Pomiar i zarządzanie bezpieczeństwem ruchu lotniczego – ujęcie praktyczne Air Traffic Safety Management and Measurement – Practical Approach

Pełen tekst

(1)PRACE NAUKOWE POLITECHNIKI WARSZAWSKIEJ z. 92. Transport. 2013. Mariusz Krzyanowski Polska Agencja eglugi Powietrznej Biuro Zarzdzania Bezpieczestwem Ruchu Lotniczego i Jakoci Us ug. POMIAR I ZARZDZANIE BEZPIECZE STWEM RUCHU LOTNICZEGO – UJCIE PRAKTYCZNE Rkopis dostarczono, stycze 2013. Streszczenie: W niniejszej publikacji przedstawiono zagadnienia dotyczce wdroonego Systemu Zarzdzania Bezpieczestwem w organie zarzdzania ruchem lotniczym, wraz z przyjt struktur i g ównymi jego elementami oraz praktyczne efekty jego wdroenia. Zaprezentowano równie zasady pomiaru bezpieczestwa ruchu lotniczego oraz przyjte wskaniki bezpieczestwa - wynikowe i procesowe. Sowa kluczowe: System Zarzdzania Bezpieczestwem, pomiar bezpieczestwa ruchu lotniczego, zarzdzanie ryzykiem, wskaniki bezpieczestwa, kultura bezpieczestwa. 1. WSTP Zgodnie z ostatnio wydanym rozporzdzeniem wykonawczym Unii Europejskiej UE 1035/2011 [10] oraz regulacjami Komisji Europejskiej KE 2096/2005 [6], a take realizujc wymagania Eurocontrol w zakresie przepisów bezpieczestwa (ESARR) od kilku lat w Polskiej Agencji eglugi Powietrznej (PAP) dzia a System Zarzdzania Bezpieczestwem Ruchu Lotniczego (Safety Management System - SMS). Jest on wynikiem prac nad wdroeniem wspólnych, europejskich, jednolitych i systematycznych zasad zapewniajcych wysokie standardy bezpieczestwa lotniczego. Podjte prace maj charakter cig y, a osignicie celu, którym jest poprawa bezpieczestwa transportu lotniczego ma nastpi poprzez konsekwentne stosowanie dzia a takich, jak: szkolenia, wzrost wiadomoci personelu lotniczego, doskonalenie procedur bezpieczestwa i skutecznego systemu nadzoru..

(2) 106. Mariusz Krzyanowski. 2. STRUKTURA SYSTEMU ZARZDZANIA BEZPIECZE STWEM W Polskiej Agencji eglugi Powietrznej zarzdzanie bezpieczestwem jest realizowane poprzez takie mechanizmy jak [3]: x Sformalizowany, jednoznaczny i twórczy proces podejcia do systemowego zarzdzania bezpieczestwem w celu osignicia wymaganego poziomu; x Objcie dzia aniem wszystkich s ub zarzdzania ruchem lotniczym oraz s ub pomocniczych, pozostajcych pod zarzdem PAP; x Przyjcie za podstaw zapisów w Polityce Bezpieczestwa oraz Podrczniku bezpieczestwa w zarzdzaniu ruchem lotniczym (Air Traffic Management–ATM); Struktura SMS, której podstaw jest polityka bezpieczestwa organizacji, oparta jest na 3ch podstawowych filarach tworzcych ten system: x Dzia ania na rzecz osigania poziomu bezpieczestwa; x Dzia ania na rzecz zapewniania poziomu bezpieczestwa; x Monitorowanie, promocja i kultura bezpieczestwa; Dokumentem opisujcym zasady dzia ania SMS w PAP jest Podrcznik Zarzdzania Bezpieczestwem w ATM. Wdroenie podrcznika do praktyki, poprzedzono ustanowieniem Polityki Bezpieczestwa, która jest deklaracj woli zarzdu PAP wobec problematyki osigania akceptowanego i tolerowanego poziomu bezpieczestwa.. 3. PODSTAWOWE REGULACJE DOTYCZCE ZARZDZANIA BEZPIECZE STWEM RUCHU LOTNICZEGO Podstawowe regulacje dotyczce zasad tworzenia i dzia ania systemów zarzdzania bezpieczestwem to Ustawa z dnia 3.07.2002 Prawo lotnicze (Dz. U. Nr 130 poz.1112 z póniejszymi zmianami), Rozporzdzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5.10.2004 w sprawie wprowadzenia do stosowania wymaga Eurocontrol w zakresie przepisów bezpieczestwa w ruchu lotniczym ESARR (Dz. U. Nr 224 poz.2283 z póniejszymi zmianami), ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (SMM) – 2009 oraz ostatnio wydane rozporzdzenie wykonawcze UE 1035/2011 [10]. Regulacje dotyczce zasad sk adania meldunków o nieprawid owociach w ruchu lotniczym oraz badania zdarze to przede wszystkim Obwieszczenie Prezesa ULC z dnia 19.02.2004 roku w sprawie Za czników do Konwencji o midzynarodowym lotnictwie cywilnym (ICAO), sporzdzonej w Chicago dnia 7.12.1944 og aszajce do stosowania Za cznik 13 – „Badanie wypadków i incydentów lotniczych”, Dyrektywy unijne: WE 1994/56, WE/42/2003 oraz Rozporzdzenie Ministra Transportu z 18.01.2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35 poz.225). Wdroony w PAP System Zarzdzania Bezpieczestwem, bazuje przede wszystkim na Wymaganiach EUROCONTROL w zakresie przepisów bezpieczestwa – ESARR..

(3) Pomiar i zarzdzanie bezpieczestwem ruchu lotniczego – ujcie praktyczne. 107. Istota SMS zawarta jest w dokumencie ESARR 3 - „Wykorzystywanie systemów zarzdzania bezpieczestwem przez organy zarzdzania ruchem lotniczym”[9]. Wymagania dotyczce zasad raportowania i badania zdarze s okrelone w ESARR 2 [8] natomiast wymagania dotyczce oceny i ograniczania ryzyka w ATM s zawarte w ESARR 4 [5].. 4. RAPORTOWANIE I BADANIE ZDARZE MAJCYCH WP YW NA BEZPIECZE STWO RUCHU LOTNICZEGO ORAZ WYDAWANIE ZALECE BEZPIECZE STWA Podstawowym dzia aniem w zakresie ograniczania wystpowania zdarze majcych wp yw na bezpieczestwo jest gromadzenie informacji dotyczcych zdarze, które wystpi y, ich badanie, wyjanianie przyczyn oraz podejmowanie dzia a zapobiegawczych w celu ich ograniczenia. Od co najmniej 3 lat, Polska Agencja eglugi Powietrznej odnotowuje wyrany wzrost iloci raportów na temat zdarze majcych wp yw na bezpieczestwo lotów sk adanych przez kontrolerów ruchu lotniczego i nastpnie zg aszanych do Pastwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych - PKBWL. Przy zwikszajcym si poziomie ruchu lotniczego o ponad 12% w porównaniu 2008 do 2011 roku, zaobserwowano zwikszenie liczby raportów cznie ATM i CNS o 127% . Trend ten utrzymuje si nadal w pierwszych miesicach 2012 roku. Wzrost trendu zg osze zdarze majcych wp yw na bezpieczestwo nie wskazuje jednak na pogorszenie poziomu bezpieczestwa zapewnianych us ug (cho tak by si pozornie wydawa o), ale moe wiadczy o wzrocie wiadomoci personelu w odniesieniu do zagadnie bezpieczestwa oraz poprawy kultury raportowania. Jest to prawdopodobnie jeden z efektów intensywnych szkole z zakresu Systemu Zarzdzania Bezpieczestwem oraz szeroko rozumianej promocji bezpieczestwa. Po zg oszeniu zdarzenia do PKBWL i otrzymaniu zlecenia jego badania nastpuje proces kompletowania wszystkich faktów i dowodów, ich analiza, z wykorzystaniem narzdzi komputerowych do okrelenia kategorii zdarzenia ze wzgldu na wag zagroenia i prawdopodobiestwo jego powtórnego wystpienia w przysz oci [4], oraz opisanie przyczyn zdarzenia. Naley w tym miejscu podkreli , e badanie takich zdarze ma na celu okrelenie przyczyn zdarzenia, a nie winnych jego wystpienia. Po przeprowadzeniu procesu badania zdarze s formu owane wnioski oraz zalecenia bezpieczestwa. Na podstawie wyników z procesu bada naley stwierdzi , e g ównymi obszarami do doskonalenia, których dotycz zalecenia bezpieczestwa s obszary: szkole (g ównie szkole odwieajcych dla kontrolerów lub techników), zmian w procedurach i instrukcjach operacyjnych oraz umów zewntrznych..

(4) 108. Mariusz Krzyanowski. 5. BADANIE RYZYKA W SYSTEMACH ZARZDZANIA RUCHEM LOTNICZYM/KOMUNIKACJI, NAWIGACJI, DOZOROWANIA Zgodnie z wymaganiami przepisów ESARR 4, kada zmiana w systemie zarzdzania ruchem lotniczym powinna by poprzedzona analiz bezpieczestwa. W zwizku z tak postawionym wymaganiem i du iloci zmian, które wystpuj w praktyce, istotnym elementem jest odpowied na pytanie, co to jest zmiana i czy kada zmiana faktycznie wp ywa na bezpieczestwo ruchu lotniczego oraz czy jej wprowadzenie wymaga dok adnej analizy zgodnie z ESARR 4. Dlatego wprowadza si algorytm analizy zmiany, na podstawie którego podejmowana jest decyzja, czy konieczna jest szczegó owa analiza ryzyka.. Rys. 1. Algorytm analizy zmiany. Jeeli jest to zmiana w rozumieniu wymaga ESARR 4, stosowana jest metodologia SAM (Safety Analysis Methodology), opracowana przez Eurocontrol przy wspó udziale PAP i innych przedstawicieli organów zarzdzania ruchem lotniczym w Europie [1] [2]. Celem tej metodologii jest zdefiniowanie odpowiednich rodków, zapewniajcych, i system zarzdzania ruchem lotniczym spe nia kryteria i postawione cele bezpieczestwa, powstajce ryzyko spowodowane tymi zmianami jest w odpowiedni sposób ograniczane i akceptowalne. Proces ten sk ada si z trzech g ównych faz jak pokazano na Rys. 2: I. Funkcjonalna Analiza Zagroe; II. Wstpna Systemowa Analiza Bezpieczestwa; III. Systemowa Analiza Bezpieczestwa;.

(5) Pomiar i zarzdzanie bezpieczestwem ruchu lotniczego – ujcie praktyczne. 109. Rys. 2. Fazy procesu badania ryzyka. Wynikiem Funkcjonalnej Analizy Zagroe jest okrelenie operacyjnych celów bezpieczestwa, ujmujcych w sposób liczbowy lub jakociowy wymagan niezawodno. lub dostpno poszczególnych sk adników funkcjonalnych Systemu Zarzdzania Ruchem Lotniczym. Analiza ta wykonywana jest na etapie projektowym, gdzie identyfikuje si zagroenia wp ywajce na degradacj funkcji operacyjnych systemu zarzdzania ruchem lotniczym/komunikacji, nawigacji, dozorowania (Air Traffic Management/Communication, Navigation, Surveillance - ATM/CNS), skutki ich wystpienia dla operacji lotniczych oraz prawdopodobiestwa wywo ania tych skutków. Przyjmuje si, e suma iloczynów moliwych czstoci wystpowania usterek funkcji operacyjnych oraz prawdopodobiestw wywo ania przez nie okrelonego skutku w ruchu lotniczym jest równa moliwej czstoci wystpienia tego skutku. Umiejscowienie wagi tego skutku i wyliczonej czstoci wystpienia w Tabeli klasyfikacji ryzyka (Risk Classification Schema - RCS) daje wskazanie, czy jest to ryzyko dopuszczalne czy niedopuszczalne. Podane w RCS liczby dotycz ryzyka wystpienia poszczególnych rodzajów zdarze w skali ca ego Rejonu Informacji Powietrznej EPWW (Flight Information Region – FIR) . W przypadku rozpatrywania ryzyka wystpienia zdarze w ograniczonej czci przestrzeni powietrznej, dopuszczalny okres ich wystpienia zostaje tak wyd uony, eby pe ny bilans ryzyka zamyka si dla ca ego FIR EPWW. Cz ryzyka, przypisywana danej czci przestrzeni powietrznej uwzgldnia: a) czas nalotu statków powietrznych w danej czci przestrzeni w stosunku do nalotu w ca ej przestrzeni powietrznej FIR EPWW;.

(6) 110. Mariusz Krzyanowski. b) proporcj niebezpiecznych zdarze zanotowanych w danej czci przestrzeni lub w przestrzeni o podobnej z oonoci ruchu lotniczego, w stosunku do iloci zdarze o tej samej wadze, zanotowanych w tym samym czasie w ca ym FIR EPWW; W wyniku przeprowadzenia Wstpnej Systemowej Analizy Bezpieczestwa otrzymuje si wymagania bezpieczestwa dla sk adników konkretnego systemu technicznego, procedury lotniczej lub struktury organizacyjnej, na podstawie celów bezpieczestwa ustalonych we wczeniejszej analizie funkcjonalnej. Do przedstawiania po cze logicznych pomidzy elementami Systemu ATM wykorzystywana jest analiza w formie drzewa zdarze (Event tree) lub analiza rodzajów i skutków moliwych b dów – FMEA (Failure mode and effects analysis) oraz jej wersja rozszerzona FMECA (Failure mode, effects and criticality analysis). Wyliczone wymagania bezpieczestwa okrelaj czstoci wystpienia usterek urzdze, b dów ludzkich lub dzia ania oprogramowania, jako sk adników systemu ATM/CNS. W wyniku przeprowadzenia Systemowej Analizy Bezpieczestwa otrzymuje si zbiór dowodów bezpieczestwa potwierdzajcych zgodno funkcjonowania wprowadzonej zmiany w systemie ATM z celami i wymaganiami bezpieczestwa. Analiza ta wchodzi w sk ad testów fabrycznych (Factory Acceptance Test - FAT) przed dostaw systemu technicznego (sprztu lub oprogramowania), testów po dostawie (Site Acceptance Test SAT) oraz testów nowych lub zmienionych procedur. Jest ona powtarzana przez ca y okres funkcjonowania urzdze, oprogramowania, procedur oraz struktur organizacyjnych, na podstawie zbieranych i odwieanych danych do momentu ich wycofania z uytkowania. Podobne podejcie okrelane jako podejcie na bazie argumentów (The Argument Driven Approach) zosta o przyjte do analiz ryzyka dla programu SESAR (Single European Sky ATM Research Programme). Za oono tu siedem faz cyklu ycia procesu bezpieczestwa opartego na mapie SESAR Operational Concept Validation Methodology , które obejmuj wyej wspomniane Funkcjonaln analiz zagroe ,Wstpn systemow analiz zagroe oraz Systemow analiz zagroe [11]. SESAR jak równie podobny program uruchomiony w USA pod nazw NextGen zak ada wprowadzenie wymaganych zmian operacyjnych i technologicznych do systemu ATM do koca 2020 roku, w celu zapewnienia odpowiedniej przepustowoci przestrzeni, obnienia kosztów, harmonizacji dzia a i utrzymania wysokiego poziomu bezpieczestwa przy prognozowanym wzrocie ruchu lotniczego.. 6. PROMOCJA BEZPIECZE STWA Trzecim filarem Systemu Zarzdzania Bezpieczestwem jest promocja bezpieczestwa. Jest to wany element obejmujcy zagadnienia kultury bezpieczestwa oraz wymiany dowiadcze w relacji midzy Organami ruchu lotniczego (Air Navigation Service Provider - ANSP), w relacjach midzy ANSP a portami lotniczymi, przewonikami, a take organami wojskowymi. Podejmowane w Polskiej Agencji eglugi Powietrznej dzia ania w tym zakresie to: x Wydawanie wewntrznego biuletynu bezpieczestwa „BEZPIECZNIK”;.

(7) Pomiar i zarzdzanie bezpieczestwem ruchu lotniczego – ujcie praktyczne. 111. x x x. Szkolenia podwyszajce wiadomo dzia a na rzecz bezpieczestwa operacji; Przegldy w zakresie SMS z uwzgldnieniem elementów kultury bezpieczestwa; Wspó praca z Portem Lotniczym PL-WA, LOT , Si ami Powietrznymi w ramach np. Komitetu Bezpieczestwa; x Dzia ania podejmowane w Zespo ach lokalnych ds. nag ych wtargni na drog startow Runway Incursion Team; Kluczowym elementem podnoszenia kultury bezpieczestwa i jego promocji s cig e szkolenia oraz angaowanie personelu operacyjnego i technicznego w dzia ania na rzecz doskonalenia zarzdzania bezpieczestwem. Dzia ania te s ju podejmowane na etapie promowania w aciwych wzorców zachowa na szkoleniach dla kandydatów na kontrolerów ruchu lotniczego. Dodatkowo narzdziem w badaniu kultury bezpieczestwa s przegldy wewntrzne i zewntrzne. Przegldy wewntrzne s przeprowadzane przez personel zarzdzania bezpieczestwem, niezaleny od pionów operacyjnych i raportujcy bezporednio do najwyszego kierownictwa organizacji. Przegldy zewntrzne s przeprowadzane przez podmioty i midzynarodowe organizacje zewntrzne (np. obecnie w przypadku PAP przez Organizacj Bezpieczestwa eglugi Powietrznej -Eurocontrol czy organizacj Civil Air Navigation Services Organisation - CANSO), niezalene od badanej organizacji, posiadajce, czy stosujce sprawdzone metody naukowe w tym zakresie.. 7. POMIAR BEZPIECZE STWA Pomiar bezpieczestwa w ruchu lotniczym jako stanu z natury z oonego, zalenego od wielu czynników nie jest zadaniem atwym i nadal trwaj prace badawcze w tym zakresie. W PAP do pomiaru poziomu bezpieczestwa zastosowano dwa rodzaje wskaników: x Wskaniki wynikowe (lagging indicators); x Wskaniki procesowe (leading indicators); Wskaniki wynikowe okrelaj liczb i rodzaj zdarze w ruchu lotniczym takich jak wypadki, incydenty, awarie systemów technicznych itp. liczone w odniesieniu do liczby operacji, czy godzin lotu. Na ich podstawie okrelane s trendy w skali rocznej oraz monitorowana jest skuteczno dzia a zapobiegawczych, które wp ywaj na ograniczanie powtórnego wystpienia podobnych zdarze w przysz oci. Dodatkowo wskaniki wynikowe s u do okrelania poziomu bezpieczestwa zapewnianych s ub. Wskaniki procesowe, s u do potwierdzania podjcia dzia a lub posiadania procesów, które w skuteczny sposób ograniczaj ryzyko wystpienia niebezpiecznych zdarze w przysz oci, wykorzystywane g ównie do oceny stopnia dojrza oci systemu zarzdzania bezpieczestwem Dodatkowo na potrzeby pomiaru bezpieczestwa w odniesieniu do skutecznoci dzia ania, Komisja Europejska wprowadzi a regulacj WE 691/2010, w której wymaga stosowania nastpujcych Kluczowych wskaników skutecznoci dzia ania w zakresie bezpieczestwa – Safety Key Performance Indicators - KPI [7]: 1) Pierwszy KPI w zakresie bezpieczestwa na poziomie krajowym lub na poziomie FAB (Functional Airspace Block) odpowiada efektywnoci zarzdzania.

(8) 112. Mariusz Krzyanowski. bezpieczestwem okrelonej za pomoc metody opierajcej si na ATM Safety Maturity Survey Framework; 2) Drugi KPI w zakresie bezpieczestwa na poziomie krajowym lub na poziomie FAB odpowiada zastosowaniu klasyfikacji dotkliwoci narzdzia analizy ryzyka, aby umoliwi ujednolicon sprawozdawczo w zakresie oceny dotkliwoci narusze minimów separacji, przypadków wtargnicia na pas startowy i szczególnych zdarze technicznych zwizanych z ATM we wszystkich centrach kontroli ruchu lotniczego i portach lotniczych obs ugujcych ponad 150 000 handlowych operacji lotniczych rocznie; 3) Trzeci KPI w zakresie bezpieczestwa na poziomie krajowym lub na poziomie Funkcjonalnych Bloków Przestrzeni (Functional Airspace Block – FAB) to przekazywanie zasad kultury sprawiedliwoci - „Just Culture”; Zgodnie z zaleceniami przepisów wykonawczych (Implementing Rules) w pierwszym okresie referencyjnym 2012-2014 , naley dokonywa pomiaru bezpieczestwa wed ug powyszych wymaga, lecz nie wprowadza si celów europejskich, do osignicia których by yby zobligowane pastwa lub poszczególne FAB. W wymienionym powyej ATM Safety Maturity Survey Framework wyrónia si nastpujce stopnie zalenoci skutecznoci systemu SMS od jego dojrza oci – Rys. 3:. Rys. 3. Stopnie zalenoci skutecznoci systemu SMS od jego dojrza oci. Pozosta e metody dzia a pro-aktywnych to przeprowadzanie celowych i okresowych przegldów bezpieczestwa, których celem jest cig e doskonalenie organizacji poprzez rekomendowanie usprawnie tam gdzie jest to konieczne, zapewnianie kierownictwa o bezpieczestwie biecej dzia alnoci w ich obszarach odpowiedzialnoci oraz potwierdzanie zgodnoci funkcjonowania organizacji z odpowiednimi czciami Systemu Zarzdzania Bezpieczestwem..

(9) Pomiar i zarzdzanie bezpieczestwem ruchu lotniczego – ujcie praktyczne. 113. 8. WNIOSKI 1) Zastosowany w PAP model Systemu Zarzdzania Bezpieczestwem, moe by z powodzeniem wprowadzany nie tylko dla cywilnych s ub ruchu lotniczego, ale równie s ub wojskowych, portów lotniczych i innych organizacji o podobnej specyfice dzia ania. 2) Zwikszanie wiadomoci i kultury bezpieczestwa wród personelu operacyjnego i technicznego oraz ich angaowanie w dzia ania SMS, przek ada si na znaczny wzrost iloci raportów o zdarzeniach i popraw jakoci danych w nich zawartych, co pozwala na skanalizowanie dzia a zapobiegawczych w najbardziej krytycznych obszarach oraz optymalizacj nak adów na utrzymanie wysokiego poziomu bezpieczestwa. 3) Analiza zdarze o mniejszej wadze zagroenia i obszarów ich wystpowania ma bezporedni wp yw na podejmowanie dzia a pro-aktywnych, ograniczajcych w przysz oci ryzyko wystpienia zdarze o wyszej wadze zagroenia. 4) Pomiar bezpieczestwa odbywa si w oparciu o wskaniki wynikowe i procesowe. Analiza trendu i odchyle oraz poziomu dojrza oci pozwala na monitorowanie stopnia realizacji za oonych celów bezpieczestwa, czyli ograniczania wystpowania zdarze niepodanych, takich jak wypadki i incydenty w ruchu lotniczym przy zachowaniu p ynnej i efektywnej eglugi powietrznej.. Bibliografia 1. Explanatory Material on ESARR 4 Requirements - Eurocontrol EAM 4/GUI 1, 1 March 2005 2. Guidance Material for Harmonisation of Safety Occurrence Severity and Risk Assessment – Eurocontrol EAM 2/GUI 5, 25 March 2005. 3. Krzyanowski M. - SMS w PAP – Teoria a praktyka, Konferencja naukowa - Kolizje z ptakami, Dblin_8-9.09.2009. 4. Krzyanowski M. - Nowe metody w SMS w PAP, Konferencja naukowa – Bezpieczestwo i niezawodno w lotnictwie, Radom 28-29.08.2009. 5. Ocena i ograniczanie ryzyka w systemie zarzdzania ruchem lotniczym - Wymagania Eurocontrol w zakresie przepisów bezpieczestwa ESARR 4, Rozporzdzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5 Padziernika 2004 r. 6. Rozporzdzenia Komisji (WE) NR 2096/2005 z dnia 20 grudnia 2005 Ustanawiajce wspólne wymogi dotyczce zapewnienia s ub eglugi powietrznej. 7. Rozporzdzenia Komisji (WE) NR 691/2010 z dnia 29 lipca 2010 r. ustanawiajce system skutecznoci dzia ania dla s ub eglugi powietrznej i funkcji sieciowych oraz zmieniajce rozporzdzenie (WE) nr 2096/2005 ustanawiajce wspólne wymogi dotyczce zapewniania s ub eglugi powietrznej. 8. Sk adanie meldunków oraz rozpatrywanie nieprawid owoci - Wymagania Eurocontrol w zakresie przepisów bezpieczestwa ESARR 2, Rozporzdzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5 Padziernika 2004 r. 9. Wykorzystywanie systemów zarzdzania bezpieczestwem przez organy zarzdzania ruchem lotniczym – Wymagania Eurocontrol w zakresie przepisów bezpieczestwa ESARR 3, Rozporzdzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5 Padziernika 2004 r. 10. Rozporzdzenie wykonawcze komisji (UE) 1035/2011 z dnia 17 padziernika 2011 r. ustanawiajce wspólne wymogi dotyczce zapewniania s ub eglugi powietrznej oraz zmieniajce rozporzdzenia (WE) nr 482/2008 i (UE) nr 691/2010. 11. Fowler D., Perrin E., Pierce R. - 2020 Foresight – a Systems-engineering Approach to Assessing the Safety of the SESAR Operational Concept – Air Traffic Control Quarterly Volume 19, Number 4 , 2011..

(10) 114. Mariusz Krzyanowski. AIR TRAFFIC SAFETY MANAGEMENT AND MEASUREMENT – PRACTICAL APPROACH Abstract: In this paper the basis, structure, main elements and practical results of implementation of Safety Management System in Air Navigation Service Provider organization were presented. In addition air traffic safety measurement methods and safety indicators were also described. Keywords: Safety Management System, safety measurement, risk management, safety indicators, safety culture.

(11)