Miejscowość Data Podpis

(1)

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ ZFŚS

Nazwisko i imię: ………

Pracownik/Emeryt: ………

Jednostka organizacyjna: ……….

Adres zamieszkania: ………..

Telefon: ………

Oświadczam, że w roku ………. we wspólnym gospodarstwie domowym pozostawały ze mną:

Lp. Stopień pokrewieństwa

(mąż, partner, syn, córka, babcia, teściowa itp.)

Data urodzenia (dotyczy dzieci)

Czy uzyskuje dochód Tak/Nie 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Oświadczam, że średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie w roku

……… wyniósł ………. zł

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez pracodawcę wyłącznie do celów związanych z gospodarowaniem środkami ZFŚS.

Świadoma(y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego świadczenia z funduszu socjalnego oświadczam, że podane informacje dotyczące mnie i mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Miejscowość ……… Data ……… Podpis ………

(2)

Data zatrudnienia: ………

WNIOSEK

O UDZIELENIE POŻYCZKI NA CELE MIESZKANIOWE

Wniosek składa się w zamkniętych opisanych kopertach z wyraźnym oznaczeniem wnioskodawcy i rodzaju dokumentu (np.

Janina Kowalska – wniosek o pożyczkę).

w wysokości: ……… zł,

słownie: ………

liczba rat: ………..

Uzasadnienie

Udzieloną mi pożyczkę w wyżej wymienionej kwocie zamierzam przeznaczyć na:

( podać m. in. powierzchnię użytkową zajmowanego obecnie mieszkania, ilość izb, itp.)

………

………...

(3)

Na poręczycieli proponuję:

1. Pana/ią ……….., zam. ………

………..

……… Nr i seria dowodu osobistego ……….

2. Pana/ią ……….., zam. ………

………..

Oświadczam, że znane mi są postanowienia ustawy z dnia 4 marca 1994r., o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tj. z 2017r., poz. 2191), a także regulaminu udzielania pożyczek z ZFŚS.

Do wniosku dołączam:

1. ……….

2. ……….

3. ……….

………..

/podpis wnioskodawcy/

____________________________________________________________________________________________________

1. Opinia Komisji Socjalnej Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu

………

(4)

………

Gostyń, dnia ……… Komisja Socjalna PRZEWODNICZĄCY

___________________________________________________________________________

2. Stanowisko Głównego Księgowego:

………

Gostyń, dnia ……….. Główny Księgowy

__________________________________________________________________________

3. Decyzja Dyrektora Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostynia:

………

………..

Gostyń, dnia ……… Dyrektor Przedszkola

(5)

Załącznik nr 1 do Wniosku o pożyczkę mieszkaniową

………

(imię i nazwisko)

………

(stanowisko i m-ce pracy)

Oświadczenie

Ja, niżej podpisana/y ………

oświadczam, że uzyskaną pożyczkę wydatkuję zgodnie z jej przeznaczeniem.

………..

(data i podpis pożyczkobiorcy)

(6)

UMOWA NR / .

O pożyczkę Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu, zawarta w dniu ……… pomiędzy Przedszkolem Miejskim Nr 7 w Gostyniu, zwanym dalej zakładem pracy, w imieniu którego działa Dyrektor przedszkola –

……… z Panem/Panią ………

Zwanym dalej pożyczkobiorcą, zamieszkałym/ą w ………

………

zatrudnionym/ą ………..

……….

§ 1

Dyrektor Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu decyzja z dnia ……….

Wydaną na podstawie ustawy z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych

(Dz. U. 43 poz. 163 ze zm.) przyznał Panu/i ………

ze środków ZFŚS pożyczkę oprocentowaną według zasad określonych w § 30 ust.6 Regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w Przedszkolu Miejskim Nr 7 w Gostyniu – w stosunku rocznym w wysokości

………%, w kwocie: ……….. słownie ……...

………

Z przeznaczeniem na:

………

Spłatę pożyczki poręczają:

1. Pan/i ……….., zam. ………

………..

(7)

2. Pan/i ……….., zam. ………

………..

§ 2

Pożyczkobiorca Pan/i ……….. zobowiązuje się zwrócić określoną w § 1 kwotę pożyczki wraz z ……….. oprocentowaniem.

§ 3

Okres spłaty pożyczki wynosi ……….. miesięcy. Rozpoczęcie spłaty rat wraz z odsetkami następuje od dnia ……… w równych ratach miesięcznych w wysokości I rata

……….. i ………. rat po ……….. zł.

§ 4

Pożyczkobiorca upoważnia zakład pracy do potrącenia należnych rat pożyczki (zgodnie z § 3 umowy) z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę, w wysokości I rata ……….. zł i ………….. rat po

………. zł poczynając od dnia ………

§ 5

Nie spłacona kwota pożyczki, wraz z odsetkami staje się natychmiast wymagalna w przypadku:

a) rozwiązania umowy o pracę (stosunek pracy) przez pożyczkobiorcę:

Załącznik nr 3 do Regulaminu ZFŚS Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu - w drodze wypowiedzenie

(8)

- na mocy porozumienia stron

- porzucenie pracy

b) rozwiązania umowy o pracę (stosunek pracy) przez zakład pracy z winy pożyczkobiorcy.

§ 6

Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 7

W sprawach nieuregulowanych niniejsza umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 4 marca 1994 r o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz. U. 2016.800 j.t.) oraz przepisy kodeksu cywilnego.

§ 8

Oświadczenie stron umowy, w tym zobowiązanie poręczycieli do pokrycia należnej kwoty stanowi integralną część niniejszej umowy, jako załącznik Nr 1.

§ 9

Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje zakład pracy, a drugi pożyczkobiorca.

……….. ………..

(podpis pożyczkobiorcy) (dyrektor przedszkola)

………

(podpis poręczyciela)

……….

(podpis poręczyciela)

(9)

Telefon: ………

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU PRACOWNIKA ORGANIZOWANEGO WE WŁASNYM ZAKRESIE – „Wczasy pod gruszą”

Proszę o przyznanie dofinansowania wypoczynku organizowanego we własnym zakresie podczas urlopu wypoczynkowego trwającego nie krócej niż 14 dni kalendarzowych.

Termin wykorzystania urlopu: ………

Jako potwierdzenie danych zawartych we wniosku załączam kopię wniosku o urlop z pozytywną decyzją osoby uprawnionej do udzielania urlopu.

………..

(data i podpis osoby wnioskującej)

* wniosek o „wczasy pod gruszą” należy składać nie wcześniej niż dwa miesiące przed rozpoczęciem planowanego urlopu

(10)

Telefon: ………

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU DZIECI I MŁODZIEŻY

( tylko zorganizowane formy wypoczynku – przez podmioty prowadzące zawodowo działalność w zakresie organizacji wypoczynku)

Proszę o przyznanie dofinansowania do wypoczynku mojego dziecka/moich dzieci: *.

IMIE DZIECKA DATA URODZENIA CZAS WYPOCZYNKU

W przypadku młodzieży powyżej 18 lat do 25 lat, kontynuację nauki należy udokumentować odpowiednim zaświadczeniem z uczelni.

Zorganizowanego przez (wymienić) ………...

………

W formie: (właściwe podkreślić) Wczasów,

Kolonii,

Obozu młodzieżowego Zimowiska,

Wyjazdu związanego z koniecznością zmiany klimatu i połączonego z nauką (zielone szkoły), Wyjazdu związanego z leczeniem (pobyt w placówkach leczniczo-sanatoryjnych).

(11)

Koszt zakupu w/w formy wypoczynku dla mojego dziecka/moich dzieci* wyniósł ……….. zł

Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające poniesione koszty w postaci:

(faktura, rachunek, umowa cywilnoprawna inny dowód w oryginale UWAGA – potwierdzenie przelewu nie jest wystarczającym dowodem)

………

Przedstawiony rachunek powinien zawierać następujące dane:

a. Nazwę i adres podmiotu prowadzącego działalność w zakresie organizacji wypoczynku b. Tytuł zapłaty (tj. opłata za wczasy, kolonie, obóz itp.)

c. Imię i nazwisko dziecka korzystającego z zorganizowanej formy wypoczynku d. Miejsce i termin wypoczynku

e. Kwotę do zapłaty f. Datę dokonania zapłaty

……….

* niepotrzebne skreślić

(12)

Nazwisko i imię:

………

Pracownik/Emeryt:

………

Jednostka organizacyjna:

……….

Adres zamieszkania:

………..

Telefon: ………

WNIOSEK

O PRZYZNANIE PACZKI ŚWIATECZNEJ DLA DZIECKA

Proszę o przyznanie świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w formie paczki z tytułu Świąt Bożego Narodzenia dla mojego dziecka/moich dzieci:

Imię dziecka Data urodzenia dziecka

Pouczenie:

Zakup paczek okolicznościowych obejmuje dzieci i młodzież* od 1 roku do 15 lat (liczy się rok urodzenia.

*dzieci własne, przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej uprawnionych oraz ich małżonków o ile razem zamieszkują

………

(data i podpis osoby wnioskującej)

(13)

Telefon: ………

WNIOSEK

O PRZYZNANIE FINANSOWEGO ŚWIADCZENIA ŚWIĄTECZNEGO Z TYTUŁU ZWIĘKSZONYCH WYDATKÓW

Proszę o przyznanie dofinansowania w formie świadczenia finansowego z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z tytułu zwiększonych wydatków w okresie świąt Bożego Narodzenia*, świąt Wielkanocnych*.

………..

* niewłaściwe skreślić

(14)

Załącznik nr 8 do Regulaminu ZFŚS Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu Nazwisko i imię: ………

Telefon: ………

WNIOSEK

O PRZYZNANIE ZAPOMOGI

Wniosek składa się w zamkniętych, opisanych kopertach z wyraźnym oznaczeniem wnioskodawcy i rodzaju dokumentu (np.

Janina Kowalska – wniosek o zapomogę)

Proszę o przyznanie zapomogi z tytułu: * zaznaczyć właściwe

⁭ zdarzenia losowego (zalanie mieszkania, kradzież, pożar itp.)

⁯ nagłej ciężkiej choroby

⁯ leczenia sanatoryjnego Uzasadnienie:

………

Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające konieczność skorzystania z zapomogi:

(np. poświadczenie odpowiednich służb o zdarzeniu, zaświadczenia lekarskie o nagłej chorobie, dokumenty potwierdzające poniesione koszty w związku z nagłą chorobą, potwierdzenie skorzystania z leczenia sanatoryjnego wraz z poniesionymi kosztami)

1. ………..

2. ……….

3. ………..

………..

(15)

Załącznik Nr 9 do Regulaminu ZFŚS Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu

Regulamin Komisji Socjalnej w Przedszkolu Miejskim Nr 7 w Gostyniu

Postanowienia ogólne

§ 1

1. Niniejszy Regulamin Komisji Socjalnej, zwany dalej Regulaminem, określa zasady działania Komisji Socjalnej, zwanej dalej Komisją.

2. Komisja Socjalna to zespół tworzony przez Dyrektora Przedszkola Miejskiego Nr w Gostyniu, powołany zarządzeniem dyrektora.

3. Komisja składa się z trzech członków:

a) dwóch przedstawicieli pracowników administracji i obsługi, b) jednego przedstawiciela pracowników pedagogicznych.

4. Przewodniczącego Komisji wyznacza Dyrektor Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu.

5. Członkowie Komisji powoływani są na czas nieokreślony. Członkowstwo w Komisji wygasa z dniem rozwiązania umowy o pracę lub z chwilą złożenia przez członka pisemnej rezygnacji z pełnionej funkcji.

6. Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr 7 może w każdym czasie dowolnie zmienić skład personalny Komisji w zakresie osób przez niego wskazanych.

7. Członkowie Komisji Socjalnej zobowiązani są do zachowania szczególnej poufności przekazywanych przez wnioskodawców danych oraz kierowania się zasadą bezstronności, sprawiedliwej oceny oraz właściwej gospodarności środkami.

Zadania Komisji Socjalnej

§ 2 1. Zadaniami Komisji Socjalnej są przede wszystkim:

(16)

a) planowanie wydatków i proponowanie podziału środków,

b) zgłaszanie nowych rozwiązań opartych na potrzebach pracowników,

c) cykliczne odbywanie zebrań, zwoływanych przez przewodniczącego lub na wniosek każdego z członków Komisji,

d) rejestrowanie napływających wniosków,

e) opracowania wzorów formularzy obowiązujących przy ubieganiu się o udzielanie świadczeń z Funduszu,

f) weryfikowania poprawności składanych przez uprawnionych wniosków pod względem formalnym,

g) opiniowania wniosków w oparciu o zapisy Regulaminu ZŚS i zgłaszanie pracodawcy propozycji odrzucenia lub przyznania świadczenia ze środków socjalnych,

h) przygotowanie protokołów ze spotkań Komisji Socjalnej,

i) informowanie uprawnionych o decyzjach dotyczących złożonych przez nich wniosków, j) nadzór nad procesem wypłaty przyznanych środków,

k) przechowywanie i archiwizowanie dokumentów,

l) tworzenie i przekazywanie analiz dotyczących funduszu socjalnego, m) monitorowanie bieżących wydatków.

2. Powyższe zadania realizowane są w uzgodnieniu z Dyrektorem Przedszkola miejskiego Nr 7 w Gostyniu.

Zasady funkcjonowania

§ 3

1. Posiedzenia Komisji zwoływane są w miarę możliwości i potrzeb przynajmniej 4 razy w roku.

2. Przewodniczący Komisji:

a) kieruje pracami Komisji, w tym zwołuje i zapewnia sprawny i prawidłowy przebieg obrad Komisji Socjalnej,

(17)

b) dba o rozpatrywanie wniosków osób ubiegających się o świadczenie, zgodnie z

postanowieniami ustawy o ZFŚS oraz Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

§ 4

1. Decyzje Komisji podejmowane zostają zgodnie z art. 8 ust. 1 i 2 ustawy o zakładowym funduszu socjalnym, według zasad ustalonych w Regulaminie Funduszu.

2. Decyzje podejmowane zostają większością głosów, przy obecności co najmniej 2 członków Komisji.

3. Członkowie Komisji będący wnioskodawcami, podlegają wyłączeniu od prac Komisji na czas rozpatrywania ich wniosku.

§ 5 1. Z każdego spotkania Komisji sporządza się protokół.

2. Protokół powinien zawierać:

a) datę i miejsce zebrania,

b) imiona i nazwiska wszystkich obecnych na zebraniu,

c) wykaz decyzji podjętych przez Komisję na zebraniu – pozytywnych oraz negatywnych wraz z uzasadnieniem decyzji odmownej.

3. Protokoły podpisuje Przewodniczący oraz protokolant

4. Protokoły zatwierdza Dyrektor Przedszkola miejskiego Nr 7 w Gostyniu.

§ 6

1. Komisja Socjalna przygotowuje i zatwierdza Preliminarz ZFŚS do 30 marca każdego roku, podejmując decyzję o podziale środków zgodnie z zasadami określonymi w § 4 ust.

1-3 Regulaminu Komisji Socjalnej.

2. Preliminarz stanowi roczny plan dochodów i wydatków Funduszu z podziałem na poszczególne rodzaje świadczeń.

3. Preliminarz zatwierdza Dyrektor przedszkola.

4. W terminie do 30 stycznia każdego roku, Komisja jest zobowiązana sporządzić

(18)

sprawozdanie z wydatkowania środków i przedstawić je Dyrektorowi Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu, celem rozliczenia wydatkowanych środków.

§ 7

1. Regulamin wchodzi w życie wraz z Regulaminem Zakładowego funduszu Świadczeń Socjalnych, jako załącznik stanowiący jego integralną część.

2. W przypadkach szczególnie uzasadnionych Dyrektor Przedszkola Miejskiego Nr 7 w Gostyniu może odstąpić od procedur określonych w niniejszym Regulaminie.