Projekt współfinansowany za środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

S PROGRAM [ ]

U N I A E U R O P E J S K A •

P P R I O M A I M V I i \ N K < ; o s j p o o . \ R s u \ ,\ EUROPEJSKI FUNDUSZ K F L

K t U l U I N A L I N Y l 3 v j l V

K R A I O W M . O ROZWOJU REGIONALNEGO •

N A R O D O W A ST6AT(GFA & P 0 J * O $ C I

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Unię E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u Rozwoju R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h Regionalnych P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h na i a t a 2 0 0 7 - 2 0 1 3

A R O Z W Ó J

UNIA EUROPEJSKA |

P O L S K I W S C H O D N I E J BGK

^{A]1 u \ U l S '} h " ZWOJU REGIONALNEGO

NARODOWA STPA*EG!A SFÓJNOlii

Projekt współfinansowany za środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

Załącznik nr 3 do SIWZ

nazwa wykonawcy albo wykonawców

ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia nr tel./faxu

http://

internet e-mail

O F E R T A

dla

BANKU GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie 7

00-955 Warszawa

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym sygn. BZP/45/DLA/2015 na:

Świadczenie usług kurierskich dla BGK w obrocie krajowym i zagranicznym, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek i ich ewentualnych zwrotów działając w imieniu i na rzecz

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

(w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców)

F I S Ł S L ? E M (**) wojiwcMir.c

Ł

w Pomorze

V Y Zachodnie

19

S PROGRAM •

U N I A E U R O P E J S K A •

i » l w , W I U F T H I L N W I U EUROPEJSKI FUNDUSZ •

REGIONALNY BGK

ROZWOJU REGIONAINEGO I

N A R O D O W A STRATFOA SPOJKO^TI ^ M

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Un:ę E u r o p e j k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u Rozwodu Reg;orva!nego o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h R e g : o n a ' n y c h P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a l a t a 2 0 0 7 - 2 0 1 3

S R O Z W Ó J

• UNIA EUROPEJSKA

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

ROZWOJU REGIONALNEGO I

NAEC-DGWA^TRATECilA SPÓJNO^!

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

SKŁADAMY NINIEJSZĄ OFERTĘ:

1. Cena oferty:

Łączna wartość brutto zł (słownie złotych)

Oferowane przez nas ceny jednostkowe zostały podane w Formularzu cenowym (załącznik nr 1 do Oferty).

2. Ofertujemy / nie oferujemy*) wydłużenie terminu płatności, o którym mowa w § 3 ust. 9 Istotnych postanowień umowy o 9 dni, tj. od podstawowego terminu płatności 21 dni do 30 dni.

*) Niepotrzebne skreślić. W przypadku braku skreślenia, Zamawiający uzna, ze wykonawca nie zaoferował wydłużonego terminu płatności, zgodnie z postanowieniami rozdziału XVI ust. 3 SIWZ.

3. Termin wykonania zamówienia: zgodnie z warunkami określonymi w istotnych postanowieniach umowy 4. Oświadczamy, że **:

a) przedmiot zamówienia wykonamy samodzielnie

b)powierzymy podwykonawcom realizację następujących części zamówienia

Część (zakres) przedmiotu zamówienia Część (zakres) przedmiotu zamówienia

** niepotrzebne skreślić

W przypadku nie skreślenia którejś z pozycji i nie wypełnienia pola w pozycji b) oznaczonego: część (zakres) przedmiotu zamówienia Zamawiający uzna, że wykonawca nie zamierza powierzyć wykonania części zamówienia podwykonawcom.

5. Oświadczamy, że:

zapoznaliśmy się z treścią SIWZ, a w szczególności z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi

postanowieniami umowy oraz że wykonamy zamówienie na warunkach i zasadach określonych w SIWZ, otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty,

akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą,

w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego,

6. Wadium w kwocie 5.000,00 zł. (słownie: pięć tysięcy złotych) zostało wniesione w dniu w formie

Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:

2 0

$ §L°A L SK Y @ 1 W T A S S S S

A PROGRAM

U N I A E U R O P E J S K A

H

P P n i n M A l M V D p i / SUSK C.OSPot>ARsr\VA

EUROPEJSKI FUNDUSZ | H H

K t U I U r \ A L f M Y u u l \

K R A I O W H U ? ROZWOJU REGIONALNEGO •

N A F O D O W A STKATTCSA SRÓINOSCL

P r o j e k t w s p ó ^ T a n s o w a n y p r z e z Unię E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u R o z w o j u R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w ramach Regionalnych P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a i a t a 2 0 0 7 - 2 0 1 3

S R O Z W Ó J

UNIA EUROPEJSKA

P O L S K I W S C H O D N I E J B G K

^ * ROZWOJU REGIONALNEGO

\ AEC.nf /JA :R,vfc;'A

Projekt współfinansowany zs środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

(wypełnia Wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza) 7. Jesteśmy świadomi, że jeżeli:

odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie, nie wniesiemy zabezpieczenia należytego wykonania umowy

zawarcie umowy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, wystąpią okoliczności, o których mowa w art. 46 ust. 4a ustawy Pzp

to wniesione przez nas wadium wraz z odsetkami zatrzyma Zamawiający.

8. W załączeniu przedkładamy:

a)

Na kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty.

Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego zamówienia należy kierować na poniższy adres:

Imię i nazwisko Instytucja Adres Nr faks Nr telefonu Adres e-mail

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej

(ych) pełnomocnictwo

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)

Miejscowość i data

-niepotrzebne skreślić

21

w E S I g j s s s s s s

A PROGRAM • K W I REGIONALNY BGK

K R A H U S H ^ o1' ^ ^ ' ROZWOJU REGIONALNEGO

I NAKC&ghwa swatzC.A sK».Nrsc!

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Unię E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u Rozwoju R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h R e g i o n a l n y c h P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a lata 2 0 0 7 - 2 0 1 3

SR07WÓ1 n

UNJAEUROPEJSKA I 1

" 7 \ . , r - L S - > t s * ~ M . t . , . , , , , . , , , , , EUROPEJSKI FUND* SZ •

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

^..I ROZWOJU REGIONALNEGO

\ ' A E O f ' Vj'A =."PATEGtA j ^ I N O - O

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

Załącznik nr 3.1 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy'Wykonawców)

(w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców)

niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na:

Świadczenie usług kurierskich dla BGK w obrocie krajowym i zagranicznym, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek i ich ewentualnych zwrotów

spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.).

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub

posiadającej (ych) pełnomocnictwo

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej

(ych) Miejscowość i data

F I ? A L S N K V E M

P f f ! V*QJ£VfOG21We

U b J W E i K O « X , S - v S

# Pomorze

> Zachodnie

2 2

S PROGRAM UNIA EUROPEJSKA ^ R D ^ | REGIONALNY B G K

H R M I M ? ' - " " R O Z W O J U REGIONALNEGO

N A R O D O W A S I R A U C I A S K M N O S C I

P r o j e k t v s p ó i f i n a J i s o , v a n y p r z e z Urnę E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u ROZWOJJ R e g t o n a l n e s o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w ramach R e g i o n a l n y m P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h ra lata 2 0 0 7 - 2 0 1 3

S R O Z W Ó J n

UNIA EUROPEJSKA H

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

K R A K n v ' jSu o!'A H > ROZWOJU REGIONALNEGO ^ ^ ^ ^ 9 NARODOWA STRATEGIA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

Załącznik nr 3.2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE 1

O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy)

niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na:

Świadczenie usług kurierskich dla B G K w obrocie krajowym i zagranicznym, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek i ich ewentualnych zwrotów

nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm ).

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej (ych) do występowania w obrocie prawnym lub

posiadającej (ych) pełnomocnictwo

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)

Miejscowość i data

1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie.

2 3

F §FSSK B I Ę " , A W T T E ' 1 1 . - 3 3 V 8 8 * " A S S S R

Sygnatura postępowania: BZP/45/DLA/2015

S ^PROGRAM

D C r i O M A I M V N N /

^•

H A N K G O s f ) 1 U R S T W A EUROPEJSKI FUNDUSZ

^I

KtUlUNALINłY 13U lv

K R A J O W E G O ROZWOJU REGIONALNEGO •

N A . G D O W A STRATf GiA SPÓJNOŚCI "

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Unię E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u Rozwoju R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h R e g i o n a l n y c h P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a lata 2 0 0 7 - 2 0 1 3

a R O Z W Ó J n

UNIA EUROPEJSKA

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

r y Al' ROZWOJU REGIONALNEGO

NAS; (DOWA STRATEGIA 5 F 0 ^ : > ^ .

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

„Przedmiot zamówienia jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz budżetu państwa w ramach Regionalnych Programów Operacyjnych na lata 2007 - 2013 oraz Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007 - 2013."

Załącznik nr 4 do SIWZ

nazwa wykonawcy albo wykonawców

ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia

WYKAZ „DOŚWIADCZENIA"

Ubiegając się o zamówienie publiczne na Świadczenie usług kurierskich dla BGK w obrocie krajowym i zagranicznym, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek i ich ewentualnych zwrotów, w celu wykazania spełniania warunku opisanego w cz. VII ust. 2 SIWZ przedstawiamy wykaz wykonanych lub wykonywanych usług:

0 1 2 3 4 5

L P-

Nazwa Wykonawcy (podmiotu, którego doświadczenie jest

wykazywane)

Opis zamówienia

Proszę podać opis zamówienia, z ooisu musi iednoznacznie wvnikać spełnianie warunku w zakresie ,, wiedzy i doświadczenia"

Zgodnie z warunkiem udziału w postępowaniu Wykonawca ma wykazać co najmniej 2 zamówienia polegające na świadczeniu usług pocztowych, przy czym każde z

zamówień: obejmuje

przyjmowanie, przemieszczanie i dostarczanie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i zagranicą przesyłek pocztowych i paczek pocztowych lub przesyłek kurierskich orzv czvm każde z zamówień zostało zawarte na kwotę brutto nie mniejszą niż 500 000.00 zł

Wartość zamówienia Brutto w PLN

Data wykonania (zakończenia)

zamówienia (dzień/miesiąc,'rok)

albo w przypadku zamówienia trwającego, w przypadku świadczeń

okresowych i ciągłych, data rozpoczęcia zamówienia wraz z

informacją, że zamówienie jest nadal

wykonywane

Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano

zamówienie)

1.

® § L A S K B F B E 5 G |

S PROGRAM [ I

U N I A E U R O P E J S K A •

p c r i A M A I M V n r U R ^ N K I , U F O D A R M W A EUROPEJSKI FUNDUSZ I

K t U l U n J A L I M Y l J V j l v K R A I O W E G O ROZWOJU REGIONALNEGO •

N A R O D O W A STRATEGIA S P Ó i N O S O

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Unię E u r o p e j s k ą z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u R o z w o j u R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h R e g i o n a l n y c h P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a l a t a 2 0 0 7 - 2 0 1 3

S R O Z W Ó J

UNIA EUROPEJSKA

F

0 G° % ]

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

K K M . l t t K i O1 1 '' ROZWOJU REGIONALNEGO

I

NAfrOOt WASTCATEG»A5FÓiNO?U

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

2.

Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wskazane w wykazie zamówienia zostały lub sa wykonywane należycie.

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej (ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej

(ych) pełnomocnictwo:

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej

(ych): Miejscowość i

data:

2 5

^ gOI-NY

jLĄSK M a z o w s z e . we Pomorze

Zachodnie

A PROGRAM •

U N I A E U R O P E J S K A |

' r r l W K I * I M W r > / - 1 / H N K W L I M U L L L L W Ł EUROPEJSKI FUNDUSZ •

REGIONALNY BGK

K R A J O W I C . N ROZWOJUREGIONALNEGO

I

N A ' SDOWA STBAT6CIA SF-JJNOSC! "

P r o j e k t w s p ó ł f i n a n s o w a n y p r z e z Un:ę Europejs1:} z e ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u Rozwoju R e g i o n a l n e g o o r a z b u d ż e t u p a ń s t w a w r a m a c h R e g i o n a l n y c h P r o g r a m ó w O p e r a c y j n y c h n a ł a t a 2 0 0 7 - 2 0 1 3

S ^{ROZWÓJ n}

UNIA EUROPEJSKA

POLSKI W S C H O D N I E J BGK

v n A M i wtu ( > 1 ROZWOJU REGIONALNEGO

I

NAEOPOWA^TPATEG!ASR5jNO?f:: "

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

Załącznik nr 5 do SIWZ

I N F O R M A C J A

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację usługi pn. „Świadczenie usług kurierskich dla BGK w obrocie krajowym i zagranicznym, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek i ich ewentualnych zwrotów", będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy

(nazwa i siedziba wykonawcy)

oświadczam, iż:

- Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz. 331, z późn. zm) *

- Wykonawca należy do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące podmioty*:

1)

(nazwa podmiotu, siedziba)

2)

(nazwa podmiotu, siedziba)

Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub

posiadającej (ych) pełnomocnictwo:

Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych):

Miejscowość i data:

*) niepotrzebne skreślić

2 6 Q

SI OLNY

LĄ SK ę ? a z e w s z e .

Y . ' t £ i K O P € t $ X £

Pom orz©

Zachodnie