Wypełnia Realizator Programu Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar A, zadanie 2
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A – likwidacja bariery transportowej
Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/
DANE WNIOSKODAWCY DANE PODOPIECZNEGO
/O ILE DOTYCZY/
Imię………
Nazwisko ………..
Data urodzenia ………
PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….………
wydany w dniu ……….
przez ………..
ważny do dnia ………..
Imię………
Nazwisko ………..
Data urodzenia ………
PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….………
wydany w dniu ……….
przez ………..
ważny do dnia ………..
ADRES ZAMIESZKANIA – POBYT STAŁY ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/
Miejscowość ………..
Kod pocztowy -
Ulica ……….
Nr domu………..Nr mieszkania………....
Powiat………
Województwo ………..
Miejscowość ………..
Kod pocztowy -
Ulica ……….
Nr domu………..Nr mieszkania………....
Powiat………
Województwo ………..
ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANA/
………
TELEFON KONTAKTOWY: ……….
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupainwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innymWnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego
elektrycznego
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniemaINNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie umysłowe
03-L
zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
07-S
choroby układu oddechowego i krążenia
09-M
choroby układu moczowo - płciowego
11-I
inne
02-P
choroby psychiczne
06-E
epilepsja
08-T
choroby układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
12-C
całościowe zaburzenia rozwojoweAKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO
niezatrudniona/y: od dnia: ………… zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako
bezrobotna/y zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia………do dnia:………
na czas nieokreślony: od dnia ………
inny, jaki:………...Nazwa pracodawcy: ………...
………...
……….
Adres miejsca pracy: ………..
……….
……….
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia: ……….
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarczaZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie: nie dotyczy
O B E C N I E W N I O S K O D A W C A / P O D O P I E C Z N Y J E S T W Y C H O W A N K I E M / U C Z N I E M P L A C Ó W K I
TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA
INNA, jaka
...
nie dotyczy
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki ...
klasa/rok ...
Kod pocztowy ...Miejscowość ...
ulica ... Nr domu ...
ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu
Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego?
tak nie
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
A. Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
... ...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR
lub MOPR? tak
nie
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
………..
………
………...
………
………
………
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
………..
………..
………...
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON)
………...
………..
Numer i data zawarcia
umowy ……….
Termin rozliczenia
……….
Kwota przyznana
……….
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy
……….
………
………
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – prawo jazdy kategorii B
Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca.
Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy:
Kosztu kursu i egzaminu – max. 1.500, 00 zł Pozostałe koszty – max. 600,00 zł
Planowany termin kursu: ..., nazwa i adres ośrodka:...
4. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów
oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) Koszty zakwaterowania i wyżywienia
w okresie trwania kursu
Razem
5. INFO RMACJE NIE ZBĘ DNE DO OCE NY MERYTORYCZNEJ WNIOS KU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje i odpowiedzi. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1. Czy niepełnosprawność podopiecznegoWnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu.
- tak - nie
2. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana? (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel)
- tak - nie
3. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy
wejście na rynek pracy?
tak nie nie dotyczy
4. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzieleniepomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego?
- tak - nie
5. Czy występują szczególne utrudnienia(jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
tak nie
………
………
………
………
6. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B:
nie
tak w …..………..roku w ramach………a także w ………roku w ramach………..……….
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
Numer rachunku bankowego……….
Nazwa banku……….
7. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu.
………
………
………
………
………
………
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuje do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. Posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy.
4. W ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: tak nie.
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie.
8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego.
8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie Realizator
programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono do wniosku
Uzupełniono Data uzupełnienia/
uwagi
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu
2.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
3.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
4.
Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę niepełnosprawną; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim.
5.
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
z orientacyjnym kosztem
6.
Inne załączniki (należy wymienić):
7.
8.
9.
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu ( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach) oraz PFRON.
……….
(imię i nazwisko)
………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
………...
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 1, 64-500 Szamotuły oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……….……….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 1, 64-500 Szamotuły oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a)……….……...………zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Oświadczam, także że:
1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………zł. (słownie: ………..…) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
………., dnia………roku. ………
miejscowość podpis wnioskodawcy Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
INSTRUKCJA:
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu przypadający na jedną osobę „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia pozostającą we wspólnym =
gospodarstwie domowym liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na z wnioskodawcą stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE: