AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. med. Mateusz Œpiewak, I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 42 67, faks +48 22 613 38 19, e-mail: mspiewak@ikard.pl
Praca wp³ynê³a 3.11.2008, przyjêta do druku 5.11.2008.
Biomarkery w ostrych zespo³ach wieñcowych
Biomarkers in acute coronary syndromes
Mateusz Œpiewak, Mariusz Kruk
I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa
Post Kardiol Interw 2008; 4, 4, (14): 183-187
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: biomarker, ostry zespó³ wieñcowy, diagnostyka, rokowanie K
Keeyy wwoorrddss:: biomarker, acute coronary syndrome, diagnostics, prognosis
W
Wpprroow waaddzzeenniiee
Biomarkery stanowi¹ nieod³¹czny element diagnosty- ki i stratyfikacji ryzyka chorych z ostrymi stanami kardio- logicznymi. Ci¹g³y wzrost liczby analizowanych zwi¹zków, pojawiaj¹ce siê doniesienia o ich wartoœci diagnostycz- nej i prognostycznej wymagaj¹ krytycznej i systematycz- nej analizy ich przydatnoœci klinicznej.
D
Deeffiinniiccjjaa bbiioom maarrkkeerraa
Termin biomarker jest stosunkowo nowy, w s³owni- ku pojêæ medycznych (Medical Subject Headings, MeSH) prowadzonym przez United States National Library of Medicine zosta³ umieszczony w 1989 r.
W 2001 r. National Institute of Health wprowadzi³ wy- standaryzowane pojêcie biomarkera: „cecha, która da- je siê obiektywnie zmierzyæ i mo¿e byæ zastosowana w ocenie fizjologicznych procesów biologicznych, pro- cesów patologicznych lub odpowiedzi organizmu na dzia³ania terapeutyczne” [1]. Zgodnie z tymi defini- cjami biomarkerem mo¿e byæ wynik oznaczenia danej substancji w próbce biologicznej (np. krwi, moczu, ba- danej tkance), ale tak¿e wynik badania przedmiotowe- go (np. ciœnienie krwi, wartoœæ têtna), wynik innych ba- dañ dodatkowych (np. EKG) czy wynik badania obrazowego (np. echokardiografii, tomografii kompu- terowej czy rezonansu magnetycznego). Obecnie po- jêcia biomarkeru u¿ywa siê g³ównie w odniesieniu do pierwszej kategorii, tj. jako zwi¹zku analizowanego w materiale biologicznym, i temu zagadnieniu zostanie poœwiêcony artyku³.
KKllaassyycczznnee bbiioom maarrkkeerryy oorraazz nnoow wee bbiioom maarrkkeerryy
Szybki rozwój nauki sprawia, ¿e termin biomarker na- wet po zawê¿eniu do wyników badañ biochemicznych nie jest pojêciem jednoznacznym. Obejmuje bowiem zarów- no biomarkery klasyczne, jak stê¿enia poszczególnych frak- cji cholesterolu, trójglicerydów, stê¿enie kreatyniny w oso- czu, leukocytozê lub stê¿enie hemoglobiny, jak i nowe, wœród których mo¿na znaleŸæ dobrze znane w kardiologii biomarkery, jak peptyd natiuretyczny typu B lub N-koñco- wy fragment prohormonu (BNP i NT-proBNP) czy bia³ko C-reaktywne (CRP), oraz najnowsze analizowane zwi¹zki.
Nie ma jednoznacznego podzia³u na te dwie kategorie.
Nale¿y równie¿ rozró¿niæ biomarkery, które s¹ jed- noczeœnie czynnikami ryzyka (tzn. uczestnicz¹ w ci¹gu przyczynowo-skutkowym powoduj¹cym wyst¹pienie lub progresjê choroby – np. cholesterol LDL) od biomarke- rów, które s¹ tylko wyk³adnikiem wysokiego ryzyka i œwiadcz¹ o uszkodzeniu wa¿nych ¿yciowo organów (np. troponina).
CChhaarraakktteerryyssttyykkaa iiddeeaallnneeggoo bbiioom maarrkkeerraa
Ka¿dy z biomarkerów, zanim zostanie zastosowany w codziennej praktyce klinicznej, powinien zostaæ ocenio- ny wed³ug trzech kryteriów: 1) czy w praktyce klinicznej istnieje dostêp do wiarygodnych oznaczeñ danego bio- markera; 2) czy na podstawie wyniku testu otrzymuje siê dodatkowe informacje; 3) czy wynik testu implikuje mo- dyfikacjê postêpowania z chorym [5, 6]. Innymi s³owy – dany test musi byæ szeroko dostêpny, powtarzalny, szyb- ki i wzglêdnie tani, wniosek wyci¹gany na podstawie da-
nego badania nie jest mo¿liwy do uzyskania innymi do- stêpnymi technikami, a wynik musi siê przek³adaæ na de- cyzje kliniczne dotycz¹ce stratyfikacji ryzyka lub modyfi- kacji postêpowania (tab.1.).
Jak siê okazuje, nie wszystkie biomarkery wprowa- dzane do praktyki klinicznej odpowiadaj¹ w pe³ni tym wymaganiom. W przypadku ostrych zespo³ów wieñco- wych (OZW) przyk³adem mo¿e byæ zalecenie oznacza- nia stê¿enia CRP oraz BNP. Markery te spe³niaj¹ dwa pierwsze kryteria, ale dotychczas nie ma wystarczaj¹- cych danych wskazuj¹cych na korzyœci ze zmiany postê- powania na podstawie tych dwóch parametrów. Na tê niedoskona³oœæ wskazuj¹ równie¿ autorzy wytycznych, zaznaczaj¹c niepewnoœæ co do korzyœci z terapii opar- tej na pomiarze stê¿eñ tych dwóch zwi¹zków [7]. Nie przeszkodzi³o to jednak nadaniu wysokiej klasy zaleceñ (IIa, poziom wiarygodnoœci danych A) dla tych dwóch biomarkerów we wczesnej stratyfikacji ryzyka chorych z OZW [7].
ZZaassttoossoow waanniiee kklliinniicczznnee bbiioom maarrkkeerróów w
W praktyce klinicznej biomarkery maj¹ 5 podstawo- wych zastosowañ (tab. 2.) [6]. Jednym z najbardziej po-
¿¹danych zastosowañ w przypadku choroby wieñcowej jest wczesne wykrycie chorych zagro¿onych w niedalekiej przysz³oœci wyst¹pieniem OZW. Rolê tak¹ mog³yby pe³niæ markery niestabilnej blaszki mia¿d¿ycowej, jednak¿e mi- mo wielu wysi³ków nie dysponujemy obecnie w tej dzie- dzinie satysfakcjonuj¹cymi metodami.
Biomarkery w kontekœcie z OZW mog¹ zostaæ wykry- te na ka¿dym etapie procesów prowadz¹cych od powsta- nia blaszki mia¿d¿ycowej, przez jej destabilizacjê, pêkniê- cie, tworzenie zakrzepu, niedokrwienie, po martwicê i remodeling (ryc. 1.) [1].
N
Noow wee bbiioom maarrkkeerryy w w oossttrryycchh zzeessppoo³³aacchh w wiieeññccoow wyyhh
Obecnie najbardziej obiecuj¹ce wyniki, które mog¹ mieæ prze³o¿enie na zmianê dotychczasowego sposobu postêpowania, dotycz¹ wczeœniejszego rozpoznawania niedokrwienia lub martwicy miêœnia sercowego oraz do- k³adniejszej stratyfikacji ryzyka.
Dok³adniejsze informacje diagnostyczne
Oznaczenie stê¿enia troponiny w diagnostyce OZW mimo niezaprzeczalnych zalet, nie jest wolne od ograni- czeñ. Po pierwsze, do wzrostu stê¿enia troponiny do po- ziomu wykrywalnego szeroko dostêpnymi obecnie testa- mi dochodzi oko³o 4–6 godzin od dokonania siê martwicy. W zwi¹zku z tym u znacz¹cej grupy chorych zg³aszaj¹cych siê do szpitala w pierwszych godzinach bó- lu wynik oznaczenia mo¿e byæ ujemny. Nowsze (ju¿ dostêp- ne komercyjnie) testy charakteryzuj¹ce siê wiêksz¹ czu³o- œci¹ w po³¹czeniu z jasno zdefiniowanym, niskim punktem odciêcia (>99. perycentyla) pozwalaj¹ na wczeœ- niejsze wykrycie podwy¿szonego stê¿enia troponiny. Wy- raŸn¹ przewagê testów o wysokiej czu³oœci nad testami starszej generacji wykaza³o ich bezpoœrednie porówna- nie [8]. W retrospektywnej analizie wyodrêbniono cho- rych, u których w ci¹gu 24 godzin co najmniej 2-krotnie oznaczano stê¿enie troponiny, przy czym u wszystkich cho- rych wynik póŸniejszy by³ dodatni, a wynik wczeœniejszy ujemny. Zastosowanie nowego testu pozwoli³o stwierdziæ podwy¿szone stê¿enie troponiny ju¿ w pierwszym badaniu a¿ u 64% chorych. Zastosowanie tej metody pozwoli³oby skróciæ proces diagnostyczny o kilka godzin i tym samym mo¿liwe by³oby wczeœniejsze wdro¿enie odpowiedniego leczenia. Z drugiej strony, pos³uguj¹c siê testami o wyso- kiej czu³oœci, nale¿y siê liczyæ z wiêkszym odsetkiem do- datnich wyników oznaczenia troponiny u osób bez typo- wych objawów niedokrwienia miêœnia sercowego (z niewielkim, niewykrywalnym starszymi testami wzrostem poziomu troponiny spowodowanym innymi przyczynami ni¿ choroba wieñcowa).
TTaabbeellaa 22.. Zastosowanie kliniczne biomarkerów [6]
TTaabbllee 22.. Clinical utility of biomarkers [6]
• wczesne wykrycie bezobjawowej lub sk¹poobjawowej choroby lub wykrycie zagro¿enia wyst¹pienia choroby
• ró¿nicowanie stanu ostrego i przewlek³ego
• stratyfikacja ryzyka
• monitorowanie przebiegu choroby i reakcji na leczenie
• wybór metody terapeutycznej
TTaabbeellaa 11. Kryteria oceniaj¹ce przydatnoœæ kliniczn¹ biomarkera [6]
TTaabbllee 11.. Clinical usefulness criteria for a biomarker [6]
C
Czzyy lleekkaarrzz mmaa ddoossttêêpp ddoo wwiiaarryyggooddnnyycchh oozznnaacczzeeññ ddaanneeggoo bbiioommaarrkkeerraa??
•
• dok³adna i powtarzalna metoda oznaczania
• szczegó³owe zbadanie czynników wp³ywaj¹cych na wynik oznaczenia (np. czas od pobrania do oznaczenia)
•
• dostêpnoœæ danej metody
•
• akceptowalny koszt analizy C
Czzyy nnaa ppooddssttaawwiiee wwyynniikkuu tteessttuu lleekkaarrzz oottrrzzyymmuujjee nnoowwee iinnffoorrmmaaccjjee??
•
• spójne i liczne dowody z wielu badañ wskazuj¹ce na zwi¹zek pomiêdzy stê¿eniem biomarkera a rokowaniem lub wyst¹pie- niem choroby
•
• wynik oznaczenia dodaje nowe informacje do ju¿ znanych na podstawie dostêpnych metod
C
Czzyy nnaa ppooddssttaawwiiee wwyynniikkuu tteessttuu lleekkaarrzz zzmmiieenniiaa ppoossttêêppoowwaanniiee zz cchhoorryymm??
•
• dowody wskazuj¹ce na to, ¿e dany czynnik ryzyka podlega modyfikacji po wdro¿eniu odpowiedniej terapii
•
• dowody na skuteczniejsze diagnozowanie i monitorowanie chorego na podstawie wyniku oznaczenia biomarkera
•
• lepsze wyniki dzia³añ medycznych podejmowanych na podstawie nowego testu w porównaniu z testami dotychczas dostêpnymi
Jak pokazuj¹ najnowsze badania oceniaj¹ce rolê wielu biomarkerów we wczesnej diagnostyce OZW (u chorych z bólem trwaj¹cym <4 godzin), jedynie ser- cowe bia³ko wi¹¿¹ce kwasy t³uszczowe (ang. heart-fatty acids binding protein, h-FABP) mo¿e obecnie konkuro- waæ z troponin¹ [9]. Czu³oœæ oznaczenia h-FABP w roz- poznaniu martwicy serca przy przyjêciu do szpitala w tej grupie chorych istotnie statystycznie przewy¿sza³a czu³oœæ troponiny (odpowiednio 71 vs 55%). £¹czne zastosowa- nie obu testów (jako diagnostyczny przyjmowano dodat- ni wynik oznaczenia h-FABP lub troponiny) przy przyjê- ciu pozwoli³o zwiêkszyæ czu³oœæ do 85%. W grupie chorych z bólem trwaj¹cym 4–12 godzin czu³oœæ wyno- si³a 98%, a w grupie z bólem ≥12 godzin – 100%. Byæ mo¿e w przysz³oœci diagnostyka biochemiczna chorych z OZW zostanie uzupe³niona o wczesny marker martwi- cy miokardium, jakim jest h-FABP, zamiast zalecanej jesz- cze w niektórych wytycznych, ale rzadko stosowanej w praktyce klinicznej mioglobiny [7, 10] – europejskie wytyczne dotycz¹ce postêpowania w zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) nie zalecaj¹ oznaczania mioglobiny [11]. ¯aden z innych analizowanych biomar- kerów z ró¿nych szlaków patofizjologicznych (markery uszkodzenia miocytów: fosforylaza glikogenu BB; aktyw- noœci neurohormonalnej: NT-proBNP; fibrynolizy: D-di- mer; zapalenia: CRP o wysokiej czu³oœci, mieloper- oksydaza, metaloproteinaza macierzy-9, rozpuszczalny ligand CD40, zwi¹zane z ci¹¿¹ osoczowe bia³ko A) nie wnosi³ dodatkowych informacji diagnostycznych w po- równaniu z troponin¹.
Kolejnym ograniczeniem oznaczenia troponiny jest to, ¿e wykrywa ona ju¿ stan nieodwracalny – martwicê miêœnia sercowego. Korzystne by³oby dysponowanie markerem, który wykrywa³by wczeœniejszy etap procesu patofizjologicznego – niedokrwienie. Najlepiej zbada- nym biomarkerem s³u¿¹cym do wykrycia niedokrwienia jest albumina modyfikowana niedokrwieniem (ang.
ischemia modified albumin, IMA). Niestety, liczba ba- dañ dotycz¹cych jej przydatnoœci klinicznej jest ograni- czona, w tym nie ma badañ wskazuj¹cych na korzyœci ze zmiany postêpowania medycznego na podstawie wy- niku IMA [7].
Nale¿y podkreœliæ, ¿e obok troponiny, jako alterna- tywny marker martwicy mo¿e byæ u¿ywana frakcja MB ki- nazy kreatynowej (CK-MB), ale oznaczana jako masa [12].
Oznaczenia aktywnoœci CK-MB lub ca³kowitej kinazy kre- atynowej nie powinny byæ obecnie stosowane jako bio- markery w diagnostyce OZW [7, 10, 12].
Dok³adniejsze informacje prognostyczne
Chorzy po przebytym zawale serca s¹ grup¹ zró¿ni- cowan¹ pod wzglêdem ryzyka przysz³ych zdarzeñ klinicz- nych. W celu zapewnienia optymalnego postêpowania konieczne jest szybkie i precyzyjne zidentyfikowanie cho-
rych obci¹¿onych wysokim ryzykiem zgonu. Wydaje siê,
¿e najlepszym sposobem szacowania ryzyka jest strate- gia wielomarkerowa, polegaj¹ca na ³¹czeniu pomia- rów kilku biomarkerów, których stê¿enie odzwierciedla ró¿ne procesy patofizjologiczne. Spoœród markerów la- boratoryjnych aktualne wytyczne postêpowania wymie- niaj¹ troponinê, BNP lub NT-proBNP, markery funkcji nerek (klirens kreatyniny, przes¹czanie k³êbuszkowe, cy- statynê C) oraz CRP [7, 11]. Niestety, jak ju¿ wspomnia- no, nadal brakuje danych z prospektywnych badañ wskazuj¹cych na korzyœci z zastosowania zmodyfikowa- nej terapii (w porównaniu z terapi¹ standardow¹) w zwi¹zku z ryzykiem szacowanym na podstawie bio- markerów. Co wiêcej, pojawia siê wiele analiz kolejnych wskaŸników o lepszym znaczeniu prognostycznym, od ma³o swoistego wyk³adnika procesu zapalnego, ja- kim jest liczba leukocytów, poprzez CRP, a¿ po nowe bio- markery, takie jak mieloperoksydaza (MPO) czy rozpusz- czalny ligand CD40 (sCD40L) [7, 13–15]. Silna, jak siê do niedawna wydawa³o, pozycja CRP jako wyk³adnika stanu zapalnego mo¿e byæ zagro¿ona, bowiem aktual- ne analizy wskazuj¹ na lepsz¹ wartoœæ predykcyjn¹ MPO ni¿ CRP [15]. W badaniu porównywano wartoœæ pro- gnostyczn¹ troponiny, BNP, MPO, CRP i sCD40L w od- RRyycc.. 11.. Biomarkery oceniane na ró¿nych etapach procesów patofizjologicznych prowadz¹cych do wyst¹pienia ostrego zespo³u wieñcowego [1]
FFiigg.. 11.. Biomarkers at different stages of pathophysiology of acute coronary syndromes [1]
Blaszka mia¿d¿ycowa • LDL, oxLDL, CRP, Il-6, Il-10, Il-18, fibrynogen, TNF Niestabilna blaszka • MMP-9, mieloperoksydaza,
mia¿d¿ycowa ICAM, VCAM
Pêkniêta blaszka • sCD40L, PIGF, PAPP-A, VCAM mia¿d¿ycowa
Tworzenie zakrzepu • PAI-1, sCD40L, czynnik von Willebranda, D-dimery Niedokrwienie miêœnia • IMA, wolne kwasy t³uszczowe,
sercowego cholina, BNP
Martwica • troponina, CK-MB, h-FABP, mioglobina
Remodeling lewej • BNP/NT-proBNP, MMP komory
LDL – lipoproteiny o niskiej gêstoœci, oxLDL – utlenione LDL, CRP – bia³ko C-reaktywne (ang. C-reactive protein), Il – interleukina, TNF – czynnik martwicy nowotworu (ang. tumor necrosis factor), MMP-9 – metaloproteinaza macierzy-9 (ang. matrix metalloproteinase), ICAM – cz¹steczki adhezji miêdzykomórkowej (ang. intercellular adhesion molekule), VCAM – cz¹steczki adhezji komórkowej naczyñ (ang. vascular cell adhesion molecule), sCD40L – rozpuszczalny ligand CD40 (ang. soluble CD40 ligand), PIGF – ³o¿yskowy czynnik wzrostu (ang. placental growth factor), PAPP-A – zwi¹zane z ci¹¿¹ osoczowe bia³ko A (ang. pregnancy-associated plasma protein-A), PAI-1 – inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (ang. plasminogen activator inhibitor), IMA – albumina modyfikowana niedokrwieniem (ang. ischemia modified albumin), BNP – peptyd natiuretyczny typu B (ang.
B-type natiuretic peptide), NT-proBNP – N-koñcowy fragment prohormonu BNP (ang. N-terminal proBNP), CK-MB – frakcja MB kinazy kreatynowej (ang. creatine kinase MB), h-FABP – sercowe bia³ko wi¹¿¹ce kwasy t³uszczowe (ang. heart-fatty acids binding protein)
niesieniu do zdarzeñ niedokrwiennych niezakoñczonych zgonem (zawa³ serca niezakoñczony zgonem i hospitali- zacja z powodu OZW) w obserwacji 30-dniowej. Bada- n¹ populacjê stanowili chorzy z OZW bez uniesienia od- cinka ST, którzy uczestniczyli w badaniu TACTICS- -TIMI 18 (leczenie tirofibanem i randomizacja do wczes- nej strategii inwazyjnej lub strategii zachowawczej).
Z bie¿¹cej analizy wy³¹czono chorych, którzy zmarli w ci¹gu pierwszych 180 dni. Ten sam zespó³ badawczy, który obecnie podkreœla rolê mieloperoksydazy, kilka lat temu przeprowadzi³ analizê wskazuj¹c¹ na bardzo do- br¹ wartoœæ prognostyczn¹ strategii wielomarkerowej opartej na pomiarze stê¿eñ troponiny, BNP i CRP u cho- rych z OZW bez uniesienia odcinka ST [14]. Na pod- stawie nowszej analizy MPO zajê³a miejsce CRP w wie- lomarkerowej strategii stratyfikacji ryzyka u chorych po OZW bez uniesienia odcinka ST. Triada markerów, w sk³ad której wchodzi MPO (jako marker zapalny), tro- ponina (marker martwicy miêœnia sercowego) oraz BNP (marker remodelingu i przeci¹¿enia kardiomiocytów), zapewnia³a najlepsze informacje prognostyczne [15].
W przypadku ujemnych wyników oznaczeñ wszystkich trzech biomarkerów czêstoœæ wystêpowania punktu koñ- cowego wynosi³a 2,9%. Wraz ze wzrostem liczby dodat- nich wyników poszczególnych markerów zwiêksza³a siê czêstoœæ wystêpowania zdarzeñ (odpowiednio do 5,9%
przy dodatnim wyniku oznaczenia jednego z trzech zwi¹zków, 9,6% przy dwóch oraz 10,2%, gdy stê¿enia MPO, BNP i troponiny przekracza³y punkty odciêcia).
Z innych niezale¿nych badañ wynika, ¿e stê¿enie MPO ma istotne znaczenie rokownicze u osób z zawa³em ser- ca z uniesieniem odcinka ST [16], w tym ze wstrz¹sem kardiogennym [17]. Czyni to z MPO niezwykle cenny biomarker prognostyczny, który mo¿e stanowiæ konku- rencjê dla CRP. Mo¿e siê zatem okazaæ, ¿e wytyczne po- stêpowania nie doczekaj¹ CRP-guided therapy, bo po- miar CRP zostanie wyparty przez inne strategie potwierdzone twardymi danymi z badañ prospektywnych z randomizacj¹. Otwarte pozostaje pytanie, czy w stra- tegii wielomarkerowej u chorych z OZW jest jeszcze miejsce dla innych substancji, takich jak markery funk- cji nerek. W poprzednich pracach wykazano, ¿e wyso- kie stê¿enie cystatyny C ma istotne znaczenie rokowni- cze u osób z OZW bez uniesienia odcinka ST lub z jego podejrzeniem, niezale¿nie od stê¿enia troponiny, BNP i CRP [18]. Pytanie, czy cystatyna C lub inny marker œwiadcz¹cy o uszkodzeniu nerek (np. albuminuria) mo-
¿e polepszyæ stratyfikacjê ryzyka opart¹ na modelu uwzglêdniaj¹cym stê¿enie MPO, pozostaje bez odpo- wiedzi. Nie jest te¿ pewne, czy dla troponiny i BNP nie zostanie wkrótce znaleziony nowy „partner”, lepszy od MPO. Byæ mo¿e bêdzie to czynnik ró¿nicuj¹cy wzro- stu GDF-15 (ang. growth-differentiation factor-15) [19]
lub nale¿¹ce do rodziny interleukin bia³ko ST2 [20, 21].
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e dane dotycz¹ce roli biomarke- rów s¹ w du¿ej czêœci oparte na badaniach retrospektyw- nych lub analizach post hoc badañ prospektywnych. Bio- r¹c pod uwagê czas potrzebny na przeprowadzenie badania prospektywnego oceniaj¹cego dwie strategie le- czenia – klasyczn¹ i opart¹ na stê¿eniach biomarkerów, na praktyczne zastosowanie nale¿y zaczekaæ kilka lat.
PPooddssuum moow waanniiee
Rola biomarkerów w OZW bêdzie nadal ros³a. Ma- j¹c na uwadze wiele nowych biomarkerów, nie nale¿y zapominaæ o olbrzymiej roli troponiny, od wyniku której zale¿y w du¿ej mierze leczenie i rokowanie chorych z OZW. Ze wzglêdu na istotnoœæ dodatniego b¹dŸ ujem- nego wyniku oznaczenia troponiny nale¿y zwróciæ rów- nie¿ uwagê na aspekty techniczne tych analiz, m.in. ko- niecznoœæ u¿ywania testów nowej generacji o wysokiej czu³oœci. Byæ mo¿e w przysz³oœci schemat postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego u chorych z OZW zostanie uzupe³niony o oznaczenie h-FABP, aby zwiêkszyæ czu³oœæ wykrywania martwicy u osób z krótkim czasem od wyst¹pienia bólu, oraz inne parametry, aby m.in. do- k³adniej zidentyfikowaæ grupy ryzyka i zastosowaæ u nich wczeœniej agresywne leczenie. Nale¿y bowiem pamiêtaæ,
¿e najwa¿niejsz¹ cech¹ biomarkera jest wp³yw jego ozna- czenia na postêpowanie medyczne.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Vasan RS. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis and practical considerations.
Circulation 2006; 113: 2335-2362.
2. http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2008/MB_cgi
3. Levinson SS. New cardiovascular risk determinants do exist and are clinically useful. Eur Heart J 2008; 29: 1335.
4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S i wsp. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952.
5. Ridker PM. Evaluating novel cardiovascular risk factors: can we better predict heart attacks? Ann Intern Med 1999; 130: 933-937.
6. Morrow DA, de Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers.
Circulation 2007; 115: 949-952.
7. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL i wsp. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007; 115: e356-375.
8. Melanson SE, Morrow DA, Jarolim P. Earlier detection of myocardial injury in a preliminary evaluation using a new troponin I assay with improved sensitivity. Am J Clin Pathol 2007; 128:
282-286.
9. McCann CJ, Glover BM, Menown IB i wsp. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T. Eur Heart J 2008; w druku.
10. Anderson JL, Adams CD, Antman EM i wsp. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;
50: e1-e157.
11. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D i wsp. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.
12. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Jaffe AS, Apple FS i wsp. Universal definition of myocardial infarction.
Circulation 2007; 116: 2634-2653.
13. Kruk M, Karcz M, Przy³uski J i wsp. White blood cell count adds prognostic information to the thrombolysis in myocardial infarction risk index in patients following primary percutaneous coronary intervention (ANIN Myocardial Infarction Registry). Int J Cardiol 2007; 116: 376-382.
14. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA i wsp. Multimarker approach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002; 105: 1760-1763.
15. Morrow DA, Sabatine MS, Brennan ML i wsp. Concurrent evaluation of novel cardiac biomarkers in acute coronary syndrome: myeloperoxidase and soluble CD40 ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS-TIMI 18. Eur Heart J 2008; 29: 1096-1102.
16. Khan SQ, Kelly D, Quinn P i wsp. Myeloperoxidase aids prognostication together with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in high-risk patients with acute ST elevation myocardial infarction.
Heart 2007; 93: 826-831.
17. Dominguez-Rodriguez A, Samimi-Fard S, Abreu-Gonzalez P i wsp. Prognostic value of admission myeloperoxidase levels in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. Am J Cardiol 2008; 101: 1537-1540.
18. Jernberg T, Lindahl B, James S i wsp. Cystatin C: a novel predictor of outcome in suspected or confirmed non-ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation 2004; 110: 2342-2348.
19. Eggers KM, Kempf T, Allhoff T i wsp. Growth-differentiation factor-15 for early risk stratification in patients with acute chest pain. Eur Heart J 2008; 29: 2327-2335.
20. Januzzi JL Jr, Peacock WF, Maisel AS i wsp. Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 607-613.
21. Grabowski M, Szymanski FM, Januzzi J i wsp. ST2 a novel biomarker with powerfully prognostic value for angiographic results, failure of intervention, and adverse cardiovascular events in STEMI patients treated with primary PCI. Eur Heart J 2008; 29 (Abstract Suppl.): 576-577.
