K
Ko ollp po ossu ussp peen nssjja a zzm mo od dyyffiik ko ow wa an nyym m ssp po osso ob beem m B Bu urrcch ha a
–– k ko om mp plleek ksso ow wa a o occeen na a œœrreed dn niio otteerrm miin no ow wyycch h w
wyyn niik kó ów w lleecczzeen niia a w wyyssii³³k ko ow weeg go o n niieettrrzzyym ma an niia a m mo occzzu u ((W WN NM M)) u
u k ko ob biieett zz zza asstto osso ow wa an niieem m ssu ub biieek kttyyw wn nyycch h ii o ob biieek kttyyw wn nyycch h m
meetto od d d diia ag gn no ossttyycczzn nyycch h
M
Mooddiiffiieedd B Buurrcchh C Coollppoossuussppeennssiioonn – – ccoom mpplleexx aannaallyyssiiss ooff m meeddiiaann tteerrm m rreessuullttss ooff ffeem maallee ssttrreessss iinnccoonnttiinneennccee w wiitthh uussee ssuubbjjeeccttiivvee aanndd oobbjjeeccttiivvee ddiiaaggnnoossttiicc m meetthhooddss
G
Grrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt11,, EEddyyttaa WWllaaŸŸllaakk11,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz22,, AAnnnnaa SSoobbcczzuukk22,, PPaawwee³³ KKrraajjeewwsskkii33,, JJaacceekk SSuuzziinn11
Specjaliœci uczestnicz¹cy w II Miêdzynarodowym Forum Konsultacyjnym w Pary¿u w 2002r.
dotycz¹cym nietrzymania byli zgodni, ¿e konieczne jest wykonanie prospektywnych, komplekso- wych badañ naukowych, pozwalaj¹cych okreœliæ najbardziej optymalne wykorzystanie obecnie posiadanych narzêdzi w zakresie sposobów diagnozowania pacjentek z WNM przed i po zastoso- wanym leczeniu.
Cel pracy: kompleksowa ocena œrednioterminowych wyników leczenia wysi³kowego nietrzy- mania moczu (WNM) u kobiet za pomoc¹ kolposuspensji zmodyfikowanym sposobem Burcha z wykorzystaniem kilku wybranych subiektywnych i obiektywnych metod diagnostycznych.
Materia³ i metody: Analizowano skutecznoœæ leczenia zabiegowego po 25 pierwszych kolpo- suspensjach, wykonanych przez dwóch operatorów, zgodnie z zaleceniami przekazanymi im pod- czas szkoleñ i wspólnych operacji przeprowadzonych przez prof. E. Petriego z Niemiec.
Wyniki: Stwierdzono du¿e ró¿nice w odsetku wyleczonych kobiet w zale¿noœci od zastosowa- nej metody badania.
Wnioski: 1. Metody obiektywnej oceny objawów wysi³kowego nietrzymania moczu (WNM) w s³abym stopniu koreluj¹ z metodami subiektywnymi. 2. Do oceny efektów leczenia WNM kobiet wskazane jest stosowanie kilku subiektywnych i kilku obiektywnych metod diagnostycznych. 3.
Wystêpuj¹ ró¿nice w mo¿liwoœci uzyskania danych od pacjentów w zale¿noœci od rodzaju meto- dy diagnostycznej.
S³owa kluczowe: wysi³kowe nietrzymanie moczu, WNM, operacja sposobem Burcha (Przegl¹d Menopauzalny 2005; 3: 29–35)
1
1 PPoorraaddnniiaa UUrrooggiinneekkoollooggiicczznnaa,, KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii OOnnkkoollooggiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;; kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. JJaacceekk SSuuzziinn
2
2 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii
3
3 KKlliinniikkaa PPeerriinnaattoollooggiiii,, OOddddzziiaa³³ NNeeoonnaattoollooggiiii,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa
Du¿a liczba zabiegów stosowanych w leczeniu wy- si³kowego nietrzymania moczu (WNM) wskazuje, ¿e skutecznoœæ terapii znacznie odbiega od oczekiwañ, a to z kolei jest powodem poszukiwania coraz bardziej skutecznych modyfikacji znanych procedur, jak i no- wych technik operacyjnych. Wyniki prospektywnych badañ wskazuj¹ na najwy¿sz¹ skutecznoœæ operacji podwieszaj¹cych pochwê, przeprowadzanych w obrê- bie przestrzeni za³onowej Retziusa oraz taœm podcew- kowych [1, 2]. Przegl¹d dotychczas posiadanych wyni- ków wskazuje, i¿ kolposuspensja sposobem Burcha charakteryzuje siê najwy¿sz¹ skutecznoœci¹ w porów- naniu z innymi operacjami w zakresie odleg³ych, tj.
10–15-letnich obserwacji [3, 4, 5]. Skutecznoœæ wyle- czenia objawów WNM w krótkim czasie po operacji Burcha wynosi ponad 90%. Metaanaliza wyników ba- dañ retrospektywnych i prospektywnych wskazuje na ok. 90% skutecznoœæ wyleczenia, je¿eli operacja sposo- bem Burcha by³a pierwszym zabiegiem wykonanym z powodu WNM oraz na ok. 82% skutecznoœci, je¿eli by³a to kolejna operacja. Analiza œrednio- i d³ugotermi- nowych (od 5 do 12 lat) wyników badañ potwierdza utrzymywanie siê efektów w czasie. Zwykle 69–90%
pacjentek nie podaje nawrotu dolegliwoœci [3, 6]. Kol- posuspensja uznawana jest za najskuteczniejszy sposób operacji w przypadku uszkodzeñ anatomicznych, okre- œlanych jako typ II wg Blaivaisa czyli tzw. anatomicz- nego WNM [7–10]. Pomimo i¿ co roku pojawiaj¹ siê nowe sposoby operowania WNM, operacja sposobem Burcha uznawana jest nadal przez wiêkszoœæ urogine- kologów za z³oty standard w leczeniu WNM i dlatego wszystkie nowe techniki operacyjne powinny byæ po- równywane z t¹ operacj¹ [2, 6, 11]. Niestety, tylko po- jedyncze artyku³y w prasie fachowej porównuj¹ sku- tecznoœæ poszczególnych technik operacyjnych. Nato- miast specjaliœci zrzeszeni w miêdzynarodowych towa- rzystwach naukowych – ICS (International Continence Society) oraz IUGA (International Urogynecology So- ciety) uwa¿aj¹, ¿e obecnie jedynie prospektywne, ran- domizowane, porównawcze badania pozwalaj¹ obiek- tywnie oceniæ skutecznoœæ poszczególnych zabiegów [2, 6–8, 10, 12, 13].
We wspó³czesnej uroginekologii dysponujemy wie- loma narzêdziami diagnostycznymi, czêsto o nie do koñca okreœlonej przydatnoœci klinicznej [2, 7, 8, 12, 14]. Po kompleksowym przegl¹dzie literatury specjali- œci zgromadzeni na I i II WHO International Consulta- tion on Incontinence wyrazili pogl¹d, ¿e wobec braku z³otego standardu w diagnostyce NM oraz jednoznacz- nej definicji wyzdrowienia, konieczne jest dokonywa- nie oceny objawów NM na podstawie wyników kilku takich samych badañ wykonywanych przed i po lecze- niu. Jednoczeœnie nie okreœlono, jakie badania powinny wchodziæ w sk³ad takiej kompleksowej analizy [1, 2].
C
Ceell p prra accyy
Celem pracy by³a kompleksowa ocena œrednioter- minowych wyników leczenia wysi³kowego nietrzyma- nia moczu (WNM) u kobiet, za pomoc¹ kolposuspensji zmodyfikowanym sposobem Burcha, z wykorzysta- niem kilku wybranych subiektywnych i obiektywnych metod diagnostycznych.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Obecna analiza stanowi fragment prospektywnego badania, maj¹cego na celu porównanie 2 metod opera- cyjnych: kolposuspensji zmodyfikowanym sposobem Burcha oraz z u¿yciem taœmy beznapiêciowej. Prezen- towana czêœæ dotyczy kompleksowej oceny œrednioter- minowych wyników leczenia WNM u kobiet za pomo- c¹ kolposuspensji zmodyfikowanym sposobem Bur- cha. Do tego celu wykorzystano kilka subiektywnych i obiektywnych badañ uroginekologicznych.
Analizowano po 25 pierwszych zabiegów wykony- wanych przez dwóch operatorów, zgodnie z zalecenia- mi przekazanymi podczas szkoleñ i wspólnych operacji przeprowadzonych przez prof. E. Petriego, kierownika Kliniki Ginekologii i Po³o¿nictwa w Schwerinie w Niemczech.
Do zabiegu kwalifikowano pacjentki z wysi³kowym nietrzymaniem moczu II lub III stopnia oraz z uszko- dzeniem bocznym miernego lub du¿ego stopnia (typ II WNM wg Blaivaisa). Do kryteriów wy³¹czenia zali- czono: parcia nagl¹ce, postaæ mieszan¹ nietrzymania moczu WNM/NNM z przewag¹ komponenty paræ na- gl¹cych, zaleganie moczu po mikcji powy¿ej 100 ml, choroby neurologiczne. Wstêpnej kwalifikacji do ro- dzaju leczenia dokonywano na podstawie wystandary- zowanego wywiadu lekarskiego i badania klinicznego wraz z prób¹ kaszlow¹. Do leczenia operacyjnego kwa- lifikowano pacjentki, u których stosowane wczeœniej leczenie zachowawcze nie przynios³o efektu. Po zaak- ceptowaniu przez chore sposobu leczenia, przedstawia- no im mo¿liwoœæ udzia³u w badaniu. Po podpisaniu zgody przez pacjentki, przeprowadzano kompleksow¹ diagnostykê obejmuj¹c¹ 7-dniowy dzienniczek mikcji, 1-godzinny test podpaskowy, badanie urodynamiczne (obejmuj¹ce ocenê zalegania moczu po mikcji, cysto- metriê oraz profilometriê w spoczynku i podczas kasz- lu). W celu uzyskania informacji o objawach WNM za- stosowana zosta³a ankieta UDI-6 (Urogenital Distress Inventory) [10]. Pó³ roku po operacji powtarzano te sa- me badania.
Uzyskane wyniki badañ zarejestrowano z wykorzy- staniem komputera przy zastosowaniu programu MS Excel 2000, a nastêpnie poddano analizie statystycznej przy u¿yciu programu Statgraphics Plus v. 5.1. Do oce- ny wyników badañ obliczano nastêpuj¹ce parametry
w badanych grupach przed i po leczeniu: wartoœci œred- nie (Xm), b³êdy standardowe wartoœci œredniej (SEM), wartoœci maksymalne (Max), wartoœci minimalne (Min) i medianê (Me). W celu zbadania wystêpowania zale¿noœci pomiêdzy dwoma badanymi parametrami wykonano analizê korelacji, obliczaj¹c wspó³czynniki korelacji liniowej r Pearsona oraz wyliczaj¹c równanie regresji (y=ax+b) dla istotnych statystycznie korelacji.
Istotnoœæ korelacji oceniano za pomoc¹ testu t-Studen- ta o N-2 stopniach swobody. Do oceny zale¿noœci miê- dzy liczebnoœciami w wierszach i kolumnach tabel wy- korzystano test chi2Pearsona, który jest podstawowym testem istotnoœci dla zmiennych jakoœciowych. Jako istotne statystycznie przyjêto ró¿nice na poziomie p<0,05 [15–17].
W Wyyn niik kii
Badania przeprowadzono wœród 50 kobiet w wieku od 36 do 77 lat (œrednio 58,49). Œredni¹ wieku bada- nych kobiet przedstawia tab. I.
Procentowy rozk³ad liczby i sposobu porodu przed- stawia tab. II.
Pacjentki podawa³y wystêpowanie objawów wysi³- kowego nietrzymania moczu œrednio od 4–5 lat (tab. III).
Procentowy rozk³ad nasilenia objawów WNM wg Stamey’a znajduje siê w tab. IV oraz na ryc. 1.
U 3 chorych nie wykonano operacji. Dwie pacjent- ki zosta³y wstêpnie zdyskwalifikowane przez aneste- zjologa i utracono z nimi kontakt. Jedna, po wykonaniu kompletu badañ uzna³a, ¿e rezygnuje z zabiegu.
E
Effeek kttyy zza asstto osso ow wa an neeg go o lleecczzeen niia a n
na a p po od dsstta aw wiiee w wyyw wiia ad du u lleek ka arrssk kiieeg go o ii a an nk kiieettyy U UD DII--6 6
Przed rozpoczêciem leczenia wszystkie chore po- dawa³y objawy WNM w wywiadzie lekarskim i pod- czas wype³niania ankiet UDI-6. Stwierdzono silne ko-
Tab. I. Charakterystyka wieku badanej grupy
N (liczba) Min. Maks. X SEM
50 36 77 58,49 1,715
Tab. III. Charakterystyka wyst¹pienia WNM w latach
N (liczba) Min. Maks. X (lata) SEM
50 1 12 4,6809 0,3574
Tab. II. Rozk³ad procentowy liczby porodów drogami i si³ami natury, ciêæ cesarskich, porodów z u¿yciem kleszczy lub pró¿noci¹gu
Odsetek/liczba 0 1 2 3 4 5 i wiêcej
porodów 12% 34% 26% 20% 6% 2%
(6/50) (17/50) (13/50) (10/50) (3/50) (1/50)
ciêæ cesarskich 80% 16% 4%
(40/50) (8/50) (2/50)
porodów 98% 2%
zabiegowych (49/50) (1/50)
Tab. IV. Rozk³ad procentowy nasilenia objawów WNM wg Stamey'a okreœlonych na podstawie wywiadu lekarskiego na 1. wizycie
Stopieñ WNM 0 1 2 3
0% 0% 86% 14%
(0/50) (0/50) (43/50) (7/50)
relacje pomiêdzy rozpoznaniem lub brakiem objawów WNM w obu badaniach podczas wizyty kontrolnej (r=0,7334; p<0,001). W ankiecie UDI po pó³ roku pa- cjentki czêœciej podawa³y informacje o WNM I stop- nia, dlatego procent wyleczonych wg ankiety jest ni¿- szy w porównaniu do danych z wywiadu lekarskiego (tab. VII), gdy¿ pojedyncze epizody popuszczania mo- czu traktowano jako brak objawów WNM. Wszystkie pacjentki, które zg³osi³y siê na wizytê kontroln¹, odpo- wiedzia³y na pytania podczas wywiadu lekarskiego oraz wype³ni³y ankietê UDI-6.
E
Effeek kttyy zza asstto osso ow wa an neeg go o lleecczzeen niia a n
na a p po od dsstta aw wiiee p prró ób byy k ka asszzllo ow weejj
U wszystkich pacjentek zakwalifikowanych do ope- racji wynik próby kaszlowej by³ dodatni. Podczas kontro- li po 6 mies. stwierdzono korelacjê pomiêdzy wynikiem próby kaszlowej a efektami terapii, szacowanymi wg wy- wiadu lekarskiego (r=0,453; p<0,05). Próba kaszlowa wskazywa³a na wy¿szy odsetek wyleczeñ (tab. VII).
E
Effeek kttyy tteerra ap piiii o ok krreeœœllo on nee n na a p po od dsstta aw wiiee tteessttu u p po od dp pa assk ko ow weeg go o
Przed rozpoczêciem leczenia stwierdzono korelacjê pomiêdzy rozpoznaniem wysi³kowego nietrzymania moczu przez lekarza w wywiadzie a testem podpasko- wym (r=0,3970; p<0,01). Na wizycie kontrolnej po 6 mies. zaobserwowano siln¹ korelacjê pomiêdzy wy- nikami tych badañ (r=0,609; p<0,001) (tab. VII).
W
Wyylleecczzeen niiee n na a p po od dsstta aw wiiee d dzziieen nn niicczzk ka a m
miik kccjjii
U wszystkich pacjentek objêtych badaniem przed wdro¿eniem leczenia stwierdzono objawy WNM w dzienniczku mikcji. W zakresie stopni WNM wg Sta- mey’a, okreœlonych podczas wywiadu, stwierdzono wybitnie istotn¹ statystycznie zale¿noœæ, zarówno na wizycie 1. i 2. Wartoœci wspó³czynnika χ2przedstawio- no w tab. V. Podczas kontroli po pó³ roku 3 kobiety nie odda³y dzienniczka.
O
Od dsseetteek k w wyylleecczzo on nyycch h n na a p po od dsstta aw wiiee b
ba ad da an niia a u urro od dyyn na am miicczzn neeg go o
Przed rozpoczêciem terapii u wszystkich kobiet za- kwalifikowanych do operacji stwierdzono urodyna- miczne cechy WNM. W jednym przypadku wyst¹pi³y cechy paræ nagl¹cych, których wczeœniej nie stwierdza- no w ramach diagnostyki z u¿yciem subiektywnych metod oceny. Po miesiêcznej terapii oksybutynin¹ 3 ra- zy dziennie po 5 mg wykonano operacjê, a nastêpnie przez kolejne 3 mies. kontynuowano terapiê doustn¹.
Podczas wizyty kontrolnej po 6 mies. metodami su- biektywnymi i obiektywnymi nie stwierdzono paræ na- gl¹cych. Podczas 2. wizyty 13 kobiet nie wyrazi³o zgo- dy na badanie urodynamiczne. Podczas wizyty kontro- lnej po 6 mies. nie uwidoczniono korelacji pomiêdzy wynikiem analizy urodynamicznej a wynikiem testu podpaskowego oraz ankiety UDI-6. Wynika³o to z wy- stêpowania objawów WNM w badaniu urodynamicz- nym u niektórych pacjentek zdrowych, wg informacji podanych przez badane kobiety. Wyniki badania urody- namicznego charakteryzowa³y siê brakiem lub s³ab¹ korelacj¹ z wynikami innych badañ uroginekologicz- nych, za wyj¹tkiem próby kaszlowej (tab. VI).
Tab. VI. Korelacja pomiêdzy objawami WNM w badaniu urodynamicznym a w pozosta³ych badaniach uroginekologicznych (wspó³czynnik korelacji r) na wizycie po 6 mies.
Rodzaj badania Wywiad Ankieta UDI-6 Dzienniczek Próba Test
uroginekologicznego lekarski mikcji kaszlowa podpaskowy
badanie urodynamiczne 0,453 0,278 0,346 0,881 0,192
p<0,01 NS p<0,05 p<0,001 NS
Tab. V. Zale¿noœæ pomiêdzy stopniami WNM wg Stamey'a stwierdzanymi na podstawie wywiadu lekarskiego i dzienniczka mikcji (wspó³czynnik χχ2)
χχ2przed leczeniem χχ2na wizycie drugiej
48,0 56,966
p<0,001 p<0,001
stopieñ II WNM stopieñ III WNM Ryc. 1. Rozk³ad procentowy nasilenia objawów WNM wg Stamey’a okreœlonych na podstawie wywiadu lekarskiego na 1. wizycie
Stwierdzono du¿e ró¿nice w odsetku wyleczonych kobiet w zale¿noœci od zastosowanej metody badania (ryc. 2.).
D
Dyyssk ku ussjja a
I WHO International Consultation on Incontinen- ce (I ICI – I Miêdzynarodowe spotkanie dotycz¹ce nie- trzymania Œwiatowej Organizacji Zdrowia) rekomen- duje nastêpuj¹ce okresy obserwacji w zakresie oceny efektów leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu:
krótki – 1–3 mies., œredni – do 12 mies. oraz d³ugi – powy¿ej 12 mies. [1, 2, 18]. Do obecnych analiz wy- brany zosta³ okres pó³roczny.
Zgodnie z aktualnymi opiniami wyra¿anymi przez du¿¹ grupê badaczy, ze wzglêdu na wieloczynnikow¹ etiopatogenezê WNM oraz niedoskona³oœæ metod dia- gnostycznych, którymi dzisiaj dysponujemy, efekt le- czenia WNM powinien byæ oceniany z wielu perspek- tyw. Taki sposób postêpowania pozwala na maksymal- ne zobiektywizowanie uzyskanych wyników. Jedno- czeœnie efekty leczenia WNM u kobiet w dostêpnym piœmiennictwie s¹ najczêœciej oceniane na podstawie jednego lub dwóch badañ [1, 2, 7, 18–20]. Ostatnio zwraca siê uwagê, ¿e istotnym elementem, który nale-
¿y braæ pod uwagê podczas analiz efektów leczenia NM jest kompletnoœæ uzyskanych wyników [18, 21–25]. Wed³ug naszych obserwacji w praktyce co- dziennej nie jest ³atwe przeprowadzenie kilku tych sa- mych badañ przed leczeniem i po 6 mies. terapii. Trud- noœci w uzyskaniu kompletnych wyników badañ od naszych pacjentek dotyczy³y wype³niania dzienniczka mikcji, wykonywania testu podpaskowego oraz bada- nia urodynamicznego. Nie by³o k³opotów z uzyska- niem danych z wywiadu lekarskiego i ankiet wype³nia- nych przez pacjentki, które zg³osi³y siê na wizytê.
Wed³ug danych z piœmiennictwa, informacje uzyski- wane podczas niewystandaryzowanego zbierania wy- wiadu od pacjentek z objawami NM – zarówno WNM, NNM, jak i postaciami mieszanymi WNM/NNM – s³a- bo koreluj¹ z wynikami badañ urodynamicznych [1, 2].
Równie¿ wystandaryzowane zbieranie wywiadu i bada- nie uroginekologiczne nie jest wystarczaj¹cym Ÿród³em informacji do postawienia pe³nej diagnozy. Dlatego in- formacje uzyskane t¹ drog¹ od pacjentek nie mog¹ byæ jedynym elementem analiz przed- i pooperacyjnych [1, 2, 18]. Potrzebne jest uzupe³nianie ich o dodatkowe ele- menty diagnostyczne [18]. Podczas II ICI [2] ustalono,
¿e do pe³nej analizy objawów NM i ich wp³ywu na ja- koœæ ¿ycia nale¿y stosowaæ kwestionariusze wype³niane przez pacjentki, których wiarygodnoœæ i powtarzalnoœæ zosta³a udowodniona. Powinny one byæ przet³umaczone na jêzyk danego kraju. W naszych badaniach zastosowa- no polecane przez I i II ICI ankiety UDI-6 (Urogenital Distress Inventory) do uzyskania informacji o objawach
NM. Zgodnie z zaleceniami II ICI zosta³y one przet³u- maczone na jêzyk polski, a nastêpnie niezale¿nie na jê- zyk angielski celem potwierdzenia dok³adnoœci t³uma- czenia [1, 2, 10, 26]. Wed³ug naszych analiz ocena obja- wów WNM na podstawie ankiety UDI dobrze korelo- wa³a z wystandaryzowanym wywiadem lekarskim.
W pojedynczych przypadkach wystêpowa³y ró¿nice w dostarczanych przez pacjentki informacjach na temat wystêpuj¹cych u nich dolegliwoœci.
Dzienniczki mikcji s¹ szeroko stosowane w diagno- styce NM. Niestety, pozwalaj¹ oceniæ tylko niektóre z dolegliwoœci. Zwykle na ich podstawie ocenia siê po- puszczanie moczu pod wp³ywem wysi³ku, parcia na pêcherz, czêstomocz oraz nokturiê. Charakteryzuj¹ siê dobr¹ powtarzalnoœci¹, zw³aszcza w aspekcie wysi³ko- wego nietrzymania moczu, jednak nie s¹ w stanie ca³- kowicie zast¹piæ badania urodynamicznego. Dzien- niczki mikcji mog¹ byæ pomocne, je¿eli s¹ regularnie Tab. VII. Odsetek wyleczonych pacjentek na podstawie wywiadu lekarskiego, ankiety UDI-6, próby kaszlowej, testu podpaskowego, dzienniczka mikcji, badania urodynamicznego
Zastosowana metoda badania % wyleczonych (liczba wyleczonych/liczba ogó³em)
wywiad lekarski 82,3% (39/47)
ankieta UDI-6 74,5% (35/47)
próba kaszlowa 91,5% (43/47)
test podpaskowy 74,5% (35/47)
dzienniczek mikcji 56,8% (25/44)
badanie urodynamiczne 64,7% (22/34)
Ryc. 2. Odsetek wyleczonych wg wyników poszczególnych badañ uroginekologicznych
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 proc.
odsetek wyleczonych
wywiad lekarski próba kaszlowa dzienniczek mikcji test podpaskowy badanie urodynamiczne UDI
wype³niane. Zdaniem czêœci specjalistów pacjenci doœæ czêsto nie notuj¹ epizodów popuszczania moczu do- k³adnie, zw³aszcza w póŸniejszych dniach wype³niania dzienniczka. Niektórzy badacze nie zaobserwowali ta- kiej zale¿noœci [1, 2, 7, 27–31]. W naszym badaniu co druga pacjentka po zabiegu, która wg dzienniczka by³a zdrowa, podawa³a w wywiadzie pojedyncze epizody popuszczania moczu. Te ró¿nice mog¹ wynikaæ m.in.
z niedok³adnego wype³niania dzienniczka mikcji.
International Continence Society (ICS – Miêdzynaro- dowe Towarzystwo Nietrzymania Moczu) traktuje 1-go- dzinny test podpaskowy, jako jeden z podstawowych, obiektywnych sposobów oceny efektów leczenia NM.
Dotychczasowo uzyskiwane wyniki badañ w piœmiennic- twie wskazuj¹ na nisk¹ powtarzalnoœæ tego badania. Dla- tego te¿ wydaje siê, ¿e nie jest to optymalny sposób po- miaru efektów leczenia WNM. Niektóre pacjentki poda- j¹, ¿e nadal popuszczaj¹ mocz, pomimo ujemnego wyni- ku testu [3]. Dane z piœmiennictwa sugeruj¹ [27], ¿e wy- niki testu podpaskowego ukazuj¹ uproszczony i zbyt optymistyczny obraz sukcesu operacyjnego leczenia WNM. W wielu pracach autorzy przedstawiaj¹ efekty swojego leczenia oparte przede wszystkim na analizie da- nych z testu podpaskowego [1, 2, 7, 27, 32, 33]. Podczas naszych analiz wyniki testu podpaskowego by³y lepsze ni¿ uzyskane poprzez dzienniczek mikcji oraz badanie urodynamiczne, natomiast nieco gorsze, ni¿ wskazywa³- by na to wywiad lekarski i próba kaszlowa. Pacjentki po operacji, wg naszych obserwacji, stara³y siê dok³adnie wype³niaæ wymagania 1-godzinnego badania.
Badanie urodynamiczne jest czêsto postrzegane jako z³oty standard obiektywnej oceny zaburzeñ dolnego od- cinka uk³adu moczowego [2, 7]. Wykorzystywane jest do potwierdzenia, ¿e wystêpuj¹ objawy WNM oraz ich rodzaju. Przydatne jest do wykrycia innych zaburzeñ pracy dolnego odcinka uk³adu moczowego, np. parcia nagl¹ce i zaburzenia mikcji. Uzyskanie tych danych mo-
¿e byæ przydatne do okreœlenia wp³ywu na efektywnoœæ zabiegu i na prawdopodobieñstwo wyst¹pienia powi-
k³añ. Jednak jest ono kosztowne, a interpretacja i powta- rzalnoœæ wyników nie zosta³y do koñca okreœlone. Czêœæ specjalistów uwa¿a, ¿e pomimo niedoskona³oœci, analiza urodynamiczna powinna byæ rutynowo wykonywana w przedoperacyjnej ocenie kobiet z WNM. W œwietle aktualnej wiedzy oparcie siê na wynikach badañ urody- namicznych pe³ni istotn¹ rolê w obiektywizacji danych.
Pomimo ¿e nie wszystkie autorytety s¹ w tym wzglêdzie zgodne, badanie urodynamiczne jest czêsto zalecane ja- ko element analiz naukowych stosowanych metod lecze- nia WNM (I i II ICS) [1, 2, 7, 8, 18, 34, 35]. Podczas na- szych obserwacji okaza³o siê, ¿e o ile przed leczeniem nie ma wiêkszych k³opotów ze zg³aszaniem siê pacjen- tek na badanie urodynamiczne, to po zastosowanym le- czeniu 27% kobiet nie wyrazi³a zgody na to badanie.
Wyniki badania urodynamicznego charakteryzowa³y siê brakiem lub s³ab¹ korelacj¹ z wynikami innych badañ uroginekologicznych, za wyj¹tkiem próby kaszlowej.
Nale¿y prowadziæ dalsze badania i dyskusje w celu uzyskania konsensusu w zakresie sposobów diagnozowa- nia pacjentek przed i po zastosowanym leczeniu, jak i metod analizy uzyskanych wyników. Jednolite schema- ty pozwoli³yby na zminimalizowanie zafa³szowañ, umo¿liwi³yby porównywanie pomiêdzy sob¹ ró¿nych sposobów leczenia, a tak¿e wyników uzyskiwanych przez ró¿ne oœrodki.
W Wn niio ossk kii
1. Metody obiektywnej oceny objawów wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet w s³abym stopniu ko- reluj¹ z metodami subiektywnymi.
2. Do oceny efektów leczenia WNM kobiet wskazane jest stosowanie kilku subiektywnych i kilku obiek- tywnych metod diagnostycznych.
3. Wystêpuj¹ ró¿nice w mo¿liwoœci uzyskania danych od pacjentów w zale¿noœci od rodzaju metody dia- gnostycznej.
Summary
Specialists, who took part in II International Consultation on Incontinence in Paris in 2002 bought the idea, that there is big need to do prospective complex research to evaluate the most optimal use of diagnostic methods to diagnose women with SUI (stress urinary in- continence) before and after treatment. Aim of the study. This analysis refers to complex eva- luation of medium term results of modified Burch colposuspension in treatment female SUI with use of few chosen subjective and objective diagnostic methods.
Material and methods: We analyzed the results of first 50 colposuspensions provided by two gynecologic surgeons according to suggestions of prof. E. Petri from Germany.
Results: We found big differences in percentage of cure women according to diagnostic method.
Conclusions: 1. Methods of objective evaluation of female SUI symptoms have poor cor- relation to subjective methods. 2. To evaluate the results of female SUI treatment we should
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Abrams A, Khoury S, Wein A. Incontinence. 1stInternational Consulta- tion on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd. 1999.
2. Abrams P, Cardozo L’ Khoury S. et al. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence Paris. 2ndEdition 2002 Plymbribge Distri- butors Ltd.
3. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinen- ce. BMJ 2002; 325: 67-74.
4. Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Brit J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-4.
5. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Brit J Urol 1996; 78: 497-510.
6. Bidmead J, Cardozo l. Genuine stress incontinence: colpocystourethropexy versus sling procedures Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 21-426.
7. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology.
2001.
8. Petri E. Gynaekologische Urologie. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 2001.
9. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Standardisation of terminology of lo- wer urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the Iternational Continence Society. Neurol Urodyn 2002; 21: 167-78.
10. WlaŸlak E. Praca doktorska: Ocena przydatnoœci badañ diagnostycznych do kwalifikacji operacyjnej pacjentek leczonych z powodu wysi³kowego nietrzy- mania moczu. I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Me- dycznego w £odzi, 8.06.2004 r., promotor: prof. dr hab. med. Jacek Suzin.
11. Koelbl H, Halaska M, Ostermann S, et al. Burch colposuspension and TVT – perioperative results of a prospective randomized trial in patients with genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 2003; 22: 327.
12. Rechberger T i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet. Diagnostyka i leczenie.
Red. Rechberger T, Jakowicki JA. Wyd. BiFolium 2001, Lublin.
13. Schulz JA, Drutz HP. The surgical management of recurrent stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11: 489-94.
14. Wall LL, Norton PA, De Lancey JOL. Practical urogynecology. Cop. Wil- liams & Wilkins Baltimore, Maryland 21202 U. S. A. 1993.
15. Stanisz A. Przystêpny kurs statystyki. T. 1. StatSoft Polska, Kraków 1998.
16. Stanisz A. Przystêpny kurs statystyki. T. 2. StatSoft Polska, Kraków 2000.
17. Statgraphics Plus Standard Edition. Manugistics, Rockville, 2001.
18. Hilton P Commentary. Trials of surgery for stress incontinence – thoughts on the ”Humpty Dumpty principle” – BJOG 2002; 109: 1081-8.
19. WlaŸlak E, Surkont G, Stetkiewicz T i wsp. Ocena efektów nieoperacyj- nego leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet za pomoc¹ ró¿nych metod diagnostycznych. Prz Menopauz 2003; 3: 57-62.
20. WlaŸlak E, Surkont G, Topczewska-Tyliñska K i wsp. Kontrowersje wo- kó³ diagnostyki wysi³kowego nietrzymania moczu. Prz Menopauz 2004; 6:
55-62.
21. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1996; 78 (4): 497-510.
22. Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996; 276 (8): 637-39.
23. Egger M, Juni P, Barlett C. Value of flow diagrams in reports of randomi- zed controlled trials. JAMA 2001; 285 (15): 1996-9.
24. Moher D, Schulz KF, Altman DG, et al. The CONSORT statement: re- vised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancent 2001; 357 (9263): 1191-4.
25. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised re- commendations for improving the quality of reports of parallel-group rando- mized trials. Ann Intern Med 2001; 134 (8): 657-62.
26. Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, et al. Short forms to assess life quality and symptoms distress for urinary incontinence in woman: the Incon- tinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Neuro- urol Urodyn 1995; 14: 131-9.
27. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter stu- dy of micturition diary and pad tests. J Urol 2000; 164: 698-701.
28. Barnick C. Frequency volume chart. In: Cardozo L, ed. Urogynaecology.
London: Churchill Livingstone 1997; 105-7.
29. Homma Y, Ando T, Yoshida M, et al. Voiding and Incontinence Frequen- cies: Variability of Diary Data and Required Diary Length. Neurourol Uro- dyn 2002; 21: 204-9.
30. Follick M, Ahern D, Laser-Wolston N. Evaluation of a daily activity dia- ry for chronic low back pain. Pain 1984; 19: 373-82.
31. Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, et al. The urinary diary in evaluation of incontinent women: A test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71 (6): 812-7.
32. Simmons AM, Yoong WC, Buckland S, et al. Inadequate repeatability of the one-hour pad test: the need for a new incontinence measure. Br J Ob- stet Gynecol 2001; 108: 315-9.
33. Sutherst JR, Brown MC, Shawer M. Assessing the severity of urinary in- continence in women by weighing perineal pads. Lancet 1981; 1: 1128-30.
34. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, et al. Overactive Bllader Symptoms:
do we need urodynamics? Neurourol Urodyn 2003; 22: 105-8.
35. Abrams A. Urodynamics. Springer-Verlag London Limited 1997.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. GGrrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa
Uniwersytetu Medycznego w £odzi Szpital im. M. Madurowicza ul. Wileñska 37
94-029 £ódŸ tel. + 48 42 686 04 71
e-mail: grzegorz.4838843@pharmanet. com.pl, edytawlazlak@wp.pl
use a few subjective and a few objective methods. 3. There are differences in possibilities in obtaining data from patients depending on the diagnostic method.
Key words: stress urinary incontinence, SUI, Burch colposuspension
