Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Załącznik nr 1 do Instrukcji pracy Komisji Przetargowej
Nr sprawy: …. /...
Sosnowiec, dn. ………
miejscowość, data
WNIOSEK
rozpoczynający procedurę postępowania o udzielenie zamówienia na:
………
………
………
1. Przedmiot zamówienia – oznaczenie wg:
Wspólnego Słownika Zamówień CPV:
………. - ………
………. - ………
………. - ………
Innej odpowiedniej nomenklatury (CPA / NACE / CPC) ...
Polskich norm przenoszących europejskie normy zharmonizowane ...
Opis przedmiotu zamówienia:
………
………
………
2. Wartość zamówienia – całkowite szacunkowe wynagrodzenie wykonawcy:
Wartość netto: ……… zł
Równowartość w euro: ……… zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013r. w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro stanowiącego podstawę przeliczenia wartości zamówień publicznych (Dz. U 2013, poz.1692).
1 euro = 4.2249 zł
Podatek VAT ….. %: ………. zł
Wartość brutto: ………. zł
Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. grudzień 2014 1
Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Wartość zamówienia uzupełniającego zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy Prawo zamówień publicznych – Zamawiający przewiduje / nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień uzupełniających stanowiących nie więcej niż … % wartości zamówienia podstawowego.
Wartość zamówienia uzupełniającego:
Wartość netto: ……… zł
Podatek VAT ….. % ……… zł
Wartość brutto: ……… zł
Równowartość w euro: ………
Wartość zamówienia podstawowego + wartość zamówienia uzupełniającego:
Wartość netto: ……….. zł
Podatek VAT ….. % ……….. zł
Wartość brutto: ……….. zł
Równowartość w euro: ………..
Podstawą ustalenia wartości zamówienia:
a) na roboty budowlane:
- jest kosztorys inwestorski / są planowane koszty robót budowlanych określone w programie funkcjonalno - użytkowym,
b) na zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych są:
- planowane koszty prac projektowych oraz planowane koszty robót budowlanych określone w programie funkcjonalno - użytkowym,
c) na usługi / dostawy powtarzające się okresowo jest łączna wartość zamówień tego samego rodzaju:
- udzielonych w terminie poprzednich 12 miesięcy lub w poprzednim roku budżetowym, z uwzględnieniem zmian ilościowych zamawianych usług lub dostaw oraz prognozowanego na dany rok średniorocznego wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem ,
- których zamawiający zamierza udzielić w terminie 12 miesięcy następujących po pierwszej usłudze /dostawie,
d) rozeznanie rynku
3. Tryb postępowania: ……….
Podstawa prawna: ………
Uzasadnienie w przypadku odstąpienia od trybu podstawowego, tj. przetargu nieograniczonego i ograniczonego.
Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. grudzień 2014 2
Regulamin zamówień publicznych powyżej 30.000 euro Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
4. Termin wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych: od ……….... do ……….
W terminie ……… od daty podpisania umowy.
5. Skład komisji powołanej do przygotowania i przeprowadzenia postępowania
Wyszczególnienie Imię i nazwisko Funkcja w komisji
Przewodniczący
Analiza i ocena ofert, a w szczególności
przedstawienie kierownikowi jednostki propozycji wykluczenia wykonawców, odrzucenia ofert, wyboru najkorzystniejszej oferty lub unieważnienia postępowania.
Członek
Opracowanie przedmiotu zamówienia. Wycena przedmiotu zamówienia oraz analiza i ocena ofert, a w szczególności sprawdzenie formularzy
cenowych / lub innych dokumentów. Dokonanie oceny dokumentów w celu potwierdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę.
Biegły Analiza i ocena ofert pod względem formalno-
prawnym.
Sekretarz
Analiza i ocena ofert pod względem formalnym, a w szczególności sporządzenie dokumentacji postępowania, obsługa administracyjno-biurowa.
Sporządził: ...
... ...
Zatwierdzono Zatwierdzam
pod względem finansowym (podpis Prezesa Zarządu)
Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. grudzień 2014 3