Original article<br>Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in adult patients – our experience

(1)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8) 65

Przezcewnikowe zamykanie przetrwa³ych przewodów têtniczych u doros³ych – doœwiadczenia w³asne

Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in adult patients – our experience

Ma³gorzata Szkutnik

¹

, Jacek Kusa

¹

, Beata Banaszak

²

, Anna Obersztyn

¹

, Stanis³aw Regiec

¹

, Piotr £apa

¹

, Jacek Bia³kowski

¹

1 Kliniczny Oddzia³ Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dzieciêcej, ŒlAM, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze

2 Katedra i Klinika Pediatrii, ŒlAM, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 65-68

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. n. med. Jacek Bia³kowski, Oddzia³ Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dzieciêcej, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze, tel./faks +48 32 271 34 01, e-mail: jabi_med.@poczta.onet.pl

Artyku³ oryginalny/Original paper

S t r e s z c z e n i e

W

Wssttêêpp:: Przetrwa³y przewód têtniczy (PDA) u doros³ych ma odmienn¹ strukturê ni¿ u dzieci, co mo¿e komplikowaæ ewentualn¹ operacjê kardiochirurgiczn¹.

M

Meettooddyy:: Z grupy 403 chorych, u których w naszym oœrodku zamykano przezcewnikowo PDA, wyodrêbniono 75 osób w wieku 16–84 lat (œrednia 32). W zale¿noœci od czasu wykonania zabiegu (dostêpnoœci implantów) i anatomii przewodu (jego œrednicy i typu) stosowano zestawy podwójnych parasolek Rashkinda (R) i Starflex (SF), sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowe (tzw. coile) (C) lub korki typu Amplatzer Duct Occluder (ADO).

W

Wyynniikkii:: ADO zastosowano u 39 chorych, coile u 25 (w tym samym czasie 2 coile u 3 chorych), parasolki R u 7 i SF u 4 chorych. W grupie C u 2 chorych wyst¹pi³a embolizacja do têtnicy p³ucnej. U innych 2 chorych pozycja C by³a niestabilna, oba implanty wycofano. Resztkowy przeciek obserwowano u 2 chorych, u których PDA zamykano C, i u innego, u którego w tym celu stosowano R. U wszystkich uszczelniono PDA za pomoc¹ kolejnego C. Parasolki SF zastosowano z dobrym efektem u chorych z PDA typu „okienko”.

W

Wnniioosskkii:: Przezcewnikowe zamykanie PDA jest skuteczn¹ metod¹ leczenia u doros³ych pacjentów. W wypadku œrednich i du¿ych PDA o typie sto¿kowym i tabularnym najlepsze wyniki uzyskuje siê, stosuj¹c implant ADO.

W wypadku PDA o typie „okienko” optymalny jest uk³ad przeciwstawnych parasolek typu Starflex, natomiast odczepiane sprê¿ynki wykazuj¹ wysok¹ skutecznoœæ w zamykaniu ma³ych PDA oraz resztkowych przecieków po uprzednim zabiegu przeznaczyniowym czy chirurgicznym.

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: przetrwa³y przewód têtniczy, cewnikowania interwencyjne

A b s t r a c t

IInnttrroodduuccttiioonn:: Patent ductus arteriosus (PDA) in adult patients has a different structure than in children, which may cause difficulties and complications during surgical closure.

M

Meetthhooddss:: In our centre from a group of 403 patients (pts) with PDA closed percutaneously, 75 adult pts aged 16-84 (mean 32) were separated for the study. We applied according to implant availability and the duct anatomy (diameter and type) the following devices: Starflex (SF) and double Rashkind umbrella (R), detachable coils (C) or Amplatzer Duct Occluders (ADO).

R

Reessuullttss:: ADO were used in 39 patients, coils in 25 patients (simultaneously 2 coils in 3 patients), R in 7 patients, and SF in 4 patients. We observed device embolization to the pulmonary artery (PA) in 2 patients from group C. In 2 other patients in group C the coil position was unstable so both implants were withdrawned. Residual leak was observed in 2 other patients in whom primary C were used and in 1 patient in whom R was applied. In

(2)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8)

66

Szkutnik M. i wsp. Zamykanie PDA u doros³ych

W Wssttêêpp

Przetrwa³y przewód têtniczy (PDA) jest naczyniem ³¹- cz¹cym aortê z têtnic¹ p³ucn¹ (TP). Jest pozosta³oœci¹ kr¹¿enia p³odowego i zwykle zamyka siê w pierwszych dniach ¿ycia noworodka. Z regu³y PDA jest rozpoznawany i zamykany u dzieci, jak uczy jednak doœwiadczenie kliniczne, nierzadko bywa rozpoznawany w wieku doro- s³ym. Typowym objawem du¿ego PDA w badaniu fizykal- nym jest chybkie têtno oraz ci¹g³y szmer maszynowy zlo- kalizowany pod lewym obojczykiem. Ponadto stwierdza siê objawy przerostu i poszerzenia lewego przedsionka i lewej komory (badanie EKG oraz echokardiograficz- ne). Kliniczne konsekwencje PDA to objawy niewydolno- œci kr¹¿enia oraz rozwój nadciœnienia p³ucnego (zale¿¹ od wielkoœci PDA). W wypadku przewodów o mniejszej œrednicy szmer mo¿e byæ tylko skurczowy, a wspomniane wy¿ej objawy mniej nasilone lub nieobecne. W ka¿- dym jednak przypadku PDA istnieje ryzyko rozwiniêcia siê bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub endarteritis [1].

Dlatego istnieje raczej konsensus odnoœnie do koniecz- noœci zamykania PDA w momencie ustalenia takiego rozpoznania (poza okresem niemowlêcym). Dyskusje to- cz¹ siê nad koniecznoœci¹ takiego postêpowania w wy- padku najmniejszych PDA, tzw. silent PDA, bez objawów klinicznych [2].

Przetrwa³y przewód têtniczy u doros³ych jest zwykle struktur¹ kruch¹, czêsto zwapnia³¹, co czyni potencjal- nie ryzykownym jego kardiochirurgiczne podwi¹zanie – st¹d jednoznaczna wy¿szoœæ cewnikowania terapeu- tycznego, chocia¿ doœwiadczenia w tym zakresie nie s¹ du¿e [3–5]. Przedstawiamy w³asne doœwiadczenia w przezcewnikowym zamykaniu PDA u doros³ych.

M

Maatteerriiaa³³ ii m meettooddyy

Z grupy 403 chorych, u których w latach 1992–2007 zamykano przezcewnikowo PDA, wyodrêbniono 75 pa- cjentów w wieku 16–84 (œrednio 32) lat. Ich masa cia³a wynosi³a 34–100 kg (œrednio 63 kg), œrednica PDA 1–10 mm (œrednio 3,7 mm). U wszystkich tych pa- cjentów na podstawie obrazu klinicznego oraz badania echokardiograficznego (2D i doplerowskiego) rozpozna- no PDA i zakwalifikowano ich do cewnikowania serca.

U ka¿dego z nich (oprócz jednego omówionego dalej) na tej podstawie wykluczono nadciœnienie p³ucne (PH)

(œrednia wartoœæ ciœnienia w têtnicy p³ucnej (TP) wynosi-

³a 18 mmHg). Za istotne PH uznano te przypadki, w któ- rych stosunek œredniej wartoœci ciœnienia w TP do œred- niego ciœnienia w aorcie by³ >0,5. Implant wybierano zale¿nie od morfologii PDA (okreœlanej angiograficznie) oraz aktualnej dostêpnoœci na rynku. Aortografiê najczê- œciej wykonywano w projekcji LAO 90°. Na jej podstawie mierzono œrednicê przewê¿enia PDA oraz okreœlano typ PDA. U 5 pacjentów z nietypow¹ morfologi¹ PDA najko- rzystniejsza okaza³a siê projekcja RAO 30°. U 7 pacjen- tów poszerzona aorta i szerokie œwiat³o PDA nak³ada³y siê na siebie, co przy „rozmywaniu siê” kontrastu (w wy- niku du¿ego przecieku) uniemo¿liwia³o precyzyjny po- miar œrednicy PDA. We wszystkich tych przypadkach po- miarów œrednicy PDA dokonano za pomoc¹ kalibracyj- nych balonów firmy AGA Med Corp. (stosowanych zwykle do okreœlania wymiarów tzw. rozci¹gniêtego ubytku miêdzyprzedsionkowego – ang. stretched diameter). Ba- lon wprowadzano od¿ylnie po prowadniku extrastiff 35’’

× 260 cm do PDA i nape³niano roztworem soli fizjolo- gicznej i kontrastu radiologicznego. Pozwala³o to precy- zyjnie okreœliæ œrednicê PDA, odnosz¹c j¹ do kalibracyj- nych markerów umieszczonych na balonowym cewniku [5]. Anatomiczny typ przewodu okreœlano na podstawie klasyfikacji Krichenki [6], gdzie typ A oznacza PDA typu sto¿kowatego (47 chorych w materiale w³asnym), typ B –„okienko” (6 chorych), typ C – tubularny (3 chorych), typ D – z³o¿ony (tzw. complex) (1 chory), typ E – wyd³u¿o- ny (11 chorych). Dodatkowo wyodrêbniono typ S – po chirurgicznym podwi¹zaniu z rezydualnym przeciekiem (7 chorych) (ryc. 1.). W odniesieniu do œrednicy przewody podzielono na ma³e – o œrednicy w najwê¿szym miejscu <2,5 mm (22 chorych), œrednie – o œredni- cy 2,5–4 mm (27 chorych) oraz du¿e – o œrednicy

>4 mm (26 chorych).

W zale¿noœci od czasu wykonania zabiegu (dostêp- noœci implantów), typu PDA i jego œrednicy stosowano na- stêpuj¹ce urz¹dzenia zamykaj¹ce: w latach 1992–2000 u 7 chorych uk³ad podwójnych parasolek Rashkinda (firmy USCI Bard, MA), od roku 1996 odczepialne sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowe (tzw. coile) typu Jackson lub PDA (William Cook Europe) – u 29 chorych, od roku 1998 korki typu Amplatzer Duct Occluder (ADO) (firmy AGA Med, MN) – u 39 chorych, od roku 2001 zestawy parasolek CardioSEAL/Starflex (NMT, MA) u 4 pacjentów, all these patients residual leak was successfully closed using another C. A good result was achieved in patients with

“window” type PDA treated by SF umbrella.

C

Coonncclluussiioonnss:: Transcatheter PDA closures is an effective and safe procedure in adult patients. In the case of conical and tubular PDA of medium to large size the best results were obtained when ADO was used. Double Starflex umbrella is optimal for “window” type PDA closure, whereas detachable coils show high efficacy for closing small PDA and residual leaks after previous transcatheter or surgical procedures.

K

Keeyy wwoorrddss:: patent ductus arteriosus, interventional catheterization

(3)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8) 67

a u jednego w 2005 roku do zamkniêcia PDA o œredni- cy 10 mm zastosowano Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder (MVSDO). Techniki zabiegów implantacji poszczególnych urz¹dzeñ zamykaj¹cych by³y standardo- we, opisane przez innych autorów [7–10]. U 10 chorych w zwi¹zku z trudnoœciami z przejœciem prowadnikiem przez PDA od strony poszerzonej TP wykonano pêtlê têtni- czo-¿yln¹, która pos³u¿y³a póŸniej jako rusztowanie do wprowadzenia systemu transportuj¹cego. Za rezydualny przeciek po za³o¿eniu implantu uwa¿ano ten, który utrzymywa³ siê >6 miesiêcy po zabiegu.

W Wyynniikkii

U 75 doros³ych chorych w celu zamkniêcia PDA prze- prowadzono 81 cewnikowañ interwencyjnych. W efekcie u wszystkich uzyskano szczelne zamkniêcie PDA.

W przypadku parasolek Rashkinda rezydualny przeciek obserwowano u 1 z 7 chorych (implantacja skuteczna u 86%). U tej pacjentki resztkowy przeciek uszczelniono po 9 miesi¹cach, kiedy podczas kolejnego cewnikowania interwencyjnego zaimplantowano coila 5-PDA-5.

Spoœród 25 chorych, u których wyjœciowo do zamkniêcia PDA stosowano odczepialne sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowe, implantacja by³a skuteczna u 21 (84%). U 2 chorych po odczepieniu od systemu transportuj¹cego wyst¹pi³a embolizacja coila do TP (oba implanty usuniêto podczas tego samego cewnikowania przy za- stosowaniu pêtli firmy Microvena). U kolejnych 2 chorych pozycja coila by³a niestabilna (jeszcze przed odczepie- niem od systemu transportuj¹cego przemieszcza³ siê on do TP). By³o to powodem wycofania ca³ego systemu wraz

ze sprê¿ynk¹ i odst¹pienia od zabiegu. W ka¿dym z wy- mienionych przypadków PDA mia³ œrednicê >2,5 mm.

U 3 spoœród tych pacjentów podczas kolejnego cewnikowania zastosowano ADO, a u 1 wiêkszy rozmiar sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowej – z dobrym skutkiem. U 2 z 21 pacjentów (9,5%), u których pierwotnie uda³o siê skutecz- nie wprowadziæ coila, obserwowano rezydualny przeciek.

U obu PDA uszczelniono podczas kolejnego cewnikowania za pomoc¹ nastêpnej sprê¿ynki wewn¹trznaczyniowej. U 3 pacjentów ze œrednim PDA zastosowano z dobrym efektem (szczelne zamkniêcie) równoczeœnie 2 coile (jeden odtêtniczo, drugi z dostêpu od¿ylnego).

Korki ADO zastosowano u 39 pacjentów. U wszystkich z PDA o œrednicy >2,5 mm (œrednie lub du¿e).

Szczelne zamkniêcie potwierdzono badaniem echokar- diograficznym doplerowskim u wszystkich po up³ywie 24 godzin od zabiegu. W tej grupie nie obserwowano ¿adnych powik³añ w trakcie zabiegu ani w dalszej obserwa- cji (follow-up).

Zestaw podwójnych parasolek typu CardioSEAL b¹dŸ Starflex zastosowano u 3 pacjentów z du¿ym lub œrednim PDA typu B i u 1 z PDA typu S. U wszystkich uzyskano szczelne zamkniêcie PDA; nie obserwowano ¿adnych powik³añ w trakcie zabiegu ani w dalszej obserwacji.

U jednego pacjenta z szerokim PDA i PH zastosowano z dobrym efektem implant Amplatzer MVSDO.

D Dyysskkuussjjaa

Zalety przezcewnikowego zamykania PDA s¹ po- wszechnie znane i zosta³y przez nas opisane ju¿ po- nad 10 lat temu [3]. Unika siê w ten sposób zabiegu RRyycc.. 11.. Pochirurgiczny resztkowy PDA. Aortografia w pozycji bocznej: AA – przed zamkniêciem, BB – po zamkniêciu za pomoc¹ ADO

FFiigg 11.. Recanalised postsurgical PDA. Aortography in lateral projection: AA – before closure, BB – after closure with ADO A

A BB

(4)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8)

68

kardiochirurgicznego, który u osób doros³ych ze zwapnia³ym PDA musia³by byæ przeprowadzony w kr¹¿eniu pozaustrojowym (ryzyko pêkniêcia przewodu podczas jego podwi¹zywania – koniecznoœæ za³o¿enia ³aty zamykaj¹cej œwiat³o PDA od strony TP i aorty).

Doœwiadczenia naszego zespo³u dotycz¹ g³ównie dzieci (prezentowany w tej pracy materia³ to 19% pa- cjentów, u których zamykano PDA). Przedstawione tutaj doœwiadczenia w³asne (jak równie¿ dane innych auto- rów) potwierdzaj¹ skutecznoœæ zastosowania coili do zamykania PDA o ma³ym œwietle lub uszczelniania rezydu- alnych przecieków po nie do koñca skutecznym pierw- szym cewnikowaniu interwencyjnym [5, 8, 11]. W pre- zentowanym tu materiale dotyczy³o to parasolek Rash- kinda i coili. Bardzo istotna wydaje siê te¿ rola cewniko- wañ interwencyjnych w zamykaniu resztkowych przecie- ków po uprzednim podwi¹zaniu chirurgicznym [12]. In- nym ciekawym spostrze¿eniem jest nowatorskie zastosowanie zestawu parasolek CardioSEAL czy Starflex (prze- znaczonych wyjœciowo do przezcewnikowego zamykania ubytków w przegrodzie miêdzyprzedsionkowej) do zamykania PDA typu B – „okienko” [10]. W tych przypadkach wszystkie inne implanty wystaj¹ do œwiat³a aorty czy te¿

TP. Wspomniane wy¿ej zestawy parasolek, poprzez doci- skanie siê przeciwstawnych ramionek zestawu i niski profil, wydaj¹ siê byæ tu idealnym implantem. Ostatnio zastosowaliœmy zestaw Starflex z bardzo dobrym skutkiem u 75-letniego chorego z rezydualnym przeciekiem po chirurgicznym podwi¹zaniu PDA, u którego morfolo- gia PDA by³a podobna do obserwowanej w typie B.

Znaczenie ADO w zamykaniu PDA typu sto¿kowatego o wiêkszej œrednicy (typ A wed³ug Krichenki) zosta-

³o udokumentowane ju¿ dawno i nasze doœwiadczenia w pe³ni potwierdzaj¹ wczeœniejsze doniesienia [5, 9].

Osobnego omówienia wymaga przypadek pacjenta z PDA o œrednicy 10 mm, u którego zastosowanie ADO by³o ryzykowne ze wzglêdu na wielkoœæ przewodu i obecnoœæ PH. Próba okluzyjna potwierdzi³a w tym przypadku reaktywnoœæ p³ucnego ³o¿yska naczyniowe- go (spadek ciœnienia do po³owy po okluzji PDA). Zde- cydowaliœmy siê na zastosowanie implantu Amplatzer Muscular VSD Occluder 22 mm. Implant ten przezna- czony jest wyjœciowo do zamykania miêœniowych ubyt- ków miêdzykomorowych. Dodatkow¹ jego zalet¹, w PDA z towarzysz¹cym PH, jest obecnoœæ dwóch reten- cyjnych dysków (równie¿ od strony TP), co zapewnia po implantacji jego stabiln¹ i bezpieczn¹ pozycjê (za- bezpieczenie przed embolizacj¹ do aorty w razie wzro- stu ciœnienia w TP) [13].

W Wnniioosskkii

Przezskórne zamykanie PDA u doros³ych pacjentów jest skuteczne, bezpieczne i powinno byæ metod¹ leczenia z wyboru.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Campbell M. Natural history of persistent ductus arteriosus. Br Heart J 1968; 30: 4-13.

2. Latson LA, Hofschire PJ, Kugler JD i wsp. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in pediatric patients. J Pediatr 1989; 115: 549-553.

3. Bia³kowski J, Bermudez-Canete R, Ballerini L i wsp. Przeznaczyniowe zamkniêcie przetrwa³ego przewodu têtniczego u doros³ych. Kardiol Pol 1994; 61: 474-478.

4. Harrison DA, Benson LN, Lazzam C i wsp. Percutaneous catheter closure of the persistently patent ductus arteriosus in the adult. Am J Cardiol 1996; 77: 1094-1097.

5. Kêpka C, Demkow M, Ru¿y³³o W i wsp. Nieoperacyjne zamykanie przetrwa³ych przewodów têtniczych u doros³ych. Podstêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1: 78-85.

6. Krichenko A, Benson LN, Burrows P i wsp. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion.

Am J Cardiol 1989; 67: 877-880.

7. Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE i wsp. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus clinical application of the Rashkind occluder system. Circulation 1987; 75:

583-592.

8. Uzun O, Hancock S, Parsons JM i wsp. Transcatheter closure of the arterial duct with Cook detachable coils: early experience. Heart 1996; 76: 269-273.

9. Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B i wsp. Catheter closure of moderate- to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder: immediate and short-term results.

J Am Coll Cardiol 1998; 31: 878-892.

10. Bia³kowski J, Szkutnik M, Kusa J i wsp. Percutaneous closure of window-type patent ductus arteriosus: using the CardioSEAL and STARFlex devices. Tex Heart Inst J 2003; 30: 236-239.

11. Bermudez-Canete R, Santoro G, Bia³kowski J i wsp. Patent ductus arteriosus occlusion using detachable coils. Am J Cardiol 1998; 82: 1547-1549.

12. Alekyan B, Bialkowski J, Szkutnik M i wsp. Percutaneous closure of recanalized PDA after surgical ligation. Catheter Cardiovasc Interv 2007 (In press).

13. Demkow M, Ru¿y³³o W, Siudalska H i wsp. Transcatheter closure of a 16 mm hypertensive patent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular VSD occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 54: 205-213.