Nieswoiste Nieswoiste zapalenie jelit zapalenie jelit u dzieci u dzieci

(1)

(2)

(3)

Definicja



Nieswoiste zapalenia jelit to

_{Nieswoiste zapalenia jelit to}

idiopatyczne

choroby zapalne przewodu pokarmowego.



_{Rozległe zaburzenia w zakresie wszystkich}

mediatorów procesu zapalnego



Ścisła etiopatogneza pozostaje nadal

_{Ścisła etiopatogneza pozostaje nadal}

nieznana.

genetyka

środowisko

immunologia

(4)

Patogeneza:



Czynniki genetyczne

_{Czynniki genetyczne}

:

genom zlokalizowany w odpowiednich regionach



chromosomów 2 i 6

_{chromosomów 2 i 6}



CU



chromosomów 3,7,12

_{chromosomów 3,7,12}



CU i ch.L-C



mutacja genu NOD2/CARD15 na

_{mutacja genu NOD2/CARD15 na}

chromosomie 16



ch.L-C (IBD1)

Wspomniane warianty genetyczne zmieniają aktywację czynnika Wspomniane warianty genetyczne zmieniają aktywację czynnika jądrowego

jądrowego κκB w odpowiedzi na lipopolisacharydy i B w odpowiedzi na lipopolisacharydy i peptydoglikany bakteryjne

peptydoglikany bakteryjne

związek między NZJ a allelami antygenów (HLA) na

chromosomie 6

(5)

Patogeneza:



Czynniki środowiskowe

_{Czynniki środowiskowe}

:



_bakterie



substancje chemiczne

_{substancje chemiczne}

(6)

P

a

t

o

g

e

n

e

z

a

Zmiany w diecie, stres, urazy, antybiotyki, cytostatyki, inne leki Zaburzenie składu mikroflory jelitowej Umożliwienie dostępu do nabłonka antygenom zawartym w świetle jelita

Bakterie beztlenowe wytwarzające siarkowodór, redukujące siarczany Powstają merkaptydy, kwasy merkaptotłuszczowe, siarczki i wodorosiarczyny, siarkowodór Hamowanie w kolonocytach oksydacji kwasów

tłuszczowych gł. n-maślanu Zaburzenie siarkownia mucyny

(7)

Patogeneza:



_{Zaburzenia regulacji}

_{procesów immunologicznych}

_:



_{Aktywacja komórek T pomocniczych o fenotypie}

CD4+



wytwarzanie cytokin

ch.L-C

przewaga Th1



IL-2, INF

γ

, TNF

α

prozapalneprozapalne

CU

Th1 i Th2



IL-4, IL-10

przeciwzapalne przeciwzapalne



IL-5,IL-6,IL-18,IL-12



INF

γ



pANCA

_pANCA



CU

70%,

ch.L-C

6%

(8)

Patogeneza:

NO

(tlenek azotu)

śródbłonkowy czynnik rozkurczowy

neuroprzekaźnik NANC ukł.nerwowego

L-arginina NOS syntaza tlenku azotu IBS ch.Hirschprunga

dysfunkcja zwieracza wewn.odbytu rzekoma niedrożność jelit

megacolon toxicum (CU)

Stany patologiczne

+++

(9)

Patogeneza:



Czynniki prozapalne

_{Czynniki prozapalne}



bakterie jelitowe

_{bakterie jelitowe}



kwasy żółciowe

_{kwasy żółciowe}



enzymy trawienne

_{enzymy trawienne}



lipopolisacharydy

_{lipopolisacharydy}



peptydoglikany

_{peptydoglikany}



Cynniki

_Cynniki

modyfikujace

homeostazę bł.śluz.



czynniki genetyczne

_{czynniki genetyczne}



czynniki środowiskowe

_{czynniki środowiskowe}



_Czynniki

protekcyjne



nieprzepuszczalna

_{nieprzepuszczalna}

bariera śluzówkowa



śluz jelitowy

_{śluz jelitowy}

(10)

Rozpoznanie:



_{Badania laboratoryjne}

_:

OB., CRP, morfologia, mocz, albuminy, Fe,

próbki świeżego kału w kierunku krwi,

leukocytów lub pasożytów, posiew

bakteriologiczny



Kolonoskopia

_Kolonoskopia

z biopsją błony śluzowej jelita

grubego i końcowego odcinka jelita krętego



_{Badanie histologiczne}

_{bioptatu błony śluzowej}



_{Badania radiologiczne}

_{(wlew kontrastowy,}

enteroklyza)



_{Badanie ultrasonograficzne}

(11)

Postacie:



Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C)

_{Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C)}



Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU)

_{Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU)}



Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

_{Mikroskopowe zapalenie jelita grubego}

kolagenowe

limfocytarne



_{Eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego}



Choroba Behceta



Ileitis prestomalis i pouchitis

(12)

ch.L-C

CU

_CU

(13)

Objawy:

CU



krwista biegunka

_{krwista biegunka}



ból brzucha, parcie na

_{ból brzucha, parcie na}

stolec



upośledzone łaknienie

_{upośledzone łaknienie}



zmniejszenie masy ciała

_{zmniejszenie masy ciała}



męczliwość

_{męczliwość}



dreszcze

_dreszcze



niewysoka lub

_{niewysoka lub}

przerywana gorączka

ch. L-C



objawy upośledzonego

_{objawy upośledzonego}

wchłaniania



biegunka

_biegunka



ból brzucha

_{ból brzucha}



upośledzone łaknienie

_{upośledzone łaknienie}



zmniejszenie masy ciała

_{zmniejszenie masy ciała}



upośledzenie wzrastania

_{upośledzenie wzrastania}



zmiany pozajelitowe

_{zmiany pozajelitowe}



postać okołoodbytowa

_{postać okołoodbytowa}



zmiany aftowe w jamie ustnej

_{zmiany aftowe w jamie ustnej}

n i e d o ż y w i e n i e 

_{niedokrwistość}





leukocytów w krwi obwodowej





OB., CRP

(14)

Zwiększone zapotrzebowanie

na składniki odżywcze Suboptymalne spożycie substancji odżywczych

Zaburzenia

wchłaniania Zwiększone straty

drogą przewodu pokarmowego

NIEDOŻYWIENIE

UPOŚLEDZENIE WZRASTANIA

(15)

Objawy NZJ spoza przewodu

pokarmowego

Skóra

Skóra Rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa, Rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa, Wątroba

Wątroba Stłuszczenie, Stłuszczenie,  transaminaz, PZW, PSC, kamica transaminaz, PZW, PSC, kamica Kości

Kości Osteopenia, martwica jałowaOsteopenia, martwica jałowa Stawy

Stawy Bóle i zapalenia stawów, ZZSK, zapalenie stawów Bóle i zapalenia stawów, ZZSK, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

krzyżowo-biodrowych

Narząd wzroku

Narząd wzroku Zapalenie błony naczyniowej,nadtwardówki, rogówkiZapalenie błony naczyniowej,nadtwardówki, rogówki Układ moczowy

Układ moczowy Kamica, przetoka jelitowo-pęcherzowa, skrobiawicaKamica, przetoka jelitowo-pęcherzowa, skrobiawica Układ krwiotwórczy

Układ krwiotwórczy Niedokrwiśtość (niedobór Fe wit.B12, AH), Niedokrwiśtość (niedobór Fe wit.B12, AH), nadpłytkowość

nadpłytkowość

Układ naczyniowy

Układ naczyniowy Nadkrzepliwość (zakrzepy)Nadkrzepliwość (zakrzepy) Trzustka

Trzustka Zapalenie trzustkiZapalenie trzustki inne

inne Opóźnienie wzrastania i dojrzewania płciowego, Opóźnienie wzrastania i dojrzewania płciowego, nowotworzenie gł.w jelicie grubym

(16)

Dominujący objaw początkowy Możliwa przyczyna

ból w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, któremu może towarzyszyć wyczuwalny guz w tej okolicy

zapalenie wyrostka robaczkowego, zakażenia (szczególnie Yersinia), chłoniak, wgłobienie, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, zapalenia uchyłka Meckla, torbiel jajnika, endometrioza

przewlekły ból w okolicy pępka lub nadbrzuszu zespół drażliwego jelita, zaparcie, nietolerancja _{laktozy, choroba wrzodowa, ból czynnościowy}

krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego bez biegunki

szczelina odbytu, polip, uchyłek Meckla, wrzód samotny odbytnicy

krwista biegunka

infekcyjne zapalenie jelita grubego, zespół

hemolityczno-mocznicowy, plamica Schonleina i Henocha, niedokrwienie jelita, popromienne zapalenie jelita grubego

wodnista biegunka

zespół drażliwego jelita, nietolerancja laktozy, zakażenie Giardia lamblia, zakażenie

Cryptosporidium, sorbitol, leki przeczyszczające

zmiany w okolicy odbytowej szczelina odbytu, żylaki odbytu (rzadko), _{zakażenie paciorkowcowe, kłykciny (rzadko)}

zahamowanie wzrastania zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego upośledzenie łaknienia, zmniejszenie masy ciała jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) zapalenie stawów kolagenozy, zakażenia

(17)

ch.L-C

_ch.L-C

RTG



brukowanie, obraz

_{brukowanie, obraz}

„kocich łbów”

Koloskopia



obrzęk, granulowanie

_{obrzęk, granulowanie}



pseudopolipy

_pseudopolipy



podłużne owrzodzenia,

_{podłużne owrzodzenia,}

szczeliny



zniekształcenia jelita,

_{zniekształcenia jelita,}

zwężenia, przetoki

Hist-pat



nacieki zapalne

_{nacieki zapalne}

pełnościenne



ziarniniaki z komórek

_{ziarniniaki z komórek}

nabłonkowych

(18)

CU

RTG RTG

 Rurowate, rozdęte jelito_{Rurowate, rozdęte jelito}

 Usztywnienie, zwężenie jelita z _{Usztywnienie, zwężenie jelita z}

zanikiem haustracji, pseudipolipy

Koloskopia Koloskopia

 Śluzówka krucha, przekrwiona, _{Śluzówka krucha, przekrwiona,}

obrzęknięta, o zatartym rysunku

naczyniowym

 Zlewne, nieregularne owrzodzenia _{Zlewne, nieregularne owrzodzenia}

pokryte włóknikiem, śluzem, ropą

 Polipy rzekome_{Polipy rzekome}

 Zmiany o charakterze ciągłym_{Zmiany o charakterze ciągłym}

Hist-pat Hist-pat

 Ograniczenie procesu zapalnego _{Ograniczenie procesu zapalnego}

do błony śluzowej

(19)

(20)

CU

(21)

Skale oceny aktywności

schorzenia

_

_{Skala PCDAI}



Skala Truelove-Wittsa:

_{Skala Truelove-Wittsa:}

objaw

0 pkt

1 pkt

2 pkt

Stolce biegunkowe Stolce biegunkowe Krew w stolcach Krew w stolcach Temperatura Temperatura Stężenie Hb Stężenie Hb OB. OB. Wskaźnik Cole’a Wskaźnik Cole’a do 2 do 2 brak brak norma norma 12 g/dl 12 g/dl <10 <10 > 85% > 85% 2-6 2-6 ślad ślad do 38 st.C do 38 st.C 10-12 g/dl 10-12 g/dl 10-30 10-30 80-85% 80-85% >6 >6 dużo dużo 38 st C 38 st C <10 g/dl <10 g/dl >30 >30 <80% <80%



Wskażnik zmian endoskopowych wg Rachmilewitz’a:

(22)

Leczenie:



Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm

_{Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm}

3 3

oliwy



Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych

_{Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych}

dawkach



Unikanie diety z dużą zawartością resztek…

_{Unikanie diety z dużą zawartością resztek…}



Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich

_{Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich}

chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy

zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości

pokarmowej



W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest

_{W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest}

założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub

appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy

spokoju..

(23)

Leczenie:



Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm

_{Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm}

3 3

oliwy



Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych

_{Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych}

dawkach



Unikanie diety z dużą zawartością resztek…

_{Unikanie diety z dużą zawartością resztek…}



Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich

_{Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich}

chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy

zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości

pokarmowej



W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest

_{W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest}

założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub

appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy

spokoju..



Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych

_{Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych}

(24)

Leczenie

CU

_CU

:

_:

Leczenie farmakologiczne:

 Sulfasalazyna_{Sulfasalazyna} 50-150mg/kg/dobę, w remisji 30-50mg/kg 50-150mg/kg/dobę, w remisji 30-50mg/kg

 Pochodne kw.aminosalicylowego _{Pochodne kw.aminosalicylowego}5-ASA 5-ASA (mesalazyna, olsalazyna) (mesalazyna, olsalazyna) 50-100 mg/kg/dobę

50-100 mg/kg/dobę  Glikokortykoidy_{Glikokortykoidy}: :

po Encorton 1-2mg/kg/dobę, max 40-60 mg/dobę, do 6 tyg., potem po Encorton 1-2mg/kg/dobę, max 40-60 mg/dobę, do 6 tyg., potem redukcja o 5 mg co tydz.

redukcja o 5 mg co tydz.

iv Hydrocortisonum 10mg/kg, prednosolon 1-2 mg/kgiv Hydrocortisonum 10mg/kg, prednosolon 1-2 mg/kg

pr HC we wlewkachpr HC we wlewkach

Budesonid (Entocort, Budenofalk) 3-9 mg/dobę Budesonid (Entocort, Budenofalk) 3-9 mg/dobę

 Azatiopryna _Azatiopryna(Imuran) 2-4 mg/kg/dobę, dawka podtrzymująca 1-2 (Imuran) 2-4 mg/kg/dobę, dawka podtrzymująca 1-2 mg/kg/dobę

mg/kg/dobę

 Metronidazol_Metronidazol po 15-20 mg/kg/dobę, iv 7,5 mg/kg co 8-12h po 15-20 mg/kg/dobę, iv 7,5 mg/kg co 8-12h Leczenie chirurgiczne:

Leczenie chirurgiczne:

 nagłe (megacolon toxicum)_{nagłe (megacolon toxicum)}  pilne _pilne

(25)

Leczenie

ch.L-C.

_ch.L-C.

:

_:

Leczenie farmakologiczne

 Sulfasalazyna i prep.5-ASA_{Sulfasalazyna i prep.5-ASA} w lżejszych postaciach choroby w lżejszych postaciach choroby

 Glikokortykoidy_{Glikokortykoidy} – z wyboru we wszystkich postaciach, iv, po w – z wyboru we wszystkich postaciach, iv, po w dawkach dobowych lub pulsach; obecnie budezonid

dawkach dobowych lub pulsach; obecnie budezonid

 Leki immunosupresyjne_{Leki immunosupresyjne}: azatiopryna, 6-merkaptopuryna, : azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat

metotreksat

 Leki regulujące odpowiedź immunologiczną_{Leki regulujące odpowiedź immunologiczną}

((wskazania: postaci oporne i postaci z przetokami) wskazania: postaci oporne i postaci z przetokami) – przeciwciała – przeciwciała monoklonalne przeciw TNF

monoklonalne przeciw TNFαα : Infliksimab (Remicade) 5-10-20 : Infliksimab (Remicade) 5-10-20

mg/kg w schemacie 0-2-6 tyg. lub 0-4-8 tyg., a potem co 8 tyg. lub

3-4 /rok

 Antybiotyki_Antybiotyki: metronidazol, cyprofloksacyna: metronidazol, cyprofloksacyna Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne – przedziurawienie ściany, krwotok, – przedziurawienie ściany, krwotok, niedrożność