Janusz Świetliński, Jerzy Sobczyk,
Ewa Urbańska
Intensywna terapia noworodka
Studia Philosophiae Christianae 30/1, 140-143
JA N U SZ ŚW IETL1ŃSKI JE R ZY SOBCZYK EWA U RBA ŃSK A
INTENSYWNA TERAPIA NOWORODKA
D la niektórych są one darem powszednim, dla innych nieosiągalnym marzeniem, zawsze powinny pozostawać najbardziej chronioną grupą w społeczeństwie. Pojęcie dziecka nagle zaczęło obejmować również rzadko oglądane, kruche, niespełna kilogram owe istnienia - krzyczące, płaczące, posiadające swój własny świat radości, cierpienia i bólu. Problem postrzegania ich jak o prawdziwego realnego bytu pow stał wraz z rozwojem m etod utrzym yw ania ich przy życiu i umożliwienia ich dorastania do formy „pociechy” . Leczeniem tych najmniejszych, a także większych, których życie w momencie narodzin obciążone zostało chorobą, zajmuje się intensywna terapia now orodka.
Intensywna terapia now orodka jest m łodą (początek lat 60-tych tego stulecia) i niezwykle dynamicznie rozwijającą się gałęzią wiedzy medycznej. W chodzi w skład neonatologii (nauki o now orodku). W raz z nią jest dziedziną fascynującą, od krywającą wciąż ogrom ne obszary dla naszych poszukiwań. Daje ona osobom nią się zajmującym poczucie życiowego spełnienia.
Stykają się w niej problem y dziecka głęboko niedojrzałego, przedwcześnie urodzo nego, now orodka chorej m atki, now orodka „innego” , wymagającego diagnostyki i leczenia wad rozwojowych. Jej podm iotem jest również now orodek, który w okresie ciąży, p orodu lub wczesnej fazie opieki został narażony na czynniki uszkadzające ośrodkowy układ nerwowy lub czynniki infekcyjne. W ynika stąd konieczność ścisłej w spółpracy z działem ginekologii i położnictwa, specjalistami dziedzin zabiegowych oraz jednostkam i diagnostycznymi. Definicja - „now orodek” obejmuje wiek od m om entu narodzin do 28-go dnia życia, ale wiek pacjenta na N ow orodkow ym Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) jest określany nie tylko ja k o wiek od mom entu narodzin. Jego wiek określamy również w tygodniach rozw oju od czasu poczęcia. Innym kryterium , które wiąże się z rozwojem i wiekiem dziecka, jest jego masa ciała w momencie porodu.
Naszych pacjentów można według ich kryteriów podzielić na kilka grup wiekowych lub rozwojowych.
- now orodki z bardzo niską m asą urodzeniow ą (do 1000g masy ciała),
- wcześniaki (now orodki urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia życia we- wnątrzmacicznego),
- now orodki donoszone (now orodki urodzone w przewidywanym terminie p o ro du, tj. między 38 a 42 tygodniem życia wewnątrzmacicznego),
- now orodki o zbyt długim okresie życia wewnątrzłonowego (now orodki urodzone po przewidywanym terminie porodu, czyli po 42 tygodniu życia wewnątrzmacicz nego).
Leczone przez nas dzieci różnią się także stanem rozw oju somatycznego w stosunku do oczekiwanego, wynikającego z długości życia wewnątrzmacicznego. Różnice te mają duże znaczenie dla przebiegu procesów patofizjologicznych i leczenia. Stąd też problem y rozwiązywane przez neonatologię w przypadku 500 gram owego okruchu życia i 10-krotnie większego, równego mu wiekiem m etrykalnym now orodka są często zupełnie inne.
Posiadając dokładne informacje o okresie płodowym i okołoporodow ym , możemy często te problem y przewidzieć przed pojawieniem się sym ptom ów chorobowych. Sytuacje stanowiące szczególne wskazanie do wzmożonej obserwacji now orodka po porodzie to: nieprawidłowa długość ciąży, ciąża mnoga, konieczność interwencji lekarskiej podczas porodu, zaburzenia w dostawie składników odżywczych do płodu
w trakcie ciąży i porodu, czynniki zwiększające ryzyko infekcji u płodu i now orodka, niektóre choroby m atki, obciążenia genetyczne w rodzinie, nieprawidłowy stan now orodka po porodzie.
W okresie dalszych godzin i dni życia kolejnymi wskazaniam i do wzmożonej troski i ieczenia są okres przygotowawczy do zabiegów operacyjnych i okres po nich następujący, infekcje nabyte now orodka i cechy nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego.
Zupełnie odrębnym , nie do końca poznanym istnieniem jest now orodek z bardzo niską m asą urodzeniow ą ciała, którego wszystkie narządy wykazują głęboką niedo jrzałość. Zadaniem zespołu leczącego jest wówczas wyrównywanie ich niewydolnej
funkcji, często przez okres wielu tygodni.
Podstaw ą pracy w now orodkow ym O D T jest przewidywanie występowania p ro blemów, zapobieganie im, wczesne wykrywanie i możliwie ja k najbardziej planowe, celowe leczenie. Podczas trw ania stanu zagrożenia, choroby, nasz pacjent podlega stałej ocenie stanu klinicznego. Należy tu podkreślić rolę zespołu opiekującego się dzieckiem, a zwłaszcza pielęgniarek, których umiejętności, zaangażow anie i serce odgrywają olbrzymią rolę podczas terapii. W nowoczesnej medycynie stanów krytycznych ilość aparatów elektronicznych podłączonych do pacjenta jest coraz większa. Nasz ciężko chory pacjent m a (a raczej powinien mieć) podłączonych kilkanaście rożnego rodzajów' monitorów . Koszt takiego zespołu elektronicznego nadzoru nad now orodkiem sięga sumy kiludziesięciu tysięcy dolarów.
Nieodłączną składową współczesnej opieki w now orodkowym O IT jest roz budow any kom pleks techniki obrazowej, urządzeń kosztownych, o bardzo w'ysokim poziomie technicznym i wymagających do swej obsługi wykształconych i dośw iad czonych fachowców. Stałe miejsce w procesie leczenia now orodka zajmuje także szeroko rozum iana diagnostyka laboratoryjna. Różni się ona od tradycyjnej koniecz nością użycia m ikrornetod i szczególnie starannym wyważeniem pomiędzy korzyś ciami wypływającymi z w ykonania danego badania, a efektami negatywnymi wynika jącym i z utraty krwi i urazu dziecka. W krytycznej fazie choroby now orodek ma pobieraną krew do badań nawet kilkanaście razy dziennie w celu prawidłowego sterow ania leczeniem. T a agresja w postępow aniu wynika z oczywistych potrzeb.
Podstaw ą wszelkich zamierzeń terapeutycznych jest staranne, wszechstronne zape wnienie podstawowych w arunków egzystencji. Obejmuje to przede wszystkim stwo rzenie pełnego kom fortu cieplnego. Nowodek o niskiej masie urodzeniowej jest szczególnie uzależniony od opiekunów', zapewniających m u optym alne warunki rozwoju psycho-somatyeznego. Wpływ bodźców świetlnych, dźwiękowych, doty k a nych czy cieplnych na rozwijający się organizm jest coraz bardziej doceniany. Obecnie już wiemy, ja k wielkim zagrożeniem życia dla m alutkiego wcześniaka jest zimno czy nadm ierna u trata wody przez skórę. W ymaga to zastosow ania od pierwszych chwil jego życia inkubatorów zapewniających dziecku właściwe w arunki cieplne. Niemniej w ażną kwestią są dostawy właściwych substancji odżywczych oraz wyrównywanie wszelkich niedostatków powstałych w niedojrzałym organizmie. W ydaje się, że nie m a obszaru w opiece nad now orodkiem i wcześniakiem bardziej trudnego, niż jego praw idłowe odżywianie. U najciężej chorych, a także bardzo niedojrzałych now orod ków jest to początkow o odżywianie jedynie dożylne, naśladujące wewnąlrzmaciczny dow óz substancji odżywczych. W ymaga to, jak wszystko w tej dziedzinie medycyny, skom plikowanej techniki, wiedzy i doświadczenia. Jak każde usiłowanie naśladowania perfekcji natury nigdy nie jest ono doskonałe.
Przestawienie z często długotrw ałego żywienia dożylnego na doustne przy niedo jrzałym przewodzie pokarm ow ym musi być prow adzone ze szczególną troską. Najlepszym pokarm em dla dziecka jest pokarm jego m atki dostosow any ilościowo i jakościow o wyłącznie dla niego. W procesie leczenia staram y się usunąć bądź zminimalizować niekorzystny wpływ procesów patologicznych występujących u leczo nego now orodka. Polega to na zastosowaniu tzw. leczenia objawowego, wyrów
nującego stan dziecka. Najczęściej dotyczy to zastosow ania jednej z form pom ocy oddechowej na czas trw ania zaburzeń oddechowych, korekcji niedoborów objętości krwi krążącej, w spom agania niewydolnej funkcji układu krążenia czy narządów miąższowych.
Postęp wiedzy sprawił, że w chwili obecnej w części schorzeń tego okresu możemy stosować leczenie przyczynowe. Często jest to terapia kosztow na (koszt preparatu leczącego przyczynowo zespól zaburzeń oddychania wynosi przynajmniej kilkanaście milionów złotych), niemniej skuteczna. Leczenie przyczynowe od początku pow inno się charakteryzow ać kompleksowością postępow ania. W tym samym, wysoko wyspec jalizow anym ośrodku dokonuje się pełnej diagnostyki, leczenia zachowawczego i koniecznych zabiegów chirurgicznych.
W całym postępow aniu z wcześniakiem i chorym now orodkiem obowiązuje podstaw ow a zasada medyczna - „przede wszystkim nie szkodzić, później leczyć” . Oddane naszej opiece niedojrzałe lub chore dziecko jest niezwykle podatne na niekorzystne, szkodliwe wpływy otoczenia. Stąd żelaznymi zasadam i działalności oddziałów intensywnej terapii now orodka są:
- powszechna czystość i porządek panujący na oddziale, - używanie w m aksymalnym zakresie sprzętu jednorazowego.
- reżimowy, skrupulatnie przestrzegany system jałowości przeprow adzanych zabie gów inwazyjnych i ich ograniczenie do niezbędnego minimum.
- stała kontrola stanu sanitarno-epidem iologicznego oddziału.
Infekcje są zm orą zespołów leczących oraz powodem wielu niepowodzeń lecz niczych i zawsze znacznie podnoszą koszty leczenia. Dziecko pzed urodzeniem przebywa w praktycznie sterylnym środowisku, otoczone płynem ham ującym wzrost większości mikroorganizm ów . Po narodzeniu środowisko zmienia się diam etralnie i staje się niebezpieczne dla zdrow ia i życia dziecka. U now orodków niedojrzałych, praktycznie pozbaw ionych własnej odporności infekcje bardzo często pow odują u tratę wydolności ważnych dla życia narządów . Dziecko takie nie lokalizuje infekcji, lecz choruje całym swoim organizmem. Czyste ręce, sterylność wszystkiego, co ma związek z dzieckiem, jest jedyną drogą do zachow ania bezpieczeństwa jego życia i zdrowia.
Pielęgnacja now orodka musi być bardzo w yważona, często oszczędna, unikająca wywoływania nieprzyjemnych doznań. Jej celem jest m inim alna ingerencja, zapew nienie z jednej strony prawidłowego przebiegu leczenia, a z drugiej umożliwienie wypoczynku i snu. W niepokoju dziecka czułość, delikatna pieszczota, podanie smoczka m ają zdecydowanie większą w artość, niż środki farmakologiczne.
Musimy wciąż pam iętać, że nienaruszona integralność i funkcja układu nerwowego jest najważniejszym celem wszystkich działań lekarzy, pielęgniarek i źródłem najwięk szego niepokoju rodziców now orodków leczonych w OIT. Praw idłowa pielęgnacja, stabilizacja funkcji układu oddechowego i krążeniowego oraz redukcja stresu termicznego i metabolicznego może obniżyć występowanie i ciężkość uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.
N ow orodek wyprowadzony z najcięższego stanu zagrożenia powinien trafiać do oddziału intensywnego nadzoru. Oddział taki praiwdłowo wyposażony, z wyszkolo nym personelem, będąc w stałym kontakcie z oddziałem intensywnej terapii, pozwala n a stopniow ą adaptację dziecka do norm alnego życia. Tam bardziej możliwy staje się pełny k o n tak t dziecka z m atką, karm ienie naturalne i pogłębianie więzi dziecka z rodziną. Dziecko ważące przy urodzeniu poniżej lOOOq często opuszcza szpital w wieku 3, 4 miesięcy, ważąc 2000 q, niedojrzałe i często przed właściwym terminem własnych narodzin.
Olbrzym ią rolę odgrywa wówczas stały kon tak t z poradnią czuwającą nad rozwojem takiego pacjenta. P oradnia ta kieruje kom pleksow ą rehabilitacją i pom aga w rozwiązywaniu problem ów zdrow otnych i socjalnych pacjenta.
w starszych grupach wiekowych. Ta różnice to: inny wiek pacjentów, inne jednostki chorobow e, a także większe szanse na pzeżycie i pełny trwały sukces terapeutyczny. M im o bardzo wysokich kosztów leczenia now orodka, odległy efekt ekonomiczny rozpatryw any w kategoriach społecznych jest tu w ielokrotnie korzystniejszy. W naj lepszych oddziałach na świecie całkow ita śmiertelność leczonych now orodków nie przekracza kilku procent. U m ierają najmniejsze kilkusetgramowe, i obciążone ciężkimi niepoddającym i się korekcji w adam i rozwojowymi. D o dużych rzadkości należy śmierć now orodka leczonego z pow odu odw racalnego proceu chorobowego. Zdecydowana większość przeżywających dzieci nie wykazuje przy tym cech trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
To, co łączy wszystkie działy intensywnej terapii, to ciężki stan leczonych pacjentów, nasycenie wysoce skom plikow aną ap aratu rą medyczną, szczególne cechy osobowe personelu tych oddziałów. O efektach intensywnej terapii ja k zawsze decydują ludzie, a przede wszystkim ich stałe wszechobecne poczucie odpowiedzialności za siebie i innych.
W w arunkach polskich oddziały intensy wnej terapii now orodka pełnią również role szkoleniowe, upowszechniające postępy w postępow aniu z niedojrzałym i chorym now orodkiem . Są one również bazą dla wysoko wyspecjalizowanego transportu sanitarnego przewożącego now orodka do OIT. W iodące polskie ośrodki intensywnej terapii coraz skuteczniej włączają się w prace badawcze dotyczące nierozwiązanych d otąd problemów neonatologii.
Przyszłością intensywnej terapii now orodka jest zapobieganie stanom zagrożenia, przede wszystkim wcześniactwu, a także leczenie m atki i dziecka lub tylko dziecka jeszcze w czasie ciąży. Dzięki rozwijającej się technice wykonywane są zabiegi
operacyjne na płodach wewnątrz lub zewnątrzmacicznie.
W Polsce dążenia wiodących zespołów neonatologicznych skupiają się na cent ralizacji opieki nad zagrożoną ciążą i now orodkiem w odpow iednio przygotowanych ośrodkach. Czynione są starania dla ujednolicenia w arunków transportu chorych now orodków . Stopniowo rozszerza się zakres możliwości diagnostycznych i lecz niczych, a także rozbudow uje opiekę specjalistyczną po wypisaniu dziecka z oddziału intensywnej terapii.
Chcielibyśmy podkreślić jeszcze dwie niezwykle ważne sprawy. Po pierwsze - aby m óc efektywnie pracow ać na takim oddziale, trzeba kochać tę pracę. Po drugie - heroizm tej pracy w chwili obecnej polega na żmudnych, ogrom nie zniechęcających staraniach o ciągłość pracy wysłużonej aparatury, o sprzęt jednorazow y, leki i środki pielęgnacyjne.
T A D E U SZ ŚLIPK O
ANIMACJA
W ŚWIETLE W SPÓŁCZESNYCH POGLĄDÓW CHRZEŚCIJAŃSKICH ETYKÓW I MORALISTÓW
1. Z M IA N A TEM A TU
Nie wiem, czy postąpiłem dobrze czy też źle, ale po zapoznaniu się z program em Sesji postanowiłem zmienić tem at mego wystąpienia. Podejm ując pierwotnie ustalony tem at m usiałbym ostatecznie ograniczyć się do skrótow ego pow tórzenia tego, co zawarłem w konkluzyjnych uwagach niewielkiej ostatnio wydanej pracy pt. Z a czy przeciw życiu1, a w pewnym stopniu także w refleksji kończącej większych rozmiarów
