniu cierpienia emocjonalnego. Rorty i Yager [41] opisali w jaki sposób dotkliwe maltretowanie i zanied-banie w dzieciñstwie mo¿e przyczyniaæ siê do rozwoju zespo³u pourazowego, w którym zaburzenia jedzenia mog¹ mieæ swoj¹ przyczynê. Rozpatruj¹c zaburzone zachowania zwi¹zane z od¿ywianiem siê jako œrodek regulowania stresu i bolesnych stanów emocjonalnych, autorzy ci dowodzili, ¿e u¿ywanie œrodków przeczyszczaj¹cych jest motywowane nie tylko poprzez cel cofniêcia efektów objadania siê, ale tak¿e poprzez tkwi¹ce w przeczyszczaniu siê mo¿liwoœci zredukowania napiêcia i odbudowania poczucia równowagi. Odnotowali tak¿e, ¿e objadanie siê jest czêsto zwi¹zane ze stanami dysocjacyjnymi. W tym kontekœcie Zerbe [33] wypowiada³ siê na temat odczucia spokoju u klientów buli-micznych po epizodzie przeczyszczenia, „jak gdyby byli unieruchomieni w kokonie” [tam¿e, s. 220]. Rorty i Yager [41] zwrócili uwagê na fakt, ¿e po dysocjacyjnym doœwiad-czeniu objadania siê, przeczyszczanie mo¿e pos³u¿yæ do po-wrotu poczucia stabilnoœci emocjonalnej. Swirsky i Mitchell [42] prosili kobiety z bulimi¹ z wywiadem maltretowania seksualnego w dzieciñstwie i bez niego, aby opisa³y swe subiektywne doœwiadczenia w ró¿nych punktach cyklu „ob-jadanie siê – przeczyszczanie”. Wiêkszoœæ kobiet opisywa³a stany dysforii przed objadaniem siê i oko³o po³owa czu³a uspokojenie, ulgê podczas objadania siê. Zakoñczenie ob-jadania siê zawsze przynosi³o powrót do dysforii (np.

odczu-299 Zaburzenia od¿ywiania a doœwiadczenie wykorzystania seksualnego w dzieciñstwie – przegl¹d badañ

cia winy i wstydu, jak równie¿ obrzydzenia i nienawiœci do samego siebie). Po przeczyszczeniu wiêkszoœæ kobiet zg³a-sza³a poczucie ulgi i uspokojenia, ale i poczucie kontroli.

Zgodnie z tez¹ Heathertona i Baumeistera [43], ¿e za-burzenia jedzenia wspieraj¹ ucieczkê od samoœwiadomoœci, Swirsky i Mitchell [42] odnotowali: „uczestnicy wielokrot-nie wspominali, i¿ podczas objadania siê «nic wielokrot-nie istwielokrot-nieje oprócz jedzenia»” (s. 24). Pomimo, ¿e ró¿nice pomiêdzy kobietami z wywiadem potwierdzaj¹cym molestowanie seksualne i bez takiego wywiadu by³y ogólnie minimalne, poziom niepokoju i nienawiœci do samej siebie po obja-daniu siê i przed przeczyszczeniem by³ wy¿szy w grupie maltretowanej.

Rorty i Yager [41] scharakteryzowali przeczyszczanie jako „formê agresji wobec siebie”, któr¹ po³¹czyli z wsty-dem cia³a, poczuciem braku wartoœci i odraz¹ do samego siebie (s. 779), zwi¹zanymi z histori¹ molestowania. Wska-zali, ¿e zaburzenia od¿ywiania nie tylko dostarczaj¹ sposobu radzenie sobie ze zniszczonym poczuciem w³asnej wartoœci, ale tak¿e organizuje system znaczenia i to¿samoœci. W obli-czu wysoce sprzecznych wymagañ co do ¿eñskiego sukcesu we wspó³czesnym spo³eczeñstwie, kobiety, którym brakuje wewnêtrznego poczucia celu, s¹ bardziej podatne na przy-swajanie sobie tego, co oferuje kultura: transcendencjê cia³a uzyskiwan¹ poprzez samokontrolê podstawowych po-trzeb. W kulturze, która prezentuje pogoñ za wysmuk³oœ-ci¹, jako s³usznym ¿yciowym celem, kobiety te odnajduj¹ system znaczeñ dla swojej to¿samoœci, myœli i dzia³añ.

Porównanie kobiet z symptomami i bez symptomów za-burzenia od¿ywiania przeprowadzone przez Mallinckrodta i wsp. [16], wykaza³o zwi¹zek z zaburzeniami od¿ywiana siê u wszystkich, u których zanotowano historiê kazirodz-twa. Jak oczekiwano, doœwiadczenie kazirodztwa by³o zwi¹-zane z relatywnie s³abszym przywi¹zaniem emocjonalnym, ni¿szym poczuciem samo-skutecznoœci, i ni¿szym poczu-ciem wsparcia spo³ecznego. Kobiety z zaburzeniami od¿y-wiania, które doœwiadczy³y kazirodztwa, wykazywa³y najwiê-cej trudnoœci w dziedzinie przywi¹zania emocjonalnego i kompetencji towarzyskich. Odnotowano równie¿ mniej-sz¹ serdecznoœæ i oparcie w relacji do ich matek, s³absze przywi¹zanie w dzieciñstwie, mniejsze dostrzeganie wspar-cia spo³ecznego i bardziej ograniczone kontakty towarzy-skie. Jak wskaza³ Zerbe [10], pomimo ¿e inni w³aœciwie postrzegaj¹ zaburzenia od¿ywiania jako autodestrukcjê, z punktu widzenia klienta zaburzenie takie jest prób¹ ochro-ny samego siebie. Zerbe sugeruje interpretacjê z perspek-tywy traumy: „Kiedy trzymasz siê daleko od jedzenia, czêœæ ciebie czuje, ¿e ¿yje. Czujesz, ¿e masz kontrolê nad swoim w³asnym ¿yciem” (s. 324).

Heatherton i Baumeister [43] dowiedli w badaniach, ¿e napad ¿ar³ocznoœci (sam lub jako objaw bulimii) os³abia awersyjne stany poprzez wspieranie ucieczki z samoœwia-domoœci. Postrzegaj¹ oni ¿ar³ocznoœæ jako czêœæ stylu ra-dzenia sobie z problemem. Kobiety przejawiaj¹ce napady ¿ar³ocznoœci maj¹ wysokie oczekiwania wobec siebie, ale s¹ zarówno podatne na niskie poczucie w³asnej wartoœci, jak i negatywn¹ samoocenê. Wysoki poziom samoœwiado-moœci wi¹¿e siê z niepokojem, depresj¹ i uogólnion¹ udrêk¹. Samoœwiadomoœæ jest bolesna i trudna do kontro-lowania. Objadanie siê jest strategi¹ skupienia uwagi na najbli¿szym bodŸcu ze œrodowiska i usi³owania

zabloko-wania samoœwiadomoœci. Tym samym napady ¿ar³ocznoœci s¹ sposobem odwrócenia uwagi od negatywnych emocji. PIŒMIENNICTWO

1. Goldfarb L. Sexual abuse antecedent to anorexia nervosa, buli-mia, and compulsive overeating: Three case reports. Int J Eat Disord 1987; 6: 675–80.

2. Root MPP, Fallon P. The incidence of victimazation experiences in a bulimic sample. J Interpers Viol 1988; 3: 161–73.

3. Sloan G, Leichner P. Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating disorders? Can J Psychiatry 1986; 31: 656–60. 4. Wooley SC, Kearney-Cooke A. Intensive treatment of bulimia and body – image disturbance. W: Brownell K, Foreyt J, red. Handbook of Eating Disorders: Physiology, psychology and treatment of obesity, anorexia and bulimia. New York: Basic Books; 1986: 479.

5. Zerbe KJ. Women’s mental health in primary care. Philadel-phia: Saunders; 1999.

6. Calam R, Slade P. Eating patterns and unwanted sexual expe-riences. W: Dolan B, Gitzinger I, red. Why Women? Gender Issues and Eating Disorders, European Council on Eating Dis-order. London: 1991.

7. Lask B, Bryant-Waugh R. Early-onset anorexia nervosa and related eating disorders. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33 (1): 281–300.

8. Wren B, Lask B. Aetiology. W: Lask B, Bryant-Waugh R, red. Childhood onset anorexia nervosa and related eating disorders. Hove, Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates Publishers; 1993. 9. Józefik B. Epidemiologia zaburzeñ od¿ywiania siê. W: Józefik B, red. Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie za-burzeñ od¿ywiania siê. Kraków: Wydawnictwo UJ; 1999. 10. Zerbe KJ. Whose body is it anyway? Understanding and

trea-ting psychosomatic aspects of eatrea-ting disorders. Bull Menninger Clin 1993; 57: 319–27.

11. Zerbe KJ. The emerging sexual self of the patient with an eating disorder: Implications for treatment. Eat Disord 1995; 3: 197–215. 12. Fallon P, Wonderlich SA. Sexual abuse and other forms of trau-ma. W: Gorner DM, Garfinkel PE. Handbook of Treatment for Eating Disorders. New York: Guilford Press; 1997: 394–414. 13. Steiger H, Zanko M. Sexual traumata among eating-disordered,

psychiatric, and normal female groups. J Interpers Viol 1990; 5: 74–86.

14. Rorty M, Yager J, Rossotto E. Childhood sexual, physical, and psychological abuse in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1994; 151: 1122–6.

15. Wonderlich S, Donaldson MA, Carson DK, Station D, Gertz L, Leach LR, Johnson M. Eating disturbance and incest. J Inter-pers Viol 1996; 11: 195–207.

16. Mallinckrodt B, McCreary BA, Robertson AK. Co-occurrence of eating disorders and incest: The role of attachment, family environment, and social competencies. J Couns Psychology 1995; 42: 178–86.

17. Pribor EF, Dinwiddie SH. Psychiatric correlates of incest in childhood. Am J Psychiatry 1992; 149: 52–6.

18. Bushnell JA, Wells JE, Oakley-Browne MA. Long term effects of introfamilial sexual abuse in childhood. Acta Psychiatr Scand 1992; 8: 136–42.

19. Calam RM, Slade PD. Sexual experiences and eating problems in female undergraduates. Int J Eat Disord 1989; 8: 391–7. 20. Dansky BS, Brewerton TD. Kilpatrick DG, O’Neil PM. The

National Women’s Study: Relationship of victimization and post-traumatic stress disorder to bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1997; 21: 213–28.

21. Hastings T, Kern J. Relationships between bulimia. Childhood sexual abuse, and family environment 1994; 15 (2): 103–11.

300 Marta Makara-Studziñska, Jolanta ¯oga, Anna Grzywa 22. Miller DAF, McCluskey-Fawcett K, Irving LM. The

relation-ship between childhood sexual abuse and subsequent onset of bulimia nervosa. Child Abuse Negl 1993; 17: 305–14. 23. Smolak L, Levine MP, Sullins E. Are child sexual experiences

related to eating disordered attitudes and behaviors in a college sample? Int J Eat Disord 1990; 9: 167–78.

24. Kinzl JF, Traweger C, Guenther V, Biebl W. Family background and sexual abuse associated with eating disorders. Am J Psy-chiatry 1994; 151: 1127–31.

25. Waller G. Sexual abuse as a factor in eating disorders. Br J Psy-chiatry 1991; 159: 664–71.

26. Hall RCW, Tice L, Beresford TP, Woolery B, Hall AK. Sexual abuse in patients with anorexia nervosa and bulimia. Psycho-somatics 1989; 30: 73–9.

27. Palmer RL, Oppenheimer R, Dignon A, Chaloner D, Howells K. Childhood sexual experiences with adults reported by women with eating disorders. An extended series. Br J Psychiatry 1990; 156: 699–703.

28. Folsom V, Krahn D, Nairn K, Gold L, Demitrack MA, Silk KR. The impact of alcohol and physical abuse on eating disordered and psychiatric symptoms: A comparison of eating disordered and psychiatric inpatients. Int J Eat Disord 1993; 13: 249–57. 29. Palmer RL, Oppenheimer R. Childhood sexual experiences

with adults: A comparison of women with eating disorders and those with other diagnoses. Int J Eat Disord 1992; 12: 359–64. 30. Stuart GW, Laraia MT, Ballenger JC, Lydiard B. Early family experiences of women with bulimia and depression. Arch Psy-chiatr Nurs 1990; 4: 43–52.

31. Waller G, Halek C, Crisp AH. Sexual abuse as a factor in ano-rexia nervosa: Evidence from two separate case series. J Psy-chosom Res 1993; 37: 873–9.

32. Waller G, Ruddock A, Pitts C. When is sexual abuse relevant to bulimic disorders? The validity of clinical judgements. Eur Eat Disord Rev 1993; 1: 143–51.

33. Zerbe KJ. The body betrayed: Women, eating disorders, and treatment. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1993. 34. Vanderlinden J. Dissociative Experiences, Trauma and Hypnosis.

Eburon Publishers, Oude Delft; 1993.

35. Van der Kolk BA, Perry JC, Herman JL. Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry 1991; 148: 1665–71. 36. Kent A, Waller G, Dagnan D. A greater role for emotional than

physical or sexual abuse in predicting disordered eating atti-tudes: The role of mediating variables. Int J Eat Disord 1999; 25: 159–67.

37. Bryer JB, Nelson BA, Miller JB, Kroll PA. Childhood sexual and physical abuse as factors in adult psychiatric illness. Am J Psy-chiatry 1987; 144: 1426–30.

38. Chu JA, Dill DL. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am J Psychiatry 1990; 147: 887–92. 39. Allen JG. Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto: John Wiley & Sons Ltd; 2001.

40. Van der Kolk BA, Fisler RE. Child abuse and neglect and loss of self-regulation. Bull Menninger Clin 1994; 58: 145–68. 41. Rorty M, Yager J. Histories of childhood trauma and

complex-posttraumatic sequelae in women with eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996; 19: 773–91.

42. Swirsky D, Mitchell V. The binge-purge cycle as a means of dissociation: Somatic trauma and somatic defense in sexual abuse and bulimia. Dissociation 1996; 9: 18–27.

43. Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as escape from self-awareness. Psychol Bull 1991; 110: 86–108.

Adres: Dr Marta Makara-Studziñska, Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej, ul. G³uska 1, 20-439 Lublin