55
Potrzeby kosmetyczne kobiet po chemioterapii i radioterapii
Cosmetic needs of women after chemotherapy and radiotherapy
otrzymano / received:
28.03.2012
zaakceptowano / accepted:
11.04.2012
Streszczenie
W pracy omówiono podstawowe zmiany skórne, wtym odczyny popromienne, poja- wiające się wtrakcie radioterapii ichemiote- rapii ukobiet zchorobami nowotworowymi.
Omożliwości wystąpienia powikłań podczas leczenia pacjenci są informowani przed roz- poczęciem kuracji ikonsultowani wczasie jej trwania. Część tych zmian może być zła- godzona działaniami kosmetycznymi. Pomoc kosmetyczki może też być istotnym elemen- tem leczenia psychoterapeutycznego, popra- wiającym jakość życia isamopoczucie pacjen- tek zchorobami nowotworowymi.
Słowa kluczowe: radioterapia, chemioterapia, zmiany skórne, odczyny popromienne, kosme- tyki specjalne
Abstract
The fundamental dermal changes, including postradiation reactions occurring in acourse of radiotherapy and chemotherapy of women with neoplastic diseases, were discussed. The patients are informed concerning the possible complications before the initiation of therapy, as well as subjected to medical consultations during the treatment. Some of these changes can be mitigated by cosmetics. The help of beauti- cians can also be an essential element in the treatment of psychotherapy aimed at improve- ment of the quality of life and general feeling of patients with cancer.
Key words: radiotherapy, chemotherapy, der- mal changes, postradiation reactions, special cosmetics
Wacław Pawliszyn
Katedra Kosmetyki Profilaktycznej i Leczniczej Małopolskiej Wyższej Szkoły im. Józefa Dietla ul. W. Pola 4, 31-532 Kraków tel. +48 12 428 24 50 e-mail: pawliszyn@gmail.com
Medycyna / nauka
56
Epidemiologia chorób nowotworowych
Przeciętna długość życia wPolsce wzrasta – wostatnich latach nieco wolniej. Wroku 2007 wynosiła odpowiednio 71,0 lat wprzypadku mężczyzn i79,9 lat wprzypadku kobiet. Od roku 2001 zaobserwowane różnice wdługości życia pogłębiają się na niekorzyść mężczyzn. Wstosun- ku do rozwiniętych krajów Unii Europejskiej mężczyźni żyją krócej, średnio o4,6 lat, kobiety o2 lata, anowotwory złośliwe są drugą co do częstości przyczyną
zgonów wPolsce [1].
Od wielu lat obserwuje się stały wzrost chorych na nowotwory złośliwe – wciągu ostatnich czterdziestu lat liczba chorych zmarłych na nowotwory złośliwe wzrosła wPolsce prawie 2,5 razy. Wzrost ten szybszy jest wpopulacji mężczyzn. Prawdopodobnie liczba nowych zachorowań wśród mężczyzn wnajbliższych dwóch dekadach będzie cha- rakteryzować się niewielkim spadkiem, na- tomiast liczba nowotworów wśród kobiet nadal będzie wzrastać wnajbliższych dwóch dekadach do 80 000 zachorowań w2025 r.
Istotnym obserwowanym zjawiskiem jest wzrost zachorowalności na nowotwory
wśród młodych dorosłych wgrupie 20-44 lata – wyższy wśród kobiet. Podobne dane notuje się wpopulacji kobiet wśrednim wieku 45-64 lat. Przewiduje się wzrost zacho- rowalności na czerniaka uobu płci ztendencją do więk- szej zachorowalności wśród młodych kobiet iznacznego wzrostu zachorowalności wśród ludzi starszych, powyżej 65. roku życia. Należy spodziewać się również wzrostu zachorowań na nowotwory piersi we wszystkich grupach wiekowych, przy czym największy wzrost zachorowalno- ści wystąpi wgrupie wiekowej kobiet pomiędzy 50. a69.
rokiem życia. Pojawią się tendencje spadkowe zachoro- walności na raka szyjki macicy we wszystkich grupach wiekowych, wprzeciwieństwie do raka trzonu macicy, wprzypadku którego wykazano tendencję wzrostową ukobiet wśrednim iw starszym wieku. Zachorowania na nowotwory jajnika dominować będą ustarszych kobiet ito one zmieniają niekorzystnie statystykę, gdyż zacho- rowania umłodych kobiet powinny wykazywać tendencję spadkową [2].
Ma to związek nie tylko ze stylem życia, zwiększeniem ekspozycji na czynniki rakotwórcze, zagrożeniami cywi- lizacyjnym irozpowszechnieniem zachowań sprzyjają- cych rozwojowi nowotworów, ale też zmian wstrukturze wieku, zwiększenia liczby ludności po 65. roku życia iwy- dłużeniem średniej życia ludności polskiej.
Dane statystyczne wskazują, że pojawi się stosunkowo duża liczba kobiet młodych iw średnim wieku leczonych zpowodu nowotworów złośliwych. Grupa ta, aktywna zawodowo iżyciowo, będzie potrzebowała pomocy ko- smetycznej wwiększym niż dotychczas stopniu. Wiązać to się będzie nie tylko zsamą jakością życia, potrzebami społecznymi, ale też obawami przed zjawiskami odrzu- cenia społecznego, alienacji, nietolerancji towarzyskiej zktórymi spotykamy się także obecnie.
Radioterapia nowotworów
Radioterapia jest jedną najważniejszych metod leczni- czych wprzypadku nowotworów złośliwych, powodującą około 18% wyleczeń wszystkich nowotworów złośliwych [3]. Pomimo zdecydowanego postępu wtej dziedzinie leczenia, wynikającej zarówno zprogresu techniczne- go, jak iwspółpracy wielu specjalistów wdoborze naj- bardziej optymalnej wersji naświetlań, ilość objawów
ogólnych imiejscowych jest duża, aich charakter bardzo zróżnicowany.
Stopień uszkodzenia komórek pod wpływem działania promieniowania jonizującego może mieć różny charak- ter, bardzo rozciągnięty wczasie, zależny od wielu wza- jemnie wpływających na siebie czynników, takich jak:
techniki napromienienia (teleradioterapia, brachytera- pia), rodzaju wiązki promieniowania (fotony, elektrony, protony) ijego energii (całkowita dawka pochłonięta, cał- kowity czas leczenia, liczba iwysokość poszczególnych dawek frakcyjnych, wrażliwości komórek iinne). Czas tych reakcji może przebiegać od milisekund do wielu dni, miesięcy, anawet lat po napromienianiu.
Skutki mikrosekundowe to jonizacja iw efekcie wy- twarzanie wolnych rodników, atakże zmiany chemiczne, doprowadzające wnastępnych godzinach do uszkodzeń biochemicznych DNA, RNA, wchromosomach jądra ko- mórkowego iw błonach komórkowych [4].
Biologiczną konsekwencją jest zaburzenie czynności reprodukcyjnych komórek iich czynności metabolicz- nych. Wefekcie pojawiają się skutki późne, obserwowa- ne wkolejnych miesiącach ilatach, które można określić jako subletalne uszkodzenia komórek, prowadzące osta- tecznie do ich śmierci [3].
Chemioterapia i metody łączone
Stosunkowo niewielką grupę chorych można leczyć wyłącz- nie chemioterapią. Jest to powszechnie stosowana metoda leczenia skojarzonego wprzypadku nowotworów złośliwych.
Wwielu sytuacjach przydatna jest indukcyjna chemioterapia przedoperacyjna ułatwiająca późniejszy zabieg izmniejsza- jąca jego rozmiary. Kuracje tego typu dają niestety dużą ilość objawów niepożądanych, zależną od typu kuracji.
Fot. 1 Zmiany skórne po radioterapii Źródło: Opracowanie własne.
57
Cytostatyki wistotny sposób mogą upośledzać stan, kon- dycję iwygląd skóry ijej przydatków. Często pojawia się suchość skóry ztowarzyszącym świądem, przebarwienia iodbarwienia skórne oraz fotodermatozy. Istnieje duża po- datność na infekcje skórne, szczególnie zakażenia grzybicze.
Zmiany wobrębie płytki paznokciowej mogą przybie- rać różne formy – paznokcie stają się kruche iłamliwe, ospowolnionym wzroście, ztendencją do rozwarstwiania się płytki paznokciowej. Częste jest zażółcenie płytki lub różnobarwne przebarwienia [5].
Zazwyczaj około 2.-3. tygodnia od wprowadzenia chemio- terapii pojawia się wypadanie włosów, czas ten jest jednak uzależniony od stopnia agresywności leczenia. Utrata może dotyczyć wszystkich rodzajów włosów, nie tylko włosów dojrzałych, więc obejmuje nie tylko włosy skóry głowy, ale iinnych okolic ciała. Pełny odrost włosów pojawia się zwy- kle do roku od zakończenia chemioterapii, ale kolor ifak- tura włosa mogą być inne niż przed rozpoczęciem leczenia.
Odpowiedź skórna wczesna i późna
Zmiany po naświetlaniach promieniowaniem twardym (jo- nizującym), wynikające zzaburzeń czynnościowych istruk- turalnych, mogą ujawniać się już po kilku dniach od napro- mienienia (zmiany wczesne) izwykle dotyczą tkanek objętych napromienianiem (fot. 1). Naskórek reaguje bardziej żywioło- wo niż skóra właściwa, dlatego zmiany wczesne po naświetla- niach to zwykle zmiany naskórkowe, adopiero później poja- wiają się zmiany wwarstwach skóry właściwej. Wprzypadku skóry są to zazwyczaj: rumienie oprzejściowym charakterze, złuszczanie naskórka suche lub wilgotne, obniżenie aktyw- ności gruczołów łojowych ipotowych, uczucie świądu, gorąca, aczasem nawet bólu iwyraźne podrażnienie skóry. Zwykle pojawia się też utrata owłosienia oczasowym charakterze, zodrostem pojawiającym się po 6 miesiącach lub nieco później.
Pierwsze zmiany wpostaci suchości skóry są zwykle wynikiem uszkodzenia przez promieniowanie gruczołów łojowych ipotowych, aszybko pojawiająca się epilacja ma charakter łysienia dystroficznego, zwykle czasowego, ale przy wysokich dawkach promieniowania może występo- wać epilacja trwała, np. wprzypadku leczenia guzów mó- zgu, nowotworów głowy iszyi czy mięsaków.
Wprzeciwieństwie do chemioterapii utrata owłosie- nia ma charakter lokalny ijest ograniczona wyłącznie do miejsc naświetlanych. Już pierwsze dawki promie- niowania silnie stymulują melanocyty, co jest powodem pojawiania się przebarwień. Rumień jest objawem sta- nu zapalnego iefektem działania uwalnianych cytokin.
Po upływie kilku tygodni, zwykle około miesiąca, obser- wuje się wyraźne zmniejszenie liczby komórek macierzy- stych wwarstwie podstawnej naskórka, czego konsekwen- cją będzie pojawiające się złuszczanie suche naskórka.
Wraz ze wzrostem dawki promieniowania zmniejsza się liczba komórek przeżywających, ale zależność ta nie ma charakteru liniowego (nie jest wprost proporcjonalna) [4]. Złuszczaniu naskórka często towarzyszy świąd skó- ry. Dalsze niszczenie komórek macierzystych zmienia charakter złuszczania na wilgotny, zczęsto towarzyszą- cymi wysiękami. Odczyny wczesne mają zwykle charakter zmian przemijających [6]. Odczyny późne po radioterapii występują zwykle po 3-6 miesiącach od na- promieniania. Zwykle są to przebarwienia lub odbarwienia skó- ry, teleangiektazje, krwawienia i pod- wyższona urazowość skóry, stwardnienia izwłóknienia (fot. 2).
Większość zmian typu późnego to reakcja fi- broblastów. Populacja fibroblastów zmniej- sza się i zaczynają produkować kolagen o nieregularnym układzie włókien, co doprowadza do zwłóknień, zgrubień istwardnień. Zmiany te zkolei, utrudniając drenaż, po- wodują powstawanie obrzęków. Zbliznowacenie może przybierać różne postacie, jeżeli chodzi ostopień grada- cji, zpowstawaniem dużych bliznowców utrudniających krążenie chłonki iprowadzących do przykurczów. Bli- znowacenie zwykle nasila obrzęk iprzyspiesza pojawia- nie się zmian troficznych, jak zasinienie, owrzodzenia, pękanie wmiejscu blizny, miejscowe oziębienie skóry czy złuszczanie naskórka.
Leczenie operacyjne często powoduje powstawanie bliznowców i trudnych do zakamuflowania ubytków tkankowych (fot. 3). Równoczesne wprowadzenie che- mioterapii i radioterapii dodatkowo utrudnia proces przebudowy blizny izmienia wygląd skóry wtej okolicy.
Wspomaganie kosmetyczne często trwa miesiące lub lata.
Zjawiska te uróżnych pacjentek są silnie zróżnicowa- ne ze względu na czynniki genetyczne (białko VEGFR-3) [6]. Zmiany późne czasem są częstsze upacjentek star- szych iotyłych. Promieniowanie, uszkadzając śródbłonek naczyń krwionośnych, powoduje też pojawianie się tele- agniektazji, zmian bardzo późnych, zwykle do kilku lat od naświetlania. Późną zmianą może też być pojawiająca się czasami martwica. Być może część zmian późnych może być wynikiem uszkodzenia DNA limfocytów, atak- że ekspresji genu p53 [6, 7].
Fot. 2 Przebarwienia i odbarwienia powierzchni skóry po radioterapii
Źródło: Opracowanie własne.
Fot. 3 Bliznowce i ubytki tkankowe po leczeniu operacyjnym Źródło: Opracowanie własne.
58
Odczyny skórne po radioterapii pacjentek leczonych zpowodu raka piersi dotyczą prawie 90% kobiet imożna je klasyfikować na cztery podstawowe grupy, zależnie od stopnia nasilenia:
I. niewielki rumień zsuchym złuszczanie naskórka, II. rumień odużym nasileniu, często zobrzękiem iwil-
gotnym złuszczaniem naskórka (korelującym zbruz- dowaniem naskórka),
III. silne wilgotne złuszczanie (niekorelujące zbruzdo- waniem naskórka) złatwymi krwawieniami wmiej- scu urazów iotarć naskórka,
IV. martwica iowrzodzenia obejmujące naskórek iskórę właściwą, samoistne krwawienia.
Oddzielnym problemem może być konieczność za- biegów rekonstrukcyjnych ipoprawiających wygląd czy funkcjonalność narządów. Tutaj obowiązuje refundacja przez NFZ zabiegów rekonstrukcji piersi po mastektomii, zarówno zużyciem implantów (refundowany jest rów- nież koszt implantu), jak itkanek własnych.
Hormony w leczeniu nowotworów
Hormony wdużym stopniu wpływają na przebieg leczenia irokowanie wprzebiegu chorób nowotworowych. Anty- estrogeny, androgeny, progesteron iich pochodne zwalniają progresję raka piersi itrzonu macicy. Estrogeny iandroge- ny produkowane przez nadnercza stymulują wzrost raka piersi iraka stercza. Whormonoterapii raka piersi ukobiet zdużym ryzykiem zpowodzeniem stosuje się tamoxyfen (Tamoxifen, Nolvadex) – antyhormon blokujący działanie estrogenów na sutek. Powoduje on jednak przyrost masy ciała, zwiększa objawy klimakteryczne iryzyko zakrzepów żylnych [8]. Wniektórych przypadkach pomocny bywa pro- gesteron (rak trzonu macicy, zaawansowany rak piersi, rak stercza). Wtych terapiach również pojawiają się niekorzyst- ne objawy uboczne, jak: przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów zdużą skłonnością do obrzęków, objawy klimakte- ryczne (zwłaszcza uderzenia gorąca) imożliwość zakrzepicy.
Usunięcie jajników jest szczególnie istotne ukobiet przed menopauzą, bo to oznacza przyspieszony okres przekwitania zpojawieniem się ostrych (wypadowych) objawów związanych zprzekwitaniem. Oile pojawiające się objawy klimakteryczne mogą być zwalczane doraźną pomocą lekarską, otyle ważniejsze są odległe skutki braku funkcji jajników. Należy uznać, że zegar biologiczny wtych przypadkach ulega znacznemu przyspieszeniu, aproces starzenia się skóry znacząco przesuwa się do przodu, cza- sem nawet o10 lat, zwykle najmniej ojedną grupę wczte- rostopniowej skali Glogaua. Zalecane wtakich sytuacjach kuracje fitohormonalne wydają się niewystarczające inie spowalniają należycie procesów starzenia się skóry.
Rola kosmetyczki i postępowanie kosmetyczne
Należy zwracać pacjentkom uwagę, że na wielkość ina- silenie odczynu skórnego ma wpływ nie tylko sam fakt
naświetlania, wielkość pochłoniętej dawki (całkowitej ifrakcjonowanych), objętość ilokalizacja napromienia- nej tkanki czy prowadzona dodatkowo chemioterapia, ale także wiek oraz styl życia iwynikające ztego takie elementy, jak: palenie tytoniu, kondycja skóry ijej wcze- śniejsza pielęgnacja w okresie przed zachorowaniem, sprawność układu limfatycznego, współistniejąca oty- łość lub inne choroby czy czynniki dziedziczne [9].
Istotnym elementem ochrony jest unikanie dodatko- wego napromienienia promieniowaniem UV. Należy za- dbać owłaściwe poinformowanie pacjenta okonieczności ochrony przed promieniowaniem słonecznym nie tylko wczasie trwania kuracji, ale i wiele miesięcy (a nawet lat) po jej zakończeniu. Należy zwrócić chorym uwagę, że rów- nież solarium znawet najlepiej zablokowanymi szkodliwy- mi frakcjami promieniowania UV jest wtych sytuacjach absolutnie przeciwwskazane. Należy stosować kremy ochronne zfiltrem SPF 15 lub większym. Podobnie nega- tywne działanie mają niskie temperatury powietrza, ob- niżające automatycznie bezwzględną wilgotność powie- trza atmosferycznego. Działa to dodatkowo wysuszająco na skórę pacjentek. Bezwzględnie przeciwwskazane są za- biegi krioterapeutyczne wkomorach niskich temperatur.
Powszechnie uważa się, że mycie okolic napromienia- nych prowadzi do zwiększania liczby istopnia nasile- nia odczynów izakazuje mycia tych obszarów. Jednakże część badaczy podkreśla, że wterapii megawoltowej my- cie skóry wodą imydłem nie tylko nie zwiększa efektu toksycznego, ale wręcz zmniejsza ryzyko wystąpienia złuszczania wilgotnego poprzez eliminację mikroorga- nizmów zpowierzchni skóry [9]. Nie należy używać wody zbyt gorącej lub zbyt zimnej, stosować mydła łagodne, najlepiej przeznaczone dla dzieci. Absolutnie przeciw- wskazane są mydła wysuszające, jakiekolwiek preparaty na bazie alkoholu (również perfumy) iplastry samoprzy- lepne. Czasem zezwala się na mycie dopiero po zakończe- niu kuracji, zwykle po 4-6 tygodniach (dotyczy to częściej nowotworów głowy iszyi, gdzie ryzyko powikłań skór- nych jest większe zpowodu stosowania indywidualnych masek ibolusów podwyższających dawkę promieniowa- nia na skórze). Często dobry efekt przynosi natłuszczanie napromienianych okolic, zwłaszcza oliwką do pielęgna- cji skóry niemowląt lub specjalnymi preparatami łago- dzącymi inawilżającymi [10]. Sauna jest bezwzględnym przeciwwskazaniem.
Bardzo ważnym elementem postępowania kosme- tycznego jest systematyczne nawilżanie skóry, ponie- waż zniszczenie części gruczołów potowych iłojowych zmniejsza możliwości regulacji gospodarki wodno-lipi- dowej inaturalnej obrony skóry.
Należy zwracać uwagę na stan iwygląd płytki paznokcio- wej, ponieważ jej zmiany mogą być bardzo wyraźne. Kosme- tyczka powinna zadbać ow miarę najlepszą rewitalizację paznokci, ponieważ wymagają one wyjątkowo delikatnego traktowania, pomimo że zmiany wyglądu płytki paznokcio- wej mają wwiększości przypadków charakter przejściowy.
Ważnym elementem, choć niebędącym wgestii kosme- tyczki, jest zwrócenie uwagi na jakość odzieży, która po- winna być luźna, przewiewna, nieuciskająca iwykonana znaturalnych materiałów. Należy również pamiętać oko- nieczności właściwej higieny odzieży izaleca się pranie jej wproszkach lub detergentach hipoalergicznych prze- znaczonych dla dzieci.
59
Nowotwór ijego agresywne leczenie zmienia nie tyl- ko stan skóry, ale iwygląd człowieka. Postępowanie ko- smetyczne pozwala spojrzeć na siebie inaczej, dodaje sił iwiary wsiebie, zwiększa poczucie kobiecości imoże być traktowane jako swoista, istotna forma psychoterapii.
Wydaje się, że dobrym wyjściem zsytuacji byłoby za- trudnienie wdużych ośrodkach onkologicznych odpo- wiednio przeszkolonych specjalistycznie kosmetyczek wroli konsultantek.
Substancje o istotnym znaczeniu stosowane w kosmetykach
Pomimo znanego działania kojącego aloesu ijego prepa- ratów dotychczas nie wykazano wyraźnego wspomagają- cego iochronnego ich działania wstosunku do placebo [9].
Foliany przyspieszają proces regeneracji naskórka iskó- ry właściwej poprzez zwiększenie szybkości regeneracji DNA. Kwas foliowy częściowo zapobiega apoptozie wy- wołanej promieniowaniem UV, apreparaty ztym kwasem zmniejszają upacjentów napromienianych rumień oraz poprawiają stan nawodnienia inatłuszczenia skóry [9, 11].
Znanym idobrym preparatem jest X-ray Liposubtilium firmy Pharmaceris, będący połączeniem kwasu foliowego iwosku pszczelego [6]. Dobrym preparatem wydaje się też Biafine (producent Laboratoire Medix) wformie emulsji ztrietyloaminą ikwasem askorbinowym jako składnikami czynnymi, skracająca czas gojenia się ran, aktywująca ma- krofagi iprzyspieszająca tworzenie ziarniny [9].
Powszechnie miejscowo stosuje się kortykosterydy zmniejszające ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia skóry ihamujące produkcję pozapalnej interleukiny 6 [9]. Preparaty zawierające wyciągi zmiłorzębu dwukla- powego (Ginko bilboa EGb-761) zmniejszały stres oksy- dacyjny i ograniczały aktywność wolnych rodników, działając korzystnie wprofilaktyce zapalenia skóry po napromienianiu.
Leki przeciwzapalne nie zawsze są zalecane wleczeniu zmian popromiennych, jednak zastosowanie kremów przeciwzapalnych z10-proc. salicylanem prolaminy wy- daje się pomocne, zmniejszając rumień, obrzęk idyskom- fort wmiejscu naświetlania [12].
Z dostępnych wPolsce preparatów korzystny wydaje się też kojąco-łagodzący krem Radio-Sun owłaściwo- ściach nawilżających, natłuszczających, ochronnych iła- godzących odczyny popromienne [10].
Edukacyjna rola internetu i portali społecznościowych
W edukowaniu kobiet zchorobami nowotworowymi ipo- stępowaniu kosmetycznym wtrakcie ipo leczeniu on- kologicznym olbrzymią rolę może też odegrać internet.
Godne uwagi są strony Instytutu Onkologii i jego filii oraz witryny podejmujące tematykę medyczną, np.: www.pul- -smedycyny, www.ProSalute.info, www.poradnikzdro-
wie, www.radioterapia.net.eu www.policzmysię i inne.
Istotną funkcję edukacyjną spełniają też specjalistycz- ne portale społecznościowe, jak www.nowotwór.eu czy www.amazonki.net.pl.
Fora dyskusyjne są znacznie gorszym iczęsto niemia- rodajnym źródłem informacji.
Literatura
1. B. Wojtyniak, J. Stokwiszewski, P. Goryński, A. Poznańska: Długość życia i umieralność ludności Polski, [w:] B. Wojtyniak, P. Goryński:
Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Narodowy Instytut Zdrowia Pu- blicznego, Państwowy Zakład Higieny, 2008, 7-9.
2. J. Dzidkowska, U. Wojciechowska, W. Zatoński: Prognozy zachoro- walności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025 roku, Publikacja wydana w ramach zadania „Rejestracja nowotworów zło- śliwych” Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, Centrum Onkologii, Warszawa 2009.
3. J. Meder: Radioterapia nowotworów złośliwych, [w:] M. Krzakowski (red.): Onkologia kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warsza- wa 2001, 285-311.
4. J.H. Waldron, B.O’Sullivan, J. Pawlęga (tłum.): Zasady radioterapii, [w:] R.W. Pollock (red.): Podręcznik onkologii klinicznej, Wydawnictwo Przegląd Lekarski, 2001, 241-263.
5. T. Denisso, D.M. Kowalski: Przegląd leków stosowanych w chorobach nowotworowych, [w:] M. Krzakowski (red.): Onkologia kliniczna, Wy- dawnictwo Medyczne Borgis, 2001, 83-110.
6. R. Hansdorfer-Korzon, A. Burakowska: Zmiany w obrębie skóry u pa- cjentek po mastektomii z powodu raka sutka, Forum Medycyny Ro- dzinnej, 4(3), 2010, 174-180.
7. X.L. Tan, O. Popanda: Assosation between TP53 and p21 genetic poly- morphism and acutic side effects of radiotherapy in breast cancer pa- tients, Br Cancer Res Treat, 3, 2006, 255-262.
8. J.H. Doroshow, J. Pawlęga (tłum.): Podstawy leczenia systemowego, [w:]
R.W. Pollock (red.): Podręcznik onkologii klinicznej, Wydawnictwo Przegląd Lekarski, 2001, 263-277.
9. J.L. Harper, L.E. Franklin, J.M. Jenrette, E.G. Aguero: Skin toxicity du- ring breast irradiation, Patophysiology and Menagement South. Med.
J., 97(10), 2004, 989-993.
10. M. Dembska, A. Szmigiel: Pielęgnacja skóry u chorych onkologicznych poddawanych radioterapii i chemioterapii, Gin Onkol, 7, 1, 2009, 71-72.
11. C. Vincent, R. Dębowska, I. Eris: Pielęgnacja skóry po radioterapii, Współczesna Onkologia,11(4), 2007, 223-226.
12. P.F. Simard, R.M. Bolton, N. Tarbell: Anti-inflammatory cream reduces skin damage induced by ionizing radiation, The Oncologist, 14(2), 2009, 197-198.
