-1-
Wojskowy Instytut Medyczny
Małgorzata Sopińska
Wpływ masy ciała na zaburzenia metaboliczne sprzyjające
rozwojowi kamicy układu moczowego u dzieci
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej WIM
Promotor: dr hab. n. med. Katarzyna Jobs Promotor pomocniczy: dr n. med. Marianna Lichosik
-2-
Składam serdeczne podziękowania Promotorowi rozprawy
dr hab. n. med. Katarzynie Jobs
za wszystkie uwagi i krytyczną ocenę pracy.
Serdecznie również dziękuję
płk. dr. inż. Piotrowi Murawskiemu
-3-
SPIS TREŚCI
WYKAZ SKRÓTÓW ... 5
1. WSTĘP ... 6
1.1. Kamica układu moczowego ... 6
1.1.1. Definicja i epidemiologia kamicy układu moczowego u dzieci i dorosłych ... 6
1.1.2. Etiopatogeneza kamicy układu moczowego ... 7
1.1.3. Podział kamic układu moczowego ... 10
1.2. Najczęstsze zaburzenia metaboliczne sprzyjające występowaniu kamicy układu moczowego ... 11 1.2.1. Hiperkalciuria ... 11 1.2.2. Hiperoksaluria ... 11 1.2.3. Hiperurykozuria ... 12 1.2.4. Cystynuria ... 13 1.2.5. Hipocytraturia... 13 1.2.6. Hipomagnezuria ... 13 1.3. Nadwaga i otyłość ... 15
1.3.1. Przesiewowe metody oceny otyłości... 15
1.3.2. Przyczyny otyłości ... 16
1.3.3. Następstwa nadwagi i otyłości ... 17
1.4. Otyłość a kamica układu moczowego ... 17
2. Główne założenia i cel pracy ... 19
3. MATERIAŁ I METODY ... 20
3.1. Materiał ... 20
3.2. Metody ... 20
3.2.1. Dobowa zbiórka moczu ... 21
3.2.2. Oznaczenie stężenia wapnia w moczu ... 21
3.2.3. Oznaczenie stężenia kreatyniny w moczu ... 22
3.2.4. Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w moczu ... 22
3.2.5. Oznaczenie stężenia szczawianów w moczu ... 22
3.2.6. Oznaczenie stężenia cytrynianów w moczu ... 22
-4-
3.2.8. Oznaczenie stężenia fosforu, wapnia, magnezu, kwasu moczowego i kreatyniny
w surowicy ... 23
3.2.9. Oznaczenie stężenia wątrobowego metabolitu witaminy D ... 23
3.2.10. Parametry antropometryczne ... 24
3.3. Analiza statystyczna wyników badań ... 25
3.3.1. Analiza opisowa ... 25
3.3.2. Porównanie różnic między grupami ... 25
4. WYNIKI ... 26
4.1. Charakterystyka badanych grup ... 26
4.2. Porównanie badanych grup w zakresie badanych parametrów ... 31
4.3. Wyniki korelacji wybranych parametrów biochemicznych z surowicy krwi i moczu z masą ciała ... 39
4.3.1. Wpływ masy ciała na stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi ... 39
4.3.2. Wpływ masy ciała na stężenie witaminy D w surowicy krwi ... 40
4.3.3. Wpływ masy ciała na wydalanie wapnia z moczem ... 41
4.3.4. Wpływ masy ciała na wydalanie magnezu w dobowej zbiórce moczu oraz wskaźnik Mg/kreat ... 42
4.3.5. Wpływ masy ciała na wydalanie kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu .. 43
4.3.6. Wpływ masy ciała na stężenie witaminy D w surowicy krwi ... 44
4.3.7. Stężenie wątrobowego metabolitu witaminy D a wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu ... 45
4.3.8. Stężenie wątrobowego metabolitu witaminy D a wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu i drugiej porannej porcji moczu (wskaźnik Ca/kreat) w zależności od masy ciała badanych ... 45
4.4. Podsumowanie wyników ... 46 5. Dyskusja ... 48 6. Ograniczenia pracy ... 57 7. Wnioski ... 58 8. Piśmiennictwo ... 59 9. STRESZCZENIE ... 67 10. ABSTRACT ... 71 11. ZESTAWIENIE TABEL ... 74 12. ZESTAWIENIE RYCIN ... 76
-5-
WYKAZ SKRÓTÓW
25(OH)D – 25-hydroksywitamina D
BMI – współczynnik masy ciała (ang. body mass index) Ca/kreat – wskaźnik wapniowo-kreatyninowy
CaP – fosforan wapnia
DZM – dobowa zbiórka moczu
HOGA1 – aldolaza 1 4-hydroksy- 2-oksoglutaranu
ISTAT – Włoski Instytut Statystyczny (Italia Statistics Institute) Kreat m – kreatynina w moczu
Kreat s – kreatynina we krwi
Mg/Ca – wskaźnik magnezowo-wapniowy
Mg/kreatynina – wskaźnik magnezowo-kreatyninowy Pc – percentyle
PHIS – System informacji o zdrowiu dzieci i młodzieży (Pediatric Health Information System) PH3 – Hiperoksaluria typu 3
P/kreatynina – wskaźnik fosforowo-kreatyninowy Pm – fosforany w moczu
Ps – fosforany we krwi q25 – kwartyl dolny q75 – kwartyl górny Sur – surowica
TRP – współczynnik cewkowej reabsorpcji fosforanów UA – kwas moczowy
USG – badanie ultrasonograficzne
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) Wsk – wskaźnik
-6-
1. WSTĘP
1.1. Kamica układu moczowego
1.1.1. Definicja i epidemiologia kamicy układu moczowego u dzieci i dorosłych
Kamica układu moczowego jest stanem chorobowym, w przebiegu którego w nerce lub drogach moczowych dochodzi do tworzenia się złogów z substancji chemicznych, stanowiących prawidłowy lub patologiczny składnik moczu [1]. Jest jedną z najstarszych znanych chorób, o czym może świadczyć fakt, że złogi w pęcherzu moczowym po raz pierwszy znaleziono w mumii pochodzącej ze starożytnego Egiptu, natomiast leczenie kamicy znane było już w Indiach w VI wieku przed naszą erą. Z uwagi na stale wzrastającą częstość zachorowań zaliczana jest obecnie do chorób cywilizacyjnych. Dotyczy częściej osób żyjących w krajach wysokorozwiniętych.
W ostatnich latach obserwuje się narastanie liczby przypadków kamicy także u dzieci [2]. W populacji europejskiej kamica rozpoznawana jest u około 6-7% kobiet oraz 11-15% mężczyzn [3]. W przypadku dzieci problem dotyczy około 2% populacji [4-8] a częstość zachorowań szacuje się na 1:1000-1:7000 hospitalizowanych pacjentów i zależy ona od regionu geograficznego [8]. W analizach oceniających populację Niemiec kamica układu moczowego dotyczy około 5-10% populacji dorosłych, w tym 5,5% stanowią mężczyźni, a 4% kobiety [3]. W badaniach przeprowadzonych we Włoszech przez ISTAT (Italia Statistics Institute) stwierdzono zwiększającą się zapadalność wśród mężczyzn z 12,1/1000 do 18/1000, a wśród kobiet z 11/1000 do 16/1000 w ciągu ostatnich 10 lat [9].
Tasian i wsp. stwierdzili wzrost liczby dzieci z kamicą układu moczowego w ostatnim 25-leciu z 6% do prawie 10% [10]. Na terenie Stanów Zjednoczonych Van Dervoort, na podstawie badań przeprowadzonych w Schneider Children’s Hospital, wykazał prawie 5-krotny wzrost częstości występowania kamicy u dzieci w ciągu ostatniego dziesięciolecia [11]. W Południowej Korei od 1996 roku odnotowano 4-krotnie więcej nowych przypadków kamicy w grupie pediatrycznej [12]. W 2010 roku w Journal of Urology opublikowano pracę, w której z pomocą Pediatric Health Information System (PHIS), analizowano hospitalizacje z powodu kamicy moczowej u dzieci. Stwierdzono, że częstość hospitalizacji dzieci z kamicą
-7-
wynosiła 1 przypadek na 685 pacjentów. Zauważono, że ponad połowę przypadków stanowiły dzieci do 13 roku życia [12].
W Polsce aktualnie brak jest danych epidemiologicznych dotyczących występowania kamicy w populacji dziecięcej [13].
W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień o rosnącej liczbie niemowląt z kamicą układu moczowego [14].
1.1.2. Etiopatogeneza kamicy układu moczowego
Etiopatogeneza kamicy układu moczowego nie została dotychczas dokładnie poznana. Aktualnie uważa się, że na zwiększenie liczby zachorowań ma wpływ wiele czynników uwarunkowanych genetycznie, a także środowiskowych. Do tych ostatnich zalicza się: niedostateczną podaż płynów, picie wody wysokozmineralizowanej, niewłaściwą dietę, klimat, rodzaj wykonywanej pracy. Na wzrost występowania kamicy wpływają również: nadciśnienie tętnicze, przyśpieszenie tempa życia, niekontrolowana podaż preparatów wielowitaminowych oraz suplementów diety [15]. Nie można wykluczyć też wpływu zanieczyszczenia środowiska. Do czynników sprzyjających występowaniu kamicy układu moczowego zaliczono także epidemię otyłości [16-18]. Wyniki prowadzonych badań wskazują, że zwiększona masa ciała ma znaczący wpływ na tworzenie złogów u osób dorosłych. Taylor i wsp. na podstawie badań obejmujących prawie 240 tysięcy pacjentów wykazali, iż otyłość i nadmierna masa ciała istotnie zwiększają ryzyko kamicy układu moczowego [19].
W patogenezie kamicy układu moczowego istotną rolę odgrywa sposób żywienia. Dieta bogata w cukry proste i białko powoduje zwiększone wydalanie wapnia i kwasu moczowego, zakwaszanie moczu i obniżenie stężenia cytrynianów w moczu. Dieta bogatoresztkowa (bogatobłonnikowa) zmniejsza absorpcję wapnia w przewodzie pokarmowym, spożywanie zwiększonej ilości szczawianów prowadzi do zwiększonego ich wchłaniania i wydalania z moczem. Nadmiar sodu nasila ryzyko krystalizacji moczanów oraz zwiększa kalciurię. Przy nadmiernym wydalaniu sodu, wtórnie obniża się poziom cytrynianów i innych inhibitorów krystalizacji, co ułatwia tworzenie mikrokryształków [20].
-8-
Poza genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolizmu krystaloidów istotny wpływ na rozwój kamicy układu moczowego mają zakażenia układu moczowego oraz wady budowy nerek i dróg moczowych.
Powstawanie złogu jest złożonym zjawiskiem. W moczu znajduje się wiele zjonizowanych, częściowo zjonizowanych i niezjonizowanych elektrolitów, które wpływają na rozpuszczalność innych związków [14,15]. Tworzenie kamieni w drogach moczowych zależy między innymi od obecności w moczu substancji, wykazujących właściwości promotorów krystalizacji [15,21]. Zaliczamy do nich między innymi: wapń, szczawiany, kwas moczowy, fosforany i cystynę. Jednocześnie w moczu występują substancje, które mają zapobiegać krystalizacji – inhibitory. Do substancji chroniących przed tworzeniem mikrokryształów zaliczamy: magnez, cytryniany, pirofosforany, glikozaminoglikany oraz wiele różnych białek, np. uromodulinę czy osteopontynę [20,22].
Jedną z teorii próbujących wyjaśnić mechanizm powstawania złogów w układzie moczowym opisali Coe i wsp. oraz Evan. Przedstawili oni trzy drogi tworzenia złogów.
Pierwsza z dróg dotyczy przyrastania złogów na płytce Randalla zbudowanej z fosforanu wapnia (CaP). Formowanie płytki rozpoczyna się w błonie podstawnej komórek cienkiej części ramienia pętli Henlego, skąd migruje ona pod nabłonek brodawek nerkowych, gdzie jest widoczna w postaci białych plam. Płytka ta stanowi rodzaj kotwicy, na której nabudowują się złogi szczawianu wapnia. W płytce nie stwierdza się śladów procesu zapalnego ani włóknienia. U chorych nie znajduje się kryształów w cewkach nerkowych.
Druga droga tworzenia złogów oparta jest na powstawaniu kryształów złogów w cewkach nerkowych. Wokół cewek zawierających złogi powstaje odczyn zapalny z włóknieniem oraz lokalnym zanikiem nabłonka cewek. Ten mechanizm powstawania kamieni spotykany jest w przypadku złogów z fosforanu wapnia lub u chorych z kwasicą kanalikową.
Trzecia teoria, zwana wolną krystalizacją w roztworze, typowa jest dla złogów cystynowych powstających w przypadku cystynurii. Do tworzenia złogów dochodzi, gdy wydalana do moczu w nadmiernej ilości cystyna osiąga duże stężenie, aż do stanu przesycenia, prowadzącego do krystalizacji. Jednocześnie charakteryzuje się ona słabą rozpuszczalnością [23,24].
-9-
Złogi budowane na płytce Randalla i złogi formowane w kanalikach nerkowych, wychodzące do miedniczki przez przewody Belliniego, stanowią różne formy krystalizacji. Pierwsze nie uszkadzają nabłonka dróg moczowych, a pojawiają się u ludzi bez innych niż hiperkalciuria defektów. Drugie są niszczące dla znajdujących się w ich pobliżu komórek nerki i stanowią objaw choroby ogólnoustrojowej, przebiegającej z cechami uszkodzenia cewkowo--śródmiąższowego. Stwierdzono, że ilość płytek Randalla koreluje ujemnie z objętością wydalanego moczu oraz jego pH i jest wprost proporcjonalna do stężenia wydalanego wapnia. Obecności płytek Randalla, Baumann i wsp. przypisują podstawową rolę w promocji agregacji szczawianu wapnia [23,24].
Kolejnym parametrem, który odgrywa istotną rolę w tworzenie złogów, jest pH moczu. Kwaśny odczyn (pH poniżej 6,0) sprzyja krystalizacji kwasu moczowego i cystyny, natomiast zasadowy (pH powyżej 6,5) ma wpływ na tworzenie złogów z fosforanów wapnia i fosforanów amonowo-magnezowych. Powstawianie kamieni zbudowanych ze szczawianu wapnia w mniejszym stopniu zależy od odczynu moczu [25,26].
Na proces krystalizacji wpływa nadmiar promotorów krystalizacji, które powodują powstanie roztworu przesyconego oraz niedobór inhibitorów krystalizacji. Ponadto wpływ ma również mała objętość, a także sprzyjający krystalizacji odczyn moczu [14].
Tabela 1. Inhibitory i promotory krystalizacji [27].
Promotory kamicy Inhibitory kamicy
Wapń Nieorganiczne
Sód cytryniany
Szczawiany magnez
Moczany pirofosforany
Cystyna Organiczne
niskie pH białko Tamma-Horsfalla
białko Tamma-Horsfalla moczowy fragment 1 protrombiny wolny przepływ moczu inhibitor proteazy: inhibitor inter alfa
glikozaminoglikany osteopontyna litostatyna nerkowa bikunina, kalgranulina szybki przepływ moczu
-10-
W latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku Robertson przedstawił czterofazowy model tworzenia złogu. Według modelu w pierwszej fazie (faza kondensacji) w wyniku przesycenia moczu dochodzi do krystalizacji. W drugiej fazie mamy do czynienia ze wzrostem drobnych kryształków, a następnie ich agregacją. W fazie trzeciej tworzy się złóg krytycznej wielkości, który wskutek utrudnionych warunków do jego wydalenia (położenie w dolnym kielichu, utrudniony odpływ moczu) zostaje zatrzymany w drogach moczowych. W czwartej fazie dochodzi do szybkiego wzrostu kamienia [23,24].
1.1.3. Podział kamic układu moczowego
Ze względu na skład chemiczny wydalonych złogów można wyróżnić kilka rodzajów kamicy układu moczowego, z których najczęstszymi są: szczawianowo-wapniowa, fosforanowo-wapniowa, zbudowana z kwasu moczowego, cystynowa i struwitowa czyli infekcyjna.
Ze względu na odmienny charakter warta osobnego krótkiego omówienia jest kamica fosforanowo-amonowo-magnezowa (struwitowa, infekcyjna). Tworzeniu złogów sprzyja przewlekłe zakażenie układu moczowego spowodowane bakteriami wytwarzającymi ureazę (Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. Hemophilus influenzae, Morganella morgani, Klebsiella spp.) Enzym ten, rozkładając mocznik na dwutlenek węgla i amoniak, powoduje wzrost jonów węglanowych i amonowych w moczu. Prowadzi to do zmniejszenia ilości mocznika (inhibitor krystalizacji), a także do znacznej alkalizacji moczu. W wyniku tych zjawisk dochodzi do przesycenia moczu solami fosforanowo-amonowo-magnezowymi (struwit) i/lub fosforanowo-wapniowymi (apatyt), a w konsekwencji do krystalizacji złogów. Ponadto same bakterie mogą stanowić jądro krystalizacji. Kamica struwitowa występuje z częstością 5-7%, zazwyczaj dotyczy dzieci młodszych i częściej są to chłopcy w wieku do 5 roku życia [28]. Ten typ kamicy spotyka się przeważnie u dzieci z wadami układu moczowego lub pęcherzem neurogennym [29,30].
-11-
1.2. Najczęstsze zaburzenia metaboliczne sprzyjające występowaniu
kamicy układu moczowego
1.2.1. Hiperkalciuria
Najczęstszą przyczyną metaboliczną prowadzącą do kamicy układu moczowego jest hiperkalciuria (zwiększone wydalanie wapnia z moczem). Szacuje się, że dotyczy ona około 30-60% pacjentów dorosłych oraz 60-80% dzieci z rozpoznaną kamicą [15,31-33].
Związki wapniowe (szczawiany lub fosforany wapnia) są głównym składnikiem około 1/3 złogów i stwierdzane są w 80-90% złogów niezwiązanych z zakażeniami układu moczowego. O hiperkalciurii można mówić, gdy dobowe wydalanie wapnia z moczem przekracza 4 mg/kg/24 h lub wskaźnik wapniowo-kreatyninowy (Ca/kreat) oznaczony z porannej porcji moczu pobranej na czczo przekracza 0,8 mg/mg u niemowląt oraz 0,2 mg/mg u dzieci starszych powyżej 7 roku życia (tabela 2) [28].
W 1953 roku Albright po raz pierwszy wprowadził pojęcie hiperkalciurii idiopatycznej, dla określenia rodzaju patologii u pacjentów z nawrotową kamicą układu moczowego, u których obserwowano zwiększone wydalanie wapnia z moczem przy prawidłowym stężeniu tego jonu w surowicy [34-36].
U dzieci hiperkalciuria najczęściej ma charakter idiopatyczny.
1.2.2. Hiperoksaluria
Hiperoksalurię (zwiększone wydalanie szczawianów z moczem) rozpoznajemy, gdy dobowe wydalanie szczawianów przekracza 45 mg (0,5 mmol)/1,73 m2 (tabela 2). Powstawanie
złogów na podłożu hiperoksalurii stwierdza się u 10-20% pacjentów z kamicą szczawianowo--wapniową [37-39]. Hiperoksaluria może mieć charakter wrodzony (pierwotny) lub nabyty. Wyróżnia się trzy typy hiperoksalurii pierwotnej: typ 1 (częstszy), kojarzy się z niedoborem karboligazy kwasu glioksalowego. Typ 2 (rzadszy) wynika z mutacji i aktywizacji genów kodujących reduktazę glioksalanową i reduktazę hydroksypirogronianową. Typ trzeci spowodowany jest mutacją w genie aldolazy 14-hydroksy-2-oksoglutaranu (HOGA1)
-12-
zlokalizowanej na 10q24.1. W typie 3 wydalanie szczawianów, podobnie jak w typie 1 i 2 jest nadmierne i wynosi około 1-2 mmol/d/1,73 m2, nie stwierdza się natomiast zwiększonego
wydalania kwasu glicerynowego ani kwasu glioksalowego. Typ 1 i 2 mogą powodować wapnicę nerek oraz ich niewydolność. W typie 3 przebieg kliniczny jest inny niż w pozostałych. Występuje tu nawrotowa kamica, która jednak z wiekiem zmniejsza swoją intensywność. Nie występuje natomiast, charakterystyczne dla typu 1 i 2, upośledzenie czynności nerek i uogólniona szczawianica (oksaloza) [21,29,40,41].
U części pacjentów możemy rozpoznać hiperoksalurię pokarmową, spowodowaną nadmierną aktywnością wymiennika szczawiowo-chlorkowego w enterocytach, co powoduje nadmierne wchłanianie szczawianów w jelicie cienkim i hiperoksalurię. Nie obserwuje się tu uchwytnego schorzenia przewodu pokarmowego i nieprawidłowej aktywności enzymów w bioptacie [41].
Wtórna hiperoksaluria może być także wywołana przez nadmierne wchłanianie kwasu szczawiowego w jelitach (hiperoksaluria jelitowa), które występuje w zespołach złego wchłaniania, np. u pacjentów z chorobą Crohna lub u osób z mukowiscydozą. Hiperoksalurię powoduje również brak bakterii jelitowych, rozkładających kwas szczawiowy (Oxalobacter formigenes, Bifidobacterium lactis) wrodzony lub spowodowany częstą antybiotykoterapią. Kamicy szczawianowo- wapniowej najczęściej towarzyszy jednak nabyty charakter zaburzenia, który wynika z nadmiernej podaży szczawianów w diecie [42].
1.2.3. Hiperurykozuria
Kwas moczowy jako składnik złogów znajdowany jest u 6% pacjentów z kamicą układu moczowego. U dzieci kamica z kwasu moczowego jest rzadko występującym typem kamicy [30]. Głównym czynnikiem mającym wpływ na tworzenie złogów jest niskie (kwaśne) pH moczu, a dopiero w drugiej kolejności nadmierne wydalanie kwasu moczowego (ponad 815 mg/1,73 m2/24 h) (tabela 2) [39]. Hiperurykozurię może powodować nadmierne spożycie produktów bogatopurynowych, natomiast rzadziej wywołana jest wrodzonymi wadami metabolizmu (zespół Lesch-Nyhana, dna moczanowa), tubulopatiami pierwotnymi lub wtórnymi, nowotworami, chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego oraz lekami (cytostatyki, diuretyki) [30,43-45].
-13-
1.2.4. Cystynuria
Kamicę cystynową rozpoznaje się u około 1% dorosłych i około 6% dzieci ze złogami w układzie moczowym [46]. Cystynuria jest genetycznie uwarunkowaną tubulopatią, w przebiegu której upośledzona jest reabsorpcja cystyny w części proksymalnej cewki nerkowej [47]. Cystyna jest aminokwasem, który łatwo krystalizuje w niskim pH moczu. Cystynuria jest przyczyną powstawania w krótkim czasie mnogich kamieni, o dużych rozmiarach z tendencją do nawrotów. Podejrzenie tego rozpoznania stawia się na podstawie wykonania testu Meyera-Branda z nitroprusydkiem sodu [46]. Należy je potwierdzić badaniem wydalania cystyny w dobowej zbiórce moczu. Dobowe wydalanie cystyny w warunkach zdrowia nie powinno przekraczać 200 mg/1g kreatyniny (tabela 2) [48,49].
1.2.5. Hipocytraturia
Zmniejszone wydalanie cytrynianów z moczem (hipocytraturia) prowadzić może do wytworzenia złogów w drogach moczowych, gdyż cytryniany są jednym z głównych inhibitorów krystalizacji. Hipocytraturia u dzieci rozpoznawana jest, gdy wydalanie cytrynianów w dobowej zbiórce moczu wynosi <365 mg/1,73 m2/24 h (u chłopców)
i <310 mg/1,73 m2/24 h (u dziewczynek) (tabela 2). Hipocytraturia jest częstą nieprawidłowością
metaboliczną, stwierdzaną, u około 20-60% dorosłych i 10-68% dzieci z kamicą układu moczowego. Cytryniany wykazują aktywność chelatową w stosunku do wapnia, hamując wzrost i aglomerację szczawianów wapnia i fosforanów wapnia. Na wydalanie cytrynianów z moczem ma wpływ wiele czynników, z których najważniejszym jest wartość pH (krwi, moczu i płynu wewnątrzkomórkowego). Hipocytraturia najczęściej ma charakter idiopatyczny, ale występuje również w przebiegu kwasicy kanalikowej dystalnej, hipokalemii, zaburzeniach wchłaniania jelitowego oraz towarzyszy diecie bogatobiałkowej [50].
1.2.6. Hipomagnezuria
W procesach hiperkrystalurii istotną rolę odgrywa również hipomagnezuria (zmniejszone wydalania magnezu z moczem ). Rozpoznajemy ją, gdy wydalanie magnezu obniżone jest poniżej 20mmol (<480 mg/1,73 m2/24 h) lub 0,8 mg/kg m.c/24 h (tabela 2).
-14-
wydalania dochodzi do obniżenia się zdolności tworzenia kompleksów szczawianowo- -magnezowych, co zwiększa ryzyko krystalizacji w moczu szczawianów wapnia [1,5].
Tabela 2. Normy wydalania z moczem najważniejszych promotorów i inhibitorów krystalizacji
[14].
Wydalanie danej substancji w 24-godzinnej zbiórce moczu
Wskaźnik kreatyninowy: stężenie danej substancji/stężenie kreatyniny w porcji
moczu
wiek mg/mg mol/mol
WAPŃ <4 mg (0,1 mmol)/kg m.c niezależnie od płci i wieku
1 r.ż. 1-3 r.ż. 3-5 r.ż. 6-7 r.ż. >7 r.ż. <0,81 <0,53 <0,39 <0,28 <0,21 <2 <1,5 <1,1 <0,8 <0,6 wiek mg/g mmol/mmol SZCZAWIANY <45 mg (0,5 mmol)/1,73 m2
niezależnie od wieku i płci
<6 m.ż. 7-24 m.ż. 2-5 r.ż. 5-14 r.ż. >16 r.ż. <188-260 <110-139 <80 <60-65 <32 <325-360 <132-174 <100 <70-82 <40 wiek g/g mol/mol CYTRYNIANY Dziewczynki >310 mg (1,6 mmol)/1,73 m2 Chłopcy >365 mg (1,9 mmol)/1,73 m2 <5 r.ż. >5 r.ż. >0,42 >0,25 >0,25 >0,15 KWAS MOCZOWY <0,56 mg/dl (33 µmol/l)/GFR mg/mg mol/mol MAGNEZ >0,8 mg (0,04 mmol)/kg m.c. >0,13 >0,63 CYSTYNA <10 r.ż. <13 mg (55 µmol)/1,73m2 >10 r.ż. <48 mg (200 µmol)/1,73 m2 Dorośli <60 mg (250 µmol) Fosforany TRP 85-95%
TRP – współczynnik cewkowej reabsorpcji fosforanów (TRP= {1-(Pm/Ps x kreat s/ kreat m)}x 100%,
P m – fosforany w moczu, P s – fosforany we krwi, Kreat s – kreatynina we krwi, kreat m – kreatynina w moczu
-15-
1.3. Nadwaga i otyłość
Poważnym problemem zdrowotnym u dzieci i dorosłych stała się w ciągu ostatniego trzydziestolecia nadwaga i otyłość. Przybiera ona charakter światowej epidemii [51-53]. W opracowanym przez The International Obesity Task Force w 2005 roku raporcie przedstawiono dane, na podstawie których stwierdzono, że rokrocznie przybywa około 400 000 dzieci i młodzieży z nadwagą i około 85 000 z otyłością [54]. Aktualnie w Ameryce Północnej około jedna trzecia populacji dziecięcej ma nadwagę lub otyłość. Natomiast w Europie problem dotyczy co piątego dziecka [55,56]. Celem oceny skali występowania nadmiernej masy ciała w Polsce, w latach 2007-2009 przeprowadzono badanie o kryptonimie OLAF zatytułowane: „Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży w Polsce”, które objęło grupę 17 573 dzieci i młodzieży w wieku 7-18 lat. Występowanie nadwagi i otyłości stwierdzono u 18% chłopców i 14% dziewcząt [57]. Podobną analizę przeprowadzono w Instytucie Żywności i Żywienia w Warszawie obserwując młodzież w wieku okołopokwitaniowym. Nadwaga i otyłość występowały w tym badaniu u 23,7% chłopców oraz 22,8% dziewcząt. W długoterminowej, trzydziestopięcioletniej obserwacji częstość występowania nadmiernej masy ciała w populacji pediatrycznej wzrosła dwukrotnie [58].
1.3.1. Przesiewowe metody oceny otyłości
Jednym z parametrów służących do oszacowania nadwagi i otyłości u dzieci w praktyce klinicznej jest wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) [59]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) prawidłowa masa ciała definiowana jest jako BMI poniżej 85 percentyla, nadwaga jako BMI w zakresie 85-95 percentyla, natomiast otyłość to stan, w którym BMI jest większy lub równy 95 percentylowi [60].
Wskaźnik BMI oblicza się korzystając z wzoru:
BMI = masa rzeczywista [kg]/(wzrost [m])2.
Wartość otrzymanego z obliczeń wskaźnika BMI porównuje się z danymi z siatki centylowej. Ocena BMI przy użyciu siatek centylowych pozwala na odpowiednią ocenę stanu odżywiania dziecka i uważana jest za „złoty standard” w rozpoznawaniu otyłości [61,62].
Do oceny stopnia nadwagi i otyłości możemy użyć również innych parametrów antropometrycznych. Do najczęściej stosowanych zalicza się między innymi:
-16-
pomiar grubości fałdu skórnego utworzonego ze skóry i tkanki podskórnej oceniany w połowie długości mięśnia trójgłowego ramienia, w okolicy pępka lub nad grzbietem łopatki,
obwód pasa – mierzony między łukami żebrowymi a talerzami biodrowymi, na wysokości pępka w równej odległości od kolców biodrowych tylnych górnych – jako kryterium otyłości proponuje się wartości powyżej 95 centyla,
wskaźnik talia-biodra – to iloraz obwodu pasa (mierzonego między dolnym brzegiem łuków żebrowych a talerzami biodrowymi), do obwodu bioder (z pomiaru dokonywanego w miejscu największego obwodu pośladków poniżej talerzy biodrowych). Wartości <0,8 wskazują na sylwetkę typu gruszka, natomiast >0,8 świadczą o otyłości brzusznej [63].
Przy zastosowaniu wskaźnika BMI jako parametru do oceny masy ciała w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych, nadwagę w populacji dorosłych stwierdzono u około 50% badanych, natomiast otyłość nawet u 30% [64].
1.3.2. Przyczyny otyłości
Otyłość jest złożonym stanem patologicznym, polegającym na zwiększeniu ilości tkanki tłuszczowej jako składowej całości organizmu Najczęściej spotykana jest otyłość pierwotna, zwana też prostą. Wynika ona z długotrwale stosowanego dodatniego bilansu energetycznego, czyli zbyt dużej podaży energii w stosunku do wydatku energetycznego.
Na otyłość ma wpływ również wiele innych czynników: predyspozycje genetyczne (u około 30-50% ludzi z nadmierną masą ciała stwierdza się predyspozycję do nadmiernego gromadzenia tłuszczu), choroby endokrynologiczne (zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu oraz rzekoma niedoczynność przytarczyc), choroby genetyczne (zespół Bardet-Biedla, zespół Cohen, zespół Alstrom, zespół Downa, zespół Turnera, zespół Prader-Willi) [65].
Istotnym czynnikiem w rozwoju nadmiernej masy ciała, poczynając od okresu wczesnoniemowlęcego, jest sposób odżywiania. Typowymi błędami popełnianymi przez opiekunów jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania organizmu podaż ilości kalorii w okresie niemowlęcym oraz wprowadzanie pokarmów stałych przed 6 miesiącem życia. U pacjentów w wieku poniemowlęcym i starszym otyłość wiąże się także ze zwiększoną konsumpcją słodzonych napojów (soki, napoje gazowane), niewłaściwym trybem spożywania
-17-
posiłków (jedzenie podczas oglądania telewizji, pomijanie śniadania, rzadkie spożywanie posiłków z rodzicami) oraz małym spożyciem owoców i warzyw w diecie [65-68].
Kolejnymi istotnymi przyczynami podwyższonej wartości BMI są niski poziom aktywności fizycznej oraz uwarunkowania społeczne. Siedzący tryb życia, w szczególności spędzanie przez dzieci dużej ilości czasu przed ekranem telewizora, komputera, telefonu komórkowego czy tabletu jest w wielu badaniach powiązane z wyższymi wartościami wskaźnika BMI [65,69-71].
1.3.3. Następstwa nadwagi i otyłości
Nadmierna masa ciała w wieku rozwojowym niesie ze sobą zwiększone ryzyko występowania wielu chorób. Najczęściej dotyczą one układu sercowo-naczyniowego. W piśmiennictwie dobrze udokumentowane jest powiązanie otyłości z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, miażdżycą oraz występowaniem udarów mózgu, niewydolności krążenia czy zakrzepicy żylnej w wieku dojrzałym. Kolejnym istotnie ważnym następstwem nadmiernej masy ciała są zaburzenia metaboliczne, do których zaliczamy cukrzycę typu 2 oraz dyslipidemię. Zaburzenia gospodarki lipidowej oraz węglowodanowej wchodzą w skład zespołu metabolicznego i zwiększają ryzyko chorób układu sercowo- -naczyniowego. Podwyższone ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory: raka jajnika, macicy, endometrium, prostaty, jelita grubego u dorosłych także powiązane jest z otyłością w wieku rozwojowym [66,72,73]. U dzieci z nadmierną masą ciała istotnie częściej występuje astma oskrzelowa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, zaburzenia kostno-mięśniowe, wynikające z przeciążenia kości i mięśni szkieletowych. U skrajnie otyłych nastolatków coraz częściej diagnozowany jest białkomocz oraz ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, co w przyszłości może skutkować przewlekłą chorobą nerek [74,75].
1.4. Otyłość a kamica układu moczowego
Wzrastająca częstość występowania kamicy układu moczowego w krajach wysoko rozwiniętych może być częściowo związana ze stale zwiększającą się liczbą ludzi z otyłością [18]. W USA na podstawie analizy licznych badań dotyczących dorosłych stwierdzono, że wraz
-18-
ze wzrostem epidemii otyłości zwiększa się zachorowalność na kamicę układu moczowego, co częściej obserwowano u mężczyzn [64]. Podobne wnioski pochodzą z badań Rendina i wsp. nad metabolicznymi konsekwencjami otyłości i zespołu metabolicznego [74]. W metaanalizie obejmującej 113 badań także stwierdzono, że obecność zespołu metabolicznego jest skojarzona z częstszym występowaniem kamicy moczowej [75].
Do zaburzeń metabolicznych zwiększających ryzyko kamicy układu moczowego, potwierdzonych w licznych badaniach i związanych z nadmierną masą ciała u dorosłych, zalicza się: niskie pH moczu, hiperkalciurię, hiperoksalurię, hiperurykozurię oraz hipocytraturię [76].
W dużym badaniu populacyjnym prowadzonym w Korei Południowej autorzy zwrócili uwagę, że dodatkowym i niezależnym czynnikiem zwiększającym o 85% ryzyko kamicy jest nadciśnienie tętnicze [77].Występowanie kamicy związane jest również z cukrzycą typu 2, insulinoopornością oraz dyslipidemią.
Znacznie mniej badań o powiązaniach kamicy nerkowej z nadmierną masą ciała przeprowadzono u dzieci. Co więcej, ich wyniki są niejednoznaczne [19,78].
Prace autorów amerykańskich dowodzą, że związek kamicy z otyłością jest widoczny w populacji nastoletnich dziewcząt [28,79,80].
-19-
2. GŁÓWNE ZAŁOŻENIA I CEL PRACY
Kamica układu moczowego występuje głównie u dorosłych, jednakże w ostatnich latach coraz częściej rozpoznawana jest w populacji dziecięcej. Na podstawie przeprowadzonych w grupie dorosłych pacjentów badań stwierdzono, że zwiększona masa ciała zwiększa ryzyko występowania kamicy układu moczowego. Ponadto w wielu badaniach wykazano, że zwiększenie masy ciała ma wpływ na zwiększone wydalanie z moczem jonów wapnia, szczawianów i kwasu moczowego, które są istotnymi czynnikami ryzyka tworzenia kamieni nerkowych. W przypadku dzieci doniesień o powiązaniu nadmiernej masy ciała z kamicą układu moczowego jest zdecydowanie mniej, rzadko obejmują one duże populacje i wykazują często sprzeczne rezultaty.
Hipoteza badawcza
Założeniem pracy jest teza, że nadmierna masa ciała sprzyja występowaniu kamicy układu moczowego o określonym profilu metabolicznym w populacji dziecięcej.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena potencjalnego związku między nadmierną masą ciała a występowaniem kamicy, a także próba powiązania masy ciała z określonym profilem metabolicznym kamicy u badanych dzieci oraz oceny związku między kamicą, a zaopatrzeniem badanych w witaminę D.
Cele szczegółowe
1. Analiza stężenia w surowicy krwi: kwasu moczowego, wapnia oraz wątrobowego metabolitu witaminy D (25OHD) u dzieci z kamicą układu moczowego w grupach z prawidłową i nadmierną masą ciała.
2. Analiza wydalania wapnia, kwasu moczowego, magnezu, szczawianów i cytrynianów u dzieci z kamicą układu moczowego w grupach z prawidłową i nadmierną masą ciała. 3. Ocena korelacji pomiędzy stężeniem witaminy D a wydalaniem wapnia w badanych
-20-
3. MATERIAŁ I METODY
3.1. Materiał
Badaniem objęto 134 dzieci (69 dziewczynek, 65 chłopców) w wieku 9-18 lat (mediana wieku 14 (q2511-q7515) z rozpoznaną kamicą układu moczowego, leczonych w Klinice
Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2016-2018.
Tabela 3. Kryteria włączenia i wyłączenia.
Kryteria włączenia Kryteria wyłączenia
wiek od 9-18 r.ż.
kamica układu moczowego zgoda opiekuna/przedstawiciela
ustawowego na udział w badaniu
kamica związana z zakażeniem układu moczowego, z wadami układu moczowego, z istotnym zastojem moczu
genetyczne przyczyny kamicy brak zgody na udział w badaniu
3.2. Metody
U wszystkich pacjentów przeprowadzono dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe.
Warunkiem rozpoznania kamicy układu moczowego było stwierdzenie obecności złogu w drogach moczowych w badaniu ultrasonograficznym.
U wszystkich dzieci wykonano badania laboratoryjne obejmujące metaboliczne przyczyny kamicy układu moczowego oraz pomiary antropometryczne celem kwalifikacji do badania.
W surowicy krwi oceniano stężenie sodu (Na), magnezu (Mg), wapnia całkowitego (Ca), chloru (Cl), potasu (K), kwasu moczowego (UA), wątrobowego metabolitu witaminy D (25OHD). Krew do badań pobierano pacjentom rano na czczo.
-21-
W dobowej zbiórce moczu (DZM) oceniano wydalanie krystaloidów: wapnia (Ca), fosforu (P), kwasu moczowego (UA), magnezu (Mg), szczawianów i cytrynianów oraz kreatyniny (Kr).
Z drugiej porcji moczu po nocy pobranej na czczo oceniano wskaźniki Ca/kreatynina, P/kreatynina, Mg/kreatynina, kwas moczowy/kreatynina, Mg/Ca.
U każdego pacjenta wykonano pomiar masy ciała i wzrostu, wyliczano BMI,obwód talii, wskaźnik talia-biodra. Ostatecznie posługiwano się wskaźnikiem BMI.
Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego (Uchwała Nr 56/WIM/2016 z dnia 19.10.2016 r.).
3.2.1. Dobowa zbiórka moczu
Do wykonania dobowej zbiórki moczu kwalifikowano dzieci po wykluczeniu w oparciu o wykonane badane ogólne moczu zakażenia układu moczowego. Zbiórkę rozpoczynano o godzinie 6 rano po opróżnieniu pęcherza moczowego po nocy. W trakcie trwania zbiórki pojemnik z moczem był przechowywany w lodówce. Po zakończeniu zbiórki mocz w pojemniku mieszano, mierzono i zapisywano jego objętość, następnie pobierano około 50-100 ml moczu do małego pojemnika, który w ciągu maksimum 2 godzin dostarczano do laboratorium. Z dobowej zbiórki wykonywano oznaczenia wydalania krystaloidów. Badanie prowadzono na diecie zwyczajowo stosowanej u badanych dzieci.
3.2.2. Oznaczenie stężenia wapnia w moczu
Do oznaczenia stężenia wapnia w moczu wykorzystano analizator Cobas. Oznaczenia wykonywane były metodą absorbancji mierzonej fotometrycznie.
Wartości dobowe wydalania wapnia odnoszono do masy ciała dziecka. Za hiperkalciurię uznano wydalanie wapnia z moczem w ilości przekraczającej 4 mg/kg/24 h [14].
-22-
3.2.3. Oznaczenie stężenia kreatyniny w moczu
Oznaczenie kreatyniny w moczu wykonywano za pomocą analizatora Cobas. Oznaczenia wykonywane były metodą enzymatyczną. Metoda oparta jest na konwersji kreatyniny przy pomocy kreatyninazy, keratynazy i oksydazy do glicyny, formaldehydu i nadtlenku wodoru. Katalizatorem była peroksydaza, a uwolniony nadtlenek wodoru reagował z 4-aminogenazonem i HTIB (kwas 2,4,6-trijodo-3-hydroksybenzoesowy), tworząc chinonimowy chromogen.
Intensywność zabarwienia chromogenu chinoniminowego była wprost proporcjonalna do stężenia kreatyniny w mieszaninie reakcyjnej. Mocz był zbierany bez konserwantów.
3.2.4. Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w moczu
Stężenie wydalonego kwasu moczowego w moczu oznaczono za pomocą autoanalizatora Cobas Integra firmy Roche, metodą enzymatyczno-kolorymetryczną. Za normę uznano stężenie poniżej 0,56 mg/dl/GFR [14].
3.2.5. Oznaczenie stężenia szczawianów w moczu
Wydalanie szczawianów wykonywano metodą kolorymetryczną. Z dobowej zbiórki moczu pobierano 100 ml moczu do pojemnika. Przed wykonaniem badania mocz należało zakwasić do pH 2,0, dodając 6N kwas solny. Materiał transportowano w temperaturze -20 stopni C. Wydalanie szczawianów przeliczono na jednostkę masy ciała (kg m.c), oraz standardową powierzchnię ciała (1,73 m2). Za normę dla dzieci przyjęto wartość <45 mg (0,5 mmol)/1,73 m2 [14]. Badania wykonywano w Laboratorium Analiz Lekarskich ALAB w Warszawie.
3.2.6. Oznaczenie stężenia cytrynianów w moczu
Wydalanie cytrynianów z moczem wykonywano metodą spektrofotometryczną UV. Z dobowej zbiórki moczu pobierano 100ml moczu. Do próbki moczu nie dodawano środków konserwujących oraz nie zakwaszano. Materiał przechowywano w temperaturze 2-8 stopnia C.
-23-
Wydalanie cytrynianu przeliczono na jednostkę masy ciała (kg m.c), standardową powierzchnię ciała (1,73 m2). Za normę dla dzieci przyjęto wartości: dziewczynki >310 mg (1,6 mmol)/1,73 m2,
chłopcy >365 mg (1,9 mmol)/1,73 m2 [14]. Badanie wykonano w laboratorium Diagnostyka Sp. z o.o. w Katowicach, aparatem POINTE 180.
3.2.7. Oznaczenie wskaźników krystalizacji z drugiej porannej porcji moczu
Z drugiej porcji moczu po nocy pobranej na czczo oznaczano wskaźniki krystalizacji (mg/dl/mg/dl): wapniowo-kreatyninowe, magnezowo-kreatyninowe, magnezowo-wapniowe i fosforanowo-kreatyninowe.
Wskaźnik wapniowo-kreatyninowy, świadczący o hiperkalciurii odnoszono do norm dla wieku, dla dzieci powyżej 8 roku życia przyjęto normę >0,21 mg/dl. Za wartości graniczne dla pozostałych wskaźników przyjęto (mg/dl/mg/dl): Mg/Ca >0,8; Mg/kreat >0,11; P/kreat <0,8; wskaźnik kwasu moczowego/kreatyniny <0,42 [14].
Parametry z dobowej zbiórki moczu i drugiej porcji moczu po nocy były oceniane w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Wojskowego Instytutu Medycznego.
Stężenie pozostałych jonów wydalanych z moczem oznaczono na autoanalizatorze Cobas Integra firmy Roche: fosfor i magnez – metodą kolorymetryczną.
3.2.8. Oznaczenie stężenia fosforu, wapnia, magnezu, kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy
Stężenie fosforu, wapnia, magnezu, kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy oznaczano metodą kolorymetryczną, a stężenie sodu metodą potencjometrii jonoselektywnej na autoanalizatorze Cobas Integra 800 firmy Roche.
3.2.9. Oznaczenie stężenia wątrobowego metabolitu witaminy D
Stężenie wątrobowego metabolitu witaminy D (25(OH)D3) oznaczano metodą elektrochemiluminescencji na autoanalizatorze Cobas. Za wartości optymalne, zgodnie
-24-
z wytycznymi uznano wartości od 30 ng/ml do 50 ng/ml. Stężenie suboptymalne definiowano jako wartość w przedziale 20-30 ng/ml, zaś niedobór jako < 20 ng/ml.
Oznaczenia z surowicy krwi były wykonane w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Wojskowego Instytutu Medycznego.
3.2.10. Parametry antropometryczne
Oceniano masę ciała, wzrost, BMI, obwód talii oraz wskaźnik talia-biodra.
Pomiaru masy ciała i wzrostu dokonywano wagą elektroniczną, osobową wraz ze wzrostomierzem firmy Radwag.
Wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) obliczano korzystając z wzoru: BMI = masa rzeczywista [kg]/(wzrost [m])2.
Wartość otrzymanego z obliczeń wskaźnika BMI porównywano z danymi z siatki centylowej osobno dla dziewczynek i chłopców. Za prawidłową masę ciała przyjęto wartości BMI poniżej 85 centyla, natomiast nadmierną masę ciała rozpoznawano w przypadku BMI 85-95 centyla. Na podstawie wartości BMI podzielono pacjentów na grupy z prawidłową i nadmierną masą ciała. Jako kryterium otyłości przyjęto wartości powyżej 95 centyla.
U badanych pacjentów mierzono także obwód pasa na wysokości pępka w równej odległości od kolców biodrowych tylnych górnych – jako kryterium otyłości przyjęto wartości powyżej 95 centyla.
Obliczano ponadto wskaźnik talia-biodra, czyli stosunek obwodu pasa mierzonego między dolnym brzegiem łuków żebrowych a talerzami biodrowymi, do obwodu bioder w miejscu największego obwodu pośladków poniżej talerzy biodrowych. Wartości <0,8 uznawano za sylwetkę typu gruszka, natomiast >0,8 przyjmowano za świadczące o otyłości brzusznej.
-25-
3.3. Analiza statystyczna wyników badań
Uzyskane wyniki opracowano statystycznie oraz graficznie wykorzystując oprogramowanie STATISTICA StatSoft 12.0, Inc. (2014). W analizie za próg istotności statystycznej przyjęto α=0,05 stąd p≤0,05.
3.3.1. Analiza opisowa
W analizie wyników zastosowano typowy schemat analizy statystycznej. W pierwszym etapie wykonano czyszczenie danych, weryfikację rozkładów zmiennych, a następnie analizę opisową. Wyznaczono typowe miary centralne: dla zmiennych, których rozkład spełniał założenia rozkładu Gaussa (normalnego), zastosowano średnią jako miarę centralną, oraz odchylenie standardowe (SD) jako miarę rozrzutu. Natomiast medianę i kwartyle stosowano dla zmiennych niegaussowskich, tj. o rozkładach innych niż rozkład normalny.
Za każdym razem ocena rozkładu zmiennych umożliwiała zakwalifikowanie zmiennych do dwóch kategorii: gaussowskich i niegaussowskich. Badanie istotności odchyleń od rozkładu normalnego przeprowadzono korzystając z testów Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa. Kolejnym etapem analizy statystycznej było testowanie hipotez. Każdorazowo szacowano prawdopodobieństwo popełnienia błędu przy odrzucaniu hipotezy zerowej.
Za hipotezę zerową (H0) uznano brak różnicy między analizowanymi zmiennymi. Za poziom istotności statystycznej umożliwiający odrzucenie H0 przyjęto p=0,05.
3.3.2. Porównanie różnic między grupami
Do statystycznej oceny różnic między grupami każdorazowo dobierano odpowiedni test. W jego doborze kierowano się wcześniej przeprowadzoną analizą rozkładu zmiennych. Dla zmiennych, które spełniały kryteria rozkładu gaussowskiego, stosowano testy parametryczne,, takie jak test t-Studenta, natomiast dla zmiennych niegaussowskich wybierano testy nieparametryczne, tj. test U-Manna-Whitney’a. Za poziom istotności statystycznej przyjmowano p=0,05.
-26-
4. WYNIKI
4.1. Charakterystyka badanych grup
Parametry antropometryczne
Badaniem objęto 134 dzieci z kamicą układu moczowego. Dzieci zostały podzielone na 2 grupy pod względem wartości wskaźnika masy ciała – BMI, zgodnie z definicją i wytycznymi WHO . Grupę I stanowiły dzieci z prawidłową masą ciała (BMI <85 percentyla), a grupę II – pacjenci z nadwagą i otyłością określeni jako dzieci z masą ciała nadmierną (BMI ≥85 percentyla).
W grupie I było 95 dzieci (45 dziewczynek, 50 chłopców) z masą ciała 46,3 (±11,65) kg, wartością BMI 18,64 (±2,39), co odpowiadało 45,74 pc (±24,71). Rozkład wieku miał charakter różny od normalnego, stąd do jego opisu wykorzystano wartości mediany i kwartyle. Mediana wieku wynosiła 14 (q2511-q7515).
Grupę II stanowiło 39 dzieci (24 dziewczynki, 15 chłopców) z masą ciała 65,55 (±14,65) kg, wartością BMI 25,29 (±2,45), co odpowiadało 92,71 pc (±2,62). Mediana wieku badanej grupy wynosiła 12,75 (q2511,5-q7515). Dane przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Charakterystyka dzieci z prawidłową masą ciała (Grupa I) oraz nadmierną masą ciała
(Grupa II). Zmienna Grupa I (N=95) (Średnia ±SD) (Mediana q25-q75) Grupa II (N=39) (Średnia ±SD) (Mediana q25-q75) p Wiek 14 (11-15) 12,5 (11,5-15) 0,7 Płeć K:M 45:50 K:M 24:15 Masa ciała (kg) 46,3 (±11,65) 65,55 (±14,65) <0,05 Wzrost (cm) 156 (±12,57) 159 (±12,84) 0,33 BMI (kg/m2) 18,64 (±2,39) 25,29 (±2,45) <0,05 BMI (pc) 46,74 (±24,71) 92,71 (±2,62) <0,05
-27- Parametry biochemiczne w surowicy
Wartości parametrów biochemicznych w surowicy krwi w całej badanej populacji przedstawia tabela 5.
Tabela 5. Parametry biochemiczne w surowicy krwi w całej grupie – opis grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Sód (mmol/l) 140,49 (±1,8) 135,0 145,0 Magnez (mg/dl) 2,11 (±0,1) 1,8 2,60 Wapń całkowity (mg/dl) 10,06 (±0,4) 8,9 11,0 Kreatynina (mg/dl) 0,65 (±0,1) 0,3 1,0 Kwas moczowy (mg/dl) 4,88 (±1,0) 2,5 7,4 Witamina D (ng/ml) 25,84 (±9,0) 7,8 63,8
Wartości parametrów biochemicznych w surowicy krwi w grupie dzieci z prawidłową masą ciała (grupa I) przedstawia tabela 6.
Tabela 6. Parametry biochemiczne w surowicy krwi w grupie I – opis grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maximum
Sód (mmol/l) 140,54 (±1,9) 135,0 145,0 Magnez (mg/dl) 2,11 (±0,1) 1,8 2,60 Wapń całkowity (mg/dl) 10,04 (±0,4) 8,9 11,0 Kreatynina (mg/dl) 0,64 (±0,1) 0,3 1,0 Kwas moczowy (mg/dl) 4,64 (±0,9) 2,5 7,3 Witamina D (ng/ml) 27,15 (±9,6) 9,2 63,8
-28-
Wartości parametrów biochemicznych w surowicy krwi w grupie dzieci z nadmierną masą ciała (grupa II) przedstawia tabela 7.
Tabela 7. Parametry biochemiczne w surowicy krwi w grupie II – opis grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Sód (mmol/l) 140,38 (±1,8) 137,0 144,0 Magnez (mg/dl) 2,12 (±0,1) 1,9 2,50 Wapń całkowity (mg/dl) 10,12 (±0,3) 9,2 10,90 Kreatynina (mg/dl) 0,65 (±0,2) 0,40 1,0 Kwas moczowy (mg/dl) 5,46 (±0,9) 3,4 7,4 Witamina D (ng/ml) 22,66 (±6,4) 7,8 35,50
Wydalanie krystaloidów w dobowej zbiórce moczu i w drugiej porannej porcji moczu
Wartości wydalania krystaloidów w dobowej zbiórce moczu i wskaźniki krystalizacji w przeliczeniu na wydalanie kreatyniny w drugiej porannej porcji moczu w całej badanej populacji przedstawia tabela 8.
Tabela 8. Wydalanie krystaloidów dobowe i wskaźniki w drugiej porcji moczu po nocy w całej
populacji badanych – opis grupy.
Zmienna Mediana
(q25-q75) Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Wapń (mg/kg/24 h 3,23 (±1,9) 0,23 9,5 Ca/kreatynina 0,15 (±0,20) 0,01 0,53 Fosfor (mg/kg/24 h) 12,28 (±5,5) 1,75 33,51 P/kreatynina 0,40 (±0,51) 0,10 0,86 Magnez (mg/kg/24 h) 1,96 (±0,8) 0,46 5,81 Mg/kreatynina 0,10 (±0,12) 0,03 0,22 Mg/Ca 0,65 (0,48-0,96) Kwas moczowy (mg/kg/24 h) 8,57 (±3,0) 2,39 19,50 Wsk. kwas moczowy/kreat 0,24 (±0,28) 0,06 0,70 Kreatynina (mg/kg/24 h) 20,83 (±6,7) 6,18 59,20
-29-
Wartości dobowego wydalania szczawianów i cytrynianów w całej badanej populacji przedstawia tabela 9.
Tabela 9. Wydalanie szczawianów i cytrynianów w dobowej zbiórce moczu w całej badanej
populacji – opis grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Szczawiany (mmol/1,73 m2) 0,37 (±0,47) 0,03 0,94
Cytryniany (mg/1,73 m2) 255,33 (±173,5) 94 738,8
Wartości wydalania krystaloidów w dobowej zbiórce moczu i wskaźniki krystalizacji w drugiej porannej porcji moczu w grupie dzieci z prawidłową masą ciała (grupa I) przedstawia tabela 10.
Tabela 10. Wydalanie krystaloidów dobowe i wskaźniki w drugiej porcji moczu po nocy
w grupie I – opis grupy.
Zmienna Mediana
(q25-q75) Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Wapń (mg/kg/24 h) 3,43 (±1,6) 0,26 9,5 Ca/kreatynina 0,16 (±0,1) 0,01 0,53 Fosfor (mg/kg/24 h) 12,51 (±4,2) 1,75 33,51 P/kreatynina 0,40 (±0,2) 0,11 0,86 Magnez (mg/kg/24 h) 2,02 (±0,8) 0,52 5,10 Mg/kreatynina 0,10 (±0,12) 0,03 0,22 Mg/Ca 0,84 (0,46-0,93) Kwas moczowy (mg/kg/24 h) 8,7 (±3,2) 2,39 19,50 Wsk. kwas moczowy/kreat 0,23 (±0,27) 0,10 0,70 Kreatynina (mg/kg/24 h) 21,51 (±7,4) 6,21 59,20
-30-
Wartości dobowego wydalania szczawianów i cytrynianów w grupie dzieci z prawidłową masą ciała (grupa I) przedstawia tabela 11.
Tabela 11. Wydalanie szczawianów i cytrynianów w dobowej zbiórce moczu w grupie I – opis
grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Szczawiany (mmol/1,73 m2) 0,39 (±0,2) 0,03 0,94
Cytryniany (mg/1,73 m2) 277,72 (±191,4) 94 738,8
Wartości wydalania krystaloidów w dobowej zbiórce moczu i wskaźniki krystalizacji w drugiej porannej porcji moczu w grupie dzieci z nadmierną masą ciała (grupa II) przedstawia tabela 12.
Tabela 12. Dobowe wydalanie krystaloidów i wskaźniki krystalizacji w drugiej porannej porcji
moczu w grupie II – opis grupy.
Zmienna Mediana
(q25-q75)
Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Wapń (mg/kg/24 h) 2,76 (±1,6) 0,23 8,2 Ca/kreatynina 0,14 (±0,1) 0,01 0,34 Fosfor (mg/kg/24 h) 11,72 (±4,2) 3,21 23,28 P/kreatynina 0,41 (±0,2) 0,10 0,82 Magnez (mg/kg/24 h) 1,79 (±0,9) 0,46 5,81 Mg/kreatynina 0,12 (±0,12) 0,05 0,20 Mg/Ca 0,72 (0,52-1,09) Kwas moczowy (mg/kg/24 h) 8,24 (±3,2,4) 3,29 14,73 Wsk. kwas moczowy/kreat 0,26 (±0,1) 0,06 0,43 Kreatynina (mg/kg/24 h) 19,15 (±4,5) 6,18 28,44
-31-
Wartości dobowego wydalania szczawianów i cytrynianów w grupie dzieci z nadmierną masą ciała (grupa II) przedstawia tabela 13.
Tabela 13. Wydalanie szczawianów i cytrynianów w dobowej zbiórce moczu w grupie II –
opis grupy.
Zmienna Średnia (±SD) Minimum Maksimum
Szczawiany (mmol/1,73 m2) 0,31 (±0,2) 0,06 0,87
Cytryniany (mg/1,73 m2) 201,89 (±104,8) 28,7 463,0
4.2. Porównanie badanych grup w zakresie badanych parametrów
Parametry biochemiczne w surowicy krwi
Tabela 14. Porównanie wartości parametrów biochemicznych w surowicy w obu badanych
grupach.
Zmienna Grupa I Grupa II p
Sód (mmol/l) 140,53 140,38 0,66 Magnez (mg/dl) 2,10 2,11 0,72 Wapń całkowity (mg/dl) 10,03 10,12 0,22 Kreatynina (mg/dl) 0,64 0,65 0,71 Kwas moczowy (mg/dl) 4,63 5,46 0,000009 Witamina D (ng/ml) 27,14 22,66 0,009
W grupie dzieci z nadmierną masą ciała zaobserwowano istotnie statystycznie wyższe wartości kwasu moczowego w surowicy krwi (p=0,000009) (tabela 14, rycina 1).
-32-
Rycina 1. Stężenie kwasu moczowego (mg/dl) w surowicy krwi u dzieci z prawidłową
-33-
W obu grupach średnie stężenie witaminy D miało wartości suboptymalne, odpowiednio w grupie I wynosiło 27,14 ng/ml, a w grupie II 22,66 ng/ml. W grupie dzieci z nadmierną masą ciała wartość ta była niższa niż u dzieci z prawidłową masą ciała. Różnica była istotna statystycznie (p=0,009) (tabela 14, rycina 2).
Rycina 2. Stężenie witaminy D (ng/ml) w surowicy krwi u dzieci z prawidłową i nadmierną
masą ciała.
Pozostałe parametry biochemiczne badane w surowicy: stężenia sodu, magnezu, wapnia całkowitego oraz kreatyniny nie różniły się istotnie statystycznie w obu badanych grupach (tabela 14).
-34-
Wydalanie krystaloidów w dobowej zbiórce moczu i wskaźniki krystalizacji w drugiej porannej porcji moczu
Tabela 15. Porównanie dobowego wydalania krystaloidów i wskaźników krystalizacji
w drugiej porannej porcji moczu w obu badanych grupach.
Dobowe wydalanie wapnia u dzieci z prawidłową masą ciała było wyższe w stosunku do grupy dzieci z nadmierną masą ciała. Wartości te nie różniły się znamiennie statystycznie, ale wykazywały znamiona trendu (3,42 vs 2,75 mg/kg/d, p=0,059) (rycina 3). Podobnego trendu nie wykazano oceniając wskaźnik wapniono-kreatyninowy w drugiej porcji po nocy (tabela 15). Zmienna Grupa I (Średnia) Grupa II (Średnia) p Wapń (mg/kg/24 h) 3,42 2,75 0,059 Ca/kreatynina 0,15 0,13 0,22 Fosfor (mg/kg/24 h) 12,51 11,71 0,45 P/kreatynina 0,40 0,40 0,85 Magnez (mg/kg/24 h) 2,02 1,79 0,15 Mg/kreatynina 0,09 0,09 0,64 Mg/Ca 0,77 0,72 0,65 Kwas moczowy (mg/kg/24 h) 8,69 8,24 0,42 Wsk. kwas moczowy/kreat 0,22 0,25 0,04 Kreatynina (mg/kg/24 h) 0,64 0,65 0,71
-35- Wykres ramka-wąsy: Ca DZM Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std prawidłowa nadmierna Masa ciała 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 Ca DZM
Rycina 3. Wydalanie wapnia (mg/kg/dobę) w dobowej zbiórce moczu u dzieci z prawidłową
i nadmierną masą ciała.
U dzieci z nadmierną masą ciała wydalanie kwasu moczowego mierzone w przeliczeniu na kreatyninę w 2-giej porannej porcji moczu po nocy było istotnie statystycznie wyższe niż u dzieci z prawidłową masą ciała (p=0,04) (rycina 4). Wydalanie kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu w badanych grupach nie różniło się istotnie statystycznie (tabela 15).
-36-
Rycina 4. Wskaźnik wydalania kwasu moczowego w drugiej porannej porcji moczu u dzieci
z prawidłową i nadmierną masą ciała.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą dzieci z prawidłową masą ciała a grupą dzieci z nadmierna masą ciała w zakresie pozostałych wartości dobowego wydalania krystaloidów oraz w zakresie wskaźników krystalizacji w 2-giej porannej porcji moczu (tabela 15).
Tabela 16. Porównanie dobowego wydalania szczawianów i cytrynianów w obu badanych
grupach.
Zmienna Grupa I Grupa II p
Szczawiany (mmol/1,73 m2) 0,39 0,31 0,049
-37-
W grupie dzieci z prawidłową masą ciała wydalanie szczawianów w DZM było istotnie statystycznie wyższe w stosunku do grupy z nadmierną masą ciała (p=0,049) (tabela 16, rycina 4).
Wykres ramka-wąsy: Szczaw DZM
Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std prawidłowa nadmierna Masa ciała 0,22 0,24 0,26 0,28 0,30 0,32 0,34 0,36 0,38 0,40 0,42 0,44 0,46 S z c z aw DZM
Rycina 5. Dobowe wydalanie szczawianów (mmol/1,73 m2) z moczem u dzieci z prawidłową
-38-
Dobowe wydalanie cytrynianów było istotnie statystycznie niższe u dzieci z nadmierną masą ciała (p=0,040) (tabela 16, rycina 5).
Wykres ramka-wąsy: Cyt DZM
Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std prawidłowa nadmierna Masa ciała 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 Cy t DZM
Rycina 6. Dobowe wydalanie cytrynianów (mg/1,73 m2) u dzieci z prawidłową i nadmierną
-39-
4.3. Wyniki korelacji wybranych parametrów biochemicznych z surowicy
krwi i moczu z masą ciała
4.3.1. Wpływ masy ciała na stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi
Stężenie kwasu moczowego korelowało znamiennie statystycznie dodatnio z masą ciała (p=0,0001) (tabela 17, rycina 6).
Tabela 17. Korelacja pomiędzy masą ciała a stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi.
m.c (kg)
UA sur 0,5395
p=0,0001
Oznaczone współczynniki korelacji są istotne z p<0,05; N=93
Wykr. rozrzutu: UA sur vs. m.c (kg) (BD usuwano przypadk.) m.c (kg) = 8,4595 + 8,9765 * UA sur Korelacja: r = ,50985 0 20 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UA sur -20 0 20 40 60 80 100 120 m.c ( k g ) 0 20 40 0,95 Prz.Ufn. X: UA sur N = 93 Średnia = 4,912903 Odch.st. = 0,957718 Maks. = 7,400000 Min. = 2,500000 Y: m.c (kg) N = 93 Średnia = 52,560215 Odch.st. = 16,861882 Maks. = 99,900000 Min. = 2,700000
-40-
4.3.2. Wpływ masy ciała na stężenie witaminy D w surowicy krwi
Stwierdzono znamienną statystycznie ujemną korelację miedzy masą ciała a stężeniem witaminy D, mierzonym jej wątrobowym metabolitem (25OHD) (p=0,007) (tabela 18, rycina 7).
Tabela 18. Korelacja pomiędzy masą ciała a stężeniem witaminy D w surowicy krwi.
Zmienna
m.c (kg)
Wit. D -0,2354
p=0,007
Wykr. rozrzutu: wit D vs. m.c (kg) (BD usuwano przypadk.) m.c (kg) = 66,121 - ,5195 * wit D Korelacja: r = -,2829 0 20 40 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 wit D -20 0 20 40 60 80 100 120 m.c ( k g ) 0 20 40 0,95 Prz.Ufn. X: wit D N = 93 Średnia = 26,101075 Odch.st. = 9,181556 Maks. = 56,900000 Min. = 7,800000 Y: m.c (kg) N = 93 Średnia = 52,560215 Odch.st. = 16,861882 Maks. = 99,900000 Min. = 2,700000
-41-
4.3.3. Wpływ masy ciała na wydalanie wapnia z moczem
Stwierdzono znamienną statystycznie ujemną korelację między masą ciała badanych a wydalaniem wapnia mierzonym współczynnikiem wapniowo-kreatyninowym w drugiej porannej porcji moczu na czczo (p=0,003)(tabela 19, rycina 8). Nie zaobserwowano korelacji pomiędzy masą ciała a dobowym wydalaniem wapnia.
Tabela 19. Korelacja pomiędzy masą ciała a wskaźnikiem Ca/kreat z drugiej porannej porcji
moczu.
Zmienna
m.c (kg) Ca/kreat -0,3047
p=0,003
-42-
4.3.4. Wpływ masy ciała na wydalanie magnezu w dobowej zbiórce moczu oraz wskaźnik Mg/kreat
Stwierdzono znamienną statystycznie ujemną korelację między masą ciała a wskaźnikiem magnezowo-kreatyninowym w drugiej porannej porcji moczu (p=0,0001) oraz dobowym wydalaniem magnezu (p=0,001) (tabela 20, rycina 9,10).
Tabela 20. Korelacja pomiędzy dobowym wydalaniem magnezu i wskaźnikiem Mg/kreat
a masą ciała. Zmienna m.c (kg) Mg DZM -0,3376 p=0,001 Mg/kreat -0,5645 p=0,0001
-43-
Rycina 11. Korelacja pomiędzy masą ciała a wskaźnikiem Mg/kreat.
4.3.5. Wpływ masy ciała na wydalanie kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu
Stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy masą ciała a wydalaniem kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu (p=0,002) (tabela 21, rycina 11).
Tabela 21. Korelacja pomiędzy masą ciała a dobowym wydalaniem kwasu moczowego
(mg/kg/24 h).
Zmienna
m.c (kg)
UA DZM -0,3227
-44-
Rycina 12. Zależność pomiędzy masą ciała a wydalaniem kwasu moczowego w DZM.
4.3.6. Wpływ masy ciała na stężenie witaminy D w surowicy krwi
Zaobserwowano trend do niższych wartości wątrobowego metabolitu witaminy D (25OHD) w surowicy krwi u pacjentów z nadmierną masą ciała noszący znamiona ujemnej korelacji (tabela 22).
Tabela 22. Korelacja pomiędzy masą ciała a stężeniem witaminy D.
Zmienna
m.c (kg)
wit. D -0,2829
-45-
4.3.7. Stężenie wątrobowego metabolitu witaminy D a wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu
Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między stężeniem witaminy D a wydalaniem wapnia w DZM (tabela 23).
Tabela 23. Korelacja pomiędzy witaminą D a wydalaniem wapnia w dobowej zbiórce moczu.
Zmienna
Ca DZM wit. D 0,1230
p=0,163
4.3.8. Stężenie wątrobowego metabolitu witaminy D a wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu i drugiej porannej porcji moczu (wskaźnik Ca/kreat) w zależności od masy ciała badanych
Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między stężeniem witaminy D a wydalaniem wapnia w DZM oraz wskaźnikiem Ca/kreat po uwzględnieniu masy ciała badanych pacjentów (tabela 24).
Tabela 24. Korelacja pomiędzy witaminą D (ng/ml) a wydalaniem wapnia (mg/kg/24 h)
w DZM i wskaźnikiem Ca/Kreat w grupach z prawidłową i nadmierną masą ciała.
Zmienna
Masa ciała Ca/kreat Ca DZM
wit .D prawidłowa 0,1727 0,0667
prawidłowa p=0100 p=0,528
wit. D nadmierna 0,0718 0,1987
-46-
4.4. Podsumowanie wyników
1. W grupie dzieci z nadmierną masą ciała stwierdzono istotnie statystycznie wyższe wartości kwasu moczowego w surowicy krwi w porównaniu z grupą dzieci z prawidłową masą ciała
(p=0,000009). Stężenie kwasu moczowego korelowało znamiennie statystycznie dodatnio
z masą ciała badanych (p=0,0001).
2. Dzieci z nadmierną masą ciała miały istotnie statystycznie niższe wartości wątrobowego
metabolitu witaminy D (25OHD) w porównaniu z dziećmi z prawidłową masą ciała (p=0,007).
3. Dzieci z prawidłową masą ciała miały wyższe dobowe wydalanie wapnia z moczem (średnia wartość 3,42 mg/kg/dobę) niż dzieci z nadmierną masą ciała (średnia wartość 2,75 mg/kg/dobę), co uznać można za trend (p=0,059). Wskaźnik Ca/kreat z drugiej porannej porcji moczu po nocy nie różnił się istotnie statystycznie w badanych grupach.
4. U dzieci z nadmierną masą ciała stężenie kwasu moczowego, mierzone wskaźnikiem w drugiej porannej porcji moczu po nocy, było istotnie statystycznie wyższe w porównaniu z dziećmi z prawidłową masą ciała (0,26 vs 0,23) (p=0,04). Dobowe wydalanie kwasu moczowego nie wykazało różnicy istotnej statystycznie między badanymi grupami.
5. Stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy masą ciała a wydalaniem kwasu moczowego w dobowej zbiórce moczu (p=0,002).
6. W grupie dzieci z prawidłową masą ciała zaobserwowano istotnie statystycznie wyższe dobowe wydalanie szczawianów (0,39 vs 0,31) (p=0,049).
7. Dobowe wydalanie cytrynianów było istotnie statystycznie niższe u dzieci z nadmierną masą ciała (201,89 vs 277,72) (p=0,040).
8. Stwierdzono ujemną korelację pomiędzy masą ciała a wskaźnikiem Ca/kreat w drugiej porcji moczu po nocy (p=0,003). Wartości dobowego wydalania wapnia z moczem nie były istotnie statystycznie różne w badanych grupach.
9. Stwierdzono ujemną korelację pomiędzy masą ciała a dobowym wydalaniem magnezu (p= 0,001) i wskaźnikiem Mg/kreat w drugiej porcji moczu po nocy (p=0,0001).
-47-
10. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między stężeniem wątrobowego metabolitu witaminy D a wydalaniem wapnia w dobowej zbiórce moczu.
11. Po podzieleniu badanych na grupy nie stwierdzono także istotnej statystycznie korelacji między stężeniem wątrobowego metabolitu witaminy D a dobowym wydalaniem wapnia oraz wskaźnikiem Ca/kreat w drugiej porcji moczu po nocy.
-48-
5. DYSKUSJA
Celem pracy było określenie profilu metabolicznego kamicy układu moczowego u badanych dzieci oraz badanie potencjalnej zależności między nadmierną masą ciała a ryzykiem tworzenia złogów w odniesieniu do określonych nieprawidłowości sprzyjających ich wytwarzaniu.
W ostatnich dwóch dekadach odnotowano znaczny wzrost występowania kamicy układu moczowego, niezależny od szerokości geograficznej. Choroba rozpoznawana jest głównie w populacji osób dorosłych, obserwuje się jednak aktualnie jej coraz częstsze występowanie również u dzieci. Tasian i wsp. zauważyli w ostatnim 25-leciu wzrost liczby dzieci z kamicą układu moczowego z 6% do 10% [10]. Podobne obserwacje znaleźć możemy w wielu innych analizach [6,11,80]. Za przyczyny wzrostu zachorowalności uznaje się miedzy innymi zmieniające się nawyki żywieniowe, niedostateczną aktywność fizyczną oraz tak zwaną „epidemię otyłości” [81]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że nadwagę lub otyłość ma około 1,7 miliarda ludzi na świecie [82].
Liczne badania sugerują, że otyłość jest istotnym czynnikiem przyczyniającym się do wzrostu występowania kamicy moczowej. Zaobserwowano, że zwiększona częstość kamicy dotyczy w ponad 75% pacjentów z nadwagą i otyłością [83]. Taylor i wsp. badając pacjentów dorosłych wykazali, że zwiększona masa ciała istotnie zwiększa ryzyko występowania kamicy układu moczowego, jednocześnie obserwując, że zależność ta widoczna jest wyraźniej u kobiet [84]. Ponadto badacze stwierdzili, że ze zwiększonym ryzykiem tworzenia się kamieni w układzie moczowym korelują dwa wskaźniki otyłości – wskaźnik masy ciała (BMI >85 centyla) i obwód talii dostosowany do wzrostu [84].
W piśmiennictwie nie ma wielu doniesień na temat związku kamicy nerkowej z nadmierną masą ciała u dzieci. Ponadto wyniki badań są niejednoznaczne [19,77]. Prace autorów amerykańskich sugerują, że wzajemna zależność kamicy i otyłości jest widoczna w grupie nastoletnich dziewcząt [33,78,79]. Generalnie jednak przeważa pogląd, że u dzieci, szczególnie przed okresem pokwitania, nadmierna masa ciała nie stanowi elementu zwiększonego ryzyka występowania kamicy układu moczowego [84-86]. Jest to zgodne ze spostrzeżeniami Dweyer i wsp. [87]. Podobne wnioski płyną z pracy Kim i wsp. którzy
