Rak piersi.

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

Liczba zachorowań na raka piersi w

Polsce w 1963 i 2005 r. (kobiety)

2476

13385

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

Zatoński i wsp.

Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory

złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.

Struktura zarejestrowanych zgonów na nowotwory

złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.

RAK PIERSI

RAK PIERSI

-

-

DOLNY

DOLNY

Ś

_Ś

L

L

Ą

_Ą

SK

SK

y NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY U KOBIET y 1115 NOWYCH ZACHOROWAŃ

y WSKAŹNIK STRUKTURY: 22,0%

y TREND WZROSTOWY: ŚREDNI ROCZNY WZROST

ZACHOROWALNOŚCI NA PRZESTRZENI OSTATNICH 20 LAT

(1985-2004): 6,5% y 362 ZGONY

y NIEWIELKA POPRAWA CAŁKOWITYCH PRZEŻYĆ 5-LETNICH:

1992-1995 vs 1996-1999 64,8% vs 67,6%

ROK 2004

Zachorowania na nowotwory piersi i narz

ądów rodnych

u kobiet na Dolnym

Śląsku w latach 1985 – 2001

Na podstawie: Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż K. Nowotwory złośliwe w woj.. Dolnośląskim w roku 2001. Wrocław: Dolnośląski Rejestr Nowotworów, 2003

Wspó

łczynniki standaryzowane zachorowalności

w krajach wysoko rozwini

ętych

33,4 61,5 67 72,9 76,3 76,4 76,8 77,8 79,3 90,7 33,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Japo nia (H iroshima ) Niemc y (Sa ara) Włoc hy (F lorenc ja) Szwe cja Fran cja (C alva dos) Wielk a Bry tania (Wsc hod nia Ang lia) Kana da Szwa jcaria (G enew a) USA (wg. SEE R) pop ulac ja cz arna USA (wg. SEER ) popu lacja biała Polsk a, D olny ś ląsk

Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII, IARC Scientific Publications No. 143, Lyon 1997

Wyleczalno

ść raka piersi wg danych

EUROCARE-3 (1990 - 1994)

82,6 _{81,4 81,3 80,6} 80 ₇₈ 76,1 _{75,4 75,4} 71,9 64 _{63,1 61,9} 59,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Szwe cja Finlan dia Fran cja Włoc hy Szwa jcar ia Hisz pania EURO PA Austr ia Niem cy Portu galia Czech y Polska _Estoni a Słow acja

Wyleczalno

ść raka piersi

Przeżycia 5-letnie w USA, Europie i krajach rozwijających się

(Eurocare 3)

Umieralność i zachorowalność

na świecie (Eurocare 3)

Rak piersi

-czynniki ryzyka

y Mutacja BRCA 1 wzrost

życiowego ryzyka

do 80%

y Hiperplazja wewn

ątrzprzewodowa 2-krotny wzrost

ryzyka

y Atypowa hiperplazja wewn

ątrzprzewodowa 4-5 krotny

wzrost ryzyka

Rak piersi

- czynniki ryzyka

y Rak piersi w wywiadzie – ryzyko 1%

y Rak piersi u krewnych (pierwszy stopie

ń

pokrewie

ństwa)

przed menopauz

ą

3 x

Rak piersi

- czynniki ryzyka

y

Wczesna pierwsza miesi

ączka (poniżej 12 roku

życia)

y

Menopauza powy

żej 55 roku życia

y

Pierwszy poród w pó

źnym wieku

y

Bezdzietno

ść

y

D

ługotrwała hormonoterapia zastępcza (powyżej 5

lat)

y

Oty

łość

Nowotwory piersi

- czynniki zmniejszaj

_ące

ryzyko

y Pierwsza zako

ńczona porodem ciąża przed 25

rokiem

_życia

Objawy, prawdopodobieńtwo choroby nowotworowej vs ryzyko niewykrycia raka piersi wg. American College of Surgeons : Breast

Educational Program; 1996 OBJAW Prawdopodobieństwo raka piersi Ryzyko niewykrycia raka 1. Wyczuwalny guz Najwyższe Najniższe 2. Zmiana widoczna w mammografii 3. Zaciągnięcie piersi 4. Guzowatość, asymetria 5. Wyciek z brodawki piersiowej 6. Zmiany na otoczce (egzemopodobne) 7. Rozlane zaczerwienienie/rumień piersi Najniższe Najwyższe

Lokalizacja

guza

KRWISTY WYCIEK Z BRODAWKI

PIERSIOWEJ

DIAGNOSTYKA

Wstępna diagnostyka raka piersi powinna bezwzględnie obejmować:

y pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z badaniem

palpacyjnym piersi

y mammografię, uzupełnioną w zależności od indywidualnych wskazań badaniem ultrasonograficznym

y badanie mikroskopowe

y badania dodatkowe (zakres badań dodatkowych zależny jest od stopnia klinicznego zaawansowania miejscowego i

kwalifikacji do leczenia o założeniu radykalnym lub paliatywnym

POWI

ĘKSZONE WĘZŁY

CH

ŁONNE

ROZPOZNANIE CHOROBY

Materiał do badania mikroskopowego (cytologicznego lub

histologicznego) powinien być uzyskany przed podjęciem pierwotnego

leczenia, przy użyciu:

y aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej (preferowana). W przypadku zmian dostępnych palpacyjnie biopsja może być wykonana bez użycia badań obrazowych

y w przypadku zmian niewyczuwalnych konieczne jest wykonanie biopsji lokalizacyjnej pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii

y tzw. »niediagnostyczny« wynik biopsji jest wskazaniem do powtórnego wykonania biopsji

y ciąża lub laktacja nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji (poinformować patologa!!!)

y pierwotne usunięcie guza lub badanie śródoperacyjne jest wskazane w przypadku niemożności wykonania biopsji (rozległe podejrzane

mikrozwapnienia, struktura promienista-radial scar) lub istnienia sprzeczności miedzy jej wynikiem i obrazem klinicznym

Rak przewodowy piersi na przekroju i w

badaniu histopatologicznym (HE)

MIKROZWAPNIENIA W BADANIU

MAMMOGRAFICZNYM

W odniesieniu do wczesnego wykrywania

raka piersi rok 2005 przyniós

_{ł ważne}

doniesienie wskazuj

ące, że cyfrowa ocena

obrazów mammograficznych jest

dok

ładniejsza od klasycznej

mammografii u kobiet w m

_łodszym

wieku, u których wi

ększa gęstość miąższu

gruczo

_{łu piersiowego znacznie utrudnia}

ocen

ę. W pracy, obejmującej niemal 43000

kobiet bez objawów klinicznych nowotworu,

porównano mammografi

ę klasyczną i

cyfrow

_{ą w ramach badań przesiewowych}

prowadzonych w 33 o

środkach w USA i

Kanadzie. W ca

_{łej badanej populacji}

Czu

łość mammografii cyfrowej w porównaniu

z klasyczn

ą była jednak znamiennie większa

w

_{śród kobiet do 50. roku życia (p = 0,002), z}

niejednorodn

ą lub dużą gęstością piersi w

obrazie mammograficznym (p = 0,003) oraz w

wieku przed- i oko

łomenopauzalnym (p =

0,002). Zagadnienie to nabiera szczególnej wagi

w kontek

ście wprowadzenia w Polsce

populacyjnych bada

_{ń przesiewowych z}

zastosowaniem mammografii. Trzeba jednak

pami

_{ętać, że badania te będą obejmowały chore}

w wieku ponad 50 lat, u których czu

łość

Wieloogniskowy inwazyjny rak

piersi w USG

Inwazyjny rak przewodowy w USG i MMG

Biopsja ig

łowa guza piersi pod

POD

KONTROLĄ:

USG

LUB

MAMMOGRAFII

BIOPSJA MAMMOTOMICZNA

STÓŁ DO BIOPSJI

MAMMOTOMICZNEJ POD KONTROLĄ

MAMMOGRAFII

Uproszczona klasyfikacja

Przeciwwskazania do pierwotnego

radykalnego leczenia chirurgicznego

- M 1 – rozsiew - T4

• T4a zajęcie ściany klatki piersiowej

• T4b obrzęk, skórka pomarańczy lub owrzodzenie skóry piersi, guzki satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi

• T4d rak zapalny

- Większość pacjentek z guzem większym niż 5 cm (T3)

- N2-3 – przerzuty inne niż w ruchomych pachowe węzłach chłonnych po stronie guza

- Szybka dynamika wzrostu guza

Kaufman M, von Minckwitz G, Smith R, et al. International expert panel on the use of primary (pre-operative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21:2600-2608.

Kliniczny podział stopni zaawansowania

wg TNM z 2003 r.

STOPNIOWANIE

Cecha N3, stopie

ń IIIC

y

N3a przerzuty w w

ęzłach chłonnych podobojczykowych

po stronie guza

y

N3b przerzuty w w

ęzłach chłonnych piersiowych

wewn

ętrznych i pachy po stronie guza

y

N3c przerzuty w w

ęzłach chłonnych nadobojczykowych

po stronie guza

NACIEK SKÓRY PRZEZ

RAKA PIERSI

Choroba systemowa czy

loko-regionalna?

y William Halsted – jego koncepcja szerokiej resekcji blokowej (1889) przetrwała do lat 60. XX wieku. Po tym okresie stopniowy zwrot w kierunku

zmniejszania zakresu interwencji chirurgicznej. Jego koncepcja wynika_{ła z założenia etapowego rozwoju} raka piersi.

y Koncepcja raka sutka opracowana w latach 60. i 70. (NSABP nr 04 i 06) zak_{łada, że nowotwór ten od}

samego pocz_{ątku w większości przypadków jest} chorob_{ą uogólnioną. Stąd zadaniem chirurga jest} ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania

nowotworu i mo_{żliwie doszczętnie wyciąć masy} nowotworu jak najmniej okaleczając chorą.

Wskazania do leczenia

oszcz

ędzającego (BCT)

y T 1-2 odpowiedni stosunek wielkości guza do wielkości piersi +

największy wymiar guza w MMG nie przekracza 3 cm y N 0-1

y M 0

y przewidywane uzyskanie doszczętności wycięcia

y przewidywane uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego

y W przypadku nieuzyskania bezpiecznego marginesu chirurgicznego w usuniętych tkankach konieczne jest poszerzenie zabiegu lub wykonanie amputacji piersi

y W przypadku guza w wyjściowym wymiarze ponad 3 cm warunkiem zastosowania leczenia oszczędzającego jest uzyskanie remisji guza pod wpływem wstępnej chemioterapii lub hormonoterapii (konieczne

oznaczenie guza pierwotnego tatuażem lub metalowym znacznikiem) przed rozpoczęciem wstępnego leczenia systemowego

- Barth RJ Jr, Danforth DN Jr, Venzon DJ, et al.: Level of axillary involvement by lymph node metastases from breast cancer is not an independent predictor of survival. Arch Surg 126 (5): 574-7, 1991.

- Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, et al.: Predictive factors associated with axillary lymph node metastases in T1a and T1b breast carcinomas: analysis in more than 900 patients. J Am Coll Surg 191 (1): 1-6; discussion 6-8, 2000

- Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al.: Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical implications and biologic analysis. Ann Surg 232 (1): 1-7, 2000.

y Szerokie wycięcie – usunięcie guza z jednocentymetrowym marginesem zdrowych tkanek

y Kwadrantektomia – usunięcie guza z co najmniej

dwucentymetrowym marginesem zdrowych tkanek (margines może być węższy od strony mięśni). Kwadrantektomia nie musi oznaczać usunięcia ćwiartki piersi

y Technika niskiego wycięcia węzłów chłonnych pachowych (LAD) – usunięcie I i II piętra węzłów chłonnych pachowych (przynajmniej 10 węzłów chłonnych w preparacie)

y Limfadenektomia pachowa – usunięcie wszystkich trzech pięter węzłów chłonnych pachowych – w przypadku klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych poziomu I i/lub II

SLNB

Zastosowanie biopsji wartowniczego w_{ęzła chłonnego,} zamiast wycięcia węzłów chłonnych piętra I i II, jest

uzasadnione pod warunkiem:

y klinicznie wolnych węzłów chłonnych pachy (N0) y wymiaru guza piersi poniżej 3 cm

y wykonanie procedury przy jednoczesnym użyciu dwóch

znaczników (barwnik i radiokoloid)

y posiadanie odpowiedniego doświadczenia chirurgicznego w wykonywaniu SLNB – przynajmniej 100 udanych biopsji

y Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.

y Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al.: Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 98 (9): 599-609, 2006.

Wskazania i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego (ASCO)

Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.

Akceptowalny SLNB Nie zaleca się SLNB T1, T2 T3, T4

Guzy wieloogniskowe Rak zapalny

DCIS powyżej 5 cm DCIS poniżej 5 cm

cN0

Zaawansowany wiek

Otyłość

Rak piersi u mężczyzny Ciąża

Stan po rekonstrukcji i pomniejszającej lub powiększającej operacji piersi

Stan po biopsji chirurgicznej piersi

Stan po operacji w zakresie dołu pachowego

Przed leczeniem systemowym Po leczeniu systemowym

Radiofarmaceutyki u

żywane do identyfikacji węzła

wartowniczego. Wielko

ść cząsteczek poszczególnych

substancji w nm

Radiofarmaceutyk Cząsteczka w nm 99mTC - Dextran < 4 99mTC - Human serum albumin < 4 198AU - Colloid 3–5 99mTC - Antimony sulfide colloid 3–30 99mTC - Nanocolloid < 80 99mTC - Sulfur colloid (filtered)* 10–200 99mTC - Albumin microaggregated albumin 200–1000 99mTC - Sulfur colloid (conventional)* 200–1000

Barwniki (1-5 ml): 1% isosulfan blue 1% methylene blue

Identyfikacja „gor

ącego”-radioaktywnego w

_{ęzła chłonnego za}

SLNB – identyfikacja naczynia limfatycznego

Prospektywne badanie z randomizacją (ALMANAC),

obejmuj

ące 829 chorych:

y

biopsja w

ęzłów wartowniczych mniej obciąża chore w

porównaniu z pe

łną limfadenektomią pachową

y

wykazano mniejszy odsetek dolegliwo

ści i niższy

poziom l

ęku w grupie chorych poddanych biopsji węzłów

wartowniczych

Limfadenektomia jest polecana u chorych z

przerzutami w w

ęzłach wartowniczych z wyjątkiem

tych, u których ogniska przerzutowe s

ą mniejsze niż

0,2 mm i wykryte wy

łącznie metodami

Mastektomia vs. BCT

Limfadenektomia vs. SLNB

W praktyce kobietom chorym na wczesnego, inwazyjnego RP

powinno si

ę pozostawić możliwość świadomego wyboru

metody leczenia:

y

klasyczn

ą - mastektomia

y

oraz leczenie oszcz

ędzające (BCT), które - przy tych

samych wynikach leczenia onkologicznego (prze

życia

odleg

łe) - wydaje się oferować korzystniejsze od

mastektomii warunki dotycz

ące względów

psychologicznych i spo

łecznych

Procedur

ę biopsji węzłów wartowniczych należy polecać w

ramach kontrolowanych bada

ń klinicznych lub w

MASTEKTOMIA SPOSOBEM

PATEY’A (MADDENA)

MASTEKTOMIA

SPOSOBEM PATEY’A

(MADDENA)

Inwazyjny rak

przewodowy w USG

i MMG guz o

LECZENIE OSZCZ

ĘDZAJĄCE RAKA PIERSI

(BCT)

. . .

limfadenektomia

MRI

wznowa

w bli

_źnie

Przeciwwskazania do leczenia

oszcz

ędzającego

BEZWZGL

ĘDNE

– rak wieloo

środkowy (ogniska raka w różnych

kwadrantach)

– wcze

śniej stosowana RTH na obszar piersi (np. z

powodu ziarnicy z

łośliwej)

– przewidywany brak mo

żliwości uzyskania „ujemnego”

marginesu chirurgicznego

Przeciwwskazania do leczenia

oszcz

ędzającego

WZGL

ĘDNE

– zabrodawkowe umiejscowienie guza pierwotnego

– ci

ąża

– kolagenoza

– przewidywany z

ły efekt estetyczny

S

ą to wskazania do pierwotnej radykalnej

zmodyfikowanej mastektomii u chorych z rakiem w I,

IIA i IIB stopniu zaawansowania

Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka i

nosicielki mutacji zwi

ązanych z

rakiem piersi

y

Pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki

mutacji zwi

ązanych z rakiem piersi mogą być poddane

leczeniu oszcz

ędzającemu raka piersi

y

Profilaktyczna adneksektomia pomi

ędzy 35. a 40.

rokiem

życia u pacjentek z mutacją genu BRCA1

zmniejsza o ponad 60% ryzyka zachorowania na raka

piersi (i najcz

ęściej zapobiega rozwojowi raka jajnika)

1. Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment

outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 16 (6): 2045-51, 1998.

2. Robson M, Gilewski T, Haas B, et al.: BRCA-associated breast cancer in

ANGIOSARCOMA W BLI

ŹNIE PO

RADIOTERAPII PIERSI

Najczęściej 9-11 lat po leczeniu

Williams EV, Banerjee D, Dallimore N, Monypenny IJ. Angiosarcoma of the breast following radiation therapy. Eur J Surg Oncol. 1999;25:221-222.

Wskazania do amputacji prostej

- Nawrót miejscowy po leczeniu oszcz

ędzającym

- Jako zabieg paliatywny w zaawansowanym procesie

nowotworowym: bolesny, rozpadaj

ący się, krwawiący

guz nowotworowy

- Mi

ęsaki piersi (amputacja prosta lub kwadrantektomia)

LECZENIE SKOJARZONE

y LECZENIE OPERACYJNE

y LECZENIE SYSTEMOWE

y RADIOTERAPIA

Radioterapia

y Po zabiegu: zawsze po BCT Kiedy po mammectomii?: y Przerzuty w 4 i więcej w_{ęzłach chł. pachy} y Duży guz y Guz po neoadjuvantowej chemioterapii (pierwotnie nieoperacyjny)

RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB

Leczenie oszcz

ędzające

Radioterapia

y po leczeniu oszczędzającym u wszystkich chorych y do 12 (16) tygodni po operacji

y wg St. Gallen 2005 – po chth

Dawki:

y cała pierś 48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy y Układ chłonny szyjno-nadobojczykowy

48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy y Boost na lożę po guzie: 10-20Gy

RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB

Mastektomia

• Przerzuty w przynajmniej 4 węzłach chłonnych • Guz w ocenie h-p powyżej 5cm

• Dodatnie marginesy chirurgiczne (przejście nacieku poza torebkę węzła)

y Okolica nadobojczykowa y Ściana klatki piersiowej y Węzły zamostkowe

RAK INWAZYJNY III

0

y Po neoadjuwantowej chemioterapii gdy nadal zmiana nieoperacyjna

y Po neoadjuwantowej chemioterapii i mastektomii z limfadenektomią oraz adjuwantowej chemioterapii

y Cała pierś lub/i ściana klatki piersiowej z marginesem płuc (2-3cm)

y Górna granica: pod przyśrodkowym końcem obojczyka y Przyśrodkowa granica: 1 cm przed linią środkową

y Granica tylna: 2 cm poniżej granicy piersi y Granica dolna: 2-3 cm poniżej granicy piersi

OBSZAR NAPRONIENIANY

W_{ĘZŁY CHŁONNE PRZYMOSTKOWE - pole elektronowe}

y gdy zmiana zlokalizowana w kwadrantach przyśrodkowych y przyśrodkowa granica: z objęciem węzłów chłonnych

zamostkowych (2cm za lini_{ą środkową)}

y dolna granica: poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej NADOBOJCZYKOWE W_{ĘZŁY CHŁONNE:}

y dolna granica: II przestrzeń międzyżebrowa (pod główką obojczyka)

y przyśrodkowa granica: m. st-cl-m i gruczoł tarczowy y górna granica: chrząstka pierścieniowata

y boczna granica: linia wertykalna poprowadzona przez fałd pachowy – oszcz_{ędzanie główki kości ramiennej}

HORMONOTERAPIA

Zawsze może i powinna być stosowana podczas radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik czy powikłania

Technika

STOPIE

Ń IV – PRZERZUTY

DO KOŚCI y RT paliatywna - dawki: 30Gy/10 frakcji 20 Gy/5 frakcji 6-8Gy/1 frakcja y BIFOSFONIANY (pamidronian, klodronian, zoledronian)

y RADIOIZOTOPY (Stront, Samar)

DO CUN y RT paliatywna – samodzielna lub pooperacyjna. y Obszar: cały mózg. y Dawki: 30Gy/10 frakcji 20Gy/5 frakcji y Sterydoterapia y LECZENIE OPERACYJNE y SRS (stereotactic radiosurgery)

Goldhirsh i wsp. Annals of Oncology 17: 1772-1776, 2006

Systemowe leczenie uzupe

łniające

Niskie ryzyko Pośrednie ryzyko Wysokie ryzyko

N (-) i pT < 2 cm i G1 i Wiek >35 r. ż. i Kom npl w naczyniach(-) i HER2 (-) N(-) i pT > 2 cm lub G 2-3 lub wiek < 35 r. ż. lub Kom npl w naczyniach lub HER2 (+) lubN(+)1-3 i HER2(-) N(+) 1-3 i HER2 (+) lub N(+) > 4

HTH lub bez lecz. HTH lub CTH lub CTH

→ HTH oraz TZB (HER2+)

CTH lub

CTH → HTH oraz TZB (HER2+)

Systemowe leczenie uzupe

łniające

Wra żliwo ść na CTH Wra żliwo ść na HTH

Wrażliwe na HTH ER+/ PR+ lub ER+3 lub PR+3 Niewrażliwe na HTH ER- i

PR-Chemioterapia uzupe

łniająca

y Jeśli CTH- wybór schematu leczenia ???

Czynniki prognostyczne Czynniki predykcyjne

-Grupa pośredniego ryzyka -ER/PgR - Grupa wysokiego ryzyka - HER2

- TOP2/HER2 (?)

Leczenie uzupe

łniające

Okres Cytostatyki Schematy CTH Obniżenie ryzyka

1970–1980 CMF PO CMF

IV CMF 26%

1980–1995 Antracykliny FAC x 6 FEC x 6

AC x 4 (USA) 30% 1995– Antracykliny i_taksoidy TAC x 6 3 FEC Æ 3 T AC x 4 Æ P x 4 (co 3 tyg) AC x 4 Æ P (1x tyg) 25-30%

Hormonoterapia

y Zastosowanie w leczeniu: y Radykalnym (HTH uzupełniająca, neoadiuwantowa) y Paliatywnym

y Nowotwory hormonozależne y Obecność receptorów

hormonalnych !!!

y Odsetek odpowiedzi

ER /+/ i PgR /+/ 40-60% ER /+/ i PgR /-/ 30-40%

y Mediana czasu trwania

odpowiedzi- 15-20m

y ablacja jajników (OA)

- chirurgiczna

- farmakologiczna • tamoksyfen (TAM) • OA + TAM

• inhibitory aromatazy (IA) • progestageny

Rak piersi - hormonoterapia

PRZED MENOPAUZ

Ą

y TAM I/lub aLHRH lub

kastracja PO MENOPAUZIE y TAM LUB AI y AI y Progestageny TAMOKSYFEN y KORZYŚCI y Adiuwantowa HT y Paliatywna HT

y Obniżenie ryzyka zachorowania

na raka drugiej piersi

y Obniżenie ryzyka osteoporozy

y Obniżenie ryzyka chorób serca

y WADY

y Rak trzonu macicy

y Powikłania zakrzepowo- zatorowe y Oporność wrodzona lub nabyta

RAK PIERSI-AI

Steroidowe Nie-steroidowe I - Aminoglutetymid II Formestan Fadrozol Rogletimid III Egzemestan _Anastrozol

Letrozole

Vorozole

•Ocena ryzyka osteoporozy

•Monitorowanie BMD (ocena

przed leczeniem)

•Zalecenia podczas leczenia

–Substytucja Ca

(1200-1500 mg/d)

–Suplementacja wit. D

(800 U/d)

–Aktywność fizyczna

–Umiarkowane spożycie

alkoholu

Hormonoterapia - podsumowania

y

Hormonoterapia jest skuteczn

ą metodą leczenia

hormonozale

żnego wczesnego i uogólnionego raka

piersi

y

Ma korzystny indeks terapeutyczny

y

Dost

ępne leki mają porównywalną skuteczność,

ró

żnią się profilem działań niepożądanych

y

W porównaniu do CTH bardziej efektywna kosztowo

y

Zawsze mo

że i powinna być stosowana podczas

radioterapii poniewa

ż jest to kontynuacja leczenia

systemowego, która nie wp

ływa na warunki, wynik

czy powik

łania napromieniania

Trastuzumab w leczeniu uzupe

łniającym

CO WIEMY

y U chorych z guzami HER-2 (+) w

stopniu II-IIIA, leczonych

radykalnie obniża ryzyko nawrotu

y Względne ok. 50%

y Bezwględne ok. 6-7%

y Obniża ryzyko zgonu

y Względne ok. 30%

y Bezwzględne ok. 2-3%

y Powoduje powikłania ze strony

układu krążenia

CZEGO NIE WIEMY

y Schemat leczenia?

y Z antracyklinami czy bez

antracyklin

y TZB po CTH czy wraz z CTH

y TZB co 7 dni czy co 21 dni

y Czas trwania leczenia ?

y W jaki sposób wyselekcjonować

chore wysokiego ryzyka

powikłań krążeniowych ?

St. Gallen Expert Consensus: Zalecenia dotyczące TZB w leczeniu

uzupełniającym: ”jeśli to możliwe, TZB powinien być dołączony do CTH u chorych z guzami HER2 (+)”

Grupa pośredniego ryzyka z HER2 (+) oraz grupa wysokiego ryzyka z HER2 (+) Goldhirsh i wsp. Annals of Oncol. 17, 1772-1776, 2006

Lapatinib

y

Lapatinib – doustny inhibitor kinazy tyrozyny(TKI) anty

ErbB1 i ErbB2

y

Aktywno

ść u chorych opornych na trastuzumab

y

Potencjalna aktywno

ść u chorych z guzami HER2

p95dodatnimi tumors

y

Wysoki poziom aktywno

ści w leczeniu uogólnionego

raka piersi, w I linii, w monoterapii

y

W do

świadczeniach przedklinicznych synergizm

skojarzenia lapatinibu i trastuzumabu

y

Aktywno

ść tego skojarzenia u chorych leczonych

wcze

śniej trastuzumabem

y

Potencjalna aktywno

ść w stosunku do mikroprzerzutów

w OUN

Kom. naczynia krwionośnego

Receptor VEGF

VEGF

_{łączy się z VEGF i}

Bewacyzumab:

hamuje tworzenie

naczyń

Komórka guza

y VEGF jest kluczowym mediatorem angiogenezy

y Prowadzi do szybkiego wzrostu guza oraz tworzenia przerzutów

y Bewacyzumab stanowi przeciwciało anty-VEGF, które y Niszczy drobne naczynia guza

y Normalizuje unaczynienie guza

y Hamuje powstawania nowych naczyń

y W leczeniu raka piersi stwierdzono korzyści z leczenia bewacyzumabem

y Znaczące wydłużenie czasu przeżycia wolnego od

progresji(z paclitakselem) w leczeniu I linii u chorych na r. piersi w stadium uogólnienia

y Planowane są badania w leczeniu wczesnego raka piersi

Carmeliet 2003; Miller et al 2005

SCHEMAT BADA

Ń DODATKOWYCH

y

Mammografia – co 12 msc (po BCT co 6 msc przez 2 lata)

y

Bad. ginekologiczne – co 12 msc

y

Wywiad i badanie fizykalne – co 12 miesi

ęcy oraz przy

pojawiaj

ących się dolegliwościach

Rak przedinwazyjny

- LCIS – rak zrazikowy in situ

- DCIS – rak przewodowy in situ

- Choroba Pageta

LCIS – rak zrazikowy in situ

(lobular neoplasia)

y

Ryzyko powstania raka inwazyjnego u kobiet z LCIS jest niskie

(oko

ło 20% w ciągu 15 lat), a w przypadkach jego rozwoju

wyst

ępują korzystne rokowniczo typy histologiczne

y

Zalecana jest wy

łącznie obserwacja (badanie kliniczne co 6-12

miesi

ęcy oraz mammografia co 12 miesięcy)

DCIS – rak przewodowy in situ

Indeks Van Nuys (VNPS)

Liczba

punktów

1 2 3

Średnica (mm)

<=15

16-40 >40

Szerokość

marginesu

chirurgicznego

(mm)

>10

1 do 10

<1

Typ

histologiczny

Inny niż

wysoki

stopień

złośliwości

bez martwicy

Inny niż

wysoki

stopień

złośliwości z

martwicą

Wysoki

stopień

złośliwości

Wiek chorej

>60 40-60 <40

DCIS

W zale

żności od sumy punktów (VNPS) proponowane

jest nast

ępujące leczenie:

4 -10 – miejscowe wycięcie zmiany + radioterapia 11-12 – mastektomia prosta + SLNB

y Radioterapia po miejscowym wycięciu zmiany zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego z 30% do 15%

y Tamoksyfen u wszystkich chorych z ekspresją ER/PgR

Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.

Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.

NSABP B17 (rak inwazyjny z 16.8% do 7.7%, DCIS z 14.6% to 8.0% ) EORTC-10853 (inwazyjny z 13% do 8%, DCIS z 14% do 7%)

CHOROBA PAGETA BRODAWKI

PIERSIOWEJ

y OWRZODZENIE y WYPRYSK y ŚWIĄD BRODAWKA PIERSIOWA

CHOROBA

PAGETA

BRODAWKI

PIERSIOWEJ

y Jeżeli zmiana ograniczona jest do brodawki, otoczki i części

zabrodawkowej możliwe jest leczenie

oszczędzające polegające na

usunięciu brodawki, otoczki, tkanek zabrodawkowych z marginesem 2 cm tkanek zdrowych i napromienieniu pozostałego miąższu

y W przypadku obecności guza poza kompleksem brodawka – otoczka lub wieloogniskowości zmian – wskazana jest zmodyfikowana radykalna

Przetoka przybrodawkowa

(choroba Zuska)

Choroba

PAGETA

Choroba PAGETA

- biopsja

Chirurgia onkoplastyczna

y Leczenie oszczędzające z jednoczesną plastyką pomniejszającą drugiej piersi

y Plastyka piersi operowanej w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego

Chirurgiczne leczenie odtwórcze

•Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki

Metody:

•Ekspander lub endoproteza

•Wyłącznie tkanki własne

Chirurgiczne leczenie odtwórcze

y

Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki

Metody:

y

Ekspander lub endoproteza

y

Wy

łącznie tkanki własne

Chirurgiczne leczenie odtwórcze

Rekonstrukcja natychmiastowa: y T1-2 N0 MO

y Nie przewiduje się zastosowania pooperacyjnej radioterapii Rekonstrukcja odroczona:

y Przebyta radioterapia to przeciwwskazanie do zastosowania ekspandera – należy rozważyć użycie tkanek własnych

y Niekorzystne czynniki rokownicze nie stanowią przeciwwskazania do leczenia odtwórczego

Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast

reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991.

DIEP – deep inferior epigastric perforator

SIEA – superficial inferior epigastric artery

Mastektomia oszcz

ędzająca skórę i

limfadenektomia pachowa

Stradling B, Ahn M, Angelats J, Gabram SGA. Skin-sparing mastectomy with sentinel lymph node dissection. Arch Surg. 2001;136:1069-1075

Carlson GW, Bostwick J, Styblo TM, et al. Skin sparing mastectomy: oncologic and reconstructive considerations. Ann Surg. 1997;225:570-578

Rekonstrukcja

Rak piersi – profilaktyka pierwotna

Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania

Obustronna profilaktyczna mastektomia

Usunięcie jajników

Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),

Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna

Unikanie:

- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów

- ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące

- doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii

zastępczej

McPherson, K et al. BMJ 2000;321:624-628

Chemioprofilaktyka raka piersi

tamoksyfenem

SCREENING

SCREENING

TEST

TEST

TESTEM O UDOWODNIONEJ WARTOŚCI DLA RAKA PIERSI JEST

M A M M O G R A F I A

Stanowisko Brukselskie,

II Europejska Konferencja Raka Piersi, Bruksela 2000

CZUŁOŚĆ

SPECYFICZNOŚĆ

86,6%

96,8%

Cancer Research U.K., Medical Research Concil, NHS Breast Screening Programme

RAK PIERSI

Badania przesiewowe przy użyciu

mammografii redukują umieralność

z powodu raka piersi u kobiet

w wieku 50-69 lat

Nie ma wciąż pewności co do

efektywności takiego postępowania u

młodszych kobiet (4049 lat)

-czułość mammografii jest u nich

niższa, a badanie trudniejsze do

interpretacji.

Nie ma również jasności, co do roli

skryningu u kobiet po 70 roku życia

ROZW

ROZW

Ó

_Ó

J NOWOTWORU

_{J NOWOTWORU}

A B

C

D

STAN ZDROWIA NOWOTWÓR WYLECZENIE LUB ZGON FAZA PRZEDKLINICZNA NIEWYKRYWALNA FAZA PRZEDKLINICZNA WYKRYWALNA FAZA KLINICZNA Punktem uchwytu wczesnego wykrywania jest czas między C i D

czyli czas wyprzedzenia objawów klinicznych

LEAD TIME – czas wyprzedzenia

CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT

CZAS WYPRZEDZENIA

CZAS WYPRZEDZENIA

ZALE

ŻY OD:

•BIOLOGII NOWOTWORU

•CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO

CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI

W MAMMOGRAFII WYNOSI OK.

3

LAT

TEORETYCZNA MO

TEORETYCZNA MO

Ż

Ż

LIWO

LIWO

ŚĆ

ŚĆ

ZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNO

ZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNO

ŚCI I UMIERALNO

Ś

CI I UMIERALNO

Ś

Ś

CI W

CI W

POLSCE

POLSCE

n PROFILAKTYKA PIERWOTNA ZAPOBIEGANIE OBNIŻENIE ZACHOROWALN OŚCI PROFILAKTYKA WTÓRNA I WCZESNE WYKRYCIE OBNIŻENIE UMIERALNOŚCI RAK PIERSI 11.00 0 ZMNIEJSZENIE SPOŻYCIA TŁUSZCZU LIKWIDACJA NADWAGI INNE DO 10% SCREENING DO 40%

SCHEMAT BADAŃ KOBIET BEZ OBJAWÓW I DODATKOWYCH CZYNNIKÓW RYZYKA

SCREENING

SCREENING

D

_D

OLNY

_OLNY

Ś

Ś

L

_L

Ą

Ą

SK

_SK

y

KOBIETY W WIEKU 50-69 LAT : 329.000

y

PRZY ZA

ŁOŻENIU 70% ZGŁASZALNOŚCI : 230.000

y

BADANIA Z USA, SKANDYNAWII I EUROPY ZACHODNIEJ:

LICZBA WYKRYTYCH RAKÓW TO OK. 0,5% LICZBY KOBIET

W SCREENINGU

y

WSPÓ

ŁCZYNNIK ZACHOROWALNOŚCI (ROK 2000)

138/100.000

y

3x138 => 414 NA 100.000

y

952 RAKI NA 230.000