Strona
| 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PRJEKTU „RECEPTA NA ŻYCIE 2.0”
nr
Zgłaszam się z prośbą o udzielenie mi pomocy przez Fundację „Na przekór losowi” w ramach projektu
„Recepta na życie 2.0” w postaci otrzymania karty Razem Możemy Więcej, które wydane na okaziciela, dają mi prawo do nabycia leków i wyrobów medycznych w aptekach, aż do wyczerpania limitu środków
określonych przez nominał karty.
DANE OSOBOWE BENEFICJENTA Imię i nazwisko
Adres zamieszkania Telefon kontaktowy
Seria i numer dowodu osobistego PESEL
Data i miejsce urodzenia
ŹRÓDŁA UTRZYMANIA (miesięcznie) Proszę podać kwotę netto
Renta Emerytura
Wsparcie finansowe/ rzeczowe od Rodziny lub innych osób Wsparcie finansowe od organizacji pozarządowych
Wsparcie finansowe instytucji państwowych
Inne przychody
………
………
Pole z numerem wypełnia Fundacja
Strona
| 2
SUMAWYDATKI (miesięcznie) Proszę podać kwotę netto Czynsz
Prąd Gaz Woda Ogrzewanie Pożyczki / kredyty Żywność
Lekarstwa / opieka lekarska
SUMA
OPIS SYTUACJI ŻYCIOWEJ
Proszę zakreślić TAK lub NIE lub wpisać odpowiedź Ilość osób zamieszkuje gospodarstwo domowe
Czy ma Pan/i dzieci? TAK NIE
Jeśli tak, to czy utrzymujecie kontakt? TAK NIE Czy otrzymuje Pan/i wsparcie finansowe lub rzeczowe od rodziny lub
obcych osób prywatnych?
TAK NIE Jeśli tak, to proszę podać jakie i od kogo
Strona
| 3
Proszę podać miejsce Pana/Pani ostatniej pracyIle lat Pan/Pani pracowała?
Czy Pan/i sytuacja się zmieniła po przejściu na rentę/emeryturę?
Czy jest Pan/i samodzielna? TAK NIE
Jeśli nie, to jakiej pomocy Pan/i potrzebuje, aby funkcjonować?
Czy posiada Pan/i nieruchomości (lokale mieszkalne, domy, działki, gospodarstwa rolne itp.)?
TAK NIE Jeśli tak, to proszę wymienić jakie
Czy posiada Pan/i ruchomości (samochody, maszyny itp.)? TAK NIE Jeśli tak, to proszę wymienić jakie
Czy zgadza się Pan/i na zrobienie zdjęcia, które zostanie umieszczone na ulotce dotyczącej projektu „Recepta na życie” lub/i na stronie internetowej fundacji w celu pozyskiwania potencjalnych darczyńców?
TAK NIE
OPIS SYTUACJI ZDROWOTNEJ Proszę zakreślić TAK lub NIE
Czy choruje Pan/i na choroby przewlekłe? TAK NIE Jeśli tak, to proszę podać jakie i od kiedy
Czy musi Pan/i stale przyjmować leki wydawane na receptę? TAK NIE
Strona
| 4 OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie informacje dotyczące mojej sytuacji finansowej, zdrowotnej, rodzinnej i życiowej przedstawione Fundacji „Na przekór losowi” w tym formularzu są prawdziwe.
Jednocześnie zapewniam, że nie zataiłem/am żadnych informacji, które miałyby wpływ na decyzję Fundacji dotyczącej udzielenia mi pomocy.
Jestem świadomy/a konsekwencji prawnych grożących mi w przypadku zatajenia informacji, wyłudzenia pomocy, sfałszowania lub wprowadzenia w błąd przedstawiciela Fundacji.
Niniejszym wyrażam zgodę na weryfikację wszystkich informacji dostarczonych przeze mnie Fundacji „Na przekór losowi” z siedzibą w Krakowie, przy ul. Saskiej 9/59, 30-715.
………. ………
(miejscowość, data) (czytelny podpis)
AKCEPTACJA REGULAMINU PRZYZNANIA POMOCY W RAMACH PROJEKTU „RECEPTA NA ŻYCIE”
Potwierdzam, że są mi znane zawarte w Regulaminie zasady przyznania pomocy finansowej i będę się do nich stosował/a. Regulamin jest dostępny w siedzibie fundacji i na stronie internetowej pod adresem
www.naprzekorlosowi.org .
………. ………
(miejscowość, data) (czytelny podpis)
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych wrażliwych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu objęcia mnie wsparciem przez Fundację „Na przekór losowi”.
INFORMACJA
Zgodnie z art.24 ust.1. ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. ( Dz. U. 2002 r. Nr 101 Poz. 926 ze zm.) Fundacja informuje, że:
Strona
| 5
- Statutem organizacji pożytku publicznego, w którym zawarty jest ustawowy zakres zadań sfery pożytku publicznego zgodnie z Ustawą z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. 2010 r. Nr 234,poz. 1536 z późn.zm.).
- Ustawą z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. 1993 nr 137, poz.926 z p.zm.)
c) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich aktualizowania, usuwania i poprawiania, a także uzyskania informacji o celu ich przetwarzania.
Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją.
………. ………
(miejscowość, data) (czytelny podpis)
Projekt został zrealizowany w ramach V edycji Konkursu Grantowego RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ!, organizowanego przez DOZ Fundację dbam
o zdrowie. Więcej na temat Konkursu: fundacja.doz.pl/projekty/granty.
