WNIOSEK obszar A, zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

(1)

nr sprawy ………..…… data wpływu……….…………

WNIOSEK obszar A, zadanie 1

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd”

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A – likwidacja bariery transportowej

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/

DANE WNIOSKODAWCY DANE PODOPIECZNEGO

/O ILE DOTYCZY/

Imię………

Nazwisko ………..

Data urodzenia ………

PESEL

Dowód osobisty seria ………….numer….………

wydany w dniu ……….

przez ………..

ważny do dnia ………

Imię………

Nazwisko ………..

Data urodzenia ………

PESEL

Dowód osobisty seria ………….numer….………

wydany w dniu ……….

przez ………..

ważny do dnia ……….

ADRES ZAMIESZKANIA – POBYT STAŁY ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/

Miejscowość ………..

Kod pocztowy

-

Ulica ……….

Nr domu………..Nr mieszkania………....

Powiat………

Województwo ………..

Miejscowość ………..

Kod pocztowy

-

Ulica ……….

Nr domu………..Nr mieszkania………....

Powiat………

Województwo ………..

ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/:

……….

TELEFON KONTAKTOWY: ……….

(2)

STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



I grupa inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany stopień



II grupa inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa

inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



okresowo do dnia: ...



bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO



NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:



obu kończyn górnych



jednej kończyny górnej



obu kończyn dolnych



jednej kończyny dolnej



innym

Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego



elektrycznego



Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego



elektrycznego



Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego



elektrycznego



NARZĄD WZROKU 04-O



osoba niewidoma



osoba głuchoniema



INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):



^01-U

upośledzenie umysłowe



^03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu



^07-S choroby układu oddechowego i krążenia



^09-M choroby układu moczowo - płciowego



^11-I inne



^02-P choroby psychiczne



^06-E epilepsja



^08-T choroby układu pokarmowego



^10-N

choroby neurologiczne



^12-C całościowe zaburzenia rozwojowe

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO



niezatrudniona/y: od dnia: …………



zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y



zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy



nie dotyczy



zatrudniona/y: od dnia……….

do dnia:……….



na czas nieokreślony: od dnia……….



inny, jaki:………...

Nazwa pracodawcy: ………...

………...

……….

Adres miejsca pracy: ………..

……….

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany

do potwierdzenia zatrudnienia: ……….



stosunek pracy na podstawie umowy o pracę



stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę



umowa cywilnoprawna



staż zawodowy



działalność gospodarcza



działalność rolnicza

(3)

ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE



podstawowe



gimnazjalne



zawodowe



średnie ogólne



średnie zawodowe



policealne



^wyższe



inne, jakie:



nie dotyczy

O B E C N I E W N I O S K O D A W C A / P O D O P I E C Z N Y J E S T W Y C H O W A N K I E M / U C Z N I E M P L A C Ó W K I



ŻŁOBEK



PRZEDSZKOLE



SZKOŁA PODSTAWOWA



GIMNAZJUM



TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA

DO PRACY



ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA



LICEUM



TECHNIKUM



SZKOŁA POLICEALNA



KOLEGIUM



STUDIA



INNA, jaka ...



nie dotyczy W przypadku uczęszczania do szkoły, podać średnią ocen z semestru:

NAZWA I ADRES PLACÓWKI

Nazwa placówki ...klasa/rok ...

Kod pocztowy ...Miejscowość ...

ulica ... Nr domu ...

Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ………

ośrodek szkolno-wychowawczy: tak



nie



internat: tak



^nie



Nauka prowadzi do:



zdania matury



uzyskania średniego wykształcenia



uzyskania zawodu

Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego?

tak



nie



2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak



nie



Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak



nie



A. Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

... ...

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPS/OPS?

tak



nie



(4)

c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON

Cel

(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

………..

………

………...

………

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

………..

Beneficjent

(imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON)

………...

………..

Numer i data zawarcia

umowy ……….

Termin rozliczenia

……….

Kwota przyznana

……….

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy

……….

………

Razem uzyskane dofinansowanie:

3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

Specyfikacja zakupu – rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu Orientacyjna cena brutto (kwota w zł)

 dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie

 automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła

 elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia

 specjalne siedzenia

 elektroniczna obręcz przyspieszenia

 ręczny gaz - hamulec

 przedłużenie pedałów

 sterowanie elektroniczne

 podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego

 przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników

 system wspomagania parkowania

 inne, jakie:

RAZEM:

(5)

4. Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4-w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

5.

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.

Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy

1)Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu.



- tak



- nie

2)Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np.

w PCPR)?



- tak



- nie

3)Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?



- tak (1 osoba)



- tak (więcej niż jedna osoba)



- nie

4)Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?

np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.



- tak



- nie

...

6. Informacje uzupełniające

 Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:………...

rok produkcji……….. Nr rejestracyjny……….

 Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu

 Użytkuję samochód marki ………rok produkcji………

Nr rejestracyjny……… na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy, itp.).

 pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa) ……….……. jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka………..………….rok produkcji………..

Nr rejestracyjny………..…..

 Nie posiadam oprzyrządowania samochodu  Posiadam następujące oprzyrządowanie samochodu:

………...

Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu:



^nie



tak w …………..roku w ramach……….

(6)

7. Uzasadnienie wniosku

wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu.

………

………

………

Oświadczam, że:

1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.

3. W okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu:  tak  nie.

4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania (w wysokości co najmniej 15% ceny brutto).

5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.

6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak  nie.

7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.

8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.

9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

10.Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego.

………..dnia …./……./20…..r. ………

miejscowość podpis Wnioskodawcy

(7)

8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe.

Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy zaznaczyć właściwe)

Dołączono do wniosku

Uzupełniono Data

uzupełnienia/uwagi

1.

Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia). – oryginał do wglądu

 

2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej – oryginał do wglądu

 

3. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – oryginał do wglądu

 

4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.

 

5. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku – dokumenty potwierdzające dochód do wglądu

 

6. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku.

 

7. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

z orientacyjnym kosztem.

 

8. Inne załączniki (należy wymienić):

 

9.

 

10.

 

11.

 

(8)

Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – obszar A

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu ( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.

……….

(imię i nazwisko)

………

(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):

………...

(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)

przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.).

Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.

……….……….

Data i podpis osoby składającej oświadczenie

Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.

Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie „Aktywny samorząd”.

(9)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Ja niżej podpisany(a)……….……...………zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

………

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):

Oświadczam, także że:

1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie

domowym wynosi………zł. (słownie: ……….…) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;

2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

………., dnia………roku. ………

miejscowość podpis wnioskodawcy

Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:

………

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:



2.

3.

4.

5.

RAZEM:

(10)

INSTRUKCJA:

1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.

2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:

średni miesięczny dochód netto łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu przypadający na jedną osobę „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia pozostającą we wspólnym =

gospodarstwie domowym liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na z wnioskodawcą stronie 1 niniejszego oświadczenia

DODATKOWE INFORMACJE:

Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:

- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;

- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.

! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.

!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.

!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.

UWAGA:

1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww.

dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).

(11)

...

S t e m p e l zak ładu op iek i zdro wotnej

l u b p r a k t y k i l e k a r s k i e j

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

wydan e do wnios k u o do finans o wanie w ram ac h pilotażo wego prog ram u „ Ak ty wn y s am or ząd”

– prosimy w ypełnić czyt elnie w jęz yku polskim

1. Imię i nazwisko Pacjenta ...

2. PESEL

          

3. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeb w tym zakresie: ...

………..

4. Zaświadcza się, że następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia o niepełnosprawności jest dysfunkcja narządu ruchu (wpisać słownie tak lub nie) ………..

5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole  oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):

..., dnia .. ... ...

(m i e j s c o wo ś ć ) ( d a t a )

p i e c zą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a

Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę!

wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku



Dysfunkcja kończyny górnej prawej

pieczątka, nr i podpis lekarza



Dysfunkcja kończyny górnej lewej



Dysfunkcja kończyny dolnej prawej



Dysfunkcja kończyny dolnej lewej



Inne dysfunkcje: ……….

………

……… pieczątka, nr i podpis lekarza