WSTÊP
Chorzy z przerzutami do w¹troby stano- wi¹ znaczny odsetek pacjentów z nowo- tworem w obrêbie przewodu pokarmowe- go. Szacuje siê, i¿ u 40-50 proc. chorych z nowotworem jelita grubego wystêpuj¹ w ró¿nym stopniu zaawansowania guzy przerzutowe do w¹troby [1, 2]. W wiêkszo- œci przypadków u tych chorych wykonuje siê jedynie zabiegi paliatywne. Jedn¹ z metod stosowanych w przypadkach nie- operacyjnych przerzutów do w¹troby jest ostrzykiwanie ognisk nowotworowych. Naj- czêœciej stosowanym œrodkiem jest alkohol etylowy [3, 4]. Prowadzi siê równie¿ bada- nia nad wykorzystaniem cytokin i innych biologicznie czynnych substancji [5, 6, 7, 8]. TNF-α(ang. tumor necrosing factor – czynnik martwicy nowotworów) jest cytoki- n¹ syntetyzowan¹ przez aktywowane ma- krofagi (monocyty), zbudowan¹ ze 157 aminokwasów. Wydzielanie TNF-αwystêpu- je w odpowiedzi na lipopolisacharydy, in- ne czynniki pochodzenia wirusowego lub bakteryjnego. Czynnikiem stymuluj¹cym wy- dzielanie tej cytokiny jest równie¿ obecnoœæ komórek nowotworowych.
Biologiczne w³aœciwoœci TNF-α s¹ plejo- tropowe. Do najwa¿niejszych zaliczyæ nale¿y:
aktywnoœæ cytostatyczn¹ (cytotoksyczn¹), obserwowan¹ wobec wielu typów linii no- wotworowych,
aktywnoœæ nekrotyczn¹ wykazywan¹ in vivo wobec wielu rodzajów guzów litych.
TNF-αjako immunomodulator stymuluje makrofagi do produkcji interleukiny-1, GM- CSF oraz prostaglandyn. Tak¿e produkcja interferonu przez leukocyty zale¿na jest od TNF-α. Jako czynnik odpowiedzialny za proces kacheksji TNF-αpowoduje supre- sjê lipazy lipoproteinowej, a wiêc kluczo- wego enzymu w syntezie t³uszczów [9].
W literaturze obecne s¹ doniesienia po- twierdzaj¹ce skutecznoœæ stosowania TNF
w przypadkach guzów nowotworowych pierwotnych i przerzutowych, zarówno w modelach doœwiadczalnych [10], jak i badaniach klinicznych [11, 12, 13, 14, 15]. Podkreœla siê równie¿ skutecznoœæ po- dawania TNF doguzowo [16].
MATERIA£ I METODY
W III Katedrze i Klinice Chirurgii w Po- znaniu od roku prowadzi siê badania do- tycz¹ce wykorzystania TNF w przypadkach nieoperacyjnych przerzutowych nowotwo- rów w¹troby. Badania prowadzone s¹ zgodnie z wymogami Konwencji Helsiñskiej, za zgod¹ Terenowej Komisji Etyki Badañ Naukowych przy Akademii Medycznej im.
K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Do chwi- li obecnej zakwalifikowano do podania hrecTNF-α siedmiu chorych (cztery kobie- ty i trzech mê¿czyzn). Informacje dotycz¹- ce chorych zawarte s¹ w tabeli 1. TNF-α podawany by³ chorym z rozpoznaniem ra- ka jelita grubego z przerzutami do w¹tro- by (rozpoznanymi na podstawie badañ KT, w czêœci przypadków potwierdzonymi ba- daniami histologicznymi). Guzy przerzuto- we okreœlono jako nieoperacyjne, gdy ich iloœæ przekracza³a 5 lub/i zlokalizowane by-
³y w obu p³atach w¹troby lub/i nacieka³y struktury anatomiczne wnêki. U dwóch cho- rych z przerzutami w jednym p³acie odst¹- piono od radykalnego zabiegu ze wzglêdu na upoœledzenie wydolnoœci metabolicznej w¹troby i z³y stan ogólny.
Wykorzystywana przez nas cytokina (hrecTNF-α; seria 11,13) zosta³a udostêpnio- na dziêki uprzejmoœci prof. Wojciecha W.
Steca z Zak³adu Chemii Bioorganicznej Cen- trum Badañ Molekularnych i Makromoleku- larnych PAN w £odzi. Aktywnoœæ biologicz- na produktu wynosi³a 2-4 x 107 j./mg (za jed- nostkê uwa¿a siê tê iloœæ bia³ka, która powoduje lizê 50 proc. komórek L-929 w wa- runkach standardowego oznaczenia). Stoso- wana przez nas dawka wynosi³a 0,6-1,0 mg (1-4 x 107 I.U.) hrecTNF-αna pacjenta, za- W III Katedrze i Klinice Chirurgii AM
w Poznaniu siedmiu chorym z nie- operacyjnymi przerzutami do w¹tro- by podawano doguzowo TNF-α(tu- mour necorsis factor α) w dawce 0,6-1,0 mg. U czterech pacjentów ostrzykiwania dokonano œródopera- cyjnie, w trzech przypadkach prze- zskórnie, pod kontrol¹ tomografii komputerowej. U piêciu pacjentów wyst¹pi³y niewielkiego stopnia obja- wy uboczne, utrzymuj¹ce siê do 48 godzin. Czas obserwacji wynosi 4-10 miesiêcy. W dwóch przypadkach za- obserwowano regresjê zmian nowo- tworowych, w czterech brak progre- sji ostrzykiwanych ognisk. Jeden chory zmar³ z powodu zaawansowa- nej choroby nowotworowej. Ma³a in- wazyjnoœæ zabiegu ostrzykiwania, dobre wstêpne wyniki oraz brak po- wik³añ zachêcaj¹ do prowadzenia dalszych badañ.
S³owa kluczowe: TNF-α, rak jelita gru- bego, guzy przerzutowe w¹troby
Seven patients were treated with TNF-α(tumour necrosis factor α) in the 3rdDepartment of Surgery in Po- znañ in 1998. TNF-α(0,6 – 1 mg) was given during laparotomy in four ca- ses and percutaneously under com- puter tomography control in three ca- ses. Mild flu-like symptoms occurred in 5 cases and usually subsided after 48 hours. All the patients remain un- der continuous surveillance and CT scanning is performed every third month. Regression of the tumour dia- meter has been observed in two pa- tients whereas the diameter remained unchanged in four cases. One patient died due to disseminated malignant process. Few side effects and satis- factory preliminary results encourage farther investigation.
Key words: TNF-α, colorectal cancer, liver metastatic tumors
1IIIIII KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa CChhiirruurrggiiii A
Akkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj
iimm.. KK.. MMaarrcciinnkkoowwsskkiieeggoo ww PPoozznnaanniiuu
2ZZaakk³³aadd RRaaddiioollooggiiii GGaassttrrooeenntteerroollooggiicczznneejj A
Akkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj
iimm.. KK.. MMaarrcciinnkkoowwsskkiieeggoo ww PPoozznnaanniiuu
3CCeennttrruumm BBaaddaaññ MMoolleekkuullaarrnnyycchh ii MMaakkrroommoolleekkuullaarrnnyycchh Z
Zaakk³³aadduu CChheemmiiii BBiioooorrggaanniicczznneejj P
Paaññssttwwoowweejj AAkkaaddeemmiiii NNaauukk ww ££ooddzzii W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) vvooll.. 44;; 22 ((6655––6677))
Leczenie paliatywne nowotworów przerzutowych w¹troby metod¹ doguzowego podawania TNF- α
Palliative treatment of the liver metastatic tumours – usefulness of the intratumoral injection of the TNF- α
Micha³ Drews
1, Tomasz Banasiewicz
1, Jacek Paszkowski
1, Jacek Szmeja
1, Przemys³aw Pyda
1, Kazimierz Rzymski
2, Maria Kozio³kiewicz
3,
Alina Owczarek
3, Maria Waszewska
3le¿nie od iloœci i/lub wielkoœci ostrzykiwa- nych zmian. Preparat rozcieñczano w 5-10 ml 0,9 proc. NaCl, zale¿nie od wielkoœci zmia- ny. Roztwór zawieraj¹cy hrecTNF-αpoda- wany by³ œródoperacyjnie (4 przypadki), b¹dŸ przezskórnie pod kontrol¹ tomografii komputerowej (3 przypadki). Preparat po- dawany by³ do obwodowej czêœci guza.
Unikano kilkakrotnych nak³uæ mi¹¿szu w¹- troby, wycofywano ig³ê z guza i wprowadza- no pod innym k¹tem, tak, aby wprowadziæ œrodek w szeœæ punktów obwodu guza.
WYNIKI
W ci¹gu 6-8 godzin po zabiegu obser- wowaliœmy u trzech pacjentów wzrost tem- peratury cia³a (najwy¿sza obserwowana to 38,8oC), bóle w okolicy pod¿ebrowej pra- wej, os³abienie, z³e samopoczucie, dresz- cze. W jednym przypadku zaobserwowali- œmy znaczny spadek ciœnienia têtniczego i temperatury (do 35,3oC). Wszystkie opi- sane skutki uboczne mia³y charakter przej- œciowy, wymaga³y jedynie leczenia objawowe-
go (niesteroidowe leki przeciwzapalne, w jed- nym przypadku hydrokortyzon 100 mg i.v.).
Stan chorych wraca³ do normy w czasie 1-2 dób po ostrzykniêciu przerzutów. Nie stwierdziliœmy powik³añ odleg³ych zwi¹za- nych z podawaniem TNF-α.
Czas obserwacji pacjentów poddanych tej formie leczenia wynosi od 4do 10 mies.
Chorzy znajduj¹ siê pod sta³¹ kontrol¹ po- radni przyklinicznej. Tomografia komputero- wa wykonywana co 3 mies. wykazuje zaha- mowanie wzrostu guzów u czterech chorych i regresjê zmiany u dwóch. Jedna chora zmar³a cztery miesi¹ce po zabiegu (zaawan- sowana choroba nowotworowa).
OMÓWIENIE WNIOSKÓW
Terapia przeciwnowotworowa z u¿yciem TNF staje siê coraz lepiej udokumentowa- n¹, tak doœwiadczalnie, jak i klinicznie, for- m¹ leczenia. Ma ono obecnie najczêœciej charakter uzupe³niaj¹cy b¹dŸ paliatywny.
Wci¹¿ otwartym pozostaje pytanie dotycz¹-
ce optymalnej dawki i drogi podania TNF.
W literaturze przedmiotu znaleŸæ mo¿na du¿¹ rozpiêtoœæ stosowanych dawek TNF, pocz¹wszy od dawek rzêdu 0,01-0,1 mg [17, 18, 19, 20] do 1,0 mg i wiêcej [13, 19, 21]. Czêsto ci sami autorzy stosowali bardzo zró¿nicowane dawki, np. Gamm 5-400 µg/m2 [19] czy Schiller 2-275 µg/m2[18]. Przy po- dawaniu do¿ylnym stosowano dawki ni¿sze, zazwyczaj 0,25 mg [22, 23, 24], choæ bez wiêkszych skutków ubocznych, podawano równie¿ 652 µg/m2 (ok. 1,2 mg dla pacjen- ta o masie 70 kg) [25]. W modelu do- œwiadczalnym u szczurów dawka 40 µg/kg (w przeliczeniu ok. 3 mg dla pacjenta o masie 70 kg) podana do¿ylnie by³a le- talna dla czêœci zwierz¹t, choæ podana doguzowo nie wywo³ywa³a istotnych dla
¿ycia zaburzeñ [26]. Na podstawie anali- zy doniesieñ literaturowych, staraj¹c siê ustaliæ dawkê stosunkowo wysok¹, ale w pe³ni bezpieczn¹, stosowaliœmy 0,6-1,0 mg (1-4 x 107I.U.) hrecTNF-αna pacjenta, za- le¿nie od wielkoœci i iloœci guzów przerzu- towych.
Tab. 1. Charakterystyka przypadków zakwalifikowanych do doguzowego podania TNF-αdo nowotworu przerzutowego w¹troby. Characteristic of the patients qulified to intratumoral in- jection of TNF-αto metastatic liver tumours
W
Wiieekk PP³³eeææ RRoozzppoozznnaanniiee RRoozzppoozznnaanniiee SSppoossóóbb CCzzaass IIllooœœææ ooggnniisskk SSkkuuttkkii h
hiisstt--ppaatt hhiisstt ppaatt pprrzzeerrzzuuttuu ppooddaanniiaa oobbsseerrwwaaccjjii nnoowwoottwwoorroowwyycchh uubboocczznnee A
Aggee SSeexx HHiissttooppaattoollooggiiccaall HHiissttooppaattoollooggiiccaall MMeetthhoodd ooff FFoollllooww--uupp NNuummbbeerr ooff tthhee SSiiddee d
diiaaggnnoossiiss ddiiaaggnnoossiiss ooff tthhee tthhee iinnjjeeccttiioonn ttiimmee mmeettaassttaattiicc eeffffeeccttss m
meettaassttaattiicc cchhaannggeess cchhaannggeess
P.S M. Adenocarcinoma Metastasis Œródoperacyjnie 4 miesi¹ce 2 (∅max 5 cm) Brak
l.83 mucinosum coli (G1). adenocarcinomatis w obu p³atach
pT4, N2, M1; Dukes D;
Astler-Coller D2
R.B. K Adenocarcinoma Biopsja cienkoig³owa: Przezskórnie 6 miesiêcy 2 Reakcja
l.75 tubulare (G3) cellulae anafilaktyczna
PT3, N2, M1. Dukes C; carcinomatosae- (spadek RR
Astler-Coller C2 -adenocarcinoma do 90/50
têtno 100/min, temp. 35,0oC) W.K. M. Adenocarcinoma Brak Przezskórnie 10 miesiêcy 2 (∅max 7 cm), Dreszcze,
l.64 tubulare recti (G1). w obu p³atach temp. 38,8oC
PT3, N2, M1; Dukes C;
Astler-Coller C2
D.B. K Ca medullare thyroidei Haemangioendothelioma Œródoperacyjnie 6 miesiêcy 1 (∅6 cm) Dolegliwoœci
l.78 epitjelioides bólowe
hepatis hyalinisanas w prawym
pod¿ebrzu N.K. K Adenocarcinoma Metastasis Przezskórnie 9 miesiêcy 5 (∅max 6 cm), Dreszcze,
l.64 tubulare recti (G2) adenocarcinomatosis w obu p³atach uczucie zimna,
pT4, N3, M1; Dukes D, rozpieranie
Astler -Coller D2 w prawym
podbrzuszu, Temp. 38,4oC W.M. M. Adenocarcinoma Adenocarcinoma Œródoperacyjnie 7 miesiêcy 3 (∅max 3 cm), Brak
l.72 tubulare recti (G2) tubulare w obu p³atach
pT4, N2, M1; Dukes C, Astler -Coller C2
M.K. K Adenocarcinoma Brak Œródoperacyjnie 6 miesiêcy 3 (∅max 5 cm), Brak
l.75 tubulare recti (G3) pT3, w jednym p³acie
N3, M1; Dukes C, Astler -Coller C2
66
Wspó³czesna OnkologiaLeczenie paliatywne nowotworów przerzutowych w¹troby metod¹ doguzowego podawania TNF-α
67
Wybór optymalnej drogi podania TNF zwi¹zany jest z charakterem i lokalizacj¹ zmiany nowotworowej. W leczeniu guzów przerzutowych w¹troby podawanie tej cy- tokiny bezpoœrednio do ogniska nowotwo- rowego wydaje siê byæ postêpowaniem w³aœciwym, gdy¿ w przypadku podania TNF drog¹ do¿yln¹ jego stê¿enie w guzie jest kilkakrotnie mniejsze ni¿ w mi¹¿szu w¹troby [27]. Doguzowe podawanie TNF umo¿liwia równie¿ minimalizacjê skutków ubocznych, zwi¹zanych z ogólnoustrojo- wym dzia³aniem TNF.
Zaobserwowane przez nas objawy ubocz- ne, wystêpuj¹ce po podaniu TNF, by³y stosun- kowo ³agodne i ustêpowa³y po 24-48 godz.
Najczêœciej wystêpuj¹ce, jak gor¹czka, dreszcze, objawy rzekomo grypowe mo¿na t³umaczyæ uwolnieniem mediatorów zapale- nia przez aktywowane makrofagi, neutrofile, limfocyty [28].
Zdecydowana wiêkszoœæ autorów poda- je wystêpowanie podobnych skutków ubocznych w grupach chorych leczonych przy pomocy TNF. Droga podania i wielkoœæ dawki wydaj¹ siê nie mieæ bezpoœredniego zwi¹zku z nasileniem objawów. Sporadycz- nie w literaturze spotyka siê doniesienia o powa¿nych, stanowi¹cych zagro¿enie dla
¿ycia pacjentów, objawach zwi¹zanych z podawaniem TNF, jak np. reakcja anafi- laktyczna czy ostry obrzêk p³uc [29].
Nasze doniesienie ma charakter wstêp- ny. Krótki jak na razie czas obserwacji uniemo¿liwia precyzyjn¹ analizê skuteczno- œci doguzowego podawania TNF-α. Zaha- mowanie progresji rozwoju guza w dwóch przypadkach oraz potwierdzone badaniem KT zmniejszenie wielkoœci zmiany nowotwo- rowej potwierdzaj¹ przeciwnowotworowy efekt dzia³ania u¿ytej przez nas cytokiny.
Niewielkiego stopnia skutki uboczne, ustê- puj¹ce szybko samoistnie b¹dŸ po lecze- niu objawowym, nie stanowi¹ zbyt du¿ego obci¹¿enia dla zdrowia pacjentów. S¹dzi- my, i¿ prezentowane przez nas wstêpne wyniki zachêcaj¹ do dalszych prac nad wykorzystaniem metody doguzowego po- dawania TNF w postêpowaniu z nieresek- cyjnymi guzami w¹troby.
PIŒMIENNICTWO
1. Ballantyne GH, Quin J. Surgical treatment of li- ver metasrtases in patients with colorectal can- cer. Cancer 1993; 71: 4252-66.
2. Fegiz G, Ramaccatio G, Gennari L, et al. He- patic resection for colorectal metastases: the Ita- lian multicenter experience. J Surg Oncol Supp 1991; 2: 144-54.
3. Ohto M, Ebara M, Sigiura N, et al. Ethanol In- jectionn. W: Gann Monograph on Cancer Re- search 38, 1991; 147-56.
4. Shiina S, Yasuda H, Muto H, et al. Percutane- ous ethanol injection in the treatment of liver neo- plasms. Am J Roentgenol 1987; 149: 949-52.
5. Barni S, Lissoni P, Cazzaniga M, et al. Neuro- immunotherapy with subcutaneous low-dose in- terleukin-2 and the pineal hormone melatonin as a second-line treatment in metastatic colorectal carcinoma. Tumori 1992; 78: 383-7.
6. Block A, Windler E, Greten H, et al. Adenovirus gene therapy for liver metastases of gastrintestinal tumors. Development status and future prospecti- ves. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122: 728-32.
7. Jin MB, Shimahara Y, Yamaguchi T, et al. The effect of a bolus injection of TNF-αand IL-1βon hepatic energy metabolism in rats. J Surg Res 1995; 58: 509-15.
8. Sugiyama Y, Kato M, Takao H, et al. Immuno- logical effects of locoregional immunochemothe- rapy for liver metastases of gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho 1993; 20: 1461-4.
9. Aggarwal BB, Kohn WJ, Hass PE. Human tumor necrosis factor: production, purification and cha- racterization. J Biol Chem 1985; 260: 2345-54.
10. Terlikowski S, Nowak HF, Lotocki W, et al. Inhi- bitory effect of the human recombinant tumor ne- crosis factor on the growth of the Morris hepato- ma in rats. Exp Toxic Pathol 1995; 47: 81-7.
11. Lejeune F, Lienard D, Eggermont A, et al. Effi- cacy of the tomur necrosis factor alpha (rTNF-α) associated with interferon gamma and chemo- therapy in extracorpreal circulation in the limb in inoperable malignant melanoma soft tissue sar- coma and epidermoid carcinoma. A 4-year expe- rience. Bull Cancer Paris 1995; 82: 561-7.
12. Maeda M, Watanabe N, Yamauchi N, et al. Succes- ful treatment of a case of hepatocellular carcinoma with tumor necrosis factor and local hyperthermia. Gastro- enterol Jpn 1991; 26: 774-8.
13. Rauthe G, Sistermanns J, et al. Recombinant tu- mour necrosis factor in the local therapy of malignant pleural effusion. Eur J Cancer 1997; 33: 226-31.
14. Slooter GD, Marquet RL, Jeekel J, et al. Tumour growth stimulation after partial hepatectomy can be reduced by treatment with tumour necrosis fac- tor α. Br J Surg 1995; 82: 129-32.
15. Watanabe N, Yamauchi N, Maed H, et al. Re- combinant Human Tumor Necrosis Factor Cau- ses Regression in Patients with Advanced Mali- gnancies. Oncology 1994; 51: 360-5.
16. Hieber V, Heim ME. Tumor necrosis factor for the treatment of malignancies. Oncology 1994;
51: 142-53.
17. Aulitzki WE, Tilg H, Castl G, et al. Recombi- nant tumour necrosis factor αadministered sub- cutaneously or intramuscularly for treatment of advanced malignant disease: A phase I trial. Eur J Cancer 1991; 27: 462-7.
18. Schiller JH, Storer BE, Witt PL, et al. Biological and clinical effects of intravenous tumour necro- sis factor-apha administered three times weekly.
Cancer Res 1991; 51: 1651-8.
19. Gamm H, Lindemann A, Mertelsmann R, et al.
Phase 1 trial of recombinant human tumour ne- crosis factor αin patients with advanced mali- gnancy. Eur J Cancer 1991; 27: 853-6.
20. Werner A, Mallmann P, Diedrich K, et al. Loko- regionale Ascitestherapie mit Zytostatika und Im- munomodulatoren bei gynakologischen Maligno- men. Zentralbl Gynakol 1991; 113: 1313-22.
21. Wiedenmann B, Reichardt P, Rath U, et al. Pha- se-I trial of intravenous continuos infusion of tumor necrosis factor in advanced metastatic carcinomas.
J Cancer Res Clin Oncol 1989; 115: 189-92.
22. Rinehard J, Balcerzak SP, Hersch, et al. Phase II trial of tumor necrosis factor in human sarco- ma. Proc Am Soc Clin Oncol 1990; 9: 317.
23. Budd GT, Green S, Baker LH, et al. A South- west Oncology Group phase II trial of recombi- nant tumor necrosis factor in metastatic breast cancer. Cancer 1991; 68: 1694-5.
24. Brown TD, Goodman P, Fleming T, et al. A phase II trial of recombinant tumor necrosis factor in patients with adenocarcinoma of pancreas; A Southwest On- cology Group Study. J Immunother 1991; 10: 376-8.
25. Schaadt M, Pfreundschuh M, Lorscheidt G, et al. Phase II study of recombinant human tumor necrosis factor in colorectal carcinoma. J Biol Response Modif 1990; 9: 247-50.
26. Ijzermans JN, Scheringa M, van der Schelling GP, et al. Injection of recombinant tumor necro-
sis factor directly into liver metastases: an expe- rimental and clinical approach. Clin Exp Meta- stasis 1992; 10: 91-7.
27. Kuppen PJ, Jonges LE, van-de Velde CJ, et al. Liver and tumour tissue concentrations of TNF-αin cancer patients treated with TNF-αand mephalan by isolated liver perfusion. Br J Can- cer 1997; 75: 1497-506.
28. Lissoni P, Barni S, Tancini G, et al. Role in the pineal gland in control of macrophage function and possible implications in the cancer: a study of interaction between TNF and pineal hormone.
MLT J Homeost 1994; 8: 126-9.
29. Hersh EM, Metch BS, Muggia FM. Phase II studies of recombinant human tumor necrosis factor alpha in patients with malignant disease:
A summary of the Southwest Oncology Group experience. J Immunother 1991; 10: 426-31.
ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. med. TToommaasszz BBaannaassiieewwiicczz III Katedra i Klinika Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznañ
Autorzy serdecznie dziêkuj¹ prof. Wojcie- chowi J. Stecowi z Centrum Badañ Moleku- larnych i Makromolekularnych Zak³adu Che- mii Bioorganicznej Pañstwowej Akademii Na- uk w £odzi za udostêpnienie u¿ytego w pracy TNF-α.
