10
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 10-13
Siedem powodów, dla których warto
stosować bursztynian metoprololu
Seven reasons to use metoprolol succinate
dr n. med. Piotr Jędrusik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Farmakologia w praktyce kardiologicznej
Pracę otrzymano: 16.12.2019 Zaakceptowano do druku: 17.03.2020 “Copyright by Medical Education”
WproWadzenie
Bursztynian metoprololu jest kardioselektywnym, dłu-go działającym β-adrenolitykiem bez wewnętrznej ak-tywności sympatykomimetycznej, o korzyściach udo-kumentowanych w wielu badaniach klinicznych. Wraz z rozwojem wiedzy medycznej i wprowadzeniem no-wych β-adrenolityków zmieniają się zarówno wskazania do stosowania tej klasy leków, jak i rola bursztynianu metoprololu w jej obrębie. W niniejszym artykule przed-stawiono w skrócie miejsce tego leku we współczesnej praktyce klinicznej, prezentując główne argumenty przemawiające za jego stosowaniem.
Szerokie WSkazania do StoSoWania leku
Wskazania do stosowania bursztynianu metoprololu obejmują nadciśnienie tętnicze (NT) (w tym u dzie-ci w wieku 6–18 lat), dławicę piersiową, stan po zawale serca (MI, myocardial infarction), niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF, heart failure
with reduced ejection fraction), zaburzenia rytmu serca
(zwłaszcza migotanie przedsionków [AF, atrial
fibrilla-tion] i inne tachyarytmie nadkomorowe, dodatkowe
po-budzenia komorowe, a także zaburzenia czynnościowe z kołataniem serca) oraz profilaktykę migreny.
udoWodniona redukcja ryzyka zgonu
Dowody redukcji ryzyka chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych uzyskano w bada-niach klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętni-czym, po zawale serca oraz z HFrEF. Niżej pokrótce omó-wiono poszczególne wskazania do stosowania burszty-nianu metoprololu.
nadciśnienie tętnicze
Pomimo wykazanej redukcji ryzyka chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych rola β-adrenolityków w leczeniu NT jest obecnie nieco ogra-niczona. W wytycznych europejskich i polskich [1, 2] pozostały one lekami pierwszego rzutu, ale nie ma ich w podstawowej kombinacji dwulekowej, od której za-leca się obecnie rozpoczynanie leczenia u większości chorych z NT. Są one wskazane zwłaszcza u pacjentów z NT i chorobami współistniejącymi (choroba wieńcowa [CAD, coronary artery disease], przebyty MI, niewydol-ność serca, AF), w przypadku nietolerancji innych klas leków pierwszego rzutu lub przeciwwskazań do ich sto-sowania (np. u kobiet w wieku rozrodczym, u których nie zaleca się stosowania inhibitorów układu renina–angio-tensyna), a także jako leki kolejnego rzutu u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli ciśnienia po zastosowaniu początkowej terapii. W wytycznych
11
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 10-13
P. Jędrusik Siedem powodów, dla których warto stosować bursztynian metoprololu
amerykańskich [3] β-adrenolityki są również zalecane jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z NT i ze współ-istniejącą chorobą aorty piersiowej.
Mimo iż w wytycznych PTNT [2] można zaobserwo-wać tendencję do preferowania nebiwololu, w bezpo-średnich badaniach porównawczych skuteczność hi-potensyjna metoprololu i nebiwololu jest taka sama (dawki 100–300 mg/24 h bursztynianu metoprololu po-wodowały takie samo obniżenie ciśnienia tętniczego jak dawki 5–20 mg/24 h nebiwololu) [4]. Przypuszczano, że nebiwolol może przynosić dodatkowe korzyści (działa-nie wazodylatacyjne zależne od syntezy tlenku azotu, wpływ na czynność naczyń mikrokrążenia), ale nie ma żadnych dowodów, iż prowadzi to do zwiększenia korzy-ści klinicznych (tj. zmniejszenia chorobowokorzy-ści i umieral-ności z przyczyn sercowo-naczyniowych) w porównaniu ze stosowaniem metoprololu.
choroba wieńcowa
U pacjentów z dławicą piersiową metoprolol zmniejsza częstość występowania, czas trwania oraz nasilenie za-równo napadów dławicy, jak i incydentów niemego nie-dokrwienia. W wytycznych ESC z 2019 r. dotyczących przewlekłych zespołów wieńcowych [5] β-adrenolityki są zalecane (klasa I A) w celu kontroli częstości rytmu serca i objawów u pacjentów z CAD.
po zawale serca
W wytycznych ESC [6, 7] β-adrenolityki są zalecane u pa-cjentów zarówno po MI z uniesieniem odcinka ST, jak i po ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, mimo iż badania, w których wykazano korzyści z ich sto-sowania u pacjentów z MI bez niewydolności serca ani dysfunkcji skurczowej lewej komory (LV, left ventricle), przeprowadzono głównie przed erą reperfuzji, a nowsze analizy [8] wskazują, że w obecnej epoce leczenia reper-fuzyjnego stosowanie β-adrenolityków nie zmniejsza umieralności, natomiast wiąże się ze zmniejszeniem czę-stości występowania ponownych MI i nawrotów dławicy. Bursztynian metoprololu został zarejestrowany w celu zapobiegania wystąpieniu nagłego zgonu sercowego lub ponownego MI u pacjentów po przebyciu ostrej fazy MI.
niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową
β-adrenolityki przynoszą istotne korzyści u pacjentów z objawową HFrEF (frakcja wyrzutowa LV ≤ 40%), w tym
zwiększają przeżywalność, zmniejszają częstość hospitali-zacji, zmniejszają objawy kliniczne oraz poprawiają czyn-ność LV i jakość życia. Ze względu na jednoznaczne ko-rzyści z leczenia wykazane w badaniu MERIT-HF burszty-nian metoprololu jest jednym z czterech β-adrenolityków zalecanych (klasa I A) w tej sytuacji klinicznej [9].
zaburzenia rytmu serca
Bursztynian metoprololu zwalnia czynność komór w przy- padku AF i innych tachyarytmii nadkomorowych, a tak-że zmniejsza częstość występowania dodatkowych po-budzeń komorowych. W wytycznych ESC z 2019 r. [10] β-adrenolityki są zalecane w tachyarytmiach nadkomoro-wych i nieodpowiedniej tachykardii zatokowej.
Migrena
W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2018 r. [11] dotyczących leczenia migreny przewlekłej stwierdzono, że metoprolol w dawce dobowej 50–200 mg jest jednym z leków pierwszego wyboru w profilaktyce migreny.
długi czaS działania
Długi czas działania leku umożliwia jego dawkowanie raz na dobę, co wiąże się z poprawą przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów.
Szeroki zakreS daWkoWania
Bursztynian metoprololu jest dostępny w dawkach od 23,75 mg (25 mg metoprololu) do 190 mg (200 mg me-toprololu), stosowanych w zależności od potrzeb i wska-zań. Typowa dawka wynosi 50–200 mg raz na dobę. W niewydolności serca leczenie należy rozpoczynać od małych dawek (12,5–25 mg raz na dobę). Dawkowanie u dzieci omówiono w dalszej części artykułu.
na ogół brak potrzeby Modyfikacji daWkoWania leku u pacjentóW z zaburzeniaMi czynności nerek lub Wątroby
Zwykle nie ma również potrzeby zmiany dawki leku u pa-cjentów w podeszłym wieku, chociaż w tej grupie należy zawsze zachowywać ostrożność podczas rozpoczynania leczenia NT (większe ryzyko nadmiernego spadku ciśnie-nia tętniczego i/lub hipotensji ortostatycznej) oraz CAD
12
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 10-13
adreS do koreSpondencji
dr n. med. piotr jędrusik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
P. Jędrusik
Siedem powodów, dla których warto stosować bursztynian metoprololu
i zaburzeń rytmu serca (ryzyko nasilenia bądź ujawnienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i/lub dysfunkcji węzła zatokowego).
długie dośWiadczenie ze StoSoWanieM leku
przeciwwskazania, środki ostrożności, interakcje
Przeciwwskazania do stosowania β-adrenolityków obej-mują wstrząs kardiogenny, bradyarytmie (choroba wę-zła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, istotna bradykardia zatokowa), niewyrów-naną niewydolność serca, hipotensję lub bradykardię w świeżym MI, a także guz chromochłonny u pacjentów nieotrzymujących α-adrenolityku.
Zasadniczo nie należy łączyć β-adrenolityków z niedi-hydropirydynowymi antagonistami wapnia (werapamil, diltiazem). β-adrenolityki mogą nasilać ujemne dzia-łanie inotropowe i dromotropowe leków przeciwaryt-micznych. Połączenie β-adrenolityku z digoksyną może prowadzić do bradykardii i/lub zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
Nie należy nagle przerywać leczenia β-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z ciężką dławicą piersiową. β-adrenolityki mogą nasilać objawy astmy oskrzelowej, maskować objawy hipoglikemii, nasilać objawy ciężkiej choroby tętnic obwodowych, ale korzyści z ich stosowa-nia w postaci zmniejszestosowa-nia chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych uzyskuje się również u pacjentów z przewlekłymi chorobami dróg oddecho-wych, cukrzycą lub chorobą tętnic obwodooddecho-wych, u któ-rych występują wskazania do stosowania β-adrenolityku. Produkty będące induktorami lub inhibitorami izoenzy-mu CYP2D6 cytochroizoenzy-mu P450 mogą wpływać na stęże-nie metoprololu w osoczu.
β-adrenolityków nie należy stosować w okresie cią-ży i karmienia piersią, chyba że jest to bezwzględnie konieczne (kategoria C według FDA). β-adrenolityki zmniejszają perfuzję łożyska, co może się wiązać z
za-hamowaniem wzrostu płodu, obumarciem płodu w ja-mie macicy, poronieniem i przedwczesnym porodem. β-adrenolityki przyjmowane przez kobietę w ciąży lub karmiącą piersią mogą powodować bradykardię u pło-du, noworodka oraz dziecka karmionego mlekiem matki. Stosowanie metoprololu podczas karmienia piersią za-sadniczo uważa się za bezpieczne.
rejeStracja pediatryczna – leczenie nt u dzieci W Wieku 6–18 lat
W 4-tygodniowym randomizowanym badaniu u 144 dzieci w wieku 6–16 lat z NT pierwotnym bursztynian metopro-lolu w dawkach 1 i 2 mg/kg mc. istotnie zmniejszał ciśnie-nie tętnicze w porównaniu z placebo [12]. Dawka począt-kowa wynosi 0,48 mg/kg mc. raz dziennie. W razie po-trzeby dawkę można zwiększyć do 0,95 mg/kg mc., a na-stępnie do maksymalnej dawki dobowej 1,9 mg/kg mc. Nie przeprowadzono badań ze stosowaniem dawek większych niż 190 mg bursztynianu metoprololu ani też dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci w wieku poniżej 6 lat.
podSuMoWanie
Wraz z rozwojem wiedzy medycznej i wprowadzeniem nowych leków z grupy β-adrenolityków zmianie ule-gają zarówno wskazania do stosowania tej klasy leków, jak i rola bursztynianu metoprololu. Wciąż pozostaje on jednak przydatnym β-adrenolitykiem o szerokim zasto-sowaniu i dobrze udokumentowanych korzyściach kli-nicznych.
13
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 10-13
piśmiennictwo
1. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018; 39: 3021-3104. 2. Tykarski A., Filipiak K.J., Januszewicz A. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadci-śnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019; 5: 1-86.
3. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al.: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, de-tection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/Ameri-can Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71: 1269-1324.
4. Velasco A., Solow E., Price A. et al.: Differential effects of nebivolol vs. metoprolol on microvascular function in hypertensive humans. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2016; 311: H118-H124.
5. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur. Heart J. 2019. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.
6. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without per-sistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2016; 37: 267-315.
7. Ibanez B., James S., Agewall S. et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg-ment elevation. Eur. Heart J. 2018; 39: 119-177.
8. Bangalore S., Makani H., Radford M. et al.: Clinical outcomes with beta-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Am. J. Med. 2014; 127: 939-953.
9. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2016; 37: 2129-2200.
10. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al.: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur. Heart J. 2019. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz467.
11. Rożniecki J.J., Stępień A., Domitrz I.: Leczenie migreny przewlekłej – zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego na podstawie międzynarodowych zaleceń i najnowszej literatury. Polski Prze-gląd Neurologiczny 2018; 14: 60-66.
12. Batisky D.L., Sorof J.M., Sugg J. et al.: Efficacy and safety of extended release metoprolol succinate in hypertensive children 6 to 16 years of age: A clinical trial experience. J. Pediatr. 2007; 150: 134-139.
StreSzczenie
Bursztynian metoprololu jest kardioselektywnym, długo działającym β-adrenolitykiem bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej, o korzyściach udokumentowanych w wielu badaniach klinicznych. W niniejszym artykule przedstawiono w skrócie miejsce tego leku we współczesnej praktyce klinicznej, prezentując główne argumenty przemawiające za jego stosowaniem.
Słowa kluczowe: bursztynian metoprololu, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca, zabu-rzenia rytmu
abStract
Metoprolol succinate is a cardioselective, long-acting β-blocker without intrinsic sympathomimetic activity, with ben-efits documented in many clinical trials. The present article summarizes the rationale for using this drug in current clinical practice.
key words: metoprolol succinate, hypertension, coronary artery disease, heart failure, arrhythmia
P. Jędrusik Siedem powodów, dla których warto stosować bursztynian metoprololu
