Diagnostyka różnicowa i terapia

(1)

Poło żnic tw o Di agno styk a r óż nic ow a i t erapi a

Położnictwo

Diagnostyka

różnicowa i terapia

D. Schlembach R. Berger F. Kainer (red.)

Położnictwo

Diagnostyka

różnicowa i terapia

D . S chlembach R . Ber ger F . K ainer

Redakcja wydania polskiego

Krzysztof Czajkowski

Podręcznik „Położnictwo. Diagnostyka różnicowa i terapia” ma interesujący układ.

W pierwszej części poświęconej procesowi diagnostycznemu autorzy przedstawiają objawy i pokazują, jak na ich podstawie ustalić diagnozę i, co istotne, dokonać analizy róż- nicowej. Wiedza ta daje solidne podstawy dla każdego lekarza opiekującego się kobietami ciężarnymi.

W drugiej części podręcznika autorzy ukazują schematy lecznicze, wskazując również, w jaki sposób dopasowywać leczenie do konkretnych sytuacji klinicznych.

W mojej ocenie podręcznik będzie szczególnie przydatny dla rezydentów i lekarzy przy- gotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego. Może też stanowić doskonałe kompendium diagnostyczno-terapeutyczne dla wszystkich opiekujących się kobietami ciężarnymi i rodzącymi.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Z Przedmowy do wydania polskiego

Współczesne położnictwo wymaga rozległej wiedzy dotyczącej objawów i chorób, które niekoniecznie wiążą się jedynie z ciążą, porodem czy połogiem, ale coraz częściej obej- mują także choroby matczyne wymagające uwzględnienia w procesie leczniczym.

Istnieje zatem konieczność znajomości tych objawów oraz najważniejszych rozpoznań różnicowych, które należy wyjaśniać zgodnie z racjonalnym algorytmem diagnostycz- nym, co pozwoli szybko wprowadzić odpowiednią terapię. Niniejsza książka – ze swoją specjalną strukturą – powinna stanowić pomoc w tym zakresie.

www.edraurban.pl Tytuł oryginału:

Geburtshilfe.

Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie.

Publikację wydano na podstawie umowy z Elsevier.

(2)

Dietmar Schlembach, Richard Berger, Franz Kainer (red.)

Położnictwo

Diagnostyka różnicowa i terapia

Decyduj mądrze – lecz dobrze

Wydanie 1

Współpraca

Marc Baumann, Richard Berger, Jana Beyer, Martin Bommer, Miriam Deniz, Tanja Groten, Amr Hamza, Hanna Elise Hürter, Armin Imhof, Julia Jückstock, Karl Oliver Kagan, Franz Kainer, Ralph Kästner, Cordula von Kleinsorgen, Julia Knabl,

Christina Kouskouti, Katrina Kraft, Lore Marretta, Deborah van Ooyen, Jan Pauluschke-Fröhlich, Ulrich Pecks, Dietmar Schlembach, Ekkehard Schleußner, Patrick Stelzl, Maren Weilandt, Katharina Weizsäcker, Daniela Willuweit, Eugen Zizer

Redakcja wydania polskiego

Krzysztof Czajkowski

(3)

Tytuł oryginału: Geburtshilfe. Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie Autorzy: Dietmar Schlembach, Richard Berger, Franz Kainer (red.)

1. Auflage 2020

Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

ISBN 978-3-437-21611-4

This 1^st edition of Geburtshilfe. Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie by Dietmar Schlembach, Richard Berger, Franz Kainer (Hrsg.) is published by arrangement with Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München, Deutschland.

Książka Geburtshilfe. Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie, wyd 1, Dietmar Schlembach, Richard Berger, Franz Kainer (red.) została opublikowana zgodnie z umową z Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München, Deutschland.

Tłumaczenie niniejszej publikacji zostało podjęte przez wydawnictwo EDRA URBAN & PARTNER na jego własną odpowiedzialność. Lekarze kliniczni oraz prowadzący badania naukowe, oceniając oraz wykorzystując jakiekolwiek opisane tu informacje, metody, związki chemiczne czy eksperymenty, muszą zawsze opierać się na swoim osobistym doświadczeniu i wiedzy. Ze względu na szybko dokonujący się postęp w dziedzinie nauk medycznych należy głównie zwrócić uwagę na niezależną weryfikację rozpoznania oraz dawkowania leków. W najpełniejszym zakresie dozwolonym przepisami prawa Elsevier, autorzy, redaktorzy ani inne osoby, które przyczyniły się do powstania niniejszej publikacji, nie ponoszą żadnej odpowiedzialności w odniesieniu do jej tłumaczenia ani za jakiekolwiek obrażenia czy zniszczenia dotyczące osób czy mienia związane z wykorzystaniem produktów, zaniedbaniem lub innym niedopatrzeniem, ani też wynikające z zastosowania lub działania jakichkolwiek metod, produktów, instrukcji czy koncepcji zawartych w przedstawionym tu materiale.

Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być reprodukowana lub przenoszona w jakiejkolwiek formie na wszelkie nośniki elektroniczne, mechaniczne lub inne, włączając kserokopiowanie, nagrywanie lub inne systemy składowania i odzyskiwania informacji bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa.

Redakcja naukowa wydania polskiego: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Tłumaczenie z języka niemieckiego: lek. med. Barbara Wencka

Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor tekstu: AD VERBUM Iwona Kresak Redaktor prowadzący: Irena Zaucha-Nowotarska Opracowanie skorowidza: Aleksandra Ozga ISBN 978-83-66960-04-6

Edra Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel.: + 48 71 726 38 35

biuro@edraurban.pl www.edraurban.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Andrzej Kuriata

G_02_REDAKCJA.indd 4

G_02_REDAKCJA.indd 4 07.10.2021 14:0307.10.2021 14:03

(4)

Adresy VIII

Dr. med. Katharina Weizsäcker Charité Campus Virchow Klinikum Klinik für Geburtsmedizin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Dipl.-Psych. Daniela Willuweit Klinik Hallerwiese

Cnopf´sche Kinderklinik St.-Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg

Priv.-Doz. Dr. med. Eugen Zizer Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm

Kolorowa legenda do algorytmów

1 Diagnoza

Żółty = wywiad (pytania, wyjaśnienia,

badanie fizykalne) Biały = decyzje, pytania,

opcje, tak/nie Czerwony = rozpoznanie różnicowe

Niebieski

= objawy

Odsyłacz w obrębie części (liczba w kółku) Tekst ´ algorytm

1 Terapia Czerwony = rozpoznanie/choroba

Żółty = wywiad (pytania, wyjaśnienia,

badanie fizykalne) Pomarańczowy =

badania (obrazowe i laboratoryjne)

Biały = decyzje, pytania,

opcje, tak/nie Niebieski = leczenie/alternatywy

Różowy = powikłania

Odsyłacz w obrębie części (liczba w kółku) Tekst ´ algorytm

(5)

Spis treści

I Od objawu do rozpoznania . . . 1

1 Wymioty/niepowściągliwe wymioty . . . 4

Marc Baumann

2 Biegunka . . . 6

Marc Baumann

3 Zaparcia . . . 8

Marc Baumann

4 Świąd narządów płciowych . . . 10

Christina Kouskouti

5 Dyzuria . . . 12

Christina Kouskouti

6 Białkomocz . . . 14

Christina Kouskouti

7 Bakteriomocz . . . 16

Christina Kouskouti

8 Krwiomocz . . . 18

Christina Kouskouti

9 Glukozuria . . . 20

Christina Kouskouti

10 Ketonuria . . . 22

Christina Kouskouti

11 Zatrzymanie moczu . . . 24

Christina Kouskouti

12 Wydzielina z pochwy . . . 26

Deborah van Ooyen i Richard Berger

13 Krwawienie z dróg rodnych w 1 . trymestrze ciąży . . . 28

14 Krwawienie z dróg rodnych w 2 . i 3 . trymestrze ciąży 30

15 Niewydolność szyjki macicy . . . 32

Richard Berger

16 Obrzęki . . . 34

Dietmar Schlembach

17 Świąd . . . 36

Dietmar Schlembach

18 Żółtaczka . . . 38

Dietmar Schlembach

19 Zmiany skórne . . . 40

Dietmar Schlembach

20 Zaburzenia widzenia . . . 42

Tanja Groten

21 Bóle głowy . . . 44

Tanja Groten

22 Parestezje . . . 46

Tanja Groten

23 Pacjentka pobudzona . . . 48

Ralph Kästner

24 Zaburzenia lękowe . . . 50

Ralph Kästner

25 Duszność . . . 52

Armin Imhof

26 Bóle w klatce piersiowej . . . 54

Armin Imhof

27 Tachykardia u ciężarnej . . . 56

Amr Hamza

28 Niedociśnienie . . . 58

Cordula von Kleinsorgen

29 Zapaść sercowo-naczyniowa . . . 60

30 Nadciśnienie tętnicze . . . 62

Urlich Pecks

31 Gorączka w ciąży . . . 64

Katharina Weizsäcker

G_02_REDAKCJA.indd 9 07.10.2021 14:0307.10.2021 14:03

(6)

Spis treści X

32 Bóle nóg . . . 66

Hanna Hürter

33 Zbyt duży przyrost masy ciała . . . 68

Hanna Hürter

34 Zbyt mały przyrost masy ciała . . . 70

Hanna Hürter

35 Bóle brzucha w 1 . trymestrze . . . 72

Maren Weilandt i Richard Berger

36 Bóle brzucha w 2 . i 3 . trymestrze . . . 74

37 Bóle pleców . . . 76

Patrick Stelzl

38 Przedwczesna czynność skurczowa . . . 78

39 Małopłytkowość . . . 80

Jan Pauluschke-Fröhlich

40 Niedokrwistość . . . 82

41 Hemoliza . . . 84

42 Wzrost stężenia transaminaz . . . 86

43 Podwyższone stężenie glukozy . . . 88

Julia Knabl

44 Mały płód . . . 90

Dietmar Schlembach

45 Zbyt mała ilość płynu owodniowego

(mało-/bezwodzie) . . . 92

Dietmar Schlembach

46 Zbyt duży brzuch/zbyt wysokie położenie

dna macicy . . . 94

Franz Kainer

47 Zbyt duży płód . . . 96

Franz Kainer

48 Wielowodzie . . . 98

Franz Kainer

49 Ciąża mnoga . . . 100

Franz Kainer

50 Obrzęk uogólniony płodu . . . 102

Karl Oliver Kagan

51 Słabe/brak ruchów płodu . . . 104

Dietmar Schlembach

52 Nieprawidłowa pozycja płodu . . . 106

Dietmar Schlembach

53 Nieprawidłowy przedporodowy zapis KTG . . . 108

Dietmar Schlembach

54 Patologiczny śródporodowy zapis KTG . . . 110

Dietmar Schlembach

55 Brak postępu porodu w I okresie . . . 112

Patrick Stelzl

56 Brak postępu porodu w II okresie . . . 114

Patrick Stelzl

57 Krwotok poporodowy . . . 116

Jana Beyer

58 Nieprawidłowe obkurczanie się macicy . . . 118

Miriam Deniz

59 Gorączka w połogu . . . 120

Katarina Weizsäcker

60 Bóle brzucha w połogu . . . 122

Miriam Deniz

61 Bolesne piersi w połogu . . . 124

Julia Knabl

62 Problemy z karmieniem piersią . . . 126

Julia Knabl

63 Depresja poporodowa . . . 128

Daniela Willuweit

II Od rozpoznania do terapii . . . 131 64 Wymioty/niepowściągliwe wymioty . . . 134

Marc Baumann

65 Zaśniad groniasty . . . 136

Marc Baumann

(7)

Spis treści XI

66 Poronienie zagrażające/(nie)zupełne,

poronienie chybione (zatrzymane) . . . 138

67 Ciąża ektopowa . . . 140

68 Infekcje genitalne . . . 142

Christina Kouskouti

69 Zakażenia dróg moczowych . . . 144

Christina Kouskouti

70 Wodonercze . . . 146

71 Świąd . . . 148

Dietmar Schlembach

72 Żółtaczka . . . 150

Eugen Zizer

73 Wyprysk . . . 152

Dietmar Schlembach

74 Choroby alergiczne/wyprysk kontaktowy . . . 154

Julia Jückstock

75 Obrzęki . . . 156

Dietmar Schlembach

76 Bóle głowy/migreny . . . 158

Tanja Groten

77 Zespół cieśni nadgarstka . . . 160

Tanja Groten

78 Dysregulacja ortostatyczna/hipotonia . . . 162

79 Zapaść sercowo-naczyniowa . . . 164

80 Nadciśnienie . . . 166

Ulrich Pecks

81 Zespół HELLP . . . 168

Dietmar Schlembach

82 Małopłytkowość ciężarnych i małopłytkowość

immunologiczna . . . 170

Lore Marretta

83 Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych . . . 172

Eugen Zizer

84 Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) . . . 174

Martin Bommer

85 Atypowy zespół hemolityczny (aHUS) . . . 176

Martin Bommer

86 Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych . . . 178

Dietmar Schlembach

87 Cukrzyca ciążowa/cukrzyca . . . 180

Julia Knabl

88 Niedokrwistość z niedoboru żelaza . . . 182

Jana Beyer

89 Talasemia . . . 184

Lore Maretta i Dietmar Schlembach

90 Niedobór kwasu foliowego/witaminy B

₁₂

. . . 186

Jana Beyer

91 Zespół antyfosfolipidowy (APS) . . . 188

Ekkehard Schleußner

92 Konflikt serologiczny . . . 190

Dietmar Schlembach

93 Zakażenie parwowirusem B19 . . . 192

Dietmar Schlembach

94 Gorączka w ciąży . . . 194

Katharina Weizsäcker

95 Niewydolność szyjki macicy . . . 196

Richard Berger

96 Przedwczesna czynność skurczowa . . . 198

97 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

(PROM/PPROM) . . . 200

98 Zakażenie wewnątrzowodniowe (triple I) . . . 202

99 Wewnątrzmaciczne zahamowanie

wzrastania płodu . . . 204

Dietmar Schlembach

G_02_REDAKCJA.indd 11 07.10.2021 14:0307.10.2021 14:03

(8)

Spis treści XII

100 Makrosomia płodu . . . 206

Franz Kainer

101 Wielowodzie . . . . 208

Franz Kainer

102 Postępowanie w ciąży bliźniaczej

jednokosmówkowej . . . 210

Franz Kainer

103 Postępowanie w ciąży bliźniaczej

dwukosmówkowej . . . 212

Franz Kainer

104 Rozejście spojenia łonowego . . . 214

Hanna Elise Hürter

105 Położenie miednicowe płodu . . . 216

Katrina Kraft

106 Naczynia przodujące/błoniasty przyczep pępowiny . . 218

Patrick Stelzl

107 Łożysko przodujące . . . 220

108 Przedwczesne oddzielenie łożyska . . . 222

Jana Beyer

109 Brak postępu porodu w I okresie . . . 224

Patrick Stelzl

110 Brak postępu porodu w II okresie . . . 226

Patrick Stelzl

111 Pęknięcie krocza III i IV stopnia . . . 228

112 Atonia macicy . . . 230

Jana Beyer

113 Zatrzymanie łożyska . . . 232

Jana Beyer

114 Nieprawidłowe przyrośnięcie łożyska . . . 234

Jana Beyer

115 Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

(DIC) . . . 236

Jana Beyer

116 Kardiomiopatia połogowa . . . 238

Armin Imhof

117 Poporodowe zaburzenia oddawania moczu . . . 240

118 Uszkodzenia brodawek . . . 242

Julia Knabl

119 Zastój mleka . . . 244

Julia Knabl

120 Nawał pokarmu . . . 246

Julia Knabl

121 Zakażenia gruczołu sutkowego:

grzybica, opryszczka . . . 248

Julia Knabl

122 Zapalenie gruczołu sutkowego . . . 250

Julia Knabl

123 Połogowy ropień sutka . . . 252

Julia Knabl

124 Zatrzymanie odchodów/zapalenie błony

śluzowej jamy macicy . . . 254

Dietmar Schlembach

125 Sepsa połogowa . . . 256

Dietmar Schlembach

126 Zakrzepica żyły jajnikowej . . . 258

Dietmar Schlembach

127 Depresja poporodowa . . . 260

Daniela Willuweit

128 Zakrzepica żył głębokich . . . 262

Hanna Elise Hürter

129 Zatorowość płucna . . . 264

Armin Imhof

III Dodatek . . . 267

Piśmiennictwo . . . 269

Skorowidz . . . 281

(9)

1

_Definicja

Epidemiologia

Nudności z wymiotami lub bez wymiotów dotyczą nawet do 80% wszystkich kobiet w pierwszej połowie ciąży, dlatego można je uznać za prawi- dłowość w przebiegu fizjologicznej ciąży. Granica między postacią łagodną i ciężką jest płynna. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych występują z czę- stością 0,3–3%. Do rozważanych przyczyn należą: podwyższone stężenie beta-hCG, niedobór witamin z grupy B, osłabiona motoryka przełyku i żo- łądka oraz zakażenie H. pylori. Przyczynami niepowściągliwych wymio- tów wydają się też być reakcja na ciążę, stres oraz ambiwalentne uczucia w odniesieniu do ciąży, ale nie można ich potwierdzić naukowo. Czynniki ryzyka niepowściągliwych wymiotów to młody wiek, niski status socjoeko- nomiczny, pierworództwo, pochodzenie azjatyckie lub afrykańskie, żeński płód, ciąża mnoga, niepowściągliwe wymioty w poprzedniej ciąży, choroby tarczycy (niedoczynność), hipercholesterolemia oraz cukrzyca typu 1.

Wywiad/objawy kliniczne

Wyczerpujący wywiad  jest niezbędny do wykluczenia rzadkich przyczyn wymiotów. Dolegliwości rozpoczynają się ok. 5.–6. hbd, najwięk- sze nasilenie osiągają w 9.–10. hbd i najczęściej mijają przed 20. hbd.

Ze względu na przedłużające się ograniczenie spożywania płynów i po- karmów zwiększa się znaczenie przemian katabolicznych oraz dochodzi do rozwoju zaburzeń elektrolitowych i płynowych. Klinicznie stwierdza się przede wszystkim cechy odwodnienia. W nasilonych niepowściągli- wych wymiotach wskazana jest hospitalizacja.

Badania

Do podstawowych badań należą pomiar masy ciała, ciśnienia krwi i często- ści akcji serca , USG położnicze (wykluczenie ciąży mnogiej, ciąży zaśnia- dowej lub innych chorób trofoblastu), laboratoryjna ocena stężenia elektro- litów w surowicy (sód, potas, chlorki)  oraz ciał ketonowych w moczu.

W przypadku łagodnych nudności i wymiotów (wymioty ciążowe) nie stwierdza się odchyleń w badaniu fizykalnym i badaniach laboratoryjnych.

W niepowściągliwych wymiotach stwierdza się nieprawidłowości w bada- niach laboratoryjnych (zwłaszcza zaburzenia elektrolitowe), objawy odwod- nienia, hipotonię ortostatyczną i nadmierne wydzielanie śliny (ptyalismus).

Niezależnie od stopnia nasilenia czy od specyficznych danych z wywiadu zalecana jest ocena morfologii (hematokryt), funkcji nerek (mocznik, kreatynina), funkcji wątroby (transaminazy), funkcji tarczycy (TSH, fT₃, fT₄), trzustki (lipaza, amylaza) i dodatkowych elektrolitów (magnez, wapń, fosfor)  . W przypadku przewlekłych niepowściągliwych wymiotów, zwłaszcza z towarzyszącą gorączką lub nocnymi potami, bezwzględnie na- leży wykonać gastroskopię (rak żołądka, wrzody).

Rozpoznania różnicowe

Wymioty/niepowściągliwe wymioty ciężarnych można zdiagnozować na podstawie typowego przebiegu z początkiem objawów w 1. trymestrze i spontanicznej remisji w ciągu kilku tygodni. W ciężkich lub utrzymują- cych się objawach oraz w razie początku objawów po 1. trymestrze należy wykluczyć obecność innych chorób.

Wymioty/niepowściągliwe wymioty

Marc Baumann

Wymioty ciężarnych charakteryzuje występowanie nudności i wymio- tów, które jednak przebiegają bez istotnego poczucia choroby. U części kobiet wywołują zaniepokojenie i frustrację.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych to zaostrzenie z wymiotami (> 3 × dziennie), utratą masy ciała (> 5%), odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi oraz znacznym upośledzeniem stanu zdrowia ciężarnej.

Przyczyny wymiotów w ciąży

Przyczyna Częstość Badania ukierunkowujące

Przyczyny związane z ciążą

Wymioty ciężarnych +++ Prawidłowe badanie moczu, brak hipotensji ortostatycznej Niepowściągliwe wymioty ciężarnych ++ Ketonuria, hipotonia ortostatyczna

Zapalenie wątroby + Objawy: bolesna uciskowo wątroba, dodatnie badania serologiczne Ostre stłuszczenie wątroby + Badania laboratoryjne: nasilona hipoglikemia, leukocytoza, hipofibrynogenemia Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) + Objawy kliniczne: z reguły wybroczyny po porodzie

Badania laboratoryjne: morfologia (hemoliza, fragmentocyty, małopłytkowość), wzrost kreatyniny, LDH

Ciąża mnoga (› rozdz. 49) ++ USG

Ciąża zaśniadowa + USG, b-hCG (ilościowo)

Przyczyny pozaciążowe

Zapalenie żołądka i jelit ++ Objawy: biegunka, nudności, wymioty Badania laboratoryjne: CRP, badanie kału Działania niepożądane leków ++ Wywiad dotyczący leków

Cukrzyca przedciążowa + Neuropatia trzewna

G_02_ROZDZ_01.indd 4

G_02_ROZDZ_01.indd 4 07.10.2021 14:2207.10.2021 14:22

(10)

Wymioty/niepowściągliwe wymioty 5

Wymioty/niepowściągliwe wymioty

Podstawowe badania

(masa ciała, ciśnienie/tętno, elektrolity, ketonuria, USG) Wywiad

Wyniki prawidłowe Wyniki nieprawidłowe

Rozpoznania różnicowe:

gastroenteritis, zapalenie wątroby, wymioty/nudności związane z lekami

Wymioty ciężarnych Niepowściągliwe

wymioty ciężarnych Prawidłowe badanie moczu,

prawidłowa ortostaza Ketonuria, hipotonia

ortostatyczna Wyniki prawidłowe Wyniki nieprawidłowe

Badania różnicujące:

TSH, fT₃, fT₄, transaminazy, amylaza, lipaza, Mg, Ca, P

Nie Tak

Poszerzenie badań laboratoryjnych:

Na⁺, K⁺, Cl^–, elektrolity, kreatynina, morfologia, hematokryt

Mocz: ciała ketonowe Poczucie choroby Wymioty > 3 ×/dobę Spadek masy ciała

> 5% lub > 3 kg

Zaburzenia układu krążenia (dysregulacja

ortostatyczna)

Czynniki z wywiadu 1

2

3

4

(11)

Biegunka

Biegunkę definiuje się jako > 3 luźnych stolców na dobę. Różnicuje się między biegunką ostrą (< 2 tygodni), przewlekającą się (2–4 tygodnie) i prze- wlekłą (> 4 tygodni).

Epidemiologia

Dane szczegółowe dotyczące biegunki w ciąży nie są znane. Przeciętnie każda osoba doświadczy biegunki raz w roku. W ciąży częściej stwierdza się biegunki związane ze stosowaniem leków niż w populacji nieciężarnych.

Wywiad/objawy kliniczne

Często wystarcza wyczerpujący wywiad . Ważne są konsystencja, częstość oddawania i barwa stolca z ewentualną domieszką krwi, jak również objawy towarzyszące: gorączka, bóle brzucha i wymioty. Pomocne jest zbiera- nie informacji dotyczących otoczenia (inne osoby z biegunką), odżywiania (ostre zatrucie pokarmowe, nietolerancja laktozy), stosowanych leków, od- bytych podróży, operacji w obrębie jamy brzusznej, radioterapii, przebytych chorób, zwłaszcza chorób ze strony przewodu pokarmowego (choroba Le- śniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa), zachowań seksualnych (zapalenie od- bytnicy spowodowane chlamydiami, ziarnininiakiem wenerycznym i dwo- inką rzeżączki po stosunku analnym).

Badania

Utrzymująca się biegunka prowadzi zawsze do utraty płynów i elektroli- tów, co może w konsekwencji, w zależności od czasu trwania i nasilenia,

spowodować rozwój przednerkowej niewydolności nerek, zaburzeń wchła- niania i wreszcie do wstrząsu. Celem oszacowania stopnia utraconych płynów w badaniu fizykalnym  ocenia się przede wszystkim cechy odwodnienia, jak spadek masy ciała, hipotonia ortostatyczna, tachykardia, ob- niżone napięcie skóry, suche błony śluzowe, słabo wypełnione żyły szyjne.

Badanie palpacyjne i osłuchiwanie brzucha pozwalają stwierdzić podrażnie- nie otrzewnej i jego ewentualną lokalizację.

Badaniem przezodbytniczym  można ocenić konsystencję stolca oraz nietrzymanie stolca (na skutek obniżonego napięcia mięśnia zwie- racza odbytu, np. po pęknięciu krocza III i IV stopnia), a także zapalenie odbytnicy.

Podstawowe badania laboratoryjne  do oceny stopnia odwodnienia obejmują morfologię oraz glukozę, elektrolity i kreatyninę w surowicy.

W ostrej i łagodnej biegunce można zrezygnować z badania stolca . Wskazania do tego badania istnieją w przypadku przewlekłej lub ciężkiej biegunki oraz przy biegunce po antybiotykoterapii (rzekomobłoniaste zapalenie jelit). W razie dodatniego wywiadu pod kątem podróży, biegunki z gorączką wskazane są posiew krwi  oraz konsylium internistyczne.

[U pacjentek hospitalizowanych obecnie lub w przeszłości należy wykluczyć zakażenie Clostridium – przyp. red. n.].

Marc Baumann

2

Rozpoznania różnicowe

Możliwe przyczyny biegunki

Przyczyna Częstość Badania ukierunkowujące

Bakteryjne lub wirusowe zapalenie (żołądka i) jelit +++ Ewentualnie badanie stolca 

Alergia lub zatrucie pokarmowe ++ Wywiad (atopia)

Badania laboratoryjne: ewentualnie badanie kału (toksyny bakteryjne) , rozszerzone badania laboratoryjne 

Nietolerancja laktozy i fruktozy + Wywiad żywieniowy (brak dolegliwości po odstawieniu nabiału), wodorowy test oddechowy Zespół złego wchłaniania + Objawy: przewlekła biegunka/stolce tłuszczowe, objawy niedoborów, utrata masy ciała

Badania laboratoryjne: bad. stolca  zawartość tłuszczu w stolcu (> 7 g/d.), rozszerzone badania laboratoryjne 

Przewlekłe choroby jelit (choroba Crohna, colitis ulcerosa) ++ Kolonoskopia , badanie stolca , rozszerzone badania laboratoryjne  Biegunka spowodowana lekami (Fe, środki przeczyszcza-

jące) +++ Wywiad dotyczący leków, zespół odstawienny

Biegunka spowodowana hormonami (nadczynność

tarczycy) + TSH, fT₃, fT₄ 

Biegunka czynnościowa (zespół jelita drażliwego) ++ Objawy: bóle brzucha (między defekacjami), uczucie pełności, wzdęcia, zaparcia/biegunki, śluz w stolcu

Hiperwitaminoza (wit. C) + Wywiad żywieniowy

Definicja

G_02_ROZDZ_01.indd 6 07.10.2021 14:2207.10.2021 14:22

(12)

Biegunka 7

Biegunka Stolec > 3 ×/dobę

Wywiad

Wywiad dotyczący defekacji

Badanie fizykalne (ewentualnie badanie p.r.)

Wyniki nieprawidłowe

Poszerzone badania laboratoryjne (w zależności od wywiadu):

• Ocena tarczycy/nerek/wątroby/trzustki

• Kalprotektyna (diagnostyka przewlekłej biegunki)

• Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)

• IgE alergenowo swoiste (alergia pokarmowa)

• Serologia celiakii: przeciwciała przeciwko endomysium (EMA) i transglutaminazie (tTG/ IgA przeciwko endomysium i IgA przeciwko transglutaminazie – przy podejrzeniu celiakii [enteropatia glutenowa; alergia na gluten])

• Ewentualnie badania toksykologiczne (analiza środowiska, stężenie leków w surowicy)

Kolonoskopia Badanie

immunochemiczne kału: krew w stolcu?

Bakteryjne lub wirusowe zapalenie (żołądka i) jelit

Gorączka

Tak

Przewlekłe choroby żołądkowo-jelitowe

Inne postacie biegunki

Biegunka spowodowana działaniem hormonów Posiew krwi

Celowana diagnostyka różnicowa/konsylium internistyczne

Tak Nie i/lub podejrzenie

na podstawie wywiadu Biegunka

spowodowana lekami Badania laboratoryjne:

morfologia z rozmazem, elektrolity, kreatynina, glukoza

Posiew stolca z antybiogramem/

wykrywaniem antygenów

Wywiad chorobowy Wywiad

rodzinny/otoczenie Wywiad żywieniowy Wywiad

dotyczący leków 1

2 3

5

4

6 8 7

(13)

Definicja

Wywiad/objawy kliniczne

Przy zbieraniu wywiadu chorobowego  należy zapytać o przebyte lub nawrotowe zakażenia układu moczowego (ZUM), choroby urogenitalne lub wady anatomiczne, cukrzycę oraz przyjmowane leki.

Trzeba ustalić czy objawy dyzuryczne, pod postacią palenia, kłucia czy świądu, pojawiają się na początku, w trakcie czy na koniec mikcji . Należy zróżnicować, czy dolegliwości dotyczą narządów wewnętrznych (powyżej spojenia łonowego) czy zewnętrznych (zewnętrzne narządy płciowe) . Dolegliwości wewnątrz ciała przemawiają za zakażeniem dróg moczowych, dolegliwości zewnętrzne za stanem zapalnym pochwy i sromu.

Należy zapytać o objawy towarzyszące  jak częstomocz, nykturia, upławy pochwowe, bóle (nadłonowe, okolicy lędźwiowej), gorączka, nud- ności, wymioty i krwiomocz.

Badania

W pierwszym kroku wykonuje się badanie ogólne moczu  i ocenia je pod kątem objawów zakażenia dróg moczowych, jak bakteriomocz, obec-

ność azotynów, leukocyturia, krwiomocz. Jeśli istnieje podejrzenie ZUM, należy wykonać posiew moczu (ze środkowego strumienia moczu) razem z antybiogramem . Przy wykryciu > 10⁵ bakterii/ml (jednego patogenu), za przyczynę dyzurii uznaje się infekcję dróg moczowych.

Jeśli infekcji dróg moczowych towarzyszą bóle okolicy lędźwiowej i krwiomocz i/lub gorączka, to nasuwa to podejrzenie zastoju w nerce/kami- cy moczowej lub odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wówczas wykonuje się USG nerek .

Jeśli w wywiadzie pacjentka podaje dolegliwości z okolicy ujścia cewki moczowej lub świąd pochwy/uczucie palenia w pochwie i/lub upławy, nale- ży przeprowadzić badanie ginekologiczne razem z oglądaniem we wzier- niku , a w razie potrzeby kolposkopię . Jeśli obecne są upławy, to należy zwrócić uwagę czy są gęste, czy wodniste, grudkowate, białe czy żółte/zielone, o niemiłym zapachu lub pieniste. Ponadto można ocenić pH pochwy i ocenić pod mikroskopem preparat bezpośredni . Jeśli istnieją wskazania, to pobiera się dodatkowo wymaz mikrobiologiczny.

Dyzuria to utrudnione i/lub bolesne oddawanie moczu. Może się obja-

wiać paleniem, kłuciem, jak również świądem. Dyzuria w ciąży może występować również bez infekcji, na skutek wzrostu ciężarnej macicy i ucisku główki płodu.

Christina Kouskouti

Dyzuria

5

Rozpoznania różnicowe

Przyczyny dyzurii

Możliwe przyczyny Częstość Badania ukierunkowujące Zakażenie układu moczowego 12 +++ Badanie moczu, posiew moczu

Zapalenie pęcherza 13 +++ Badanie moczu, posiew moczu Odmiedniczkowe zapalenie nerek 14 ++ USG nerek oraz posiew

Fizjologiczna dyzuria ciężarnych 15 +++ Badanie moczu, ewentualnie posiew moczu

Zapalenie sromu i pochwy 16 +++ Badanie we wzierniku, ewentualnie kolposkopia, pH pochwy, preparat bezpośredni, ewentualnie wymaz

Drożdżyca +++

Rzęsistkowica +

Zapalenie szyjki/cewki moczowej 17 + Badanie we wzierniku, ewentualnie kolposkopia, pH pochwy, preparat bezpośredni, wymaz w kierunku chlamydii i rzeżączki

Chlamydia trachomatis +

Neisseria gonorrhoeae (+)

G_02_ROZDZ_01.indd 12 07.10.2021 14:2207.10.2021 14:22

(14)

Dyzuria 13

Lokalizacja dolegliwości

Wewnętrzna (nadłonowa)

Zewnętrzna (zewnętrzne narządy płciowe)

Posiew moczu z antybiogramem

Bakteriuria (> 10⁵ bakterii/ml)

Tak Nie

ZUM

Tak

Gorączka, nudności, wymioty, bóle okolicy

lędźwiowej

Bóle nadłonowe, krwiomocz, bez gorączki

USG nerek Odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego Objawy Nie

towarzyszące

Fizjologiczna dyzuria ciężarnych

Obecne Nieprawidłowe

Zapalenie pochwy i sromu Zapalenie szyjki/cewki moczowej

• Srom/pochwa z czerwonymi plamami

• Upławy: cuchnące, zielone, pieniste

• pH > 5

• Preparat bezpośredni:

rzęsistek

• Srom/pochwa w całości czerwone

• Upławy: białe grudkowate

• pH < 4,5

• Preparat bezpośredni:

drożdże i grzybnie

Dodatni wymaz w kierunku

chlamydii

Dodatni wymaz w kierunku

rzeżączki

Rzęsistkowica Drożdżyca

Chlamydioza Rzeżączka Pochwa/srom zaczerwienione,

upławy

Szyjka zaczerwieniona, bolesna, białe lub ropne

upławy z szyjki

Bakteriuria Azotyny + Leukocyturia Hematuria Badanie

we wzierniku Ewentualnie preparat

bezpośredni, pH Ewentualnie

wymaz Ewentualnie

kolposkopia

Badanie moczu Badanie ginekologiczne

• Przebyte/nawrotowe ZUM

• Choroby urogenitalne lub wady

• DM

• Przyjmowane leki

Wywiad

Wywiad chorobowy Wywiad mikcyjny

• Charakter dolegliwości (palenie, kłucie, świąd)

• Moment występowania dyzurii (na początku, w środku, na końcu mikcji)

• Częstość mikcji

• Nykturia

Dyzuria

1 2

3

5

4

6

8

7

10 11 9

12

15

13 14

16 17

(15)

Definicja

Wywiad/objawy kliniczne

W wywiadzie chorobowym należy zapytać o nawracające infekcje dróg moczowych oraz wcześniej istniejące choroby nerek. Ponadto należy zapy- tać, czy wcześniej stosowane były antybiotyki, a jeśli tak, to jakie.

Należy również zapytać o objawy towarzyszące, jak dyzuria, często- mocz, bóle nadłonowe, bóle okolicy lędźwiowej, nudności, wymioty, go- rączka i zmęczenie .

Badania

Systematyczne badania przesiewowe pod kątem bakteriomoczu w ciąży nie są zalecane. [Zgodnie z obowiązującymi w Polsce zaleceniami badanie ogólne moczu, stanowiące m.in. badanie przesiewowe w kierunku bakteriomoczu, wykonuje się u każdej ciężarnej przynajmniej 1 raz na 4 tygodnie – przyp. tłum.]

Przy przesłankach wskazujących na bakteriurię z badania paskowego moczu (obecne bakterie, azotyny lub leukocyty) należy zawsze wykonać badanie ogólne moczu . Po stwierdzeniu bakteriurii w badaniu moczu ze środkowego strumienia należy wykonać posiew moczu . Bakteriurię stwierdza się po wykryciu > 10⁵ bakterii/ml (jednego patogenu). [W przy-

padku obecności licznych bakterii w osadzie moczu należy sprawdzić liczbę leukocytów w osadzie. Przy prawidłowej liczbie leukocytów obserwowane bakterie są prawie zawsze zanieczyszczeniem – przyp. red. n.].

W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek (go- rączka, nudności, wymioty, bóle okolicy lędźwiowej) należy wykonać USG nerek. Pozwala to wykluczyć inne patologie i czynniki ryzyka ze strony nerek oraz poszerzenie miedniczek nerkowych.

Bakteriomocz w ciąży to obecność bakterii w pierwotnie jałowym moczu. Z definicji należy stwierdzić w posiewie moczu > 10⁵ bakterii/ml.

Christina Kouskouti

Bakteriomocz

7

Rozpoznania różnicowe

Przyczyny bakteriomoczu

Możliwe przyczyny Częstość Badania ukierunkowujące Bezobjawowy bakteriomocz +++ Badanie moczu

Zakażenie dróg moczowych ++ Badanie moczu, posiew moczu Zakażenie pęcherza ++ Badanie moczu, posiew moczu Odmiedniczkowe zapale-

nie nerek + USG nerek

G_02_ROZDZ_01.indd 16 07.10.2021 14:2207.10.2021 14:22

(16)

Bakteriomocz 17

Test paskowy moczu

Obecne bakterie/azotyny/leukocyty

Badanie ogólne moczu

Objawy towarzyszące?

(dyzuria, częstomocz, bóle)

Gorączka, nudności, wymioty, bóle okolicy lędźwiowej

Bóle nad spojeniem łonowym,

krwiomocz, bez gorączki Bezobjawowy bakteriomocz

USG nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek Zapalenie pęcherza moczowego

Tak Nie

Dodatnie Posiew moczu

Bakteriomocz

1 2

3

4

(17)

Poło żnic tw o Di agno styk a r óż nic ow a i t erapi a

Położnictwo

Diagnostyka

różnicowa i terapia

D. Schlembach R. Berger F. Kainer (red.)

Położnictwo

Diagnostyka

różnicowa i terapia

D . S chlembach R . Ber ger F . K ainer

Redakcja wydania polskiego

Krzysztof Czajkowski

Podręcznik „Położnictwo. Diagnostyka różnicowa i terapia” ma interesujący układ.

W pierwszej części poświęconej procesowi diagnostycznemu autorzy przedstawiają objawy i pokazują, jak na ich podstawie ustalić diagnozę i, co istotne, dokonać analizy róż- nicowej. Wiedza ta daje solidne podstawy dla każdego lekarza opiekującego się kobietami ciężarnymi.

W drugiej części podręcznika autorzy ukazują schematy lecznicze, wskazując również, w jaki sposób dopasowywać leczenie do konkretnych sytuacji klinicznych.

W mojej ocenie podręcznik będzie szczególnie przydatny dla rezydentów i lekarzy przy- gotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego. Może też stanowić doskonałe kompendium diagnostyczno-terapeutyczne dla wszystkich opiekujących się kobietami ciężarnymi i rodzącymi.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Z Przedmowy do wydania polskiego

Współczesne położnictwo wymaga rozległej wiedzy dotyczącej objawów i chorób, które niekoniecznie wiążą się jedynie z ciążą, porodem czy połogiem, ale coraz częściej obej- mują także choroby matczyne wymagające uwzględnienia w procesie leczniczym.

Istnieje zatem konieczność znajomości tych objawów oraz najważniejszych rozpoznań różnicowych, które należy wyjaśniać zgodnie z racjonalnym algorytmem diagnostycz- nym, co pozwoli szybko wprowadzić odpowiednią terapię. Niniejsza książka – ze swoją specjalną strukturą – powinna stanowić pomoc w tym zakresie.

www.edraurban.pl Tytuł oryginału:

Geburtshilfe.

Differenzialdiagnostik und Differenzialtherapie.

Publikację wydano na podstawie umowy z Elsevier.