O
Occeen na a eeffeek kttó ów w n niieeo op peerra accyyjjn neeg go o lleecczzeen niia a w wyyssii³³k ko ow weeg go o n niieettrrzzyym ma an niia a m
mo occzzu u u u k ko ob biieett zza a p po om mo occ¹ ¹
rró ó¿¿n nyycch h m meetto od d d diia ag gn no ossttyycczzn nyycch h
T
Thhee eevvaalluuaattiioonn ooff eeffffeecctt ooff nnoonn--ooppeerraattiivvee m meetthhooddss ffoorr ssttrreessss uurriinnaarryy iinnccoonnttiinneennccee ttrreeaattm meenntt iinn w woom meenn w wiitthh uussee ooff ddiiffffeerreenntt ddiiaaggnnoossttiicc m meetthhooddss
E
Eddyyttaa WWllaaŸŸllaakk11,, GGrrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt11,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz22,, BBaarrbbaarraa WWrrooññsskkaa11,, JJaacceekk SSuuzziinn11
1
1 II KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii OOnnkkoollooggiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo w
w ££ooddzzii,, SSzzppiittaall iimm.. MM.. MMaadduurroowwiicczzaa;; kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. JJaacceekk SSuuzziinn
2
2 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii Nietrzymanie moczu (nm), na które cierpi prawdo- podobnie ponad 200 mln ludzi w krajach rozwiniêtych i rozwijaj¹cych siê, zaliczane jest przez Œwiatow¹ Or- ganizacjê Zdrowia (WHO – World Health Organiza- tion) do jednego z podstawowych wyzwañ stoj¹cych przed medycyn¹ XXI wieku. W zwi¹zku ze starzeniem siê populacji czêstoœæ wystêpowania choroby bêdzie siê zwiêkszaæ, wywieraj¹c coraz wiêkszy wp³yw na ja- koœæ ¿ycia spo³eczeñstw. Nm bêdzie powodowaæ coraz wiêksze koszty socjalne i ekonomiczne [1–7].
Obecnie nie dysponujemy idealnymi metodami le- czenia wnm u kobiet. Dostêpnych jest kilka sposobów leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu (wnm) o ró¿- nym stopniu inwazyjnoœci i ró¿nej skutecznoœci. Zna- nych jest ok. 160–200 sposobów operacyjnego leczenia wnm. Tak du¿a ich liczba wskazuje, ¿e wyniki leczenia odbiegaj¹ od oczekiwañ, a to z kolei jest powodem po- szukiwania coraz bardziej skutecznych modyfikacji zna- nych procedur, jak i nowych technik operacyjnych. Dla- tego specjaliœci z dziedziny uroginekologii s¹ zgodni, ¿e Wspó³czesna uroginekologia dysponuje wieloma narzêdziami diagnostycznymi, czêsto
o nie do koñca okreœlonej przydatnoœci klinicznej. Z powodu niedoskona³oœci metod diagno- stycznych i operacyjnych przyjmuje siê, ¿e wiêkszoœæ pacjentek w pierwszym etapie powinna byæ leczona zachowawczo. Celem pracy by³a ocena efektów nieoperacyjnego leczenia wysi³- kowego nietrzymania moczu za pomoc¹ ró¿nych badañ uroginekologicznych. Do badania pocz¹tkowo w³¹czono 50 pacjentek z objawami wnm I, II i III stopnia. Na wizytê kontroln¹ po 6 mies. zg³osi³o siê 46 kobiet. Za pomoc¹ ró¿nych badañ uroginekologicznych oceniono efekt pó³rocznego stosowania æwiczeñ miêœni przepony moczowo-p³ciowej (æwiczeñ Kegela).
U kobiet z pH >5 dodatkowo stosowano dopochwowo estrogeny. W zale¿noœci od zastoso- wanej metody diagnostycznej wyleczenie stwierdzono u 6,5–58,6% pacjentek.
S³owa kluczowe: wysi³kowe nietrzymanie moczu, leczenie zachowawcze
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 3: 57–62)
terapia zachowawcza pe³ni istotn¹ rolê w nowoczesnym leczeniu wnm, pomimo i¿ jej efektywnoœæ nie zosta³a do tej pory jednoznacznie okreœlona [1, 2, 5–11].
Wœród metod leczenia zachowawczego wyró¿nia siê:
1. Zmiany w stylu ¿ycia
W literaturze mo¿na znaleŸæ wiele modyfikacji sty- lu ¿ycia, mog¹cych zmniejszyæ czêstoœæ wystêpowania nm. Jednak skutecznoœæ wiêkszoœci z nich nie zosta³a poddana analizom naukowym.
a. Oty³oœæ jest jednym z czynników ryzyka wyst¹- pienia nm. Obni¿enie masy cia³a mo¿e byæ wy- korzystywane jako sposób na z³agodzenie lub zlikwidowanie objawów nm u kobiet ze znaczn¹ nadwag¹. Zapobieganie oty³oœci jest jednym z wa¿niejszych elementów profilaktyki nm.
b. Nie ma naukowych podstaw, by w celu zapobie- gania lub leczenia nm zalecaæ pacjentkom unika- nie wykonywania ciê¿szych prac lub intensyw- nych æwiczeñ fizycznych.
c. Zmniejszenie iloœci wypijanych p³ynów wieczo- rem lub w nocy stanowi istotny element leczenia nykturii u starszych kobiet. Ograniczenie iloœci p³ynów w ci¹gu dnia nale¿y zlecaæ z du¿¹ ostro¿- noœci¹, poniewa¿ mo¿e ono prowadziæ do infek- cji w drogach moczowych, zaparæ, odwodnienia.
Dotyczyæ ono powinno tylko kobiet wypijaj¹- cych ogromne iloœci p³ynów.
d. Walka z zaparciami, aczkolwiek nieposiadaj¹ca na razie podstaw naukowych, stanowi wa¿ny element leczenia wnm.
2. Fizykoterapia miêœni przepony moczowo-p³ciowej Istniej¹ ró¿ne techniki umo¿liwiaj¹ce wzmocnie- nie miêœni przepony moczowo-p³ciowej, czêsto po³¹- czone z programami reedukacji æwiczeñ miêœni prze- pony miednicy. Najczêœciej stosowane s¹ æwiczenia Kegela, elektrostymulacja, myofeedback, sto¿ki dopo- chwowe. Wyniki pierwszych analiz przeprowadzo- nych przez Kegela wskazywa³y na dobre efekty tera- peutyczne æwiczeñ miêœni przepony moczowo-p³cio- wej. Natomiast nowe wyniki badañ sugeruj¹ nisk¹ skutecznoœæ zachowawczych sposobów leczenia.
Najlepsze efekty nauczania umo¿liwia fizykoterapia miêœni przepony moczowo-p³ciowej za pomoc¹ elek- trostymulacji i æwiczeñ myofeedback.
a. Nauka æwiczeñ Kegela mo¿e odbywaæ siê w ga- binecie lekarskim podczas badania ginekologicz- nego. Pomocne jest wykorzystanie badania USG, podczas którego na ekranie aparatu pacjentka ob- serwuje efekt kurczenia miêœni w postaci podno- szenia siê pêcherza moczowego przy równocze- snym rozluŸnieniu miêœni brzucha i poœladków.
b. Elektrostymulacja wywo³uje skurcze miêœni po- przez dzia³anie impulsów elektrycznych. Cykl takich zabiegów daje efekt biernego wzmocnie- nia miêœni.
c. Æwiczenia myofeedback pomagaj¹ w opanowa- niu umiejêtnoœci œwiadomego uruchamiania w³aœciwej grupy miêœni oraz obiektywnie reje- struj¹ si³ê ich skurczu. Skutecznoœæ terapii za- chowawczej zale¿y przede wszystkim od zaan- ga¿owania chorej.
d. Sto¿ek dopochwowy u³atwia prawid³owe wyko- nywanie æwiczeñ w warunkach domowych. Pa- cjentka zak³ada go 2 razy dziennie na 15 min i w tym czasie zaciska wokó³ sto¿ka miêœnie dna miednicy.
3. Zmiana stylu zachowania w zakresie mikcji Noworodki oddaj¹ mocz automatycznie, gdy do- chodzi do skurczu pêcherza po wype³nieniu go odpo- wiedni¹ iloœci¹ moczu. Z biegiem czasu dziecko uczy siê, jak zahamowaæ skurcz, by oddaæ mocz w sprzyja- j¹cym momencie. Podobny efekt próbuje uzyskaæ siê u doros³ych.
a. Wykszta³cenie nowych przyzwyczajeñ
Pierwszy etap polega na poznaniu indywidualnych zachowañ pacjenta w zakresie oddawania moczu.
Na podstawie tych informacji okreœla siê œcis³e przedzia³y czasowe pomiêdzy mikcjami. Ma to na celu unikniêcie takiego wype³nienia pêcherza, przy którym dochodzi do popuszczania moczu.
b. Trening pêcherza – w przypadku zbyt czêstych mikcji uczy siê pacjenta, jak stopniowo wyd³u-
¿aæ czas pomiêdzy nimi. Zwykle pozwala to na oddawanie moczu co 2–4 godz.
4. Œrodki mechaniczne do zachowawczego leczenia nm
Najczêœciej stosowane s¹ pessaria, specjalne tam- pony oraz zatyczki do cewki.
5. Leczenie farmakologiczne
Wystêpowanie objawów nm mo¿e mieæ zwi¹zek z zaburzeniami fazy nape³niania i/lub opró¿niania pê- cherza. Dok³adne okreœlenie problemu pozwala na wdro¿enie farmakologicznego leczenia przyczynowego przy zastosowaniu leków wp³ywaj¹cych na receptory uk³adu autonomicznego (terapia antycholinergiczna).
Je¿eli stwierdza siê objawy niedoboru estrogenów, tzn. zmiany zanikowe w uk³adzie moczowo-p³ciowym oraz pH w pochwie powy¿ej 5 – zalecana jest miejsco- wa, dopochwowa terapia estrogenowa [1, 2, 5, 8, 9].
W praktyce klinicznej, jak i podczas badañ nauko- wych istotne jest obiektywne zarejestrowanie objawów oraz okreœlenie ich rzeczywistego wp³ywu na jakoœæ
¿ycia. Wspó³czesna uroginekologia dysponuje wielo- ma narzêdziami diagnostycznymi, czêsto o nie do koñ- ca okreœlonej przydatnoœci klinicznej. Z powodu nie- doskona³oœci metod diagnostycznych i operacyjnych przyjmuje siê, ¿e wiêkszoœæ pacjentek w pierwszym etapie powinna byæ leczona zachowawczo [1, 2, 5–9].
C
Ceell p prra accyy
Ocena efektów nieoperacyjnego leczenia wysi³ko- wego nietrzymania moczu za pomoc¹ ró¿nych badañ uroginekologicznych.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Prospektywne badanie przeprowadzono wœród pa- cjentek, które zg³osi³y siê do Poradni Uroginekologicz- nej I Katedry Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Medycznego w £odzi w latach 2001–2003, u których w wywiadzie lekarskim stwierdzano objawy wysi³ko- wego nietrzymania moczu (wnm) I, II lub III stopnia.
Z udzia³u wykluczono chore z objawami nietrzymania moczu z paræ nagl¹cych (nnm). Analiz¹ objêto 50 ko- biet zakwalifikowanych do leczenia nieoperacyjnego wnm. U pacjentek, które wyrazi³y zgodê na udzia³ w badaniu, przeprowadzano analizy diagnostyczne wg okreœlonego protoko³u (tab. I).
Zastosowano nastêpuj¹ce badania uroginekologiczne:
1. Wywiad i badanie przedmiotowe
Badanie podmiotowe i przedmiotowe przeprowa- dzano wg opracowanego schematu. Integraln¹ czêœci¹ badania ginekologicznego by³a próba kaszlowa. Test wykonywano w pozycji le¿¹cej na fotelu ginekologicz- nym z miernie wype³nionym pêcherzem moczowym.
Podczas silnego kaszlu obserwowano, czy dochodzi do utraty moczu. W przypadku braku wyp³ywania moczu (wynik ujemny) test powtarzany by³ na stoj¹co.
W przypadku testu ujemnego, je¿eli pacjentka spe³nia-
³a kryteria w³¹czenia do badania, sprawdzano iloœæ mo- czu w pêcherzu badaniem USG. Objêtoœæ wyliczano za pomoc¹ wzoru: V = (d³ugoœæ x szerokoœæ x g³êbokoœæ – 3,14) /2,17. Gdy iloœæ wynosi³a ok. 250 ml, test uzna- wano za ujemny. Jeœli by³a ona mniejsza, proszono pa- cjentkê o wypicie p³ynów i powtarzano badanie USG za 30–60 min. Po uzyskaniu wype³nienia pêcherza do ok. 250 ml, ponownie wykonywano próbê kaszlow¹ na fotelu ginekologicznym, a w razie wyniku ujemnego na stoj¹co. W przypadku braku wyp³ywu uznawano test za ujemny [1, 2, 7]. Przy ujemnym wyniku próby kaszlowej, pacjentkê wykluczano z badania.
2. Ocena pH pochwy
U pacjentek w wieku oko³o- i pomenopauzalnym po klinicznej ocenie sromu i pochwy oznaczano pH wydzieliny z pochwy. Pomiarów dokonywano za po- moc¹ pasków do oznaczania pH firmy Merck. Za nie- prawid³owy wynik, œwiadcz¹cy o niedoborze estroge- nów, uznawano pH powy¿ej 5. W tych przypadkach podawano dopochwowo estrogeny [2, 5, 6, 12].
3. Siedmiodniowy dzienniczek mikcji
Proszono pacjentkê o notowanie wszystkich epizo- dów popuszczania moczu w ci¹gu 7 kolejnych dni po pierwszej wizycie oraz przez 7 dni przed wizyt¹ drug¹.
Œredni¹ dobow¹ wyliczano z 5 najdok³adniej opisa- nych dni. Kobietê traktowano jako wyleczon¹, jeœli ani raz nie wyst¹pi³ epizod popuszczania moczu w okresie obserwacji. Dodatkowo na podstawie analizy 5 najdo- k³adniej opisanych dni okreœlano stopnie wnm wg Sta- meya [1, 2, 5, 13–15].
4. Ankiety wype³niane przez pacjentkê [1, 2, 16–20]
W badaniu zastosowane zosta³y, polecane przez I i II Forum konsultacyjne ds. nietrzymania moczu Œwiatowej Organizacji Zdrowia (ICI – International Consultation of Incontinence), dwie ankiety: UDI-6 (Urogenital Distress Inventory) w celu uzyskania in- formacji o objawach wnm oraz IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire) do oceny wp³ywu wnm na ja- koœæ ¿ycia. Zgodnie z zaleceniami II ICI zosta³y one przet³umaczone na jêzyk polski, a nastêpnie niezale¿- nie na jêzyk angielski celem potwierdzenia dok³adno- œci t³umaczenia. Wype³niane by³y przez pacjentki wg protoko³u podczas pierwszej i drugiej wizyty.
a. Ankieta UDI
Odpowiedzi na pytania 2. i 3. wykorzystywane by³y do analiz objawów wnm. Informacje uzyskane na pod- stawie analiz podpunktów 1., 4., 5. i 6. wykorzystywano do wykrywania nowych objawów lub okreœlenia zmian zachodz¹cych w zakresie wczeœniej wystêpuj¹cych dole- gliwoœci dolnego odcinka uk³adu moczowo-p³ciowego.
b. Ankieta II
Znaczna poprawa jakoœci ¿ycia okreœlana by³a, gdy odsetek uzyskanych punktów podczas wizyty kontrol- nej wynosi³ poni¿ej 25% w stosunku do liczby punk- tów z wizyty pierwszej.
Tab. I. Protokó³ badania
Wizyta 1. Wizyta 2.
– przed – po 6 mies.
leczeniem
wywiad i badanie uroginekologiczne X X wg kwestionariusza
próba kaszlowa X X
ankieta UDI-6 – ocena objawów nm X X ankieta IIQ-7 – ocena jakoœci ¿ycia X X ankieta – ocena zadowolenia pacjentki X
dzienniczek mikcji X X
test podpaskowy X X
badanie urodynamiczne X X
5. Test podpaskowy
Pacjentka z miernie wype³nionym pêcherzem mo- czowym wk³ada³a zwa¿on¹ uprzednio podpaskê i wyko- nywa³a czynnoœci opisane w instrukcji. Po godzinie pod- paskê wa¿ono ponownie. Za wynik ujemny traktowano przyrost masy podpaski mniejszy od 5 g [1, 2, 5, 21, 22].
6. Badanie urodynamiczne
Badanie urodynamiczne wykonywano za pomoc¹ urz¹dzenia Ellipse firmy Andromeda wg zaleceñ ICS.
Sk³ada³o siê ono z oceny zalegania moczu po mikcji, cystometrii wykonanej w pozycji le¿¹cej na fotelu gi- nekologicznym oraz profilometrii spoczynkowej i wy- si³kowej (tj. podczas rytmicznego kaszlu) ocenianych na siedz¹co. Wnm rozpoznawano podczas profilometrii wysi³kowej, gdy ciœnienie wewn¹trzpêcherzowe przez wiêksz¹ czêœæ czasu by³o wy¿sze od maksymalnego ci- œnienia zamykaj¹cego. Rejestracja skurczów wypiera- cza z jednoczesnym odczuciem niepohamowanego par- cia na mocz i próbami zatrzymania mikcji przez pa- cjentkê podczas cystometrii stanowi³a podstawê do roz- poznania nnm. Jako objaw skurczu wypieracza podczas badania uznawano wzrost ciœnienia P ves o minimum 15 cm s³upa wody [1–3, 5, 23–25].
7. Pomiar zadowolenia pacjentki z zastosowanej terapii
Podczas drugiej wizyty kobieta odpowiada³a na an- kietê, w której umieszczono 2 pytania:
1. Czy jest Pani zadowolona z efektu zastosowanej terapii?
2. Czy poleci³aby Pani zastosowany sposób terapii swojej przyjació³ce lub komuœ z rodziny?
Pozytywna odpowiedŸ na oba pytania traktowana by³a jako pe³ne zadowolenie.
Zastosowano nastêpuj¹ce metody leczenia nieope- racyjnego wnm:
1. Æwiczenia miêœni przepony moczowo-p³ciowej Kegela
Nauka æwiczeñ Kegela odbywa³a siê w gabinecie lekarskim podczas badania ginekologicznego z wyko- rzystaniem dodatkowo badania ultrasonograficznego.
Na ekranie aparatu USG pacjentka obserwowa³a efekt kurczenia miêœni w postaci podnoszenia siê pêcherza, równoczeœnie rozluŸniaj¹c miêœnie brzucha i poœlad- ków. Chorej polecano wykonywanie intensywnych
æwiczeñ miêœni przepony moczowo-p³ciowej 3 razy dziennie przez 20 min [1, 2, 5].
2. Estrogenow¹ terapiê dopochwow¹
U kobiet w okresie oko³o- i pomenopauzalnym w przypadku stwierdzenia pH pochwy powy¿ej 5, bez kli- nicznych wyk³adników infekcji w pochwie, przez 6 mies.
stosowano dopochwow¹ terapiê estrogenow¹ [2, 5, 6, 12].
W Wyyn niik kii C
Chhaarraakktteerryyssttyykkaa bbaaddaannyycchh kkoobbiieett
Analizy przeprowadzono wœród 50 pacjentek w wieku od 32 do 79 lat (œrednio 54,2). Pacjentki poda- wa³y wystêpowanie objawów wysi³kowego nietrzyma- nia moczu od roku do 15 lat (œrednio 4,35). Procento- wy rozk³ad nasilenia objawów wnm wg Stameya przedstawiono w tab. II. 4 pacjentki nie zg³osi³y siê na wizytê drug¹: 3 bez podania powodu, 1 w zwi¹zku z brakiem efektów terapii. Te pacjentki nie by³y brane pod uwagê przy koñcowych analizach.
E
Effeekkttyy zzaassttoossoow waanneeggoo lleecczzeenniiaa
Przed rozpoczêciem leczenia wszystkie chore poda- wa³y objawy wnm w wywiadzie lekarskim i podczas wype³niania ankiety UDI-6. Wszystkie pacjentki, które zg³osi³y siê na wizytê kontroln¹, odpowiedzia³y na pyta- nia podczas wywiadu lekarskiego oraz wype³ni³y ankie- tê UDI-6. W ankiecie UDI pacjentki czêœciej podawa³y informacje o wnm I stopnia, dlatego procent wyleczo- nych wg tej ankiety jest ni¿szy w porównaniu do danych z wywiadu lekarskiego (tab. IV). W tej analizie pojedyn- cze epizody popuszczania moczu traktowano jako brak objawów wnm. Ogó³em co pi¹ta pacjentka by³a wyle- czona wg tych metod badania uroginekologicznego.
U 6 kobiet podczas pierwszej wizyty stwierdzono ujemny wynik próby kaszlowej. Podczas analizy na wizy- cie kontrolnej u tych pacjentek wynik by³ ponownie ujem- ny. Te pacjentki nie by³y brane pod uwagê przy okreœlaniu efektów terapii za pomoc¹ próby kaszlowej. Odsetek wy- leczonych wg tego parametru wynosi³ 50% (tab. IV).
Podczas pierwszej wizyty wynik testu podpaskowe- go by³ dodatni u wszystkich kobiet. Podczas wizyty kontrolnej po pó³ roku 7 kobiet odmówi³o wykonania testu. Efekty leczenia oceniono w stosunku do pacjen- tek, które wykona³y test – odsetek wyleczonych wy- niós³ 58,6% (tab. IV). Tak dobre efekty wg tego bada- nia mog³y wynikaæ z niezbyt dok³adnego wykonywa- nia testu przez pacjentki podczas kolejnej wizyty.
U wszystkich pacjentek objêtych badaniem przed wdro¿eniem leczenia stwierdzono objawy wnm w dzien- niczku mikcji. 8 kobiet nie wype³ni³o dzienniczka przed wizyt¹ kontroln¹ po 6 mies. od rozpoczêcia leczenia.
Efekty leczenia oceniono w stosunku do pacjentek, które odda³y dzienniczki – wyniós³ on 26,3% (tab. IV).
Tab. II. Rozk³ad procentowy nasilenia objawów wnm wg Stamey’a okreœlonych na podstawie wywiadu lekarskiego na pierwszej wizycie
Stopieñ wnm 0 1 2 3
0% 36% 58% 6%
(0/50) (18/50) (29/50) (3/50)
Tab. III. Odsetek wyleczonych pacjentek na podstawie wywiadu lekarskiego, ankiety UDI-6 w zakresie pojawiania siê pojedynczych epizodów popuszczania moczu wg ró¿nych metod analizy
Procent wyleczonych Wywiad lekarski Ankieta UDI-6 Dzienniczek mikcji
(liczba wyleczonych/liczba ogó³em) wnm nm wnm nm wnm nm
13% 11% 8,6% 6,5% 26,3% 26,3%
(6/46) (5/46) (4/46) (3/46) (10/38) (10/38)
Legenda:
wnm – epizody wysi³kowego nietrzymania moczu nm – epizody popuszczania moczu w ogóle
Tab. IV. Odsetek wyleczonych pacjentek w zale¿noœci od zastosowanej metody badania
Zastosowa Procent wyleczonych
na metoda badania (liczba wyleczonych/liczba ogó³em)
wywiad lekarski 21,7% (10/46)
ankieta UDI-6 19,6% (9/46)
próba kaszlowa 50,0% (20/40)
test podpaskowy 58,6% (17/39)
dzienniczek mikcji 26,3% (10/38) badanie urodynamiczne 17,9% (5/28) zadowolenie pacjentek 30,4% (14/46)
IIQ-7 37% (17/46)
Ryc. 1. Odsetek wyleczonych pacjentek po 6 mies. stoso- wania terapii zachowawczej wnm, okreœlony za pomoc¹ ró¿nych metod diagnostycznych
60,00
50,00 40,00
30,00 20,00
10,00 0,00 proc.
wywiad lekarski ankieta UDI-6 próba kaszlowa test podpaskowy
dzienniczek mikcji badanie urodynamiczne zadowolenie
IIQ-7
Odsetek wyleczonych w zale¿noœci od metody badania
Analiz¹ objêto równie¿ wystêpowanie pojedynczych epizodów popuszczania moczu w ostatnim miesi¹cu przed wizyt¹ kontroln¹. W ankiecie UDI pacjentki czê- œciej ni¿ podczas wywiadu lekarskiego podawa³y epizo- dy popuszczania moczu podczas wysi³ku oraz z innych powodów. Nie by³o pacjentki, która odnotowywa³aby w dzienniczku mikcji tylko pojedyncze epizody popusz- czania moczu, dlatego wynik badania wg dzienniczka mikcji by³ taki sam bez wzglêdu na to, czy brano pod uwagê epizody popuszczania moczu czy nie (tab. III).
W 4 przypadkach z wnm I stopnia wynik badania urodynamicznego by³ w czasie pierwszej wizyty ujem- ny. 14 kobiet podczas wizyty kontrolnej nie wyrazi³o zgody na badanie. Jedna i druga grupa pacjentek nie by³a objêta analiz¹ w czasie wizyty kontrolnej po 6 mies. Wyleczenie wg badania urodynamicznego stwierdzono u 17,9% kobiet (tab. IV).
Oko³o 30% kobiet (tab. IV) by³o zadowolonych z efektów terapii zachowawczej. Leczenie nieoperacyj- ne charakteryzowa³o siê doœæ dobrymi efektami w za- kresie pozytywnego wp³ywu na jakoœæ ¿ycia – ponad 35% pacjentek odczu³o znaczn¹ poprawê jakoœci ¿ycia ocenian¹ przy u¿yciu ankiety IIQ-7 (tab. IV).
P
Po od dssu um mo ow wa an niiee
W badanych grupach stwierdzono du¿e ró¿nice w odsetku wyleczonych kobiet w zale¿noœci od zasto- sowanej metody badania (ryc. 1.).
W zale¿noœci od zastosowanej metody diagnostycznej wyleczenie stwierdzono u od 6,5% do 58,6% pacjentek.
W Wn niio ossk kii
1. Æwiczenia miêœni przepony moczowo-p³ciowej charakteryzuj¹ siê miern¹ skutecznoœci¹ w zakresie li- kwidacji objawów wnm.
2. Leczenie nieoperacyjne za pomoc¹ æwiczeñ Ke- gela u co trzeciej kobiety powoduje znaczn¹ poprawê jakoœci ¿ycia oraz zadowolenie z efektów terapii.
Summary
Nowadays in urogynecology there are many diagnostic methods. Till now their full clinical significance is yet to be established. Because we do not have ideal diagnostic and operative me- thods for stress urinary incontinence treatment, most of the women should be at first treated with non-operative methods. Aim of the study was to evaluate effects of non-operative methods of stress urinary incontinence treatment with use of different diagnostic methods. Fifty patients with symptoms of stress urinary incontinence I, II and III degree were evaluated in this study.
On second visit after 6 months 46 patients were diagnosed. As treatment tool there were used Kegel excercises. In postmenopausal women with pH>5 there was also estrogen intravaginal treatment established. To evaluate effects of therapy we used different urogynecology methods.
With use of different methods we found that 6.5% to 58.6% patients were successfully treated.
Key words: urinary stress incontinence, non-operative treatment
D
Dyyssk ku ussjja a
Niewielka liczba przeprowadzonych dotychczas badañ klinicznych, analizuj¹cych skutecznoœæ nieope- racyjnych metod leczenia wnm wykazuje du¿¹ ró¿no-
rodnoœæ w zakresie uzyskanych efektów. Mog¹ one byæ wynikiem ró¿nic w metodologii oceny [26, 27].
W moich badaniach odsetek wyleczonych zale¿nie od zastosowanej metody diagnostycznej waha³ siê od 6,5% do 58,6%.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Abrams A, Khoury S, Wein A. Incontinence. 1stInternational Consultation on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd. 1999.
2. Abrams P, Cardozo L Khoury S, et al. Incontinence. 2ndInternational Consultation on Incontinence Paris 2nd. Edition 2002 Plymbribge Distributors Ltd.
3. Jolleys J. Nietrzymanie moczu. W: Problemy zdrowotne kobiet. (red.).
McPherson A. Springer Verlag, Warszawa 1997, 310-34.
4. Abrams P. Standardisation of terminology of urinary tract function.
Neurourol Urodyn 1988; 7: 403-8.
5. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology 2001.
6. Petri E. Gynaekologische Urologie. Georg Thieme Verlag Stuttgard, New York 2001.
7. Rechberger T. Nietrzymanie moczu u kobiet. Diagnostyka i leczenie. (red.) Rechberger T, Jakowicki JA. Wyd BiFolium, Lublin 2001.
8. Wall LL, Norton PA, De Lancey JOL. Practical urogynecology Cop.
Williams & Wilkins Baltimore, Maryland 21202, USA 1993.
9. Marks P, Surkont G, Rubersz-Adamska G. Nietrzymanie moczu u kobiet. Ginek Prakt 1997: 27-33.
10. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1998; 78: 497-510.
11. Jarvis GJ. Surgery for geniune stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-4.
12. Koduri S, Goldberg RP, Sand PK. Transvaginal therapy of geniune stress incontinence. Urology 2000, 56 (suppl 1): 23-7.
13. Barnick C. Frequency volume chart. In: Cardozo L, ed. Urogynaecology.
Churchill Livingstone, London 1997; 105-7.
14. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests. J Urol 2000; 164: 698-701.
15. Homma Y, Ando T, Yoshida M, et al. Voiding and Incontinence Frequencies: Variability of Diary Data and Required Diary Length.
Neurourol Urodyn 2002; 21: 204-9.
16. Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, et al. Short forms to assess life quality and symptoms distress for urinary incontinence in woman: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory.
Neurourol Urodyn 1995; 14: 131-9.
17. Hunskaar S, Vinsnes A. The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the sickness impact profile. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 378-82.
18. Robinson D, Pearce K, Preisser J, et al. Relationship between patient reports of urinary incontinence symptoms and quality of life measures.
Obstet Gynecol 1998; 91: 224-8.
19. Temml C, Haidinger G, Schmidbauer J, et al. Urinary incontinence in both sexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life.
Neurourol Urodyn 2000; 19: 259-71.
20. van der Vaart C, de Leeuw J, Roovers J, et al. The influence of urinary incontinence on quality of life of community-dwelling 45-70 year old Duch women. Ned Tjidschr Geneeskd 2000; 6: 894-97.
21. Simmons AM, Yoong WC, Buckland S, et al. Inadequate repeatability of the one-hour pad test: the need for a new incontinence measure. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 315-9.
22. Sutherst JR, Brown MC, Shawer M. Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighing perineal pads. Lancet 1981; 1: 1128-30.
23. Abrams A. Urodynamics. Springer-Verlag London Limited 1997, 53.
24. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Salvatore S. Overactive Bllader Symptoms: Do We Need Urodynamics? Neurourol Urodyn 2003; 22: 105-8.
25. Vereecken RL. A critical view on the value of urodynamics in non-neurogenic incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;
11: 188-95.
26. Hilton P Commentary. Trials of surgery for stress incontinence – thoughts on the ‘Humpty Dumpty principle’. BJOG 2002; 109: 1081-8.
27. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1996; 78 (4): 497-510.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej
I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Medycznego Szpital im. M. Madurowicza
ul. Wileñska 37 94-029 £ódŸ
