3 O PRZYSZŁOŚĆ…
Rozmowa z Agnieszką Litwą–Janowską, przewodniczącą Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień. 4 STOJĄC W „OBROTOWYCH DRZWIACH”
Jedną z przesłanek psychoterapii jest to, że ona musi być dostosowana do potrzeb pacjenta, a nie do teorii.
Z profesorem Czesławem Czabałą rozmawia Ireneusz Kaczmarczyk
7 POMIĘDZY STARYM A NOWYM – kilka refleksji na temat kondycji zawodu… – Joanna Wawerska–Kus
Poniższy tekst został napisany 13 października 2018. Opisuje rzeczywistość sprzed 29 października, czyli sprzed ogłoszenia na stronie Rządowego Centrum Legislacyjnego (RCL) projektów trzech rozporządzeń demolujących system szkoleń akredytowanych przez PARPA.
11 DYSREGULACJA EMOCJONALNA – poszukiwanie ulgi a osobiste optimum – Sławomir Grab
W zespole WOTUAiW w Stalowej Woli zbudowaliśmy program terapeutyczny, który konsekwentnie podąża za zmianami zachodzącymi w trakcie psychoterapii u osób uzależnionych.
Spis treści
Pod koniec październikaukazały się na stronie MZ rozporządzenia doty-czące przyszłości lecznic-twa uzależnień. W chwili, kiedy numer trafi do rąk Czytelników, będzie wię-cej wiadomo na temat ich mocy niż dziś. Przez cały miesiąc trwa batalia o to, czy te rozporządze-nia będą obowiązywać już od 1 stycznia, czy nie, a jeśli tak, to co zmieni się w naszej rzeczywistości. Decyzja została ogłoszona nagle, choć można się zastanawiać, czy była przy-gotowywana wcześniej, przez kogo i dlaczego w taki sposób. Kto ją ze strony szerokiego środowiska eks-pertów konsultował? Strona merytoryczna – jak sły-chać z doniesień – zbytniej siły przebicia nie ma. Wydaje się, że w ostatnim czasie ważą się w Polsce losy psychoterapii, nie tylko uzależnień.
W numerze przedstawiamy rozmowę z Agnieszką Litwą–Janowską, która razem z Radą Superwizorów Psychoterapii Uzależnień prowadzi, w imieniu środo-wiska, rozmowy z decydentami na temat rozporzą-dzeń. Wszystkie organizacje zrzeszające terapeutów uzależnień i ekspertów PARPA protestują przeciwko trybowi wprowadzania tych zmian.
Jednocześnie pojawiają się już głosy, które zaczynają dzielić środowisko. „Po co ma być trudniej, kiedy może być łatwiej” – słyszę czasem wśród terapeutów. „System wymagań KBPN jest łatwiejszy, nie zawiera
dodatkowych opisów przypadków, nie obejmuje pracy z DDA, a certyfikat jest, ja nic więcej nie po-trzebuję”. Czy na pewno?
Pojawia się bowiem pytanie o to, co się dalej stanie z terapią, z dostępnością pomocy, kogo obejmie, jak będzie w przyszłości kontraktowana, jak będzie wy-glądał proces kształcenia, superwizowania i rozwoju
w ogóle? Czy wysiłek włożony w jakość pracy nie zo-stanie zagubiony między paragrafami i środowisko-wymi konfliktami?
Wyostrzy się długa już przecież dyskusja na temat tego, czym jest psychoterapia uzależnień, jakie są jej cele i czy pracujemy z objawem czy z osobą. Czy za-burzenia impulsów i czynności oznacza to samo, co uzależnienie od narkotyków czy alkoholu? W sytuacji kiedy coraz więcej wiemy, w jakiej sprawie i problemie pacjenta, jaka regulacja emocji przynosi pacjentowi ulgę, wchodzimy na inny poziom kompetencji i od-działywań. Zatem coraz więcej wiemy o Osobie pa-cjenta, na co zwraca uwagę WHO w zmianie klasyfi-kacji, stawiając akcent na poszukiwanie nowych roz-wiązań. Ale jeśli mamy jednak pracować z objawem (bo wszystko to przecież uzależnienie), to stwórzmy procedury i to wystarczy, tyle, że jak mówi profesor Czabała w rozmowie, to są „obrotowe drzwi”. Pacjent i tak wróci, nie przyjdzie lub nie dostanie takiej po-mocy, która w sposób rokujący pozwoli mu zmienić swoje życie.
Protest środowiska dotyczy trybu, a nie zmian w ogóle. Zwłaszcza, że rozwiązania ustawowe, które uspokoić mogą ten proces, wydają się wciąż możliwe. Ale jeśli nie, to najpierw należałoby zadać te wszystkie pyta-nia i szukać na nie wspólnie odpowiedzi, a potem wprowadzać w życie rozwiązania. To kwestia tradycji, identyfikacji zawodowej, tożsamości, wysiłku włożo-nego w rozwój, jego kosztów, wzajemwłożo-nego szacunku. Jednak stało się odwrotnie i nikt dziś nie potrafi prze-widzieć, jakie będą tego skutki, zanim kryzys wraz z jego ceną, nie przyniesie nowych jakości. Czekamy z niecierpliwością na to, co się stanie.
Do tego czasu proponujemy dziś sporą ilość wiedzy i praktyki, raporty z badań nad efektywnością psy-choterapii w ogóle, a wszystko razem do refleksji na-szych Czytelników.
14 SEKSUALNOŚĆ – „ZAKAZANY” TEMAT – Katarzyna Czerwonka
O seksualności w psychoterapii mówi się mało. To temat wstydliwy i często pomijany. Temat tabu dla wielu pacjentów, a może i również terapeutów? Często związany z traumatycznymi doświadczeniami, które sprawiają ból i niechęć do wspomnień.
17 DRUNKOREKSJA – GDY JESZ MNIEJ, ABY WYPIĆ WIĘCEJ – Marta Jakubiak–Głowacka
Kiedy słyszę frazę „zaburzenia odżywiania”, automatycznie myślę o anoreksji, bulimii, BED (binge eating disorder) – napadowym objadaniu się czy ewentualnie ortoreksji.
19 UWAG KILKA PSYCHIATRY NA TEMAT KWALIFIKACJI PACJENTÓW DO GRUP W PTUIW
– Katarzyna Wójcicka
Pytanie, które dość często słyszę, brzmi: „Zobacz, czy ten pacjent jest na pewno do nas?”. 21 „ALKOHOLIZM” – ZABURZENIE CZY NIEULECZALNA CHOROBA?
– Robert Modrzyński, Małgorzata Ziębińska
Amerykańskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu udało się wykonać krok w kierunku pozytywnego przefor-mułowania silnie obecnego w systemowym sposobie patrzenia na problemy pacjentów. Kolejny krok należy do praktyków.
24 O SAMOWYLECZENIACH – GENEZA I FUNKCJE – Harald Klingemann i Justyna Klingemann
Większość osób uzależnionych, zanim zgłosi się do terapeuty, podejmuje próby radzenia sobie z tym pro-blemem własnymi siłami. Wielu z nich odnosi sukces. Dziś wiemy, że uzależnieni są w stanie podejmować świadome wybory i mają potencjał odzyskania kontroli nad swoim życiem.
29 WYNIKI BADAŃ NAD SKUTECZNOŚCIĄ INTERWENCJI – Monika Tarnowska
Terapie humanistyczno–doświadczeniowe kładą szczególny nacisk na budowanie wysokiej jakości sojuszu terapeutycznego poprzez charakterystyczną dla tych podejść postawę terapeuty.
32 DZIAŁANIA STREETWORKERÓW W OBSZARZE REDUKCJI SZKÓD – Anna Kurzeja
Oddziaływania pracownika ulicznego są zaledwie fragmentem szerokiego systemu pomocy, który wymaga włączenia do współpracy różnych sektorów pomocy społecznej. Praca uliczna ma także swoją misję, którą powinien znać i realizować każdy streetworker.
34 OBECNOŚĆ W ŻYCIU I PSYCHOTERAPII CO TO ZNACZY BYĆ OBECNYM? – Rozmowa z Marią i Piotrem Fijewskimi, psychoterapeutami ośrodka INTRA, autorami książki „Nieobecni – jak powrócić do doświadczania swojego życia”.
35 Propozycje czytelnicze. 36 Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl,
kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
5 6/2018
nasze rozmowy
– Ukazały się rozporzą-dzenia Ministerstwa Zdrowia, które wzbudziły zaniepokojenie środowi-ska. Dlaczego?
Agnieszka Litwa–Janowska – Z za-skoczenia, z braku możliwości realnego wpływu, z niedopuszczalnie krótkiego czasu i braku pomysłu na konkretne sady wprowadzania zmian, które to, za-projektowane przez Ministerstwo Zdro-wia, mają obowiązywać już od 1 stycz-nia 2019 roku.
Dowiedzieliśmy się o tym wszyscy, włącz-nie z PARPA, w przededniu 1 listopada ze strony internetowej Rządowego Cen-trum Legislacji.
To był szok. Cały dotychczasowy sys-tem lecznictwa osób uzależnionych od alkoholu i współuzależnionych zmie-nia się z dzmie-nia na dzień, a jedynym po-wodem tego, jak się wydaje, jest przy-pomnienie sobie naszych władz o braku porządku prawnego, i że zdaniem MZ to „ostatni dzwonek”, a skoro Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, czyli KBPN, ma ustawowe regulacje, to wygodnie będzie nas – terapeutów, su-perwizorów, podmioty lecznicze, szkoły, ośrodki stażowe z systemu PARPA – włą-czyć pod system obowiązujący w lecznic-twie uzależnienia od narkotyków.
Zaskoczenie?
Niejednokrotnie rozmawialiśmy o inte-growaniu, przy zachowaniu specyfiki obu nurtów leczenia (z PARPA oraz KBPN), o szukaniu wspólnych mianowników.
Niestety, rozporządzenia, które mają wejść w życie, są próbą mechanicznego podłączenia jednego („alkoholowego”) systemu pod drugi, co budzi głęboki opór całego naszego środowiska. Nie tak miało być.
Jesteśmy rozgoryczeni, ponieważ od wielu lat zabiegamy o ustawowe umoco-wanie naszego zawodu w zakresie psy-choterapii uzależnień w obszarze uzależ-nienia od alkoholu, współuzależuzależ-nienia i DDA. Nikt nas nie słuchał, a bieżąca zmiana jest absolutnym zaprzeczeniem naszych starań. Mieliśmy się integrować, a tracimy tożsamość.
Czego można się spodziewać?
Chwieje się w posadach nasz system, ponieważ zmiany są wprowadzane gwał-townie i z zaskoczenia, a zatem mamy się czego obawiać.
Destabilizuje to akredytacje uzyskane przez nasze szkoły, placówki stażowe, a także stawia pod znakiem zapyta-nia kontynuację uzyskiwazapyta-nia uprawnień zawodowych osób w trakcie certyfika-cji (czyli ponad trzy tysiące terapeutów). Tworzy to ryzyko dewaluacji,
podważa-nia zaufapodważa-nia do zawodu, ram instytucjo-nalnych, państwa.
Osoby w trakcie szkolenia pracują w ośrodkach, poradniach, oddziałach dziennych i stacjonarnych z pacjentami, są częścią kadry zgłoszonej do NFZ (mamy zakontraktowane pięcioletnie umowy). Ich niepokój, kłopoty natych-miast przeniosą się na relacje w zespo-łach, odzwierciedlą i niestety obciążą re-lację z pacjentami, odbiją się na jakości psychoterapii. Przewidujemy duże ryzyko odpływu kadr w lecznictwie uzależnień, również brak naboru na kolejne lata w ramach istniejącej ścieżki szkoleń, po-szukiwanie innych zawodów czy miejsc pracy ze względu na utratę zaufania do państwowych uprawnień.
Czego zabrakło przy tych rozporzą-dzeniach?
Projektowanym rozporządzeniom bra-kuje przepisów przejściowych, nie było ścieżki eksperckiej, nikt nie oszacował kosztów zmian, tych realnych, nie
mó-wiąc o psychologicznych (MZ podaje, że ich w ogóle nie będzie, co jest nie-zgodne z realiami), zabrakło rozumienia obu systemów, ich różnic i specyfiki. Bra-kuje poszanowania tego, co jest warto-ściowe i uporządkowane.
Leczenie osób uzależnionych od alko-holu i członków ich rodzin od wielu lat stoi na wysokim poziomie, mamy w na-szej pracy dobre efekty. To psychote-rapia z najwyższej półki i świetnie wy-kształceni psychoterapeuci uzależnień, zespoły oraz superwizorzy, nowoczesne i kompleksowe oferty leczenia.
Jakie działania podejmujecie?
Jako Rada Superwizorów Psychoterapii Uzależnień staramy się temu zapobiec. Przygotowaliśmy petycję (aktualnie jest około półtora tysiąca podpisów), zorga-nizowaliśmy 6 listopada spotkanie w War-szawie środowiska, autorytetów i naszych Nestorów. Od początku listopada współ-pracuje z nami wiele osób, które aktyw-nie lobbują, szukają pomysłów, jak wejść w dialog z Ministerstwem Zdrowia, by przedstawić nasz punkt widzenia i mieć wpływ na planowane zmiany. Rada opra-cowała własne komentarze i uwagi do RCL i sukcesywnie je tam zamieszczała w toku konsultacji.
Jednomyślne stanowcze sprzeciwy na pi-śmie wyraziły wobec Ministra Zdrowia ta-kie szanowane podmioty jak: Komisja Eg-zaminacyjna, Rada ds. Akredytacji PARPA, superwizorzy, kierownicy szkół terapii, ośrodki stażowe, WOTUiWy, stowarzysze-nia terapeutów (KSTU, PTPU, PSPI, STU). Poprosiliśmy o wsparcie Krajowego Kon-sultanta w dziedzinie psychiatrii.
Uruchomiliśmy media, lobbujemy wśród posłów.
Rozmawiamy o tym w zespołach i na su-perwizjach, żeby zredukować lęk. Nara-dzamy się, jak odzyskać podmiotowość i być usłyszanym. Staramy się konsolido-wać środowisko i jesteśmy pod wraże-niem zintegrowania nas wszystkich. 12 listopada uzyskaliśmy możliwość
spo-tkania z Ministrem Zbigniewem Kró-lem, podczas którego próbowaliśmy zaprezentować swoje stanowisko. Jed-nak trudno było je w pełni przekazać ze względu na udział wielu podmiotów i duży poziom napięcia, który towarzy-szył nam wszystkim. Mamy obietnicę spotkania wkrótce, liczymy na zrozumie-nie i uwzględzrozumie-niezrozumie-nie naszych postulatów. Spotkaliśmy się też z Dyrektorem PARPA, by rozmawiać, jak złagodzić te koszty i zaplanować kroki zabezpieczające
sys-Rozmowa z Agnieszką Litwą–Janowską, przewodniczącą Rady
Superwizorów Psychoterapii Uzależnień
nasze rozmowy
„Nie uleczymy osoby, zaleczymy chorobę” – mawiają czasem eks-perci, ale czy to prawda? Wiemy już coraz więcej o psychoterapii. W tej chwili trwa dyskusja na te-mat lecznictwa uzależnień. Trzeba patrzeć na jego przyszłość z per-spektywy rozwiązań systemowych, ale również od strony meryto-rycznej. Czy będziemy pracować z Osobą czy z objawem? I na czym będziemy się w przygotowywaniu do tej pracy opierać?
Czesław Czabała – Nie da się od-dzielić osoby od choroby, bo „część choroby” wynika zdecydowanie z po-wodów intrapsychicznych czy społecz-nych relacji. Aby poradzić sobie z lecze-niem objawu, musi nastąpić określona zmiana w człowieku i w warunkach, w jakich żyje. Do problemów zdrowia psychicznego dołącza się również to, że choroba wpływa na Osobę, powo-dując określone skutki. Uwzględniamy więc wszystko, co było przyczyną pro-wadzącą do nadużywania i uzależnie-nia, skutki tego uzależnieuzależnie-nia, ale także to, jak te przyczyny wpływają na dal-sze życie.
Moim zdaniem, nie można skutecznie pomóc człowiekowi, zajmując się tylko objawem.
Zmiany w DSM V, wskazujące na zaburzenia używania alkoholu, (piszą o tym w tym numerze Ro-bert Modrzyński i Małgorzata Ziębińska) zwracają nas bardziej w stronę Osoby, po to aby lepiej rozumieć jej sytuację.
Rozumieć ją lepiej w kontekście cho-roby, co do niej doprowadziło i do czego choroba doprowadziła w jej ży-ciu, co zmieniła w sposobie jej przeży-wania, w sposobie myślenia, w działa-niu, jakie to ma konsekwencje dla in-nych i, szerzej, dla współistnienia.
Od zawsze szukamy możliwości podniesienia skuteczności, a one właśnie w tej dyskusji już się wy-łaniają.
Skoro mówimy o Osobie, to możemy również brać pod uwagę te czynniki psy-choterapii, o których wiemy, że leczą… Tak się wydaje, że bez tego nie da się skutecznie pomóc. Pojawia się tylko py-tanie, jak ma wyglądać taka psychote-rapia?
Proces, o którym tu mówimy, trzeba ro-zumieć, jako proces zmiany. I każda z modalności w czym innym upatruje czynników, które mają do niej prowa-dzić. W leczeniu uzależnień, biorąc pod uwagę różne opracowania, dominuje nastawienie, że trzeba Osobę nauczyć różnych rzeczy.
Najpierw rozpoznawania konsekwencji swoich zachowań i sposobów ich uni-kania. To oznacza „wyuczanie”. Stąd dużo jest lektur, formalnych zaleceń terapeutycznych pod tytułem: napisz, przeczytaj. No i rzadko tu spotykam opracowania, które by w tym procesie zmiany uwzględniały uczucia i przeży-cia pacjenta. W takim sensie, aby czło-wiek poddawany psychoterapii miał
Jedną z przesłanek psychoterapii jest to, że ona musi być dostosowana do
potrzeb pacjenta, a nie do teorii
Stojąc w „obrotowych
drzwiach”
Z profesorem Czesławem Czabałą rozmawia
Ireneusz Kaczmarczyk
tem. Zasięgnęliśmy też opinii prawnej.
Jak wyglądałoby rozwiązanie tych kwestii, które zadowoliłoby środo-wiska, bo przecież nie tylko nasze jest w tym procesie; czego byśmy oczekiwali od Ministerstwa Zdro-wia, od siebie wzajemnie?
Udało się nam uzyskać przedłużenie konsultacji publicznych spornych projek-tów oraz uzgodnić co najmniej pięcio-letni okres przejściowy dla osób w trak-cie certyfikacji. Takie było stanowisko PARPA i nasze.
Od Ministra Zdrowia oczekujemy wpro-wadzenia do ustawy z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi regu-lacji zawodu psychoterapeuty uzależ-nienia od alkoholu, opartego na tychczasowych doświadczeniach i do-tychczasowym systemie szkoleń i certyfi-kowania (zawartym do tej pory w rozpo-rządzeniu). Do tego czasu proponujemy wydanie przez MZ przejściowego rozpo-rządzenia, które nie zmieni zasad szko-leń i certyfikowania, a jedynie nazwę zawodu, aby usunąć kolizję nazewnic-twa z tym, które zawarte jest w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii (wpro-wadzone w 2018 roku).
Za uspójnieniem w ustawie nazw na-szych zawodów (specjalista psychotera-pii uzależnień i instruktor) nie stoją na tym etapie równoważne systemy lecze-nia ani uzyskiwalecze-nia kwalifikacji. Aktu-alny stan prawny wskazuje jednoznacz-nie, że są to dwa odrębne zawody. Mamy nadzieję, że uda się przekonać Ministra Zdrowia do naszych racji i do zmian, w których uwzględni perspek-tywę konieczności dalszych prac nad budowaniem ustawy o zawodzie me-dycznym, uspójnianiem lecznictwa uza-leżnień w sposób, który uwzględni spe-cyfikę i odrębność obu nurtów oraz uszanuje dorobek każdej z tych gałęzi, zarówno KBPN, jak i PARPA.
A środowisko?
Mówię o tym wszystkim z nadzieją na zrozumienie ze strony nurtu terapeutów i superwizorów, agencji z KBPN, bo teo-retycznie sytuacja mogłaby być prze-cież odwrotna. A wobec nas wszystkich – tych, co mają coś, czego nie chcą, i tych, którzy są tam, gdzie nie zamierzali – po-zostaję z nadzieją na to, że nie zapo-mnimy o tym, co nas łączy, pamiętając o zachowaniu naszej tożsamości zawo-dowej.
7 6/2018
akcent
nasze rozmowy
świadomość, czy też uświadamiał so-bie powoli, że wszystko, co przeżywa – a w dużej mierze to, czego nie rozu-mie – to jest to głównie, co wpływa na jego zachowania, także zachowania dysfunkcyjne.
Mam poczucie, że w psychoterapii, na przykład zaburzeń nerwicowych, tej koncentracji na emocjach pojawia się znacznie więcej. Natomiast w psycho-terapii uzależnień, wydaje mi się, że jest jej zdecydowanie za mało. Pojawia się raczej lęk przed przeżywaniem, co wydaje się być sprzeczne z ideą psy-choterapii.
Jak to wyjaśnić?
Ktoś wymyślił, że taki model jest bar-dziej adekwatny do osób uzależnio-nych. Zatem w gruncie rzeczy nie zaj-mujemy się tym, co doprowadziło do uzależnienia, tylko przyjmujemy je jako fakt i od tego dopiero momentu mówimy, zróbmy coś, aby to napra-wić. Staramy się więc dostarczyć wie-dzy, określonych zachowań, będąc przy tym przekonanym, że człowiek się tego „nauczy”, posiądzie wiedzę i bę-dzie wiedział, jak dalej żyć.
W czasach, kiedy dominował ten podział „chory–zdrowy”, wszystko było proste. Jak chory, to trzeba go wyleczyć takimi właśnie meto-dami, gdzie efektywność mierzona była (i jest) abstynencją. Tylko po-tem trzeba się jeszcze zajmować nawrotami, najczęściej w rozumie-niu nawrotu choroby, a nie przy-czyn cierpienia osoby.
Nie nawrót, tylko kontynuacja tego, jaki ten pacjent JEST i z czym ma trudności, a ma trudności głównie ze sferą emo-cjonalną, z tym, co się dzieje w jego uczuciach.
To one przetwarzają informacje i wpły-wają na przekonania o tym, jak nas wi-dzą inni. Jeśli nie cenią i nie szanują, to znajdziemy, najczęściej w sobie powód, dla którego tak się dzieje. To lęk przed oceną, że TAKIEGO mnie, ktoś nie do-ceni, nie pokocha. Ma to swoje głębo-kie emocjonalne źródło.
Trudności zdarzają się także ludziom zdrowym. Jednak wtedy najczęściej mamy do kogo pójść i powiedzieć: móż, bo nie idzie. Odreagowanie po-zwala wrócić do równowagi i odzyskać kontrolę nad swoim życiem, ale w tym przypadku nie jest to takie proste.
To „pomóż” jest właśnie domeną samopomocy. We wspólnocie
otrzymuje się akceptację, bezpie-czeństwo, oparcie. Można powie-dzieć, że to właśnie stanowi ko-rektywne doświadczenie i odpo-wiada temu, co jest jakościowym czynnikiem zmiany w psychotera-pii. Czynnikiem zawartym w relacji czy więzi. To wydaje się jakimś tro-pem, którym moglibyśmy podążać.
W artykule Jagody Fudały, zamiesz-czonym ostatnio w TUiW, znalazły się doniesienia o zjawisku samowylecze-nia (w tym numerze piszą o tym Justyna i Harald Klingemann – przyp.red. ). Część osób wraca do zdrowia i nie po-trzebuje psychoterapii. Prawdopodob-nie właśPrawdopodob-nie dlatego, że otrzymują ten rodzaj wsparcia. Otrzymują go w re-lacji, w której czują, że są dla kogoś ważni, uzyskują zrozumienie i bliskość. Dzięki temu można otworzyć się bar-dziej na swoje problemy, a tym sa-mym odzyskać panowanie nad swoimi uczuciami.
Słychać w naszej rozmowie tropy dla różnych podejść, które mogą znaleźć tu zastosowanie, te oparte na emocjach, psychodynamiczne, poznawcze, ale jednak skoncen-trowane na Osobie…
Są już zapowiedzi publikacji kolejnych badań Norcrossa i Lamberta na temat znaczenia relacji terapeutycznej w pro-cesie zmiany.
W dużej mierze ta relacja to zaufanie jednego do drugiego. To działa w obie strony. Zaufanie sprawia, że jeden po-maga, a drugi się otwiera na to, co skrywał do tej pory, co go najbardziej niepokoi, a dotąd nie miał z kim rozma-wiać o tym. Nie było bowiem nikogo, kto by mu towarzyszył w zrozumieniu, dlaczego tak się dzieje.
Terapia jest w dużej mierze właśnie tym. Mamy różne techniki i metody, które pozwalają na coś wpływać, zwiększać wgląd… Ale w gruncie rzeczy, mimo niedookreśloności, terapia to rodzaj odtwarzania i przekraczania proble-mów, jakie pojawiają się w relacjach międzyludzkich.
Jeśli znowu myśleć o objawie, po-jawia się wątek procedur i technik, z badań nad efektywnością wy-nika, że stanowią one ledwie pięt-naście procent. Ale kiedy myślimy o czynnikach zmiany zwartych w relacji, w sojuszu, każe nam to akcentować w przyszłości terapii jednak coś innego...
Tak, to ważne. Na konferencji w Broku na temat różnych podejść w terapii uza-leżnienia krążyło pytanie, kto jest pa-cjentem: alkoholik czy człowiek? Jednak z drugiej strony widzę, że coś
się zmienia, że w poradniach jest dużo więcej „prawdziwej” psychoterapii niż w ośrodkach stacjonarnych. To pewnie dlatego, że psychoterapeuta czuje się włączony w proces zmiany i odpowie-dzialny, że na nim spoczywa obowią-zek, większy wysiłek w próbie rozumie-nia pacjenta, że myśli o nim i zależy mu na tym, aby ta zmiana nastąpiła. W ośrodkach ta odpowiedzialność jest rozproszona. Dzieje się tak nie tylko w ośrodkach dla uzależnionych od al-koholu, ale i od narkotyków. Przy pracy dyżurowej zespół nie ma szans, aby przekazywać sobie informacje o tym, co kto zrobił w związku z pacjentem czy pacjentami, chyba że pacjent narozra-bia, co oczywiście zaprzecza jakiejkol-wiek relacji.
Większość pacjentów uzależnio-nych to pacjenci straumatyzowani i niezależnie od tego „wyuczenia”, wracają do używania, bo to ich je-dyny sposób na regulację emocji, więc się chronią. Części pacjen-tów to kontrolowanie ich objawu pomaga, ale innym nie. I leczenie ich w taki sam sposób wpływa na efektywność terapii.
Powiedziałbym, że jest jeszcze gorzej, bo dostają pewien model, również mo-del wartości oraz ich hierarchii, do któ-rej sami nie przystają. Pacjent nie po-trafi powiedzieć, że najważniejsza jest rodzina, bo on nie wie, co to znaczy. Wie tylko, że ją zniszczył, i wie też, jaka była jego pierwotna rodzina.
To pogłębia, moim zdaniem, poczu-cie nieadekwatności, poczupoczu-cie że „ja się nie nadaję, nie jestem w stanie sie-bie zmienić, bo w sposób patologiczny rozumiem samego siebie”. Odzyskać zdolność realistycznego postrzegania samego siebie to odzyskać zdolność do przeżywania wartości, a nie tylko ich deklarowania.
Ja cierpię, że taki jestem, ale cierpię też z przekonaniem, że się nie nadaję do zmiany albo że to Oni są źli. Jedno jest zafałszowane, ale drugie też. I jako ta-kie uniemożliwia realizowanie swoich potrzeb i wartości. Ja „alkoholik, nar-koman” blokuje często kierunek do by-cia szczęśliwym, kochanym, niezależ-nym, tak jak inni.
Jak w tym procesie pomagać?
Jedną z przesłanek psychoterapii głosi, że ona musi być dostosowana do po-trzeb pacjenta, nie do teorii. Jeśli mamy dostęp do różnych teorii, różnych prak-tyk, to fantastycznie będzie wykorzy-stać tę wiedzę dla potrzeb pacjenta. W historii terapii uzależnień o psycho-terapii mówiło się niewiele. Tak się działo, bo w dużej mierze to, o czym mówimy, było jeszcze nie do ogarnię-cia. W dużej mierze ruchy samopomo-cowe są fantastycznym pomysłem. My-ślę, że z dwóch powodów: jeden to brak specjalistów, którzy byliby przy-gotowani do pomagania, a drugi to wsparcie i przynależność, które zapew-niają potrzebującym. W 12 krokach są zapisane etapy zmiany, które mają na-stępować przy wsparciu i towarzysze-niu innych.
Znowu mówimy o procesie i o Osobie, bo każdy we wspólnocie po swojemu ten proces realizuje. To może jednak wszystko tak zo-stawić?
Może włączyć jednak do profesjona-lizmu? Nie czekać, aż te grupy w spo-sób samoistny doprowadzą do zmiany, bo jednak nie wszystko w nich temu sprzyja i wystarcza. Potrzebujemy dys-kusji, jak tworzyć taką terapię, bo dziś
w większości uczymy młodych pracy na schematach. Nie dyskutujemy z nimi.
Czyją rolą jest prowadzić tę dys-kusję?
To zadanie szkolących. Teraz jest oka-zja do takiej dyskusji. Wielu osobom zależy na tym, aby ta terapia była jed-nak profesjonalna. Właśnie w stanie zagrożenia, jak widać, ludzie są w sta-nie się mobilizować. Powinno się otwo-rzyć cały szereg różnych grup dyskusyj-nych na temat terapii osób uzależnio-nych. Taka terapia powinna być specy-ficzna, a jednocześnie posiadać czyn-niki wspólne.
Większość badań potwierdza, że w zasadzie nie ma różnic w efek-tywności podejść, że raczej poja-wia się pytanie, jaka psychotera-pia jest skuteczna dla określonych problemów czy cech poszczegól-nych pacjentów. (w tym numerze publikujemy raport Moniki Tar-nowskiej z badań nad efektyw-nością psychoterapii skoncentro-wanej na osobie przyp.red.) Je-śli wiemy, co działa i wpływa na osobę, to wystarczy spojrzeć, czy proces szkolenia umożliwia taki rozwój. Ale to są pieniądze…
Jednak również przyszłość oraz jakość terapii.
Ci ludzie trafiają do pracy z pacjentami, mają wprawdzie superwizje, ale kiedy zapytałem kiedyś certyfikowanych tera-peutów pracujących z osobami uzależ-nionymi od narkotyków, czy korzystają z superwizji, to powiedzieli, że jak im zakład pracy zapłaci, to tak. Jednak sytuacja, żeby ktoś poszedł z własnej woli, zdarza się już rzadko. Jak zapew-nić finansowanie superwizji, która jest ważnym elementem uczenia się dosto-sowywania psychoterapii do jednost-kowych problemów pacjenta? To po-winno być dziś naszą troską.
System jest zainteresowany oszczęd-nościami, co odbija się również na zarobkach psychoterapeutów. Nie bierze się tu pod uwagę skutków.
Liczba leczących się z uzależnienia jest taka sama. To są „obrotowe drzwi”. Wszystko wraca.
Czy widać jakieś rozwiązanie?
Ważna jest szeroka dyskusja różnych szkół, nie tylko uzależnień, jak mogłaby wyglądać terapia dostosowana do po-trzeb pacjentów uzależnionych.
Tymczasem trwa batalia o trakto-wanie podejść humanistyczno–do-świadczeniowych i integratywnych na równi z pozostałymi trzema.
Dyskusja została wymuszona, bo jest reakcją na to, że ktoś podejmuje de-cyzje bez innych. Tak jak rozporządze-nia, które się właśnie pojawiły w ob-szarze uzależnień.
Takie rywalizacje między podejściami będą zawsze. I ograniczanie nie-wiele tu da. Chociażby te trzy nurty (poznawczo–behawioralne, psycho-dynamiczne, systemowe) już się roz-pączkowały, bo każdy chce być tro-chę twórcą.
Najgorzej jest jednak z rozporządze-niami. Jeśli coś chce się w ten sposób uregulować prawnie, to zwykle ozna-cza to uproszczenia. Czymś, czego brakuje, jest forum, na którym mogli-byśmy dochodzić do wspólnych wnio-sków i wzajemnie ze swoich nurtów czegoś sobie „pożyczać”, czyli dążyć do integracji tego, co potwierdzone empirycznie i użyteczne, zachowując prawa autorskie.
W okresie wielu niewiadomych najistotniejszym pozostaje pyta-nie, jak rozumieć pacjenta i po-magać mu, za fundamentalne w tym pomaganiu uznając jego podmiotowość.
Dziękuję za rozmowę.
9 6/2018
Poniższy tekst został napisany 13 października 2018. Opisuje rzeczywistość sprzed 29 października, czyli sprzed
ogłoszenia na stronie Rządowego Centrum Legislacyjnego (RCL) projektów trzech rozporządzeń demolujących system
szkoleń akredytowanych przez PARPA. Nie podejrzewałam, pisząc, że moja teza o słabości naszego środowiska,
rozumianej jako brak możliwości lobbingowych, brak poparcia społecznego, ba, brak świadomości społecznej, że
istniejemy i mamy własny, dobrze działający system szkoleń, tak szybko będzie poddana weryfikacji empirycznej. Po
29 października nasza rzeczywistość zmieni się bardzo mocno – czy to będzie rewolucja, katastrofa czy cokolwiek
innego zależy w dużej mierze od nas samych, ale bardziej od trudnych do przewidzenia zmiennych. Zastanawiałam
się, czy ten tekst przerabiać, dostosowywać, uaktualniać… I podjęłam decyzję, że tego nie zrobię, że na tamten moment
tak było. Może ten artykuł posłuży jako pewien punkt odniesienia, remanentowy spis z natury. Bo, że remanent został
wymuszony, nikt nie ma wątpliwości
Joanna Wawerska–Kus
POMIĘDZY STARYM A NOWYM
– kilka refleksji na temat kondycji zawodu…
Niemal trzynaście lat temu TUiW opu-blikował mój artykuł pod tytułem „Nie nazwane nie istnieje” (nr 6(45), grudzień 2005). Zawarłam w nim moje ówczesne wątpliwości dotyczące kwestii etycznych zawodu, roli terapeuty uzależnień, etosu zawodowego oraz postulaty dotyczące tego, jak możemy budować prestiż zawodu, dbać o siebie i pacjentów w procesie tera-pii. Nie byłam wówczas prekursorką tego typu rozważań – w bibliografii do artykułu powoływałam się na czternaście artykułów opublikowanych w „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia” w latach 1999 – 2005 ukazujących z różnych perspektyw zagad-nienia bycia terapeutą uzależnień.
W trzecim numerze TUiW z tego roku ukazał się kolejny artykuł na ten temat (Jagoda Fudała „Bo zawsze tak było… Zmiany paradygmatów w obszarze lecze-nia zaburzeń związanych z używaniem al-koholu”) z jakże smutną konkluzją (dia-gnozą?), że w zasadzie ostatnie lata wnio-sły dużo nowego w rozumienie samego uzależnienia, że pojawiło się dużo nowych sposobów praktycznych, opartych na sprawdzonych teoriach pracy z osobami uzależnionymi, a mimo to w środowisku jest jakiś opór, jakaś „niechęć do zmiany”, która powoduje, że praca idzie po staremu. W przywołanym tekście Jagoda Fudała próbuje odpowiedzieć na pytanie, dla-czego tak się dzieje.
Artykuł ten skłonił mnie do refleksji na ten temat. Zakładam, że efekt tej refleksji nie wszystkim przypadnie do gustu, ale może właśnie nadszedł czas na rozpoczę-cie dyskusji:
• Kim jesteśmy jako grupa zawodowa? • Czym różnimy się od innych grup
za-wodowych w obszarze pomagania? • Czy udało nam się stworzyć etos
za-wodu?
• Jak dbamy bądź nie o prestiż zawodu? Moje refleksje opieram przede wszyst-kim na doświadczeniu superwizorki i członkini komisji egzaminacyjnej PARPA, ale także uczestniczki szko-leń i dydaktyka prowadzącego szkole-nia, osoby uczestniczącej w szkoleniach i konferencjach spoza oferty związanej z uzależnieniami oraz psychoterapeutki. Rozważania, dość umownie, podzieliłam na dwa obszary. Pierwszy dotyczy tego, kim jesteśmy. Drugi skupia się wokół tego, z kim i jak pracujemy.
Specjalista psychoterapii uzależnień/specjalista terapii uzależnień/psychoterapeuta
Aspekt formalno–prawny
Zestawiłam ze sobą trzy zawody, z któ-rych dwa pierwsze powinny być tożsame, trzeci zaś można uznać za cel aspiracji dwóch pierwszych. Czy tak jest w istocie? Do tej pory w obszarze pracy z oso-bami uzależnionymi funkcjonowały dwie odrębne ścieżki kształcenia i dwa rodzaje certyfikatów poświadczających prawo do wykonywania zawodu specjalisty psy-choterapii i terapii uzależnień. Instytucją, która patronowała kształceniu specjali-stów psychoterapii, była PARPA, a spe-cjalistów terapii – KBdsPN. Odrębność ścieżek to nie tylko dwa różne certyfikaty, to także różne treści kształcenia,
prakty-kowanie różnych metod pracy, zatrud-nienie w różnych placówkach. Tak było.
Pierwszą instytucją, która zatarła po-dział, był NFZ, który kilka lat temu zmo-dyfikował za pomocą rozporządzenia o warunkach udzielania świadczeń ten stan rzeczy. Uznał, że oba rodzaje spe-cjalistów (psychoterapii i terapii) mogą być zatrudniane w placówkach leczących osoby uzależnione bez względu na to, od jakich substancji są uzależnione.
Z logicznego punktu widzenia decy-zja wydawała się słuszna. W dodatku od-zwierciedlała ówczesne tendencje władzy do połączenia w jedną instytucję PARPA i KBdsPN.
Do połączenia, jak na razie, nie doszło. W placówkach z „nurtu alkoholowego” zaczęto jednak zatrudniać specjalistów z „nurtu narkotykowego” (nie wiem, jak to działa w drugą stronę, ponieważ su-perwizuję tylko placówki z tego pierw-szego nurtu), co, moim zdaniem, wpły-nęło ożywczo i mobilizująco, jeśli chodzi o przełamanie rutyny. O ile w oddziałach stacjonarnych i dziennych połączenie się dobrze sprawdza, o tyle w ambulato-riach, gdzie przyjmowani są pacjenci tzw. współuzależnieni i DDA, przysporzyło to pewnych trudności. Specjaliści terapii nie uczą się bowiem w procesie kształ-cenia akredytowanym przez Biuro pracy z rodzinami. Specjaliści psychoterapii uczą się chociaż trochę, a rzeczywistość placówek zmusza ich do szybkiego nabie-rania doświadczenia.
17 sierpnia 2018 roku w życie weszła Ustawa z dnia 20 lipca 2018 r. o zmianie
ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sa-nitarnej. Medialnie nagłaśniana jest ta część nowelizacji, która mówi o zmianie statusu dopalaczy, które można zacząć na mocy tej ustawy traktować jako narko-tyki. Jednak nie tylko tego ta ustawa doty-czy. Wprowadza ona także ujednolicenie certyfikatów specjalistów (obie ścieżki kształcenia będą kończyły się wydaniem certyfikatu specjalisty psychoterapii uza-leżnień) oraz ograniczenie liczby kierun-ków studiów wyższych, po ukończeniu których można podjąć szkolenie w zakre-sie specjalisty.
Niemniej ścieżki pozostają odrębne – rozpoczęcie szkolenia w placówce akre-dytowanej przez PARPA implikuje ukoń-czenie szkolenia w tej samej akredyta-cji (niekoniecznie w tej samej szkole) i zdania egzaminu przed komisją PARPA. Analogicznie w szkoleniu akredytowa-nym przez Biuro. To jedna część bała-ganu przy próbie odpowiedzi na pytanie „kim jesteśmy” – prawno–formalna.
Aspekt szkolenia i potwierdzania kompetencji
Mam jednak wrażenie, że jest jeszcze druga, którą nazwałabym mentalną czy ambicjonalną.
Od jakiegoś czasu obserwuję w naszym środowisku aspiracje czy pretendowanie do prawa używania wobec specjalistów psychoterapii uzależnień określenia psy-choterapeuta. Sama jako psychotera-peutka humanistyczna w swojej pracy dy-daktycznej ulegam pokusie traktowania moich studentów jako przyszłych psy-choterapeutów i z pewnością wielu z nich nimi zostanie. Jednak nie ci, którzy po-przestaną na certyfikacie specjalisty psy-choterapii uzależnień.
Z jednej strony mamy proces kształce-nia akredytowanego, który uczy pewnych technologii i ustrukturyzowanych kon-cepcji pomocy osobom uzależnionym.
Z drugiej – mamy placówki terapii uza-leżnienia i współuzauza-leżnienia, w których (szczególnie w ambulatoriach) zaczynają przeważać pacjenci z tzw. populacji DDA. To pacjenci, którzy wymagają umiejętno-ści psychoterapeutycznych od pracują-cych z nimi specjalistów.
Kłopot, zarówno teoretyczny jak i prak-tyczny, sprawiają pacjentki tzw. współuza-leżnione – w większości ustrukturyzo-wane oddziaływania oparte na koncepcji zaburzeń adaptacyjnych są dla tej grupy pacjentek niewystarczające, czasami wręcz nieadekwatne do ich problemów.
Z trzeciej jeszcze strony mamy wy-magania egzaminacyjne do certyfikatu, które stoją gdzieś pomiędzy wymaga-niami akredytacyjnymi szkoleń a prak-tyką placówek i ambicjami środowiska. Jeśli bowiem oczekujemy na egzaminie krytycznego rozumienia relacji terapeu-tycznej, umiejętności pracy terapeutycz-nej na tzw. etapie pogłębionym i z osobą współuzależnioną oraz rozumienia tej pracy z metapoziomu, to wymagania te wydają się być niewspółmiernie wyso-kie wobec dużej grupy zdających, choćby tych zatrudnionych w oddziałach stacjo-narnych.
Nie oszukujmy się. Specjalista psy-choterapii uzależnień nie jest psychote-rapeutą. I nie w teorii, liczbie odbytych przez specjalistę szkoleń i jego osobistej kreatywności tkwi tajemnica, ale w tych elementach szkolenia, których w proce-sie certyfikacji specjalisty nie ma lub jest za mało. Ten element, którego brakuje, to własne doświadczenie terapeutyczne. Szkoły psychoterapii wymagają go w dość dużym wymiarze. Przykładowo, szkoła, którą kończyłam, wymaga „250 godz. za-jęć doświadczeń osobistych, w tym: zali-cza się 140 godz. w/w doświadczeń oso-bistych realizowanych w ramach Szkoły (dotyczy treningów i warsztatów, np.: trening interpersonalny, trening tera-peutyczny itp.), co najmniej 60 godzin indywidualnej terapii własnej (Szkoła rekomenduje psychoterapeutów pracu-jących w tych samych lub pokrewnych podejściach), oraz pozostałe wymagane 50 godz. zajęć rozwoju osobistego do zre-alizowania we własnym zakresie (np. psy-choterapia grupowa lub indywidualna, lub inne formy rozwoju osobistego).
Dlaczego to takie ważne? Żeby w pracy nie mieszały się wątki własne z wątkami pacjenta, żeby terapeuta w pracy był skoncentrowany na pacjencie, a nie na sobie. Postulowałam to już właśnie w ar-tykule z 2005 roku i pozwolę sobie na cy-tat z tamtego tekstu: „(…) zmodyfikowa-nie systemu kształcenia środowiskowego tak, aby psychoterapeuci mieli szerszą możliwość korzystania z terapii własnej i superwizji. SPP to za mało. A na pry-watne formy psychoterapii stać naprawdę niewielu spośród nas. „Pracując sobą”, warto wiedzieć, kim się jest. I lepiej do-wiadywać się tego w trakcie własnej psy-choterapii niż w reakcji na to, co poka-zuje nam pacjent”.
Pozwolę sobie zauważyć, że kiedy ja uczyłam się zawodu, było nieco lepiej
czy bezpieczniej. Żeby dostać się na STU, trzeba było mieć minimum trzyletni staż pracy z pacjentami. Ten staż w niedosko-nały zapewne sposób, ale jednak, wery-fikował wstępnie predyspozycje i moty-wacje przyszłego terapeuty oraz oswajał z treściami wnoszonymi przez pacjentów. Efektem dzisiejszego modelu naboru do szkół akredytowanych przez PARPA (wymuszonego przez formalnoprawne uwarunkowania świadczenia usług z za-kresu psychoterapii uzależnień), jest to, że podczas zajęć, zdawałoby się nawet o neutralnych treściach czy ćwiczeniach kontaktu z pacjentem, adepci pracy te-rapeutycznej niemal rozpadają się emo-cjonalnie, odnoszą treści kształcenia do siebie, „używają” nauki do radzenia sobie z własnymi problemami.
Wielokrotnie jako nauczycielka sta-wałam przed dylematem: czy powinnam wejść w rolę psychoterapeutki wobec stu-denta, czy pozostać w roli nauczyciela. Wiem, że moje koleżanki i koledzy także doświadczają na co dzień takich dylema-tów i rozwiązują je na różne sposoby. Ja po wielu przemyśleniach i różnych do-świadczeniach w tej materii mam jasność, że ucząc studentów, nie daję sobie prawa do bycia ich psychoterapeutą. Mogę im tylko zalecić, zachęcić ich i zmotywować do podjęcia własnej psychoterapii. Jed-nak szkoła jej nie zastąpi.
Element, którego jest za mało, to su-perwizja. W szkoleniu psychoterapeu-tycznym zaplanowano jej co najmniej 150 godzin, zazwyczaj rozłożonych na dwa lata. Nie chodzi tu tylko o nadzór nad początkującym psychoterapeutą, ale także o dojrzewanie do zawodu, tworze-nie nawyku korzystania z superwizji, na-bywanie umiejętności syntezy i analizy w opisie pracy z pacjentem. W procesie certyfikacji obowiązuje siedemdziesiąt godzin superwizji i obejmuje ona tylko pół roku pracy.
Tak zupełnie na marginesie – fakt z in-nej branży, ale jakoś znaczący, moim zda-niem, jeśli mówimy o kondycji zawodu. Od wielu lat w Ministerstwie Pracy i Polityki Społecznej (obecnie Minister-stwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecz-nej) trwają prace nad uporządkowaniem i opisem standardów kompetencji zawo-dowych. W opisach tych zawód psychote-rapeuty uwzględniany jest od 2007 roku (początek prac w tym obszarze), zawód specjalisty terapii uzależnień od 2013. Za-wód specjalisty psychoterapii uzależnień po raz pierwszy jest opisywany obecnie.
11 6/2018
Pacjent
Aspekt praktyczny, czyli z kim pracujemy
Aspirując do bycia psychoterapeutą, cza-sami zapominamy o pacjencie, z któ-rym pracujemy. W przywołanym arty-kule Jagoda Fudała zastanawia się, jak to się dzieje, że bardzo wielu specjalistów ma za sobą szkoły psychoterapii, szko-lenia z dialogu motywującego, z terapii par, a mimo to nie korzysta z tej wiedzy i umiejętności w pracy z osobami uzależ-nionymi i pracuje „po staremu”, czyli dy-rektywnie i strukturalnie, żeby nie powie-dzieć – technologicznie.
Wydaje mi się, że odpowiedź na pyta-nie, dlaczego tak się dzieje, po części za-wiera się w odpowiedzi – z kim tak jest. Spora część naszych uzależnionych pa-cjentów w pełni rezonuje na dialog mo-tywujący, na interwencje psychoterapeu-tyczne, buduje prawidłową relację z tera-peutą. Jednak bardzo duża część naszych pacjentów nie jest w stanie odnaleźć się w takich warunkach.
Nie zapominajmy o tym, że oferta psy-choterapii nie stanowi oferty o charak-terze ludowym. Zdolność do pogłębio-nej autorefleksji, wglądu, brania odpo-wiedzialności za własne wybory – to nie są umiejętności, do których dostęp ma każdy. Ich brak jest bardzo powszech-nym deficytem. Czasami moi pacjenci zgłaszają, jakże słuszne rozżalenie, że ich wrażliwość, zdolność do krytycznego przyglądania się sobie i światu na ogół utrudnia im życie zamiast ułatwiać.
Ostatnio uczestniczyłam w dyskusji, której konkluzją było stwierdzenie, że każdy prawdopodobnie boi się śmierci, ale nie każdy przeżywa lęk egzystencjalny. Psychoterapia jest dla tych drugich.
W mojej praktyce psychoterapeutycznej zdarzali się tacy pacjenci, którzy bardzo chcieli uczestniczyć w psychoterapii, bo słyszeli, że jest rozwijająca, inni z ich sfery uczestniczą, więc jest to „trendy”, modny rodzaj aktywności, jak bieganie w mara-tonach czy trenowanie crossfitu. Niestety, okazywało się, że, mimo chęci i determi-nacji pacjenta, psychoterapia była raczej wsparciem i pracą nad powierzchowną zmianą zachowania czy trybu życia, bra-kowało zaś umiejętności pogłębionej au-torefleksji, pewnego poziomu myślenia abstrakcyjnego, emocjonalnej mapy wła-snego świata czy umiejętności i potrzeby nadawania osobistego znaczenia doświad-czeniom. To właśnie do takich zasobów odwołuje się psychoterapia.
Bardzo wyraźnie widać to w doborze pacjentów do opisu w pracach certyfika-cyjnych. Terapeuci w trakcie lub po szko-leniach psychoterapeutycznych, jeśli de-cydują się na opis w paradygmacie swo-jego nurtu, wybierają pacjentów wysoko-funkcjonujących, potrafiących krytycz-nie i świadomie odkrytycz-nieść się do swojego doświadczenia. I ten wybór jest trafny.
Prace, w których umiejętności psycho-terapeutyczne prezentowane są wobec pacjentów o ograniczonych zdolnościach i możliwościach wglądu, bywają trudne do obronienia. Nota bene, jest to praw-dopodobne źródło jednego z mitów na temat egzaminu certyfikacyjnego. Zda-jący uważają, że tylko praca według pa-radygmatu terapii strategiczno–struktu-ralnej, obecnie nazywanej integracyjną psychoterapią uzależnień (opartą na teo-rii psychologicznych mechanizmów uza-leżnienia), daje gwarancję zadania egza-minu. To nie jest prawda. Jednak, żeby obronić pracę w innym paradygmacie, trzeba go dobrze znać i umieć zastoso-wać do osoby uzależnionej. Zdarzyło mi się recenzować pracę opisującą pro-ces terapii poznawczo–behawioralnej i praca ta została obroniona na egzaminie, a w ostatniej edycji egzaminu terapeutka, która opisywała i broniła pracę opartą na psychodynamicznym rozumieniu pa-cjentów, zdała egzamin z wyróżnieniem.
Jaki procent pacjentów uzależnionych to osoby zdolne do pogłębionej autore-fleksji? Trzydzieści procent wydaje się być optymistycznym wariantem. Pacjenci uza-leżnieni nie zgłaszają się na ogół na terapię dlatego, że odkryli, jak trudno im się żyje – a w takim momencie (faza kontemplacji)
zgłaszają się pacjenci na psychoterapię. W większości osoby uzależnione le-czące się na oddziałach stacjonarnych pochodzą ze środowisk zagrożonych i dotkniętych wykluczeniem społecznym, zaprzeczają problemowi (faza prekon-templacji), bo nadużywanie alkoholu jest wpisane w ich styl życia, w przekaz tran-sgeneracyjny. Łatwiej to sobie wytłuma-czyć działaniem psychologicznych me-chanizmów uzależnienia niż uznać, że te-rapeuta jest intruzem w świecie pacjenta, że psychoterapia uzależnienia jest swo-istą kolonizacją z narzuconym, obcym ję-zykiem, z postawą wyższości wynikającą z lepszego wykształcenia, lepszej pozycji społecznej niż pacjent. Nawet jeśli tera-peuta nie prezentuje takiej postawy, stara się dbać o podmiotowość pacjenta, to przecież sam pacjent w spotkaniu z
tera-peutą ma prawo czuć się gorszy, słabszy, niezrozumiany. Bardzo często udajemy, że tak nie jest, że rozumiemy przecież poprzez empatię i wiedzę świat pacjenta i zamykamy się na prawdziwe rozumie-nie – rozumie-nie słuchamy, rozumie-nie pytamy, rozumie-nie jeste-śmy ciekawi.
Niedawno podczas superwizji tera-peutka przyznała mi się do tego, że za-chowała się kompletnie nieprofesjonal-nie, w informacjach zwrotnych od in-nych członków zespołu usłyszała, że „nie od tego jest psychoterapeuta”. Cóż
takiego nieterapeutycznego zrobiła su-pewizantka? Otóż pomogła pacjentowi zorientować się w ofercie OPS–u, pokie-rowała go do odpowiednich służb, opo-wiedziała mu, czym zajmują się jacy le-karze, gdzie można wstawić bezpłatnie zęby i zachęciła pacjenta do skorzystania z tych usług. Pacjent ma 60 lat, jest wy-chudzony, zaniedbany, schorowany, żyje w biedzie. Od czego zatem jest terapeuta, jeśli jego klient nie ma potrzeb poddania psychoterapeutycznej analizie swojego życia, ale zwyczajnie wymaga zaopieko-wania socjalnego i podtrzymyzaopieko-wania na-dziei, że może uda mu się nie pić?
Aspekt teoretyczny, czyli na czym się opieramy
W poprzednich częściach kilkakrot-nie użyłam określenia „tzw.” Umieści-łam je przy słowach „współuzależnienie”, „DDA” i „etap pogłębiony”. Zrobiłam to, bo w naszej pracy często poruszamy się w obszarach hipotetycznych, które jakoś nazywamy, ale tak do końca nie mamy pewności, czy robimy to prawidłowo.
Współuzależnienie i syndrom DDA są pewnymi konstruktami teoretycz-nymi, niepotwierdzonymi badaniami. Wszystkie znane mi badania dotyczące osób, które uznajemy za współuzależ-nione, publikowane w Polsce, były pro-wadzone wśród pacjentek zgłaszających się na terapię w związku z nadużywa-niem bądź uzależnienadużywa-niem od alkoholu męża lub partnera. Nie porównywano ich z kobietami, które mają innych mę-żów lub partnerów, które są niezamężne, które są nieheteronormatywne. Ponadto nie porównywano ich z grupą kontro-lną, reprezentatywną, spoza placówek le-czenia uzależnień. A przecież nietrudno zauważyć, że kobiety, nie tylko w Polsce, choć w naszym kraju szczególnie, wy-chowywane są do postawy będącej fun-damentem tego, co nazywamy współuza-leżnieniem: mają być grzeczne, podpo-rządkowane, o ich wartości ma świadczyć
akcent
obecność w ich życiu mężczyzny, mają poświęcać się dla dobra dzieci, mają nie prowokować sprawców przemocy, także seksualnej itd.
Zwykliśmy cały ten bagaż pokolenio-wego przekazu o roli kobiety w patriar-chalnym świecie nazywać współuzależ-nieniem i traktować go jako specyficzne zaburzenie, choć nie ma na nie określenia w klasyfikacji ICD–10. Tak dalece przywy-kliśmy do tego stanu rzeczy, że absolutna większość terapeutów, wpisując w doku-mentacji rozpoznanie F43.2, nie zdaje so-bie sprawy z tego, że dokonuje swoistego nadużycia diagnostycznego.
W przypadku pacjentów DDA jest analogicznie, a czasami jeszcze gorzej. Bo o ile, u pacjentek, które uważamy za współuzależnione, na ogół coś z tych za-burzeń adaptacyjnych da się nozologicz-nie potwierdzić, to już u osób zgłaszają-cych się na terapię jako DDA – rzadko, a najczęściej w ogóle. My zaś mimo tego, wpisujemy diagnozę, bądź co bądź psy-chiatryczną, która kiedyś naszemu pa-cjentowi może utrudnić lub uniemożliwić dostęp do danych niejawnych, adopcję, karierę w wojsku czy policji.
Kiedy mówię o tym podczas superwizji, zazwyczaj słyszę pytanie: to co, mamy ich nie przyjmować? Czasami, kiedy słyszę, jaką ofertę terapeutyczną proponuje się osobom współuzależnionym i DDA, my-ślę, że lepiej ich nie przyjmować.
Jednak przede wszystkim mamy obo-wiązek udzielania rzetelnej informacji na-szym pacjentom: o diagnozie, jaką wpi-sujemy w dokumentację, o możliwych konsekwencjach tego wpisu, o tym, kto ma dostęp do dokumentacji i w jakim zakresie obowiązuje nas tajemnica zawo-dowa. Nasz pacjent (także uzależniony) ma prawo podjąć autonomiczną decyzję i nie skorzystać z naszych usług.
Jedno z testowych pytań egzaminacyj-nych dotyczy potwierdzenia badaniami syndromu DDA. Kiedy osoby przygoto-wujące się do egzaminu odkrywają, że prawidłowa odpowiedź brzmi „nie został potwierdzony żadnymi badaniami”, są niebywale zaskoczone. To jedno z pytań budzących najwięcej wątpliwości.
Zauważyłam także, że bardzo wiele nie-jasności pojawia się wokół kontraktów terapeutycznych. Specjaliści psychotera-pii uzależnień przyzwyczajeni są, zgod-nie z praktyką większości placówek, do zawierania kontraktów, szczególnie z pa-cjentami uzależnionymi, na piśmie. Jed-nak kontrakty te bardzo rzadko odnoszą
się do celów, jakie na poszczególnych eta-pach terapii ma osiągnąć pacjent, a jeśli już, to uwzględniają cele uniwersalne dla wszystkich pacjentów.
W wyniku stosowania tak rozumianych kontraktów terapeuci nie mają nawyku, bądź nie potrafią tego w ogóle robić, nie zawierają kontraktów psychoterapeutycz-nych, w których określane są osobiste cele konkretnego pacjenta. O ile w przypadku osób uzależnionych, jakoś to się może obronić, o tyle przy pacjentkach współ-uzależnionych i pacjentach populacji DDA, bez określenia osobistego celu pa-cjenta, moim zdaniem, nie da się praco-wać. Tymczasem kiedy zadaję moim su-perwizantom pytania typu: z jakim pro-blemem ten pacjent się zgłosił, na co się umówiliście, jaki kierunek pracy ustaliłeś z pacjentem – odpowiada mi najczęściej zdziwienie. Nie ma uniwersalnego celu dla pacjentek tzw. współuzależnionych, ani dla pacjentów DDA.
Kiedy młody specjalista psychoterapii uzależnień zaczyna zdawać sobie sprawę z tego, co powyżej opisałam, ma dwa wyjścia. Pierwsze (coraz częściej wyko-rzystywane) to, w wyniku doświadcza-nia dotkliwego poczucia niekompetencji w pracy z rodzinami osób uzależnionych, rozpocząć naukę w szkole psychoterapii. Drugie (niestety, nie aż tak rzadkie, jakby się wydawało) to usztywnić swój sposób pracy, okopać się w przekonaniu, że nic się nie da zmienić i pracować w zgodzie z rutyną starszych kolegów i koleżanek, bo tak jest prościej, bezpieczniej.
To pierwsze wyjście jest kosztowne, czasochłonne, wymagające dużej deter-minacji. Nic więc dziwnego, że inwesty-cja w szkolenie psychoterapeutyczne nie zawsze kończy się wprowadzeniem in-nowacyjności do placówek leczenia uza-leżnienia i współuzauza-leżnienia. Wykształ-ceni psychoterapeuci często z tych pla-cówek odchodzą. Znam i takich, którzy nie potrafią wykorzystać swojej wiedzy i umiejętności w odniesieniu do pacjen-tów organicznych, przymusowych, z oso-bowością dyssocjalną (nadreprezentacja wśród pacjentów uzależnionych) i pra-cują niejako w rozdwojeniu: „po staremu” w placówce, „po nowemu” w gabinecie lub ośrodku psychoterapeutycznym.
Pozwolę sobie jeszcze na kilka uwag dotyczących trzeciego „tzw.”, czyli etapu pogłębionego. Na stronie www.parpa. pl, w opisie modelu terapii uzależnienia użyte zostało sformułowanie „etap dal-szego zdrowienia (tzw. etap pogłębiony)”.
Już ten opis, oraz wskazówki do pisania prac certyfikacyjnych, pokazują, jak nie-wielu spośród pacjentów powinno do tego etapu się kwalifikować.
Jednak pamiętam też wielogłos na ła-mach TUiW–u (nr 4, rok 2011), w którym superwizorzy i specjaliści psychoterapii uzależnień z wieloletnim doświadcze-niem (m.in. Dorota Reguła, Anna Bakuła, Jolanta Ryniak, Leszek Sagadyn) zostali poproszeni przez Redakcję o wypowiedź na temat, czym jest „etap pogłębiony”. Nie dość, że w wypowiedziach tych nie było zgodności, co do tego, kiedy w zasa-dzie zaczyna się ten etap terapii, to bardzo różniło się także stanowisko autorytetów co do tego, czy w tym etapie jest miejsce na eksplorację doświadczeń z dzieciństwa pacjenta i jakimi metodami pracować. Od tej dyskusji minęło siedem lat, a te-mat pracy nad doświadczeniami z dzie-ciństwa pacjenta uzależnionego jest nadal przedmiotem sporów oraz lęków niektó-rych terapeutów z jednej strony, a nad-miernej brawury innych z drugiej.
Dyskusja jest, jak to w naszym środo-wisku bywa, czysto teoretyczna, albo-wiem nie dowiedziono, aby praca nad dziecięcymi traumami zwiększała ryzyko złamania abstynencji, a jej brak zwiększał szansę na stabilność abstynencji. Prak-tyka terapeutyczna zaś pokazuje, że cza-sami nie da się ustabilizować abstynencji bez zajęcia się problemami zakorzenio-nymi w dzieciństwie pacjenta.
* * *
Po lekturze artykułu Jagody Fudały, o któ-rym wspominałam na początku moich rozważań, pomyślałam, że oto może nad-szedł czas na rzeczową i otwartą dysku-sję. Zdaję sobie sprawę, że wielu kwestii wartych namysłu nie poruszyłam, jak choćby rola instruktorów terapii czy pro-gramy ograniczania picia. Może zamiast zakładać kolejne ośrodki, kolejne szkoły i kolejne stowarzyszenia, nadając im sta-tus wyjątkowości i monopolu na prawdę, warto zacząć porządkować nasz dorobek, spróbować poprzeć go badaniami, zasta-nowić się nad tym, co z tego dorobku się zdezaktualizowało, a co warte jest zabra-nia ze sobą w dalszą drogę.
Joanna Wawerska–Kus specjalista psychoterapii uzależnień, psychoterapeutka pracująca w nurcie humanistycznym, superwizork PARPA i RSPU. Uczyła w Szkole Błękitnego Krzyża w Broku i w Pszczynie, przez dwa lata była w składzie Komisji Egzaminacyjnej PARPA.
6/2018 13
nasze doświadczenia
Biochemiczne konsekwencje szkodliwego używania alkoholu przejawiają się charakterystycznym spektrum zaburzeń emo-cji. Towarzyszy mu sztywny schemat poznawczy, oparty o spe-cyficzne zniekształcenia oraz wzorzec behawioralny ukierunko-wany na inicjowanie i potęgowanie pragnienia alkoholu, z jed-noczesną tendencją do szybkiego uśmierzania go. Wszystkie trzy elementy – w różnych konfiguracjach – stają się z czasem zarówno źródłem problemów jak i ich mechanizmem podtrzy-mującym (Mellibruda, Sobolewska–Mellibruda, 2006).
* * *
Zgodnie z konceptualizacją stres stanowiący główne źródło nieprzyjemnych emocji wywoływany jest przez zmianę intrap-sychiczną lub zmianę w otoczeniu. Osoba uzależniona ma ten-dencje do reagowania na stres zgeneralizowanym poczuciem dyskomfortu, często manifestującego się głodem. Redukcja tego dyskomfortu ukierunkowana jest raczej na łagodzenie przy-krych uczuć, bez względu na konsekwencje, niż na próbę bezpo-średniego oddziaływania na źródło emocji.
Dodatkowym źródłem stresu staje się z czasem zwiększone zapotrzebowanie na stymulację oraz zmniejszona odporność na monotonię emocjonalną. Znaczenie ma tutaj nie tylko samo nasilenie emocji, ale także ich amplituda. Manipulowanie uczu-ciami mające na celu uzyskanie maksymalnego napięcia inten-syfikuje doświadczenie ulgi. Używanie alkoholu utrwala krótki łuk odruchowy związany z szybką redukcją napięcia, kształtu-jąc oczekiwania pozytywnych doznań w związku z piciem. Jed-nak nałogowy schemat związany z pobudzaniem i hamowaniem oparty jest nie tylko o biochemiczne działanie alkoholu.
Wpływ na emocje dokonuje się również poprzez różnego ro-dzaju zachowania, które mogą z czasem przyjmować charakter tzw. uzależnień behawioralnych. Dynamikę tę prezentuje ryc. 2.
Centralnym aspektem nałogowych schematów jest
inicjowa-nie zachowań zmierzających do eskalacji, a następinicjowa-nie redukcji napięcia. W przypadku uzależnienia od alkoholu można przy-jąć, że to on właśnie pozwala na osiągnięcie stuprocentowej ulgi, wszystko inne, co alkoholik robi w swoim życiu dla jej osiągnię-cia, może się jedynie zbliżać do owych stu procent.
Zachowania nałogowe stanowiące – szczególnie w okresach abstynencji – narzędzie redukcji cierpienia podlegają podob-nemu jak alkohol zjawisku wzrostu tolerancji. Stopniowo rośnie zapotrzebowanie na zwiększanie ich siły, częstotliwości, a nie-kiedy różnorodności. Im bardziej destrukcyjne sposoby reduk-cji (zachowania skrajnie ryzykowne, hiperseksualizm, inne za-chowania autodestrukcyjne), tym są bliżej owych stu procent, bowiem konstruktywne sposoby nie dają zwykle takiej satysfak-cji.
Balans pomiędzy hamowaniem a pobudzeniem nie jest oczy-wiście jedynie domeną osób uzależnionych. Przechodzenie ze stanu mniejszej aktywności do stanu pobudzenia stanowi natu-ralną dynamikę funkcjonowania emocjonalnego. Jednak to, co w przypadku szeroko rozumianej normy psychologicznej jest harmonijnym łańcuchem reakcji od wyciszenia poprzez opti-mum funkcjonowania do pobudzenia, u osób uzależnionych stanowi niemal zerojedynkowy przeskok od deprywacji do przestymulowania z potrzebą chwilowego doświadczenia ulgi.
W przypadku dostymulowania, zachowania nałogowe pro-wadzą do wzrostu napięcia oraz pobudzenia fizjologicznego. Alkohol jest tu używany jako uspokojenie po okresie napięcia. Osoba uzależniona od alkoholu ze współwystępującymi zabu-rzeniami uprawiania hazardu dostymulowuje się graniem, a na-stępnie używa alkoholu dla uzyskania ulgi.
Osoby, które żyją – z pozoru – w sposób harmonijny, mogą na przemian dostymulowywać się i szukać ulgi. Zachowanie teore-tycznie służące trzeźwieniu, jak np. uczestniczenie w mityngach AA, może stać się źródłem ekscytacji i pobudzenia, a pożądana skądinąd stabilizacja życia prowadzi do trudnej do zniesienia monotonii.
Niekiedy konstruktywne początkowo metody mogą prze-kształcić się w destrukcyjne zachowania (np. ćwiczenia fizyczne służące rozładowaniu napięcia stają się zachowaniem kompul-sywnym).
W czynnym etapie uzależnienia picie alkoholu jest podstawo-wym sposobem redukcji napięcia, a w okresie abstynencji po-dejmowane są różne zachowania, które mają niekiedy charakter zachowań prozdrowotnych (ćwiczenia, mityngi) lub akceptowa-nych społecznie (praca).
Od czego jednak zależy istnienie takiego schematu – z jednej strony szukanie bodźców budujących napięcie, z drugiej depry-wacji, żeby się rozluźnić?
W zespole WOTUAiW w Stalowej Woli zbudowaliśmy program terapeutyczny, który konsekwentnie podąża za
zmianami zachodzącymi w trakcie psychoterapii u osób uzależnionych
Sławomir Grab
DYSREGULACJA EMOCJONALNA
nasze doświadczenia
Biochemiczne działanie alkoholu znosi w dużej mierze umie-jętność adaptacji do sytuacji stresowych i możliwości adekwat-nego funkcjonowania przy pewnym poziomie napięcia. Che-miczna ingerencja redukuje obszar tolerancji na frustrację, czyli obszar indywidualnego optimum, w którym możliwa jest funk-cjonalna adaptacja.
Czym jest indywidualne optimum? Uproszczeniem byłoby traktowanie go jedynie jako brak napięcia i dobrostan.
Optimum rozumiem jako obszar tolerancji dla napięcia/dys-komfortu i stan charakteryzujący się racjonalnym myśleniem, podejmowaniem adekwatnych decyzji pomimo istniejącego źródła dystresu. Z punktu widzenia terapeutycznego oznacza to warunki, które nie upośledzają funkcjonowania i pozwalają działać przy jakimś poziomie napięcia.
W przypadku osób uzależnionych ograniczenie obszaru opti-mum sprzyja automatycznej redukcji silnych emocji wykracza-jących poza jego granice, pojawiają się tendencje do unikania cierpienia i dążenie do natychmiastowej ulgi. Ryzyko użycia substancji uśmierzającej znacząco rośnie.
Rycina 3 przedstawia kontinuum napięcia z określeniem ry-zyka użycia w przypadku osób z funkcjonalnymi sposobami ra-dzenia sobie w sytuacjach stresowych. Wysokie ryzyko użycia pojawia się w skrajnie trudnych sytuacjach, przekraczających adaptacyjne zdolności jednostki.
Rycina 4 dotyczy osób uzależnionych, dla których nawet nie-wielki poziom frustracji stanowi impuls do poszukiwania ulgi poprzez użycie. Termin „użycie” rozumiany jest tutaj szeroko i dotyczy zarówno substancji psychoaktywnych jak i zachowań redukujących/eskalujących napięcie.
Zaproponowane tu rozróżnienie ulgi oraz indywidualnego optimum ma istotne znaczenie dla terapii osób uzależnionych. Cele terapii nie mogą być redukowane jedynie do uczenia umie-jętności uzyskiwania ulgi – byłoby to wyłącznie odbarczanie od dyskomfortu, a więc zastępowanie substancji przez
umiejętno-ści chwilowej redukcji napięcia. Umiejętnoumiejętno-ści te mają oczywi-ście znaczenie dla utrzymania wczesnej abstynencji, jednak są dalece niewystarczające dla trwałej zmiany opartej o restruktu-ryzację dysfunkcjonalnych założeń i kluczowych przekonań.
IMPLIKACJE DO PSYCHOTERAPII
W miarę wzrostu używania alkoholu maleje tolerancja na cier-pienie, a wraz z nią satysfakcja płynąca z prób jego uśmierza-nia poprzez picie. Stopniowo, subiektywne doświadczenie ulgi jest w istocie jedynie doświadczeniem „mniejszego cierpienia”. Część osób uzależnionych podejmuje wówczas decyzję o le-czeniu lub/i abstynencji jako jedynej możliwości powrotu do równowagi. Z punktu widzenia dysonansu jest to moment jego największego nasilenia, argumenty otoczenia coraz bardziej docierają do świadomości osoby uzależnionej, a zniekształce-nia poznawcze w coraz mniejszym stopniu redukują dysonans. Pojawiają się pierwsze przypuszczenia o możliwości upośle-dzenia kontroli nad piciem.
Opisany proces dotyczy osób uzależnionych, które zaczy-nają rozważać możliwość podjęcia jakichś wysiłków na rzecz ograniczenia picia. Z punktu widzenia teorii motywacji są one w fazie kontemplacji (Prochaska, Narcross, DiClemente, 2006). Jednak liczna grupa, pozostając w fazie prekontemplacji, nie akceptuje żadnych zmian, a decyzję o leczeniu podejmuje wy-łącznie na skutek presji otoczenia – od perswazji do zobowią-zania sądowego włącznie.
W zależności od podejścia teoretycznego znaczenie absty-nencji dla zdrowienia w przypadku zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu jest traktowane bądź jako warunek ko-nieczny, tak się dzieje w modelu Minnesota, bądź jako osta-teczny cel oddziaływań terapeutycznych, tak jak to jest w po-dejściach motywacyjnych, poznawczych czy behawioralnych. Jakkolwiek się to traktuje, to z pewnością dzięki abstynencji jakość życia może ulec znaczącej poprawie – zarówno poprzez stabilizację somatyczną, poprawę sytuacji społecznej i rodzin-nej, wreszcie przez poprawę samooceny.
Jednocześnie to, co przyczynia się do poprawy sytuacji psy-chologicznej osoby uzależnionej, może stać się czynnikiem ułatwiającym nawrót. Zagrożenie rośnie szczególnie wtedy, gdy abstynencja nie jest wspierana psychoterapią. Utrwalony wzorzec redukcji napięcia i brak lub słabo opanowane strategie radzenia sobie z przykrymi emocjami powodują, że przykre stany emocjonalne szybko przekształcają się w głód. Rosnące napięcie przy względnej stabilizacji życiowej i słabnących kon-sekwencjach picia uaktywnia tendencje do zniekształcania rze-czywistości. Powtarza się bilansowanie myśli utrudniających oraz ułatwiających, co uruchamia mechanizm błędnego koła (Beck, Wright, Newman, 2007).
Najprostszą strategią i postulatem w psychoterapii mogłoby być zwiększanie ilości myśli utrudniających i zmniejszanie ilo-ści przyzwalających. Jednak, jak już wspomniałem, zbyt duży dysonans może być sam w sobie źródłem silnego napięcia. Szczególnie dotyczy to osób na etapie prekontemplacji. Ko-rzystanie wyłącznie ze strategii opartej na wpływaniu na ilości myśli jest zasadniczo powtórzeniem reakcji otoczenia na pi-cie osoby uzależnionej. Należy więc również uwzględniać zna-czenie myśli i koncentrować się na motywowaniu do zmiany. Utrzymywanie jedynie myśli utrudniających – bez uwewnętrz-nienia motywacji – staje się dla pacjenta niezwykle opresyjne.
