ZespóÆ przedwczesnego zuºywania i zuºycia chrzåstki stawowej stanowi w pewnym sensie chorobæ cywilizacyjnå, gdyº jest znamienny dla wspóÆczesnych czasów. Do niedawna, ta wysoce okale-czajåca choroba byÆa domenå osób starze-jåcych siæ i starych; w chwili obecnej do-tyczy juº tzw. mÆodych dorosÆych a nawet mÆodzieºy.
Chociaº wiele róºnorodnych czynni-ków zÆoºyÆo siæ na istniejåcå sytuacjæ to znawcy zagadnienia så zgodni, ºe gÆównå przyczynå zespoÆu przedwczesnego zuºycia chrzåstki stawowej så sumujåce siæ przeciå-ºenia i mikrourazy, o które tak Æatwo we wspóÆczesnym ¥wiecie. Dzieje siæ tak za-równo z powodu przekarmiania i prowa-dzenia sedentaryjnego trybu ºycia, jak
po-Tom 1, Numer 1 • 5
Je¥li tkwi w nas bÆåd, to jest to, jak sådzæ, bÆåd znajomo¥ci rzeczy, stary bÆåd, który polega na zbyt pÆytkim wnikaniu w przyczyny, na przyjmowaniu do wiadomo¥ci zwykÆych objawów bez próby ich wyja¥nienia.
John A. Ryle (Naturalna Historia Chorób)
ZespóÆ przedwczesnego zuºywania
i zuºycia chrzåstki stawowej
Precocious wear out syndrome of the articular cartilage
Artur DziakKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie
Wielu pacjentów jest rozczarowanych, ºe wyniki le-czenia nie så trwaÆe. Zapominajå oni, jak stosunko-wo mÆoda jest nasza wiedza na temat chrzåstki sta-wowej i jak gwaÆtownie spadÆa na nas epidemia osteoarthritis.
Podwaliny pod nowoczesnå wiedzæ na temat biolo-gii i leczenia chorób i uszkodzeñ chrzåstki stawowej stworzyÆo niewielu. Mimo to w chwili obecnej sto-imy w obliczu wielkich postæpów terapii w tej dzie-dzinie zarówno w zakresie wypeÆniania ubytków, jak teº restaurowania caÆych powierzchni no¥nych stawów. Majåc to na wzglædzie musimy bardziej precyzyjnie korzystaì tak z postæpów techniki chi-rurgicznej, jak teº osiågniæì na polu biologii chrzåstki stawowej. [Acta Clinica 2001 1:5-9]
SÆowa kluczowe: historia, chrzåstka, techniki
chirurgiczne
Summary
Many patients are dismayed that long-term surgical results are not available. They forget how new is our knowledge of the joint surfaces and how recently this epidemic of osteoarthritis has been thrust upon us.
Only a few men made enormous contributions and produced the foundation that gives us today signifi-cant insight as well as scientific knowledge. We are in the dawn of greatly improved treatment of the ar-ticular cartilage that will consist of the implantation of the joint surfaces to fill defects or restore weight-bearing surfaces. Tomorrow we must be pre-pared to be precisly selective in our use of surgical and biological advances as we entertain more comp-lex treatment. [Acta Clinica 2001 1:5-9]
ruszania po twardych nawierzchniach ulic czy podÆóg szkóÆ, domów, a nawet sztucz-nych nawierzchni boisk i stadionów, a tak-ºe okazyjnego jedynie podejmowania ìwi-czeñ fizycznych przy jednoczesnym sporto-wym i zawodosporto-wym przeciåºaniu stawów.
WspóÆczesna cywilizacja, powodujåc powszechnå na ¥wiecie migracjæ ludzi ze wsi do miast jednocze¥nie ograniczyÆa, w sposób szkodliwy, naturalne hartowanie narzådu ruchu. Po prostu odpadÆa wiæk-szo¥ì wysiÆków i prac fizycznych wykony-wanych w domu czy koÆo domu i co wiæcej, nogi, których przeznaczeniem jest przecieº przenoszenie ciaÆa w przestrzeni przestaÆy byì regularnie ìwiczone z powodu rozwoju mechanicznych ¥rodków lokomocji — po-jazdy, windy, ruchome chodniki, fotele na kóÆkach itp. Jakby tego byÆo maÆo doszÆy szkodliwe obciåºenia mechaniczne stawów z powodu tylko okazjonalnie wykonywa-nych ìwiczeñ fizyczwykonywa-nych — zajæcia typu sportowego, ¥cieºki zdrowia, aerobiki, si-Æownie itp.
Nie bez znaczenia så takºe specyficzne zagroºenia jakie niesie ze sobå sport wyczynowy, w którym z reguÆy mamy do czynienia z nadmiernå czy wræcz rabun-kowå eksploatacjå narzådu ruchu. To wÆa¥nie powoduje, ºe w¥ród sportowców spotykamy wspóÆcze¥nie zespoÆy zuºycia tkankowego, które jeszcze do niedawna za-rezerwowane byÆy dla osób starzejåcych siæ i starych.
Poglådy na temat fizjologii oraz lecze-nia chorób i uszkodzeñ chrzåstki stawowej ulegajå bezustannej ewolucji. O ile jeszcze
Hunter, w roku 1743, pisaÆ „Od czasów
Hippokratesa wiadomo, ºe chrzåstka raz uszkodzona nigdy siæ nie goi”, za¥ po stu latach (rok 1849) Leida twierdziÆ „uszko-dzone fragmenty chrzåstki nigdy siæ nie zrastajå, chrzåstka stawowa nie ma wÆas-no¥ci regeneracyjnych”, to juº w 1851 roku
Redfern przedstawia histologiæ zranieñ
chrzåstki stawowej, a co wiæcej stwierdza,
ºe „uszkodzenia gojå siæ sposobem wrasta-nia tkanki wÆóknistej wychodzåcej z sub-stancji miædzykomórkowej chondrocytów chrzåstki stawowej”.
Próby leczenia chorej chrzåstki podej-muje 100 lat póªniej Magnusson (rok 1941) sposobem tzw. „debridement” wy-ja¥niajåc, ºe mechaniczne usuniæcie czyn-ników draºniåcych opóªnia przebieg zuºy-wania stawu i byì moºe bædzie w stanie powstrzymaì przebieg choroby. W roku 1959 Pridie wprowadza aktualnå do dzi¥ metodæ nawiercania obnaºonej z chrzåstki warstwy podchrzæstnej ko¥ci, uzaleºniajåc jednocze¥nie zakres debridement (w tym shaving i usuwanie osteofitów) od rozmia-ru zniszczeñ stwierdzonych w czasie artro-tomii. W roku 1971 Hjertquist i Lemerg potwierdzajå, ºe chrzåstka powstaje je¥li debridement nie jest zbyt gÆæbokie i pozo-stawia siæ warstwæ korowå ko¥ci. Nastæpnie przychodzå spostrzeºenia Mitchella i
She-parda (rok 1976), z których wynika, ºe
nie-wielkie otwory wywiercone w warstwie podchrzæstnej oraz abrazja ko¥ci stymulujå samoistnå naprawæ wzglædnie duºych ubytków chrzåstki stawowej.
Do prawdziwego przeÆomu w leczeniu patologii chrzåstki stawowej dochodzi jed-nak dopiero pod koniec lat siedemdziesiå-tych, kiedy to Ficat wprowadza metodæ
spongiolizacji, czyli wycinania zniszczonej
chrzåstki z pozostawieniem odsÆoniætej warstwy podchrzæstnej. Richards i
Loner-gen powoduje renesans koncepcji Pridiego. Johnson oraz Friedman propagujå
ab-razjæ, mechaniczne usuniæcie górnego po-kÆadu warstwy podchrzæstnej ko¥ci w celu odsÆoniæcia naczyñ krwiono¥nych i wytwo-rzenia dobroczynnego skrzepu, za¥
Stead-man wprowadza leczenie sposobem
wywo-Æywania mikrozÆamañ (1985). W roku 1994
Brittberg i wsp. przedstawiajå wstæpne
badania nad leczeniem gÆæbokich ubytków chrzåstki przeszczepianiem autologicznych chrondrocytów. Metoda dokonuje
prawdzi-Acta Clinica
wego przeÆomu i w chwili obecnej to z niå wiåºe siæ najwiæksze nadzieje.
Stare i u¥wiæcone tradycjå sposoby le-czenia, w tym operacyjnego, przedwcze¥nie zuºytych stawów juº nie wystarczajå. Siæga siæ przeto po coraz to nowsze metody, ale i one nie så w stanie speÆniì wszystkich oczekiwañ pacjentów. Ståd tak po¥pieszny obecnie na ¥wiecie trend do leczenia cho-rób chrzåstki stawowej nie ograniczajåcego siæ do korzystania z tradycyjnych narzædzi chirurga, a wykorzystujåcego najnowsze zdobycze szeroko rozumianej inºynierii tkankowej, a nawet genetycznej.
Chrzåstka stawowa ma decydujåce zna-czenie dla funkcji stawów, szczególnie sta-wów koñczyn lokomocyjnych. Kaºda cho-roba chrzåstki oznacza na dobrå sprawæ powolnå ¥mierì stawu zmuszonego do pra-cy w pozycjach wymuszonych i przy dzia-Æaniu ruchów trickowych, z powodu poszu-kiwania bezbolesnej amplitudy czy torów ruchów. Z czasem, na skutek osÆabienia stabilizatorów czynnych, w nastæpnie ogra-niczenia naleºnej funkcji staw uzyskuje zwiækszonå swobodæ ruchowå, a to ozna-cza przedwczesne zuºycie chrzåstki sta-wowej.
Paradoksem naszych czasów jest to, ºe wbrew wymy¥laniu i konstruowaniu coraz to nowszych ¥rodków lokomocji nogi så na-dal potrzebne czÆowiekowi, niekiedy nawet bardziej niº w wiekach minionych. Zdro-wych nóg nie zaståpiå ºadne maszyny czy zmy¥lne urzådzenia i o tym naleºy pamiæ-taì podejmujåc siæ leczenia wszelkich dys-funkcji.
Dzisiejsza Konferencja Naukowa orga-nizowana jest z my¥lå wykroczenia poza zaklæte rewiry dotychczas stosowanego le-czenia farmakologicznego, kinezy- i fizyko-terapeutycznego oraz operacyjnego zespo-Æów przedwczesnego zuºycia chrzåstki sta-wowej. Je¥li zamierzenie nasze speÆni po-kÆadane w nim nadzieje oznaczaì to bædzie kolejny krok w kierunku my¥lenia
katego-riami biologicznymi, w miejsce mechanicz-nych, oraz leczenia na poziomie komórki.
Pi¥miennictwo
1. Dziak A.: Zdestabilizowane kolano, Reh. Med., 1999,3,12
2. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper, Kraków 1999
3. Dziak A.: Niestabilno¥ì kolana, Mag. Med. 1999,4,6
4. Ficat RP: Spongiolisation: New treatment for di-seased patellae. 1979, C.O.R.R. 144:74
5. Friedman MJ, Verasi CC, Fox JM, et al.: Prelimi-nary results with abrasion arthroplasty in the osteo-arthritic knee. Clin. Orthop 1984,182:200
6. Hjertquist SO, Lemberg R: Histologic audio-graphic and microchemical studies with sponta-neously healing osteochondral articular defects in adult rabbits. Calcium and Tissue Research 1971,8:5 7. Hunter W: On the structure and diseases of arti-culating cartilage. Philos. Trans R Soc Lond B Biol Sci 1743, 9:267
8. Johnson LO: Arthroscopic abrasion arthroplasty. Historical and pathological perspective: Present status. Arthroscopy 1986,2:54
9. Leidy J: On the intimate structure and history of articular cartilage. Am J Med Sci 1849, 17:277 10. Magnusson, P.B.: Joint Debridement. Surgical Treatment of degenerative arthritis. Surgery Gyne-cology and Obstetrics, 1941,73,1.
11. Mitchell N, Shepard N: Resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations of the subchondral bone. J Bone Joint Surg Am 1976,58:230
12. Pridie AH: The method of resurfacing osteoar-thritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 1959,41:618 13. Redfern P: On the healing of wounds and arti-cular cartilage. Monthly Journal of Medical Science 1851:201
14. Richards RN, Lonergen RP: Arthroscopic surge-ry for relief of pain in the osteoarthritic knee. Or-thopedics 1984, 7:1705
15. Rodrigo JJ, Steadman JR, Silliman JF, et al.: Im-provement of full thickness chondral defect healing in the human knee after debridement and microf-racture using continuos passive motion. Am J Knee Surg 1994,7:109- 116
ZespóÆ przedwczesnego zuºywania i zuºycia chrzåstki
16. Steadman JR, Rodkey WG et al: Microfracture technique for full-thickness chondral defects: technique and clinical results. Op Tech in Orthop. 1997, 7:4 300 – 304
17. Wirth CJ, Rudert M. Techniques of cartilage growth enhancement: a review of the literature. Arthroscopy. 1996; 12:300 – 308.
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Prof. dr hab. Artur Dziak. Klinika Ortopedii
i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8.
Acta Clinica
