Wniosek dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO I KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. ŚW. JANA PAWŁA II W GIŻYCKU
NA ROK SZKOLNY 2022/2023
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 28.02.2022 r. do 31.03.2022 r. w skrzynce do korespondencji znajdującej się w przedsionku szkoły.
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię (imiona) i nazwisko PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka)
Data urodzenia Adres zamieszkania
II.DANE OSOBOWE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
Imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej Numery telefonów kontaktowych
Imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej Numery telefonów kontaktowych
III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU DOŁĄCZONE DO WNIOSKU
Uwaga!
Informacje zawarte w III części wniosku podawane są dobrowolnie.
Dołączonym dokumentem do wniosku jest oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.
*właściwe podkreślić
1. Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. TAK* NIE*
Jeżeli „Tak” proszę podać numer i datę wydania orzeczenia:
2. Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej
lub innej poradni specjalistycznej. TAK* NIE*
Jeżeli „Tak” proszę podać numer i datę wydania opinii:
3. Inne informacje o dziecku (np. potrzeba szczególnej opieki,
stosowana dieta, zalecenia lekarskie, inne). TAK* NIE*
Jeżeli „Tak” proszę podać rodzaj informacji:
IV. WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp. Szkoła Podstawowa
(nazwa szkoły) Adres szkoły 1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru
V. KRYTERIA PRZYJĘĆ
1. Kryteria określone na podstawie art. 150 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe.
*właściwe zaznaczyć X
Lp. Kryterium Dokument potwierdzający
spełnienie kryterium TAK* NIE*
1. Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata zawierające klauzulę: ”Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2. Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności.
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.
Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenia równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.
Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U.
z 2016 r. poz. 575 i 1583)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie: ………...…...
2. Kryteria do postępowania rekrutacyjnego przyjęte uchwałą nr XLVIII/155/2017 Rady Miejskiej w Giżycku z dnia 20 grudnia 2017 r. ze zmianami przyjętymi uchwałą nr XXXII/96/2020 Rady Miejskiej w Giżycku z dnia 25 listopada 2020 r.
(dotyczy kryterium, o którym mowa w pkt 6.)*
*właściwe zaznaczyć X
1. Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza już do Szkoły Podstawowej nr 1 im.
św. Jana Pawła II w Giżycku (5 pkt)
2. Kontynuacja nauki przez dzieci uczęszczające do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 im. św. Jana Pawła II w Giżycku (5 pkt)
3.
Kandydaci, których rodzice bądź prawni opiekunowie pracują lub prowadzą działalność gospodarczą zlokalizowaną w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Jana Pawła II w Giżycku (3 pkt)
4.
W obwodzie Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Jana Pawła II w Giżycku mieszkają krewni dziecka, którzy wspierają rodziców lub prawnych opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki (3 pkt)
5. Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza do przedszkola położonego w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Jana Pawła II w Giżycku (3 pkt) 6. Kandydaci, których rodzice lub prawni opiekunowie są posiadaczami Giżyckiej
Karty Mieszkańca (5 pkt)
Uwaga!
Spełnienie kryteriów przyjęć wskazanych w części V wniosku rodzic/ prawny opiekun potwierdza pisemnym oświadczeniem. W przypadku posiadania Giżyckiej Karty Mieszkańca, jej numer należy podać w deklaracji potwierdzającej jej posiadanie.
Jeśli dane oświadczenie nie zostanie przedłożone, przyjmuje się, że dziecko danego kryterium nie spełnia.
VI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZAWARTYCH WE WNIOSKU
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej są zgodne z rzeczywistością i jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń.
Zgodnie z art. 133, 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) szkoła gromadzi dane zawarte we wniosku na potrzeby rekrutacji do klasy pierwszej szkoły podstawowej.
Giżycko, dn.……….. ……...
/data/ /czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego/
VII. KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Zgodnie z art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej RODO informuję Pana/Panią, że Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 1 w Giżycku reprezentowana przez Dyrektora Szkoły. Zgodność przetwarzania danych z przepisami prawa nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, Katarzyna Furmaniak, e-mail:
dpo@gizycko.pl
Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 1 w Giżycku na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego nałożonego art. 13/14 oraz art. 130 i nast. ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).
Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie powyższych przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji oraz korzystania z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru.
Odbiorcami danych osobowych będą inni administratorzy danych, którzy otrzymają dane w związku z realizacją własnych celów np. podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską, podmioty, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa.
Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń będzie uczęszczał do placówki, a w przypadku nieprzyjęcia do placówki – przez okres jednego roku.
Mają Państwo prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych osobowych.
Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W celu uczestniczenia w rekrutacji są Państwo zobowiązani do podania danych. Niepodanie danych skutkuje odmową uczestnictwa w rekrutacji.
Szczegółowe informacje znajdują się na stronie: https://sp1gizycko.edupage.org/text11/.
Zobowiązuję się, po ukazaniu listy kandydatów zakwalifikowanych (miejsce wywieszenia listy: tablica ogłoszeń w szkole), do złożenia pisemnego potwierdzenia woli zapisu dziecka do szkoły w dniach 12- 15 kwietnia 2022 r.
W przypadku braku potwierdzenia, wyrażam zgodę na skreślenie dziecka z listy kandydatów zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły.
Giżycko, dn. ... ………….………....
/data/ /czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych/
VIII. UWAGI
W przypadku, jeżeli wnioskodawca ubiega się o przyjęcie do szkoły dziecka 6 – letniego zobowiązany jest do złożenia oświadczenia o realizacji obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym 2021/2022 lub opinii o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole wydanej przez odpowiednią poradnię psychologiczno – pedagogiczną.
IX. PRZYJĘCIE WNIOSKU PRZEZ SZKOŁĘ
Giżycko, dn. ... ………....
/data/ /podpis pracownika szkoły/
