Rola kwasu hialuronowego w ginekologii

(1)

PRACA POGLĄDOWA

ROLA KWASU HIALURONOWEGO W GINEKOLOGII

ROLE OF HYALURONIC ACID IN ALLEVIATION OF THE SYMPTOMS OF VAGINAL

INFECTION

✎

MAGDALENA BIZOŃ1, 2_{, ALEKSANDRA ZIELIŃSKA}1, 2_{, WŁODZIMIERZ SAWICKI}1, 2

1 Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

STRESZCZENIE:

Kwas hialuronowy jest składnikiem wielu preparatów stosowanych w der-matologii, ginekologii, ginekologii onkologicznej, medycynie estetycznej, a tak-że innych gałęziach medycyny. Fizjologicznie obecny w organizmie ludzkim wpływa na uwodnienie i elastyczność tkanek. Dodatkowo efektywnie wpływa na stymulację wrodzonego układu odpornościowego, pobudzając keratynocy-ty do wydzielania beta-defensyn, które biorą udział w walce z drobnoustrojami – bakteriami, wirusami, pierwotniakami oraz grzybami. Dzięki tym właściwościom znajduje miejsce w leczeniu infekcji dróg rodnych oraz profilaktyce nawrotów. SŁOWA KLUCZOWE: grzybica, kwas hialuronowy, świąd

ABSTRACT:

Hyaluronic acid is an ingredient of many products used in dermatology, gynecology, gynecological oncology, aesthetic medicine and other branches of medicine. Phys-iologically, hyaluronic acid helps in hydration and makes tissue more flexible. Addi-tionally, it stimulates keratinocytes being a component of an innate immune system to produce β-defensins against bacteria, viruses, protozoa and candidas. Thanks to its characteristics, hyaluronic acid is used in the treatment of vaginal infections.

KEY WORDS: candidosis, hyaluronic acid , itching

m

Aleksandra Zielińska

Mazowiecki Szpital Bródnowski ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa Tel.: 22 326 58 18

klingin@amwaw.edu.pl Wpłynęło: 01.06.2018 Zaakceptowano: 29.06.2018 Opublikowano on-line: 16.07.2018

Cytowanie: Bizoń M, Zielińska A, Sawicki W. Rola kwasu hialuronowego w ginekologii. Zakażenia XXI wieku 2018;1(3):121–124. doi: 10.31350/zakazenia/2018/3/ZZ2018020

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2018. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

WSTĘP

Infekcje dróg rodnych, zarówno sporadyczne, jak i na-wrotowe, stanowią jeden z najczęstszych problemów gine-kologicznych skłaniających do wizyt w gabinecie lekarskim. Patomechanizm może być związany z obecnością bakterii, wirusów, grzybów lub pierwotniaków. Pojawiające się dole-gliwości są na tyle uciążliwe, że w istotny sposób wpływają

na codzienne funkcjonowanie pacjentek. Nieodpowiednio leczona infekcja może nawracać lub przechodzić w stan przewlekły. Do czynników ryzyka nawracających infekcji dróg rodnych można zaliczyć zbyt krótko stosowaną tera-pię, częste stosunki płciowe, obniżoną odporność, choroby towarzyszące, np. cukrzyca, nieodpowiednie stosowanie za-sad higieny, hormonalną terapię zastępczą, antykoncepcję

doustną oraz okres menopauzy [1, 2]. 121

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(3)

Plik pobrano ze strony www.zakazenia.com na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.

(2)

122

zintensy-fikować leczenie pierwotnego zakażenia pochwy lub sromu. Dodatkowe stosowanie preparatów nawilżających śluzówkę pochwy pod postacią kwasu hialuronowego odgrywa klu-czową rolę w łagodzeniu objawów oraz zapobiega nawrotom infekcji intymnych.

MECHANIZMY OBRONNE SKÓRY

I BŁON ŚLUZOWYCH

Naskórek i błony śluzowe są skolonizowane przez 3 mi-liony mikroorganizmów i stanowią granicę między śro-dowiskiem zewnętrznym a organizmem ludzkim. Bariera ta w warunkach fizjologicznych zapobiega wnikaniu pato-genów w głąb tkanki, a tym samym nie dopuszcza do roz-woju zakażenia. W momencie uszkodzenia lub zwiększonej przepuszczalności tkanek naskórka lub błony śluzowej do-chodzi do łatwiejszej penetracji drobnoustrojów, co sprzyja rozwijaniu się infekcji.

Za właściwe utrzymanie bariery odpowiada wrodzony układ immunologiczny. W skórze znajdują się keratynocyty. Są to komórki naskórka będące ze sobą w ścisłym kontakcie za pomocą połączeń komórkowych zwanych hedesmosoma-mi. Keratynocyty biorą udział w odpowiedzi na wtargnię-cie antygenu do komórek. Stanowią element wrodzonego układu immunologicznego odpowiedzialnego za właściwe utrzymanie bariery skórno-naskórkowej i natychmiastową odpowiedź w momencie pojawienia się patogenu. Syntety-zowane przez keratynocyty specjalne białka małocząteczko-we – defensyny aktywują obecne w komórkach skóry i błon śluzowych receptory TLR (Toll-likereceptors), cytokiny (In-terleukiny: Il-8, Il-6, Il-1β) uaktywniające odpowiedź wro-dzonego układu immunologicznego.

W momencie wnikania patogenów przez uszkodzoną ba-rierę skóry lub błon śluzowych zewnętrzna błona komórko-wa bakterii wydziela specyficzne białka – lipopolisacharydy (LPS) lub inne proteoglikany pobudzające keratynocyty do produkcji β-defensyn i uruchomienia odpowiedzi wro-dzonego układu immunologicznego [3].

Mechanizm działania kwasu hialuronowego w infek-cjach dróg rodnych dotyczy drobnocząsteczkowych form tej substancji (LMW-HA). Kwas hialuronowy aktywuje ke-ratynocyty do wydzielania β-defensyn, pobudzając tym sa-mym wrodzony układ immunologiczny. Zaobserwowano,

że większe stężenie kwasu hialuronowego w tkance koreluje z odpowiednio wysokim odsetkiem bakterii Escherichia coli i wpływa hamująco na dalszy ich rozwój. Zastosowanie kwa-su hialuronowego na strukturę tkanki blokuje rozprzestrze-nianie się infekcji [4].

KWAS HIALURONOWY

Kwas hialuronowy to substancja znajdowana niemal we wszystkich ludzkich tkankach. Należy do polisachary-dów z grupy glikozoaminoglikanów, a po raz pierwszy zi-dentyfikował go Karl Mayeroraz John Palmer w obrębie cia-ła szklistego w oku wołu w 1934 roku. Syntezy tego związku dokonano ponad 30 lat później – w roku 1964. Jego stopień sieciowania – od całkowitego poprzez częściowy do nie-usieciowanego przekłada się na stabilność hialuronianu, co wpływa na trwałość w tkankach, do których jest apliko-wany. Zalety związku, takie jak niska immunogenność wy-nikająca z naturalnego pochodzenia, spowodowały, iż zna-lazł zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny, choć największym jego odbiorcą jest medycyna estetyczna [1]. Używany jest również w ortopedii, otolaryngologii, okuli-styce i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej. Kwas hia-luronowy, zwany również hialuronianem, to naturalny po-lisacharyd zbudowany z N-acetyloglukozaminy oraz kwasu D-glukuronowego. Wykazuje duży potencjał wiązania z cząsteczkami wody poprzez hydrofilną strukturę, wpływa-jąc na poprawę nawodnienia, co skutkuje wzrostem napięcia tkanek i ich elastyczności. Jest to struktura hydrofilna, dzięki czemu odgrywa ważną rolę w nawodnieniu tkanek, nada-waniu im odpowiedniego napięcia oraz elastyczności. Może przybierać charakter dużych molekuł, które przyłączając proteoglikany lub glikozaminy, wchodzą w skład macierzy pozakomórkowej. Ciało ludzkie zawiera szacunkowo około 15 g kwasu hialuronowego [5]. Występujące cząsteczki moż-na podzielić moż-na 3 grupy (tabela 1). Hialuronian ma wpływ na procesy różnicowania komórek uczestniczących w pro-cesach zapalnych toczących się w tkance, powodując wyrzut odpowiednich cytokin oraz migracje komórek. Zauważo-no, że wielkość cząsteczki kwasu hialuronowego ma wpływ na skuteczność gojenia się oraz regenerację uszkodzonych obszarów tkankowych. Podczas gdy wielkocząsteczko-we molekuły kwasu hialuronowielkocząsteczko-wego powodują indukcję astrocytów i ich proliferację, drobnocząsteczkowy kwas

Nazwa Ilość mas w polimerach Średnia masa cząsteczki

Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy (LMW-HA) 5<MW<20 kDa 20 kDa Średniocząsteczkowy kwas hialuronowy (MMW-HA) 100<MW<300 kDa 166 kDa Wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy (HMW-HA) 1000<MW<1400 kDa 1090 kDa

W

Tab. 1. Rodzaje cząsteczek kwasu hialuronowego [6].

(3)

123

hialuronowy ma właściwości prozapalne [6]. Zastosowanie zatem preparatu, w którego składzie są odpowiednie czą-steczki hialuronianu, pozwoli na wspomagające leczenie przyczynowe infekcji na różnych etapach procesu napraw-czego. Mechanizm gojenia z udziałem hialuronianu przebie-ga przy udziale kolagenu typu III [1, 7].

ZASTOSOWANIE KWASU

HIALURONOWEGO

Właściwości kwasu hialuronowego pozwalają na zasto-sowanie go w leczeniu pomenopauzalnej atrofii pochwy. Nawet co druga kobieta zgłasza dolegliwości związane z su-chością pochwy (tabela 2). Dochodzi wówczas do ścieńcze-nia ścian pochwy oraz zmniejszedo ścieńcze-nia elastyczności śluzówki na skutek zmniejszającego się stężenia estradiolu. W anali-zie Origoni i wsp. mowa o tym, że zastosowanie preparatów kwasu hialuronowego wpływa na redukcję odczucia sucho-ści pochwy w podobnym odsetku przypadków co oparta na estrogenach terapia miejscowa [2].

Innym aspektem przemawiającym na korzyść kwasu hialuronowego jest poprawa stopnia nietrzymania moczu, zmniejszenie lub ustąpienie objawów pochwowych oraz brak odczuwania bólu w trakcie współżycia. Obserwowana zdecy-dowana poprawa występuje w porównaniu do grupy pacjen-tek stosujących globulki hormonalnie czynne [8, 9].

Dzięki hydrofilności kwas hialuronowy tworzy na po-wierzchni nabłonka wielowarstwowego płaskiego pochwy trwały biofilm, który zapobiega utracie wody i elektrolitów. Pozwala to na utrzymanie elastycznego i nawilżonego nabłon-ka, nieprzepuszczalnego dla drobnoustrojów, oraz usprawnia procesy gojenia tkanek, regeneracji i łagodzenia podrażnień.

W przypadku istniejącego procesu zapalnego najbar-dziej skutecznie działa kwas hialuronowy w postaci wielko-cząsteczkowej. Ulega rozpadowi na drobne cząsteczki pod wpływem dehydrogenaz. Następnie dochodzi do pobudza-nia, różnicowania i migracji komórek oraz działania proan-giogennego, korzystnie wpływającego na ukrwienie wszyst-kich odległych miejsc [10].

Nawilżenie i zabezpieczenie nabłonka pochwy przed mi-krourazami nie tylko zapobiega infekcji, ale także pozwala na łagodzenie jej objawów.

KWAS HIALURONOWY A CIĄŻA

Ciąża to okres w życiu kobiety, kiedy dochodzi do ob-niżonej odpowiedzi immunologicznej, w związku z czym wzrasta ryzyko infekcji. Przeprowadzone badania wskazu-ją na fakt, że mniejsza ilość kwasu hialuronowego w ciąży sprzyja różnicowaniu komórek naskórkowych oraz zwięk-sza przepuszczalność wydzielanego śluzu. W tym mecha-nizmie może dojść do rozwoju wstępującej infekcji dróg rodnych [11], co może mieć niekorzystny wpływ na prze-bieg ciąży i porodu. Zaobserwowano, że stężenie kwasu hia-luronowego wzrasta w kolejnych trymestrach ciąży. Oprócz korzyści wynikających z większego nawilżenia tkanek i ich uelastycznienia, stwierdzono szybsze dojrzewanie szyjki macicy [12].

KWAS HIALURONOWY

W GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ

Jedną z form leczenia wspomagającego w ginekologii onkologicznej jest radioterapia. Zastosowanie tej metody leczenia na każdym etapie zaawansowania choroby nowo-tworowej może skutkować występowaniem działań niepo-żądanych. W ginekologii onkologicznej radioterapia wy-korzystywana jest w przypadku raka endometrium oraz raka szyjki macicy między innymi w postaci brachyterapii. Miejscowe działanie promieni bez względu na zastosowaną dawkę wpływa na ścieńczenie ścian pochwy, większą skłon-ność do tworzenia się zrostów czy przegród w pochwie. Pa-cjentki zgłaszają dolegliwości związane z suchością pochwy i niemożnością odbycia stosunku płciowego. Laliscia i wsp. w swojej analizie zaobserwowali korzystny wpływ zastoso-wania preparatów kwasu hialuronowego u pacjentek z ra-kiem endometrium w trakcie brachyterapii po uprzednim leczeniu chirurgicznym. Aby zapobiec objawom niepożąda-nym, na przykład suchości pochwy, zalecano włączenie kwa-su hialuronowego już w trakcie radioterapii i kontynuację leczenia do dwóch tygodni po zakończeniu naświetlań [14].

PODSUMOWANIE

Kwas hialuronowy jest multipotencjalną molekułą. Dzię-ki swoim hydrofilnym właściwościom oraz potencjale bak-teriobójczym znalazł swoje ugruntowane miejsce w leczeniu wspomagającym infekcji dróg rodnych. Jego wpływ na na-błonek pochwy o wielokierunkowym profilu działania po-zwolił na zastosowanie tych preparatów w różnych gałęziach medycyny.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

Objaw Częstość

Suchość pochwy 27–55%

Podrażnienie, świąd, pieczenie sromu i pochwy 18% Dyspareunia, doświadczenia związane z jakością życia seksualnego

40–80% Nieprawidłowa wydzielina pochwowa 11%

W

Tab. 2. Częstość objawów atrofii urogenitalnej [2].

(4)

124

PIŚMIENNICTWO:

1. Rechberger T, Monist M. Zastosowanie terapeutyczne kwasu hialu-ronowego w ginekologii. Ordynator leków 2005;11–12(49-50):22–25. 2. Gariboldi S, Palazzo M, Zanobbio L i wsp. Low molecular weight

hyaluronic acid increases the self-defense of skin epitheli-um by induction of b-defensin 2 via TLR2 and TLR4. J Immunol 2008,181(3):2103–2110.

3. Essendoubi M, Gobinet C, Reynaud R i wsp. Human skin penetra-tion of hyaluronic acid of different molecular weights as probed by Raman spectroscopy. Skin Res Technol 2016;22(1):55–62 [doi: 10.1111/srt.12228].

4. Ghazi K, Deng-Pichon U, Warnet J-M. Hyaluronan fragments im-prove wound healing on in vitro cutaneous model through P2X7 purinoreceptor basal activation: role of molecular weight. Plos One 2012;7(11):e48351 [doi: 10.1371/journal.pone.0048351].

5. Price RD, Berry MG, Navsaria HA. Hyaluronic acid: the scien-tific and clinical evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60(10):1110–1119 [doi: 10.1016/j.bjps.2007.03.005].

6. Chen WY, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 1999;7(2):79–89.

7. Origoni M, Cimmino C, Carminati G. Postmenopausal vulvovaginal atrophy (VVA) is positively improved by topical hyaluronic acid application. A prospective, observational study. Eur Rev for Med Pharmacol Sci. 2016;20:4190–4195.

8. Nappi RE, Particco M, Biglia N i wsp. Macro-regional variation in attitudes toward and experiences of vulvar and vaginal atrophy among Italian post-menopausal women: a post hoc analysis of REVIVE survey data. Gynecol Endocrinol 2017;33(5):389–394 [doi: 10.1080/09513590.2017.1284783].

9. Skrzypulec-Plinta V, Dębski R, Paszkowski T. The influence of va-ginal non-hormonal therapy containing hyaluronic acid, glycogen and lactic acid on sexual life and vulvovagial atrophy in postmeno-pausal women. Gin Pol 2014;31(1):66–73.

10. Akgul Y, Word RA, Ensign LM i wsp. Hyaluronan in cervical epithe-lia protects against infection-mediated preterm birth. J Clin Invest 2014:124(12):5481–5489 [doi: 10.1172/JCI78765].

11. Jokar A, Davari T, Asadi N i wsp. Comparison of the hyaluronic acid vaginal cream and conjugated estrogen used in treatment of vagi-nal atrophy of menopause women: a randomized controlled clini-cal trial. Int J Community Based Nurs Midwifery 2016;4(1):69–78. 12. Kobayashi H, Sun GW, Tanaka Y i wsp. Serum

hyaluro-nic acid levels during pregnancy and labor. Obstet Gynecol 1999;93(4):480–484 [doi 10.1016/S0029-7844(98)00526-2]. 13. Gałęba A, Bajurna B, Marcinkowski J. The role of cosmetic

gyne-cology treatments in women in perimenopausal period. O J Nurs 2015;5(2):153–157 [doi: 10.4236/ojn.2015.52018].

14. Laliscia C, Delishaj D, Fabrini MG i wsp. Acute and late vaginal to-xicity after adjuvant high-dose-rate vaginal brachytherapy in pa-tients with intermediate risk endometrial cancer: is local therapy with hyaluronic acid of clinical benefit? J Contemp Brachytherapy 2016;8(6):512–517 [doi: 10.5114/jcb.2016.64511].

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(3) ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(3)