Data wpływu:……….. Nr wniosku:……….
Wniosek
o udzielenie kredytu na wznowienie produkcji w gospodarstwie rolnym i dziale specjalnym produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę - Symbol K02.
...
(imię i nazwisko/nazwa podmiotu ubiegającego się o kredyt na wznowienie produkcji oraz adres zamieszkania)
PESEL: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
REGON: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
NIP: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
Nr producenta2):| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
Seria i numer dokumentu tożsamości: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
...
(imię i nazwisko/ nazwa podmiotu ubiegającego się o kredyt na wznowienie produkcji oraz adres zamieszkania)
PESEL: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
REGON: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
NIP: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
Nr producenta2):| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
Seria i numer dokumentu tożsamości: | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
...
(miejsce realizacji inwestycji/wznowienia produkcji - uzupełnić gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Łączna wysokość szkód w roku kalendarzowym ... w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej wynosi (należy uwzględnić również te szkody, po wystąpieniu których Wnioskodawca zaciągnął już kredyt na wznowienie produkcji z dopłatami ARiMR do oprocentowania):
30% lub poniżej 30% średniej rocznej produkcji i w związku z tym ubiegam się o kredyt na wznowienie produkcji z dopłatą ARiMR do oprocentowania stosowaną na zasadach pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
powyżej 30% średniej rocznej produkcji.
1. Proszę o udzielenie kredytu obrotowego w kwocie ... złotych (słownie zł:
………...zł zero gr),
na okres od dnia...……….……….………do dnia...
(maksymalnie do 4 lat od dnia wystąpienia szkody).
2. Kredyt przeznaczony jest na wznowienie produkcji po wystąpieniu szkód określonych w protokole oszacowania szkód sporządzonym przez komisję w dniu …...
3. Koszty (nakłady) niezbędne na wznowienie produkcji to: (kredyt może zostać udzielony na nakłady poniesione po dniu wystąpienia szkody) kwalifikowany materiał siewny i szkółkarski, nawozy mineralne, środki ochrony roślin, paliwo na cele rolnicze, inwentarz żywy, zaliczany zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości do środków obrotowych, matki pszczele użytkowe i reprodukcyjne, pasze treściwe i koncentraty paszowe dla zwierząt gospodarskich, materiał opałowy do ogrzewania szklarni i tuneli, pasze objętościowe, inne: ………….
………....………., wartość w złotych: ….……...
4. Proszę o postawienie do mojej dyspozycji kwoty kredytu jednorazowo/w transzach: w kwotach i terminach każdorazowo uzgadnianych z Bankiem*.
5. Zobowiązuję się spłacić wykorzystany kredyt w ratach: miesięcznych/kwartalnych/półrocznych/rocznych*, począwszy od dnia………
Proszę o ustalenie karencji w spłacie kapitału:……… miesięcy*.
6. Proponowany termin spłaty odsetek: miesięcznie / kwartalnie*.
7. Proponuję następujące zabezpieczenie spłaty kredytu i należnych odsetek*:
1) hipoteka (numery ksiąg wieczystych):
...
...
...
...
2) poręczenie (imiona i nazwiska poręczycieli):
...
...
...
...
3) przewłaszczenie (oznaczenie przedmiotu przewłaszczenia – nazwa, wartość, rok produkcji):
...
...
………
...
………
4) inne (wymienić jakie):
...
8. Które z wymienionych wyżej form zabezpieczenia stanowią zabezpieczenie kredytu lub gwarancji (poręczenia) w innym banku (podać nazwę i adres banku):
...
...
9. Zadłużenie wobec innych banków, podmiotów gospodarczych, budżetu państwa, ZUS (KRUS) i osób fizycznych oraz ewentualne zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń, gwarancji i innych: NIE POSIADAM/POSIADAM*
(proszę wypełnić poniższą tabelkę)
Podmiot, wobec którego istnieje zobowiązanie (nazwa i adres)
kwota
zobowiązania3) cel
kredytowania4)
rodzaj kredytu5)
forma prawnego zabezpieczenia
data powstania zobowiązania
data wygaśnięcia zobowiązania
10. Otwarte rachunki bieżące (pomocnicze) lub oszczędnościowo - rozliczeniowe w następujących bankach:
NIE POSIADAM/POSIADAM* (proszę wypełnić poniższe zestawienie)
nazwa banku/oddziału rodzaj rachunku nr rachunku
1) ... ... ………..…….……..……
2) ... ... …………...
11. Ubezpieczenie gospodarstwa (nazwa firmy ubezpieczającej, numer polisy, przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności ubezpieczenia):
...
...
12. INFORMACJA O PODMIOTACH POWIĄZANYCH
CZY WYSTĘPUJĄ PODMIOTY POWIĄZANE?
tak nie Imię i Nazwisko/
Nazwa podmiotu powiązanego
Rodzaj powiązania **
Adres REGON lub NIP
K W Z S G
**) Kapitałowe (K), Wspólne właścicielstwo (W), Zarządzanie (Z), Stała znacząca współpraca(S), Wzajemne gwarancje, poręczenia (G)
13. Oświadczam, że w związku z wystąpieniem szkód, o których mowa w ust. 2:
1) otrzymałem odszkodowanie TAK/NIE* w kwocie ……….……….zł., 2) ubiegam się o uzyskanie odszkodowania TAK/NIE* w kwocie ………...zł., 3) jestem ubezpieczony TAK/NIE*;
14. Oświadczam, że w dniu wystąpienia szkód co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej było ubezpieczonych co najmniej od jednego z ryzyk TAK/NIE*.
15. Oświadczam, że z tytułu wystąpienia szkód, o których mowa w ust. 2:
1) otrzymałem pomoc ze środków publicznych TAK/NIE*
(jeśli Wnioskodawca otrzymał pomoc należy podać nawę instytucji i jej wartość) ...………
w kwocie ………..……….zł.,
2) oprócz dopłat do oprocentowania ARiMR do kredytu na wznowienie produkcji ubiegam się lub będę się ubiegać o pomoc ze środków publicznych TAK/NIE*
(jeśli Wnioskodawca zamierza się ubiegać o pomoc należy podać nawę instytucji i jej wartość)
……….…….…... w kwocie ……….………….…zł., 3) dotychczas nie otrzymałam\em, nie ubiegam się i nie będę się ubiegać o pomoc ze środków publicznych
inną niż dopłaty do oprocentowania ARiMR do kredytu na wznowienie produkcji TAK/NIE*;
16. Działalność, na którą ma zostać udzielony kredyt: ...
... zaliczana do podklasy PKD6) ...
17. Inwestycja lub wznowienie produkcji po wystąpieniu szkód realizowana jest na:
1) obszarach z ograniczeniami naturalnymi lub innymi szczególnymi ograniczeniami TAK/NIE*,
2) obszarach innych niż wymienione w pkt 1) TAK/NIE*
18. Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku od towarów i usług VAT (podatek VAT podlega odzyskaniu na podstawie przepisów o podatku VAT): TAK/NIE*.
19. Oświadczenia Wnioskodawcy.
1) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań.
2) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**.
3) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkiem Banku Spółdzielczego w Łobżenicy.
4) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby zajmujące w Banku Spółdzielczym w Łobżenicy kierownicze stanowiska lub pełniące funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku są powiązane ze mną organizacyjnie, personalnie ………...
5) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
20. Zgody Wnioskodawcy.
W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję:
Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji.
21. Oświadczenie Banku
1. Bank Spółdzielczy w Łobżenicy informuje o możliwości złożenia reklamacji dotyczącej zastrzeżeń w zakresie usług świadczonych przez Bank lub skargi w zakresie wykonywanej przez Bank działalności.
Skargę/reklamację można złożyć w formie: pisemnej – osobiście w Centrali Banku bądź w Punkcie Obsługi Klienta lub pismem nadesłanym na adres siedziby Banku za pośrednictwem operatora pocztowego, kuriera lub posłańca, faksem, ustnej – osobiście w Centrali Banku bądź w Punkcie Obsługi Klienta lub telefonicznie lub elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej, na adres poczty elektronicznej:
bslobz@pnet.pl.
2. Bank udziela odpowiedzi na złożoną skargę/reklamację, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi/reklamacji, w formie pisemnej lub elektronicznej, o ile Klient w momencie złożenia skargi/reklamacji, zadeklarował chęć otrzymania odpowiedzi w formie elektronicznej.
3. Bank Spółdzielczy w Łobżenicy informuje, że podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Łobżenica, dnia ... ………...
(czytelny podpis Wnioskodawcy – imieniem i nazwiskiem)
______________________
* niepotrzebne skreślić
2) wypełniają tylko producenci posiadający numer nadany w trybie przepisów ustawy o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności
3) określić zobowiązania wymagalne literą “W” zaś niewymagalne literami “NW”
5) wpisać literę “P” jeśli kredyt został udzielony na zasadach preferencyjnych, wpisać literę “K” jeśli kredyt został udzielony na zasadach komercyjnych
6) wybrać oznaczenie właściwe dla danej podlinii określone w załączniku nr 21 do Zasad udzielania kredytów preferencyjnych
INFORMACJA DODATKOWA do wypełniania przez Wnioskodawcę
………
………
………
………
………
………...
UWAGI PRACOWNIKA
………
………
………
………
………
………
