Wspó³czesne zastosowania mechanicznego wspomagania serca
Present aplications for mechanical heart assistance
Grzegorz Religa
II Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii, Instytut Kardiologii, Warszawa
Post Kardiol Interw 2007; 3, 4 (10): 206–210
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. Grzegorz Religa, II Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 46 10, faks +48 22 343 45 39, e-mail: greliga@ikard.pl
Praca wp³ynê³a 30.10.2007, przyjêta do druku 31.10.2007.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: mechaniczne wspomaganie serca, sztuczne komory serca, kardiochirurgia K
Keeyy wwoorrddss:: mechanical heart assistance, ventricular assist device, cardiac surgery
Niewydolnoœæ serca (ang. heart failure – HF) w ci¹gu ostatnich lat sta³a siê dominuj¹cym problemem wspó³- czesnej kardiologii. Wed³ug amerykañskich danych epidemiologicznych dotyczy ona 2–3% spo³eczeñstwa i ponad 10% osób powy¿ej 75. roku ¿ycia [1]. Mimo znacznych postêpów w terapii zachowawczej œredni czas prze¿ycia chorych z ostr¹ b¹dŸ przewlek³¹ HF waha siê w granicach 2–3 lat od rozpoznania. W grupie chorych ze skrajn¹ HF przeszczepienie serca nadal jest „z³otym standardem” w leczeniu. Mo¿liwoœci medycyny trans- plantacyjnej s¹ jednak ograniczone dostêpnoœci¹ narz¹- dów. W Polsce, podobnie jak w Europie i Stanach Zjednoczonych, liczba pobrañ, a co za tym idzie – prze- szczepów serca, nie zwiêksza siê od lat. Obecnie na leczenie t¹ metod¹ mo¿e liczyæ zaledwie co 10. chory.
Sytuacja ta stymuluje rozwój badañ w kierunku alterna- tywnych metod leczenia skrajnej HF, a najbardziej obie- cuj¹ce wydaje siê mechaniczne wspomaganie serca.
Idea mechanicznego wspomagania serca (ang. me- chanical heart assistance – MHA) rozwija siê od lat 60.
ubieg³ego stulecia, gdy Cooley i Liotta pierwsi wszczepili pneumatyczne sztuczne serce jako pomost do przeszcze- pu [2]. Kolejnym systemem zastosowanym u cz³owieka by³o sztuczne serce (ang. total artificial heart – TAH) Akutsu III w 1982 roku w Texas Heart Institute [3].
Najbardziej znanym urz¹dzeniem by³o zastosowane u ponad 200 chorych Jarvik 7. Badania kliniczne zatrzy- mano jednak w latach 90. z powodu czêstych powik³añ zatorowych [4]. W latach 80. i 90. XX wieku wprowadzo- no do prób klinicznych ró¿nego typu systemy, a przede wszystkim now¹ koncepcjê wspomagania lewokomoro-
wego (LVAD). W odró¿nieniu od sztucznego serca, w wypadku lewej komory celem wspomagania nie jest ca³kowite zast¹pienie serca niewydolnego, lecz zapew- nienie adekwatnego przep³ywu narz¹dowego z jedno- czesnym zmniejszeniem obci¹¿enia prac¹ lewej komory.
Sztuczne komory wprowadzi³y ze sob¹ ideê „pomostu do wyzdrowienia” (ang. bridge to recovery). Na rynku pojawi³o siê wiele urz¹dzeñ pozaustrojowych, jak Berlin Heart, Thoratec [5] i polski POLCAS [6], oraz czêœciowo implantowanych, jak Novacor i HeartMate II. Te ostatnie – elektryczne pompy pulsacyjne – z powodzeniem by³y stosowane jako wspomaganie d³ugoterminowe (2–5 lat) [7]. Równolegle do badañ nad pompami pulsacyjnymi prowadzone by³y prace doœwiadczalne nad wszczepialny- mi pompami osiowymi. Najbardziej znane – DeBakey VAD [8] (ang. ventricular assist device) i Jarvik 2000 [9]
– dostêpne s¹ komercyjnie od roku 2000. Zalet¹ tych mi- niaturowych urz¹dzeñ jest prostota zabiegu wszczepienia, stosunkowo niska cena i ³atwoœæ sterowania. Podstawo- w¹ wad¹ du¿y odsetek powik³añ zakrzepowych.
KKw waalliiffiikkoow waanniiee ddoo m meecchhaanniicczznneeggoo w wssppoom maaggaanniiaa sseerrccaa
Wprowadzenie nowych urz¹dzeñ, opracowanie sku- teczniejszych protoko³ów prowadzenia chorych i – co za tym idzie – znamienna poprawa skutecznoœci metody pozwoli³y na istotne rozszerzenie wskazañ do implantacji systemów MHA. Mimo to nadal w mocy pozostaj¹ kla- syczne parametry hemodynamiczne, stanowi¹ce kryte- rium kwalifikowania do implantacji:
• skurczowe ciœnienie têtnicze (MAP) <80 mmHg,
• wskaŸnik sercowy (CI) <2 l/min/m2,
TTaabbeellaa 11.. Cel mechanicznego wspomagania w zale¿noœci od rozpoznania TTaabbllee 11.. Purpose of mechanical heart assistance according to diagnosis
P
Poowwóódd CCeell
p
poommoosstt ddoo rreeggeenneerraaccjjii ppoommoosstt ddoo HHTTxx tteerraappiiaa ddoocceelloowwaa
Ostra HF postkardiotomijna + + –
miokarditis fulminans + + –
zawa³ serca + + –
toksyczne uszkodzenie serca + + –
Przewlek³a HF kardiomiopatia – + +
Skróty: HF – niewydolnoœæ serca Abbreviations: HF – heart failure
• oœrodkowe ciœnienie ¿ylne (CVP) >20 mmHg,
• ciœnienie zaklinowania kapilarów p³ucnych (PCWP)
>20 mmHg.
Obecnoœæ wymienionych objawów wskazuje na ko- niecznoœæ rozwa¿enia decyzji o implantacji MHA. W chwi- li obecnej decyzjê o zakwalifikowaniu chorego podejmuje siê, bior¹c pod uwagê powód wszczepienia (rozpoznanie) oraz cel, dla którego wspomaganie ma byæ zastosowane.
Nie bez znaczenia pozostaje to, jakiego typu urz¹dzeniami dysponuje dany oœrodek. W tab. 1. przedstawiono listê rozpoznañ (powodów) stanowi¹cych mo¿liwe wskazania do zastosowania MHA oraz odpowiadaj¹ce im cele zasto- sowañ.
W grupie chorych z ostr¹ HF podstawowym celem za- stosowania MHA jest pomost do wyzdrowienia, a w grupie drugiej podstawowym celem jest pomost do przeszczepu (ang. bridge to HTx). Obecnie jednak coraz czêœciej rozwa¿ana jest mo¿liwoœæ zastosowania urz¹dzenia o dzia-
³aniu permanentnym, szczególnie gdy u chorego wystêpu- j¹ przeciwwskazania do transplantacji.
Jak wspomniano wczeœniej, w procesie kwalifikowa- nia do stosowania MHA nale¿y braæ pod uwagê systemy wspomagania, jakimi dysponuje oœrodek. W tab. 2.
przedstawiono podzia³ dostêpnych systemów ze wzglêdu na konstrukcjê, sposób implantacji i dopuszczalny czas trwania wspomagania.
Urz¹dzenia pozaustrojowe s¹ przeznaczone do wspo- magania, którego czas trwania nie przekracza 3 miesiê- cy, a w niektórych przypadkach mo¿e byæ przed³u¿ony do 6 miesiêcy. To ograniczenie jest spowodowane przede wszystkim wysokim ryzykiem powik³añ infekcyjnych zwi¹- zanych z przerwaniem naturalnej bariery ochronnej, jak¹ stanowi¹ pow³oki. Dodatkowym czynnikiem limituj¹cym czas wspomagania jest uzale¿nienie chorego od stosun- kowo du¿ej zewnêtrznej jednostki steruj¹cej, co ma zna- mienny wp³yw na jakoœæ ¿ycia i w praktyce wymusza sta³¹ hospitalizacjê. Urz¹dzenia te maj¹ jednak dwie niezaprzeczalne zalety w stosunku do pomp implantowal- nych. Po pierwsze s¹ w zasadzie jedynym wyborem w sy- tuacji, gdy konieczne jest wspomaganie obukomorowe (BiVAD), po drugie tylko pulsacyjne pozaustrojowe pompy do wspomagania mog¹ byæ stosowane u dzieci i doros³ych z ma³¹ powierzchni¹ cia³a. Zastosowanie urz¹dzeñ implantowalnych bowiem jest ograniczone ich rozmiarami.
Implantowalne komory wspomagania – zarówno pulsa- cyjne, jak i osiowe – pozwalaj¹ na znaczne wyd³u¿enie
Religa G. Zastosowania mechanicznego wspomagania serca
TTaabbeellaa 22.. Konstrukcja i zastosowanie systemów mechanicznego wspomagania serca TTaabbllee 22.. Constructions and use in mechanical assist devices
U
Urrzz¹¹ddzzeenniiaa ppoozzaauussttrroojjoowwee UUrrzz¹¹ddzzeenniiaa iimmppllaannttoowwaallnnee CCzzaass wwssppoommaaggaanniiaa Pompy wirowe (biopompy)
krótkoterminowe <30 dni
Pneumatyczne pulsacyjne BiVAD i UniVAD elektryczne pulsacyjne elektryczne wirowe œrednioterminowe do 6 miesiêcy
(tylko LVAD) (tylko LVAD)
d³ugoterminowe >6 miesiêcy
permanentne
Skróty: BiVAD – wspomaganie dwukomorowe, UniVAD – wspomaganie jednokomorowe, LVAD – wspomaganie lewokomorowe Abbreviations: BiVAD – biventricular assist device, UniVAD – univentricular assist device, LVAD – left ventricular assist device
czasu wspomagania. Znane s¹ przypadki ponadpiê- cioletnich skutecznych wspomagañ przy u¿yciu pomp Novacor. Ich dodatkow¹ zalet¹ jest mo¿liwoœæ wypisania chorego do domu i powrotu do normalnego funkcjono- wania. Najwiêksz¹ przeszkod¹ w upowszechnieniu sto- sowania tej grupy urz¹dzeñ jest nadal ich cena.
W procesie kwalifikowania do stosowania MHA jed- nym z podstawowych zagadnieñ jest okreœlenie przeciw- wskazañ dla metody. Dotychczas uwa¿ano, ¿e przeciw- wskazania s¹ takie same jak do transplantacji serca.
Wynika³o to z pierwotnego celu MHA, jakim by³ pomost do przeszczepu. Obecnie wiadomo, ¿e w wypadku wspomagañ krótkoterminowych podstawowym celem jest bridge to recovery, a w wypadku urz¹dzeñ implanto- walnych mo¿na rozwa¿aæ destination therapy, czyli alter- natywê transplantacji serca. Dziœ uwa¿a siê, ¿e jedynymi bezwzglêdnymi przeciwwskazaniami s¹ nieodwracalne uszkodzenie centralnego uk³adu nerwowego oraz uogólniona choroba nowotworowa. Do przeciwwskazañ wzglêdnych nale¿¹: oporna na leczenie infekcja, wiek
>65 lat, ciê¿kie uszkodzenie narz¹dów obwodowych.
PPoowwiikk³³aanniiaa zzwwii¹¹zzaannee zz M MHHAA
Stosowanie MHA wi¹¿e siê z niebezpieczeñstwem wyst¹pienia powik³añ, którymi mog¹ byæ:
• krwawienia – s¹ wywo³ane koagulopatiami spowodo- wanymi niewydolnoœci¹ w¹troby w przebiegu HF, ko- niecznoœci¹ stosowania terapii przeciwkrzepliwej u chorych z kardiomiopati¹ oraz przed³u¿onym cza- sem kr¹¿enia u chorych z HF po kardiotomii; czêstoœæ wystêpowania tego powik³ania ocenia siê na 30–50%
przypadków w zale¿noœci od stosowanego systemu i stanu chorych [10, 11];
• infekcje – pod tym pojêciem mieszcz¹ siê zarówno za- ka¿enia miejscowe, zwi¹zane z samym urz¹dzeniem, jak i zaka¿enia zwi¹zane z ciê¿kim stanem chorych, jak zapalenie p³uc i infekcje dróg moczowych; czê- stoœæ wystêpowania infekcji okreœlana jest w granicach od 10 do ponad 50% [10, 12] i zale¿y od typu stoso- wanego urz¹dzenia, stanu ogólnego chorych i czasu wspomagania;
• powik³ania zakrzepowo-zatorowe – powstawanie ma- teria³u zatorowego wywo³ane jest aktywacj¹ uk³adu krzepniêcia na wewnêtrznej powierzchni implantowa- nego urz¹dzenia. Najbardziej nasilone jest ono w miejscach, gdzie dochodzi do zaburzenia i zwolnie- nia przep³ywu krwi [13]; czêstoœæ wystêpowania powi- k³ania jest zwi¹zana bezpoœrednio z konstrukcj¹ dane- go systemu oraz stosowanym schematem leczenia antykoagulacyjnego [12];
• niewydolnoœæ wielonarz¹dowa (ang. multi organ failure – MOF) – wynika przede wszystkim z d³ugotrwa³ej, nieadekwatnej perfuzji narz¹dów obwodowych u cho- rych z przewlek³¹ HF; do jej rozwiniêcia mo¿e te¿
doprowadziæ wyst¹pienie ciê¿kich powik³añ zwi¹za-
nych z metod¹, jak krwawienia, infekcje i materia³ zatorowy. Czêstoœæ MOF u chorych leczonych MHA zale¿y przede wszystkim od stanu narz¹dów przed implantacj¹ systemu [12, 14], MOF mo¿e byæ przyczy- n¹ niepowodzenia terapii w 10–25% przypadków.
RReezzuullttaattyy lleecczzeenniiaa cchhoorryycchh zz uu¿¿yycciieem m M MHHAA
Rezultaty leczenia HF z u¿yciem MHA zale¿¹ przede wszystkim od powodu, dla którego jest ono stosowane.
Zdecydowanie najgorsze wyniki uzyskuje siê w grupie chorych leczonych z powodu ostrej pokardiotomijnej HF.
Zakres skutecznych wspomagañ waha siê od 15 do 40%
[15–18], w zale¿noœci od stosowanego systemu, ale równie¿ sposobu kwalifikowania chorych. Lepsze wyniki osi¹gano w leczeniu wstrz¹su kardiogennego w przebie- gu zawa³u miêœnia serca [19].
W grupie chorych leczonych do bridge to HTx z powodu kardiomiopatii skutecznoϾ MHA wynosi oko-
³o 70% [20]. Stwierdzono równie¿, ¿e prze¿ywalnoœæ do przeszczepienia serca w grupie chorych wspomaga- nych z u¿yciem LVAD jest istotnie wiêksza w porównaniu z grup¹ chorych leczonych zachowawczo [21]. Jeszcze lepsze wyniki wspomagania serca uzyskuje siê w grupie chorych leczonych z powodu piorunuj¹cego zapalenia miêœnia serca, opornego na terapiê metodami konwen- cjonalnymi. Skutecznoœæ MHA w tej grupie chorych prze- kracza 90% [22].
M
Meecchhaanniicczznnee w wssppoom maaggaanniiee sseerrccaa w w PPoollssccee
Obecnie w Polsce stosowane s¹ systemy do krótko- trwa³ego wspomagania serca, czyli pozaustrojowe pompy wirowe, i systemy do œrednioterminowego wspomagania serca, czyli pozaustrojowe pneumatyczne sztuczne komo- ry POLVAD.
Pozaustrojowe pompy wirowe s¹ u¿ywane w wielu oœrodkach z przeciêtnymi rezultatami, co wynika przede wszystkim ze wskazañ, w jakich s¹ stosowane. Podstawo- we z nich to HF pokardiotomijna i wstrz¹s w przebiegu zawa³u serca. Chorzy z tym wskazaniem to grupa o naj- powa¿niejszym rokowaniu. Wyniki uzyskiwane w leczeniu tej grupy chorych nie przekraczaj¹ 40% skutecznoœci. Nie ma w tej chwili opracowanych jednolitych schematów postêpowania w ostrej pokardiotomijnej HF. W oœrodku autora w ostatnich latach przyjêto coraz powszechniej stosowany na œwiecie schemat bridge to bridge. W pierw- szym etapie implantuje siê tani i ³atwo dostêpny system wspomagania krótkoterminowego, np. biopompê, a na- stêpnie, gdy stwierdzona jest koniecznoœæ d³u¿szego wspomagania, wszczepiany jest system d³ugoterminowe- go wspomagania. Schemat ten pozwala kwalifikowaæ do d³u¿szego wspomagania tylko tych chorych, którzy tego rzeczywiœcie wymagaj¹.
Polski system wspomagania serca POLCAS, na który sk³adaj¹ siê pneumatyczne sztuczne komory POLVAD
Religa G. Zastosowania mechanicznego wspomagania serca
RRyycc.. 11.. AA – sztuczna komora wspomagania POLVAD-MEV, BB – jednostka steruj¹ca POLPDU-401 FFiigg.. 11.. AA – ventricular assist device chamber POLVAD-MEV, BB – drive unit POLPDU-401
AA BB
i jednostka steruj¹ca POLPDU (ryc. 1.), jest stosowany kli- nicznie od roku 1995. Pierwsze implantacje mia³y miejsce w Œl¹skim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, pod kierow- nictwem prof. Zbigniewa Religi. Od tego czasu system by³ stosowany w 5 oœrodkach w Polsce i jednym zagranicz- nym. Obecnie najwiêksze doœwiadczenie ma II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie, w której system jest stosowany od roku 1999. Do po³owy roku 2007 wykonano tam 118 implantacji. W pierwszym okresie najczêstsze wskazanie stanowi³a HF pokardioto- mijna. W ci¹gu 7 lat doœwiadczeñ zespó³ zajmuj¹cy siê MHA opracowa³ zweryfikowany system kwalifikowania oraz prowadzenia chorych.
Podstawowe za³o¿enia dotycz¹ce kwalifikowania chorych do MHA systemem POLCAS s¹ nastêpuj¹ce:
• chorzy z HF pokardiotomijn¹ – zakwalifikowanie do bridge to bridge; w pierwszym etapie implantowana jest pompa wirowa, a sztuczne komory tylko w razie stwierdzenia koniecznoœci przed³u¿onego powy¿ej 7 dni wspomagania;
• chorzy z ostr¹ i przewlek³¹ HF – mo¿liwie wczesne za- kwalifikowanie do MHA, przed wyst¹pieniem nieodwra- calnych zmian w narz¹dach obwodowych; dopracowa- nie powtarzalnej techniki implantacji systemu i skrócenie czasu kr¹¿enia pozaustrojowego do 60–90 minut.
Podstawowe zmiany w protoko³ach prowadzenia chorych:
• Lecznie i zapobieganie krwawieniom. Wprowadzono schemat leczenia krwawienia oparty na podawaniu aprotyniny, kwasu traneksamowego, witaminy K oraz preparatów krwi ju¿ na pocz¹tku zabiegu wszczepie-
nia sztucznych komór, co w sposób istotny zmniejszy-
³o czêstoœæ ciê¿kich krwawieñ pooperacyjnych.
• Nowy protokó³ terapii przeciwkrzepliwej oparty na po- chodnych kumaryny, obecnie warfarynie, lekach ha- muj¹cych agregacjê p³ytek podawanych od 7. doby wspomagania oraz heparyn drobnocz¹steczkowych.
Wprowadzone zmiany i rosn¹ce doœwiadczenie ze- spo³u zaowocowa³o wzrostem ca³kowitej skutecznoœci wspomagania serca systemem POLCAS do ponad 70%, a u chorych z piorunuj¹cym zapaleniem miêœnia serca do 90% w stosunku do 31% skutecznoœci ca³kowitej przed rokiem 2003 [23].
Podsumowuj¹c, wydaje siê, ¿e w chwili obecnej mo¿- liwoœci systemu pozaustrojowych sztucznych komór POLVAD wykorzystywane s¹ w pe³nym zakresie. Kolejnym etapem rozwoju MHA w Polsce powinno byæ upowszech- nienie systemu i wprowadzenie go do stosowania w ko- lejnych oœrodkach. Niezbêdne jest równie¿ poszerzenie systemu o urz¹dzenia implantowane, które pozwol¹ na prowadzenie skutecznego wspomagania przez okres d³u¿szy ni¿ 3–6 miesiêcy. Dostêpnoœæ takiego urz¹dze- nia umo¿liwi³aby skuteczne prowadzenie leczenia u chorych wymagaj¹cych d³ugotrwa³ego wspomagania w celu optymalnego przygotowania do oczekiwanego przeszczepu serca.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Dargie H, McMurray JJ, McDonagh TA. Heart failure – implications of the true size of the problem. J Intern Med 1996; 239: 309-315.
2. Cooley DA, Liotta D, Hallman GL i wsp. Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement. Am J Cardiol 1969; 24: 723-730.
3. Frazier OH, Akutsu T, Cooley DA. Total artificial heart (TAH) utilization in man. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28: 534-538.
4. Copeland JG. Current status and future directions for a total artificial heart with a past.
Artif Organs 1998; 22: 998-1001.
5. Korfer R, El-Banayosy A, Arusoglu L i wsp. Temporary pulsatile ventricular assist devices and biventricular assist devices. Ann Thorac Surg 1999; 68: 678-683.
6. Religa G. Wspomaganie uk³adu kr¹¿enia w sposób mechaniczny. W: Biocybernetyka i In¿ynieria Biomedyczna 2001. T. 3. Sztuczne narz¹dy. Darowski M, Or³owski T, Weryñski A, Wójcicki JM (red.). Exit, Warszawa 2000: 61-64.
7. Portner PM. Permanent mechanical circulatory assistance. W: Heart and Lung Transplantation.
Baumgartner WA, Reitz B, Kasper E, Theodore J (red.). 2nded. WB Saunders, Philadelphia 2002: 531.
8. Wieselthaler GM, Schima H, Hiesmayr M i wsp. First clinical experience with the DeBakey VAD continuous-axial-flow pump for bridge to transplantation. Circulation 2000; 101: 356-359.
9. Frazier OH, Myers TJ, Jarvik RK i wsp. Research and development of an implantable, axial-flow left ventricular assist device: the Jarvik 2000 Heart. Ann Thorac Surg 2001; 71 (3 Suppl): S125-132.
10. El-Banayosy A, Korfer R, Arusoglu L i wsp. Device and patient management in a bridge-to-transplant setting. Ann Thorac Surg 2001; 71 (3 Suppl): S98-102.
11. Deng MC, Loebe M, El-Banayosy A, et al. Mechanical circulatory support for advanced heart failure: effect of patient selection on outcome. Circulation 2001; 103: 231-237.
12. Minami K, El-Banayosy A, Sezai A i wsp. Morbidity and outcome after mechanical ventricular support using Thoratec, Novacor, and HeartMate for bridging to heart transplantation.
Artif Organs 2000; 24: 421-426.
13. Lazar RM, Shapiro PA, Jaski BE i wsp. Neurological events during long-term mechanical circulatory support for heart failure: the Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) experience. Circulation 2004; 109: 1423-1427.
14. Rose EA, Moskowitz AJ, Packer M i wsp. The REMATCH trial: rationale, design, and end points.
Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure.
Ann Thorac Surg 1999; 67: 723-730.
15. Golding LA, Crouch RD, Stewart RW i wsp. Postcardiotomy centrifugal mechanical ventricular support. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1059-1064.
16. Pae WE Jr, Pierce WS, Pennock JL i wsp. Long-term results of ventricular assist pumping in postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 434-441.
17. Korfer R, El-Banayosy A, Posival H i wsp. Mechanical circulatory support with the Thoratec assist device in patients with postcardiotomy cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 1996;
61: 314-316.
18. Smedira NG, Blackstone EH. Postcardiotomy mechanical support: risk factors and outcomes.
Ann Thorac Surg 2001; 71 (3 Suppl): S60-66.
19. Leshnower BG, Gleason TG, O’Hara ML i wsp. Safety and efficacy of left ventricular assist device support in postmyocardial infarction cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1365-1370.
20. Dembitsky WP, Tector AJ, Park S i wsp. Left ventricular assist device performance with long-term circulatory support: lessons from the REMATCH trial. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2123-21239.
21. Frazier OH, Rose EA, McCarthy P i wsp. Improved mortality and rehabilitation of transplant candidates treated with a long-term implantable left ventricular assist system. Ann Surg 1995;
222: 327-336.
22. Acker MA. Mechanical circulatory support for patients with acute-fulminant myocarditis.
Ann Thorac Surg 2001; 71 (3 Suppl): S73-76.
23. Religa G. Ustalenie wskazañ i przeciwwskazañ do wszczepienia sztucznych komór typu POLCAS u chorych ze skrajn¹ niewydolnoœci¹ serca. Praca doktorska. Instytut Kardiologii, Warszawa 2006.
