254
Zaburzenia poznawczo-behawioralne po zatruciu tlenkiem
wêgla – opis przypadku
Cognitive and behavioural disorders after carbon monoxide intoxication
– case report
1Klinika Neurologii, Akademia Medyczna w Bia³ymstoku
2Oddzia³ Psychiatrii, Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwa³kach
Adres do korespondencji: Dr n. med. Alina Ku³akowska, Klinika Neurologii SPSK AM, ul. Marii Sk³odowskiej-Curie 24a, 15-276 Bia³ystok, tel.: 085 746 83 26, faks: 085 746 86 08, e-mail: alakul@amb.edu.pl
Praca finansowana ze œrodków w³asnych
K
Kaattaarrzzyyn
naa K
Kaap
piiccaa--T
To
op
pcczzeew
wsskkaa
11,,
A
Ad
daam
m S
Saad
dzzyyñ
ñsskkii
22,, W
Wiieess³³aaw
w D
Drro
ozzd
do
ow
wsskkii
11S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Tlenek wêgla (CO) jest bardzo toksycznym, pozbawionym zapachu, niedra¿ni¹cym gazem. Najczêstsz¹ przy-czyn¹ zaczadzeñ jest CO powstaj¹cy w trakcie wadliwego spalania w instalacjach grzewczych oraz podczas po¿arów. Tlenek wêgla wspó³zawodniczy we krwi z tlenem, wi¹¿¹c siê w jego miejsce z hemoglobin¹ (powi-nowactwo CO do hemoglobiny przewy¿sza ok. 200 razy powi(powi-nowactwo tlenu). Wtórna hipoksja prowadzi do uszkodzenia licznych narz¹dów, w szczególnoœci cechuj¹cych siê wysokim zu¿yciem tlenu, takich jak oœrodkowy uk³ad nerwowy. W pracy przedstawiono opis przypadku 26-letniej kobiety, u której w wyniku przy-padkowego zatrucia CO wyst¹pi³y d³ugotrwale utrzymuj¹ce siê, g³êbokie zaburzenia funkcji poznawczych. Autorzy szczegó³owo opisuj¹ proces ponad 2-letniej rehabilitacji neuropsychologicznej chorej, podkreœlaj¹c jej pozytywne efekty. Mimo dzia³añ profilaktycznych zatrucia tlenkiem wêgla nadal pozostaj¹ istotnym pro-blemem klinicznym. Zaczadzenie mo¿e spowodowaæ ró¿norodne zaburzenia neurologiczne, emocjonalne i poznawcze. Rehabilitacja neuropsychologiczna jest skuteczn¹ metod¹ leczenia zaburzeñ poznawczych po zatruciu tlenkiem wêgla. Korzystne efekty prowadzonej systematycznie rehabilitacji s¹ obserwowane, nawet kilka lat po zachorowaniu.
S
S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: ttlleenneekk wwêêggllaa,, zzaattrruucciiee,, zzaabbuurrzzeenniiaa ppoozznnaawwcczzee,, zzaabbuurrzzeenniiaa bbeehhaawwiioorraallnnee,, rreehhaabbiilliittaaccjjaa
S
Su
um
mm
maarryy
Carbon monoxide (CO) is a highly toxic, odorless, nonirritating gas. The most common cause of its exposure are faulty combustion heating systems and fires. CO competes with oxygen in the blood, binding to haemoglo-bin in place of it (the affinity of CO to haemoglohaemoglo-bin is approximately 200 times greater than that of oxygen). Secondary hypoxia leads to damage of multiple organs especially those with high oxygen utilization such as the central nervous system. A case of a 26-year-old woman with prolonged deep cognitive impairment, which occurred after an accidental carbon monoxide intoxication, is presented. A course of over 2-year neuropsycho-logical rehabilitation of the patient is thoroughly described by the authors and its positive effects are emphasized. In spite of all prophylactic measures carbon monoxide poisoning still remains a significant clinical issue. CO intoxication may produce a wide spectrum of neurological, emotional and cognitive disorders. Neuropsycho-logical rehabilitation is an effective method of treatment of cognitive impairment after carbon monoxide intoxi-cation. Positive effects of a systematic rehabilitation are observed even several years after poisoning.
K
KEEYY WWOORRDDSS:: ccaarrbboonn mmoonnooxxiiddee,, iinnttooxxiiccaattiioonn,, ccooggnniittiivvee iimmppaaiirrmmeenntt,, bbeehhaavviioouurraall ddiissoorrddeerrss,, rreehhaabbiilliittaattiioonn
R Reecceeiivveedd:: 19.02.2008 A Acccceepptteedd:: 05.03.2008 P Puubblliisshheedd:: 30.04.2008
255
W WSSTTÊÊPP
T
lenek wêgla (CO) jest gazem bardzo toksycz-nym, pozbawionym zapachu, koloru, niedra¿-ni¹cym – praktycznie niewykrywalnym przez na-rz¹dy zmys³ów cz³owieka.Toksycznoœæ CO jest wynikiem jego du¿ego powino-wactwa do hemoglobiny – oko³o 200 razy wiêkszego ni¿ tlenu(1,2). Zaczadzenie prowadzi przede wszystkim
do uszkodzeñ narz¹dów i tkanek najbardziej wra¿li-wych na niedotlenienie i kwasicê mleczanow¹, a wiêc uk³adu sercowo-naczyniowego i oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN)(3-5). PóŸne objawy uszkodzenia
OUN wykazuj¹ bardzo du¿¹ ró¿norodnoœæ – mo¿e wyst¹piæ praktycznie ka¿dy patologiczny objaw neu-rologiczny, a tak¿e ró¿nego rodzaju zaburzenia w sfe-rze psychicznej(5,6).
W pracy przedstawiono przypadek 26-letniej kobiety, która wskutek przypadkowego zatrucia tlenkiem wêgla dozna³a g³êbokich, d³ugotrwale utrzymuj¹cych siê, ale jednoczeœnie poddaj¹cych siê rehabilitacji zaburzeñ neu-ropsychologicznych, obejmuj¹cych niemal wszystkie procesy poznawcze.
O
OPPIISS PPRRZZYYPPAADDKKUU
K.D., 26-letnia praworêczna kobieta, polonistka, dozna-³a zatrucia CO ulatniaj¹cego siê z piecyka gazowego w trakcie k¹pieli. Zosta³a przyjêta do Oddzia³u Inten-sywnej Terapii Krajowego Oœrodka Medycyny Hiper-barycznej w Gdañsku. Poziom karboksyhemoglobiny (HbCO) wynosi³ 58%. Przy przyjêciu chora by³a nie-przytomna, pobudzona, ale wydolna oddechowo i kr¹-¿eniowo. Zosta³a natychmiast poddana leczeniu tle-nem hiperbarycznym, w wyniku czego jej stan poprawi³ siê. W czwartym dniu od zachorowania pacjentka by³a konsultowana przez neurologa, który stwierdzi³ „niepa-miêæ zdarzenia, trudnoœci z pamiêci¹ œwie¿¹, obustron-nie obustron-nieco wzmo¿one napiêcie miêœniowe”. Poza tym ba-danie neurologiczne nie wykazywa³o nieprawid³owoœci. W pi¹tej dobie od zachorowania chor¹ w stanie ogól-nym dobrym wypisano do domu.
W siódmej dobie od zachorowania, w zwi¹zku z wy-st¹pieniem zaburzeñ œwiadomoœci, pacjentka zosta³a ponownie przyjêta do szpitala (Oddzia³ Neurologii Szpitala Marynarki Wojennej w Gdañsku). Z karty informacyjnej wynika, ¿e stwierdzono œpi¹czkê móz-gow¹. W kolejnych dobach nastêpowa³a poprawa i w efekcie chora odzyska³a œwiadomoœæ. Wystêpowa-³y jednak deficyty neuropsychologiczne opisywane ja-ko „zaburzenia praksji, zaburzenia wzroja-kowo-prze- wzrokowo-prze-strzenne i dysfazja”. Po up³ywie oko³o 5 tygodni od zachorowania kobieta zosta³a wypisana do domu w sta-nie ogólnym dobrym, aczkolwiek kontakt logiczny z cho-r¹ by³ obni¿ony.
B
BAADDAANNIIEE NNEEUURROOPPSSYYCCHHOOLLOOGGIICCZZNNEE P
POO UUPP££YYWWIIEE 11 MMIIEESSII¥¥CCAA O
ODD ZZAACCHHOORROOWWAANNIIAA
Pacjentka zosta³a przyprowadzona do naszej Przykli-nicznej Poradni Neurologicznej przez matkê po up³y-wie jednego miesi¹ca od zachorowania. Obserwowano wyraŸne zaburzenie funkcji przestrzennych (poproszo-na o zajêcie miejsca w fotelu kilkakrotnie obróci³a siê wokó³ w³asnej osi, jakby „poszukuj¹c i przymierzaj¹c siê”, po czym trzymaj¹c rêk¹ fotel, usiad³a). Zaznacza³a siê tak¿e tendencja do ustawienia cia³a i kierowania wzroku w praw¹ stronê. Chora spontanicznie nawi¹za³a rozmo-wê, wypowiada³a siê zdaniami poprawnymi pod wzglê-dem artykulacji, ale widoczne by³y trudnoœci z aktualiza-cj¹ s³ów. Zapytana o dolegliwoœci akcentowa³a problemy w ubieraniu siê („bardzo siê denerwujê tym, ¿e nie umiem zamka zapi¹æ”, „nie mogê zrobiæ ró¿nych rze-czy – niezbêdna jest pomoc przy butach...”) oraz zabu-rzenia mówienia („mówiê wolniej, wiêcej czasu potrze-bujê, mam trudnoœci z przypominaniem s³ów”). W wykonanym badaniu neuropsychologicznym stwier-dzono: g³êbokie zaburzenia praksji, zaburzenia wzroko-wo-przestrzenne z cechami agnozji wzrokowej, zabu-rzenia ró¿nicowania stron lewa-prawa, g³êbok¹ aleksjê, agrafiê i akalkuliê, zaburzenia jêzykowe z przewag¹ trudnoœci amnestycznych i trudnoœci z rozumieniem konstrukcji gramatycznych oraz cechy lewostronnego ze-spo³u zaniedbywania. Mimo nasilonych deficytów po-znawczych stwierdzono doœæ dobr¹ czynnoœæ uczenia siê i zapamiêtywania oraz stosunkowo niewielk¹ mêcz-liwoœæ. Chora nie by³a jednak w stanie wykonaæ ¿adne-go ze standaryzowanych testów neuropsychologicznych. Badanie oparto na próbach klinicznych.
Pacjentka rozpoczê³a systematyczn¹ rehabilitacjê. Po-cz¹tkowo zajêcia odbywa³y siê 3 razy w tygodniu z za-leceniem pracy w domu w pozosta³e dni, póŸniej – 5 ra-zy w tygodniu. Rozpoczêto od æwiczeñ pos³ugiwania siê przedmiotami codziennego u¿ytku, np. podnosze-nia ze sto³u d³ugopisu, poprawnego trzymapodnosze-nia go w rê-ku, a nastêpnie odk³adania. Stopniowo w³¹czano æwi-czenia, w których konieczne by³o zrozumienie z³o¿onej instrukcji s³ownej, uwzglêdniaj¹cej pojêcia „nad, pod, góra, dó³, bli¿ej, dalej, po prawej stronie, po lewej stro-nie” (np. po³o¿yæ po lewej stronie klucz, a po prawej o³ówek”, „po³o¿yæ po prawej stronie klucza o³ówek”) i wykorzystanie przestrzeni sto³u (strona lewa-prawa). Stopniowo zwiêkszano liczbê i rodzaj u¿ywanych przed-miotów. Podjêto æwiczenia z u¿yciem papieru i o³ówka, zaczynaj¹c od kreœlenia linii prostych. Wykonywano zadania wymagaj¹ce ruchu z³o¿onego w obrêbie w³as-nego cia³a – usprawniaj¹ce praksjê. Nastêpnie æwicze-nia objê³y kolejno funkcje czytaæwicze-nia, pisaæwicze-nia i liczeæwicze-nia. Stopniowo, w miarê odzyskiwania funkcji, mo¿liwe by³o zastosowanie osprzêtu komputera (panelu osoby ba-danej i klawiatury) jako narzêdzia æwicz¹cego.
Pocz¹t-256
kowo panel oraz obraz na monitorze wykorzystywano w celu usprawnienia funkcji wzrokowo-przestrzennych i praksji oraz zmniejszenia objawów zaniedbywania – poprzez wymuszanie monitorowania ca³ej przestrzeni w dwóch p³aszczyznach i pos³ugiwanie siê odpowiedni-mi przyciskaodpowiedni-mi panelu. Po up³ywie oko³o 1 odpowiedni-miesi¹ca od pierwszego spotkania mo¿liwe by³o pe³ne zastosowanie wybranych programów rehabilitacyjnych (RehaCom – programy æwicz¹ce podzielnoœæ i koncentracjê uwagi, œledzenie pola widzenia, ocenê odleg³oœci i wzajemnych relacji w przestrzeni, plastycznoœæ myœlenia, dokonywa-nie obliczeñ i wykorzystadokonywa-nie tej umiejêtnoœci w imito-wanej sytuacji)(7). Równolegle æwiczono funkcje uwagi,
wzrokowo-przestrzenne i praksjê. Podczas æwiczeñ jed-nej funkcji obserwowano generalizacjê poprawy na inne procesy poznawcze. Chora bardzo szybko uczy³a siê, chocia¿ w miarê up³ywu czasu poprawa nastêpowa³a nieco wolniej.
Pacjentka by³a intensywnie rehabilitowana przez cztery miesi¹ce, po czym zdecydowa³a siê powróciæ do pracy zawodowej (mimo ¿e starano siê decyzjê odradziæ jako przedwczesn¹) i wyjecha³a z miasta.
B
BAADDAANNIIEE NNEEUURROOPPSSYYCCHHOOLLOOGGIICCZZNNEE P
POO 1166 MMIIEESSII¥¥CCAACCHH OODD ZZAACCHHOORROOWWAANNIIAA
Pacjentka ponownie zg³osi³a siê do naszej poradni mniej wiêcej po jedenastomiesiêcznej przerwie. Utrzymuj¹ce siê zaburzenia poznawcze oraz pogorszenie samopo-czucia by³y powodem utraty przez ni¹ pracy. Chora ko-lejny raz podjê³a rehabilitacjê poznawcz¹, która jest kon-tynuowana do dziœ z czêstotliwoœci¹ 3 razy w tygodniu, z zaleceniem wykonywania æwiczeñ w domu.
Wykonano kontrolne badanie neuropsychologiczne. Mi-mo 11-miesiêcznej przerwy w rehabilitacji stan neurop-sychologiczny chorej nie uleg³ pogorszeniu. Mo¿liwe ju¿ by³o wówczas zastosowanie do oceny funkcji poznaw-czych standardowych testów neuropsychologicznych. Pos³u¿ono siê m.in. Testem Inteligencji Wechslera dla Doros³ych WAIS-R (PL) – skala s³owna(8), Testem
Wzro-kowo-S³uchowego Uczenia siê 15 S³ów Reya (AVLT)(9),
Testem Figury Z³o¿onej Reya (TFZ)(9). Pozosta³e
podte-sty WAIS-R (mimo ¿e chora podjê³a pracê) nie zosta³y wykonane z powodu g³êbokich deficytów dokonywania obliczeñ i rozwi¹zywania zadañ arytmetycznych, g³êbo-kiej agnozji wzrokowej uniemo¿liwiaj¹cej analizê i in-terpretacjê treœci pojedynczego obrazka oraz g³êbokich zaburzeñ analizy i syntezy wzrokowej. We wszystkich podtestach tworz¹cych skalê bezs³own¹ pacjentka nie uzyska³a ani jednego punktu w tzw. wyniku surowym. Zastosowanie powy¿szych metod (tabela 1) pozwoli³o na ujawnienie u chorej: znacznego stopnia apraksji kon-strukcyjnej, zaburzeñ wzrokowo-przestrzennych znacz-nego stopnia z agnozj¹ wzrokow¹, g³êbok¹ anarytmetriê oraz miernego stopnia trudnoœci z aktualizacj¹ s³ów. Stwierdzono relatywnie dobrze zachowane procesy
ucze-nia siê i pamiêci w oparciu o materia³ prezentowany s³u-chowo, procesy uwagi dowolnej oraz funkcje jêzykowe niezbêdne do prowadzenia podstawowej konwersacji.
B
BAADDAANNIIEE NNEEUURROOPPSSYYCCHHOOLLOOGGIICCZZNNEE P
POO 2266 MMIIEESSII¥¥CCAACCHH OODD ZZAACCHHOORROOWWAANNIIAA
Wykonane kolejne kontrolne badanie neuropsycholo-giczne wykaza³o istotn¹ poprawê funkcjonowania cho-rej w zakresie niemal wszystkich procesów poznaw-czych, szczególnie wyraŸne w odniesieniu do funkcji wzrokowo-przestrzennych. Umo¿liwi³o to dokonanie oceny iloœciowej funkcjonowania pacjentki w zakresie wszystkich procesów poznawczych. Zestawienie wyni-ków dwóch kolejnych badañ testowych (po 16 i po 26 miesi¹cach od zatrucia) przedstawia tabela 1. Zarówno ogólne wartoœci (IQ pe³na, s³owna, bezs³owna), jak i wy-niki zadañ mierz¹cych uwagê i funkcje wykonawcze, procesy jêzykowe, wzrokowo-przestrzenne oraz pamiêæ odbiegaj¹ obecnie istotnie od szacowanego poziomu funkcjonowania przedchorobowego. Uwidoczni³y siê po-wa¿ne zaburzenia uwagi i funkcji wykonawczych: nie-trwa³oœæ uwagi, perseweracje, ograniczenia w stosowaniu strategii, ma³a elastycznoœæ. Znacz¹co obni¿one pozo-staje równie¿ tempo przetwarzania informacji oraz szyb-koœæ psychomotoryczna. Wyniki z ostatniego badania sugeruj¹ patologiê w zakresie krêgów (obwodów) czo-³owo-podkorowych jako dominuj¹c¹ w odniesieniu do funkcjonowania poznawczego pacjentki. Niemniej ob-raz obserwowanych zmian uleg³ istotnej poprawie w po-równaniu z badaniem poprzednim, a wyniki iloœciowe znajduj¹ odzwierciedlenie w wyraŸnie lepszym radzeniu sobie kobiety w ¿yciu codziennym.
W trakcie obserwacji chora by³a tak¿e okresowo bada-na neurologicznie. W ¿adnym z badañ, poczybada-naj¹c od pierwszego wykonanego 1 miesi¹c po zatruciu, nie stwier-dzano objawów: piramidowych, pozapiramidowych ani mó¿d¿kowych. Nie wystêpowa³y te¿ zaburzenia czucia, objawy oponowe ani zaburzenia zwieraczy. W wykona-nym 3 miesi¹ce od zachorowania badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu uwidoczniono drobne ogniskowe uszkodzenia rozsiane w obu pó³kulach móz-gu oraz zaniki korowo-podkorowe, najbardziej zazna-czone w okolicach czo³owych.
Oprócz rehabilitacji neuropsychologicznej pacjentka by-³a równie¿ leczona farmakologicznie. Stosowano m.in.: leki nootropowe, poprawiaj¹ce kr¹¿enie mózgowe i witaminy z grupy B. Aktualnie (oko³o 2,5 roku od za-chorowania) chora otrzymuje: piracetam (2,4 g dzien-nie) oraz fluoksetynê (20 mg dziendzien-nie), zlecon¹ z po-wodu obni¿enia nastroju.
O
OMMÓÓWWIIEENNIIEE
W literaturze analizuj¹cej neurologiczne i neuropsycho-logiczne nastêpstwa zatrucia tlenkiem wêgla wskazuje
257
siê na mo¿liwoœæ dwufazowego przebiegu choroby.Za-burzenia przytomnoœci, wystêpuj¹ce bezpoœrednio po intoksykacji, ustêpuj¹ na okres kilku dni do kilkunastu tygodni. W tym czasie nie obserwuje siê objawów cho-robowych, po czym nastêpuje nawrót dolegliwoœci neu-rologicznych i psychiatrycznych(3,6,10). Taki obraz –
dwu-fazowego zatrucia CO – obserwowano w przebiegu choroby opisywanej pacjentki.
Wœród obszarów szczególnie nara¿onych na wystêpo-wanie zmian wskutek zatrucia tlenkiem wêgla wymienia siê obustronnie ga³kê blad¹ i istotê bia³¹ oko³okomoro-w¹ oraz hipokamp, wzgórze, mó¿d¿ek, przyœrodkowy p³at skroniowy i p³at czo³owy(11-14). U naszej chorej zmiany
uwidocznione w badaniu MRI – wykonanym 3 miesi¹-ce od zachorowania – obejmowa³y obie pó³kule mózgu z zaznaczonymi zanikami korowo-podkorowymi, naj-bardziej wyra¿onymi w okolicach czo³owych.
Ró¿norodnoœæ zespo³ów neurologicznych wystêpuj¹cych po zatruciu CO jest tak du¿a, ¿e w³aœciwie nigdy nie mo¿na wykluczyæ zwi¹zku obserwowanych w danym przypadku objawów z przebytym zaczadzeniem(6,15).
Opi-sywano zespo³y pozapiramidowe i piramidowe, zespó³ mó¿d¿kowy oraz odpowiadaj¹cy wieloogniskowym zmianom OUN. Parkinsonizm uwa¿any jest zazwyczaj za najczêstsze trwa³e nastêpstwo zaczadzenia, wydaje siê
jednak, ¿e mo¿e on wystêpowaæ rzadziej ni¿ siê po-wszechnie s¹dzi(16,17). W trakcie kolejnych rutynowych
ba-dañ neurologicznych, przeprowadzanych u opisywanej chorej w trakcie 2,5-rocznej obserwacji, nie stwierdzano odchyleñ od stanu prawid³owego.
Wœród oczekiwanych zmian poznawczych, bêd¹cych nastêpstwem zatrucia CO, wymienia siê najczêœciej de-ficyty uwagi, funkcji wykonawczych, pamiêci, szybkoœci przetwarzania informacji oraz myœlenia, funkcji wzro-kowo-przestrzennych, praksji, czynnoœci jêzykowych. Wskazuje siê równoczeœnie na mo¿liwoœæ obni¿enia œwiadomoœci deficytów(11,18-20). Wymienione deficyty
traktuje siê jako wyraz zmian w zakresie funkcjonowa-nia krêgów (obwodów) czo³owo-podkorowych (funk-cje wykonawcze, procesy myœlenia, przetwarzania in-formacji, uwagi) oraz uszkodzeñ obejmuj¹cych tylne obszary mózgu (ciemieniowo-skroniowo-potyliczne) obu pó³kul mózgowych (procesy pamiêci, funkcje wzroko-wo-przestrzenne, praksja). W opisywanym przypadku po up³ywie 1 miesi¹ca od zachorowania obserwowa-liœmy zaburzenia obejmuj¹ce wszystkie czynnoœci po-znawcze. Stosunkowo najlepiej zachowanymi funk-cjami by³y wówczas procesy jêzykowe, choæ w tym zakresie pocz¹tkowo wystêpowa³y trudnoœci amnestycz-ne oraz problemy z rozumieniem i tworzeniem
kon-Tabela 1. Wyniki badañ neuropsychologicznych
Funkcja poznawcza 16 miesiêcy po zatruciu 26 miesiêcy po zatruciu
Ogólne funkcjonowanie intelektualne WAIS-R S³owny IQ 94 100
Bezs³owny IQ – 63
Pe³ny IQ – 85
Uwaga, funkcje wykonawcze Powtarzanie Cyfr (WAIS-R) 7 6
Powtarzanie Wspak (WAIS-R) 2 3
WCST* – Liczba kategorii: 0
Arytmetyka (WAIS-R) 0 6
Rozumienie (WAIS-R) 11 11
Podobieñstwa (WAIS-R) 9 10
Test £¹czenia Punktów A – 173 s
Test £¹czenia Punktów B – 524 s
Funkcje jêzykowe Wiadomoœci (WAIS-R) 13 13
S³ownik (WAIS-R) 13 13
Fluencja S³owna 3 11
Funkcje wzrokowo-przestrzenne Porz¹dkowanie Obrazków (WAIS-R) 0 6
Braki w Obrazkach (WAIS-R) 0 6
Klocki (WAIS-R) 0 1
Uk³adanki (WAIS-R) 0 3
Test Figury Z³o¿onej Reya – kopia 3 12
Wzrokowo-Motoryczny Test Bender 200 97
Procesy pamiêci Pary Skojarzeñ – 3,1; 4,3; 6,4
AVLT** 6, 9, 9, 11, 14 7, 10, 11, 12, 15
Rozpoznawanie 11 14
*WCST – Test Sortowania Kart z Wisconsin
**AVLT – Test S³uchowo-Werbalnego Uczenia siê 15 S³ów Reya;
258
strukcji gramatycznych zawieraj¹cych tzw. „czynnik przestrzenny”.
W literaturze istnieje stosunkowo du¿a liczba prac wska-zuj¹cych na z³o¿onoœæ neuropsychologicznych konse-kwencji zatrucia tlenkiem wêgla zarówno w okresie wcze-snym po zachorowaniu, jak i póŸniejszym (1-3 lata). Podkreœla siê zale¿noœæ charakteru zdrowienia od stop-nia i chronicznoœci ekspozycji na CO(1,10). Poziom HbCO
stwierdzony u opisywanej pacjentki bezpoœrednio po zatruciu wynosi³ 58%, co ka¿e zaliczyæ ten przypadek do zatruæ ciê¿kich (przy stê¿eniu 60-70% mo¿e dojœæ do zgonu)(1,2). W poprzednio opisanym przez autorów(21)
przypadku, chorej po zatruciu CO (poziom HbCO wy-nosi³ 25,8%), utrwalone deficyty psychologiczne dotyczy-³y g³ównie emocji i nastroju i w mniejszym nasileniu funk-cji poznawczych (g³ównie uwagi dowolnej i pamiêci). Niewiele jest doniesieñ na temat d³ugoterminowych ocen funkcji poznawczych po zatruciu CO(18,19,22). Nasz¹
cho-r¹ obserwujemy ju¿ ponad 2,5 roku. W tym czasie podej-mowana by³a systematyczna rehabilitacja poznawcza (z przerw¹ 11-miesiêczn¹). Obserwacja funkcjonowania pacjentki w ¿yciu codziennym (w trakcie wizyt, relacje rodziny i samej kobiety) oraz dane z kolejnych badañ neuropsychologicznych wskazuj¹ na istotn¹ poprawê jej funkcjonowania poznawczego. Poprawa ta by³a ob-serwowana nie tylko bezpoœrednio po zachorowaniu, wci¹¿ nastêpuje mimo up³ywu ponad dwóch lat od za-chorowania. Oczywiœcie nie sposób jest powiedzieæ, jak funkcjonowa³aby pacjentka, gdyby nigdy nie by³a reha-bilitowana. Wydaje siê, ¿e spontaniczna poprawa ma miejsce jednak stosunkowo rzadko(11). U pacjentki
opisy-wanej przez autorów poprzednio(21), która nie by³a
reha-bilitowana, obserwowano w ci¹gu 6 miesiêcy niewielk¹ spontaniczn¹ poprawê funkcjonowania poznawczego, wynikaj¹c¹ prawdopodobnie ze z³agodzenia objawów depresji na skutek leczenia farmakologicznego. Opisany w pracy przypadek wskazuje, ¿e nawet znacz-nie nasilone zaburzenia poznawczo-behawioralne, bê-d¹ce konsekwencj¹ zatrucia tlenkiem wêgla, mog¹ ulec istotnemu z³agodzeniu, a proces zdrowienia mo¿e byæ obserwowany w d³u¿szym (kilkuletnim) okresie czasu. Na podstawie zaprezentowanego pojedynczego przy-padku trudno jest oceniæ, na ile do poprawy klinicznej przyczyni³a siê rehabilitacja neuropsychologiczna. Wy-daje siê jednak, i¿ celowym jest, aby chorzy z deficyta-mi poznawczo-behowioralnydeficyta-mi pozostawali pod opie-k¹ wykwalifikowanego psychologa, który postara siê ich wspomóc oraz zapobiec fa³szywym kompensacjom i emocjonalnym skutkom choroby.
W
WNNIIOOSSKKII
Zaburzenia poznawczo-behawioralne bêd¹ce konse-kwencj¹ zatrucia tlenkiem wêgla mog¹ ulegaæ syste-matycznemu z³agodzeniu nawet w czasie kilku lat od zachorowania.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Brandys J.: Toksykologia – wybrane zagadnienia. Wydaw-nictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków 1999: 143-145. 2
2.. Señczuk W.: Toksykologia. PZWL, Warszawa 1999: 520-527. 3
3.. Ochud³o S., Bal A., Opala G.: Sekwencja objawów neu-rologicznych w ostrym zatruciu tlenkiem wêgla – opis przypadku. Post. Psychiatr. Neurol. 2000; 9: 207-212. 4
4.. Pach J., Groszek B., Urbaniak A. i wsp.: Nastêpstwa neu-rologiczne ciê¿kiego zatrucia tlenkiem wêgla – opis przy-padku. Przegl. Lek. 1998; 55: 554-557.
5
5.. Remick R.A., Miles J.E.: Carbon monoxide poisoning: neurologic and psychiatric sequelae. Can. Med. Assoc. J. 1977; 117: 654-657.
6
6.. Jaeckle R.S., Nasrallah H.A.: Major depression and car-bon monoxide-induced parkinsonism: diagnosis, comput-erized axial tomography, and response to L-Dopa. J. Nerv. Ment. Dis. 1985; 173: 503-508.
7
7.. Seniów J.: Neuropsychologiczna rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych spowodowanymi uszkodzeniami mózgu. Neur. Neurochir. Pol. 1999; 33: 1139-1149.
8
8.. Brzeziñski J., Hornowska E. (red.): Skala Inteligencji Wech-slera WAIS-R. Polska adaptacja, standaryzacja, norma-lizacja i wykorzystanie w diagnostyce psychologicznej. Wyd. 1. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1993. 9
9.. Hodges J.R.: Cognitive assessment for clinicians. Oxford Medical Publications: Oxford University Press, 1994: 210-212.
1
100.. Romanowski P., Ku³akowska A., Drozdowski W.: Zaburze-nia neurologiczne po zatruciu tlenkiem wêgla. Pol. Merk. Lek. 2004; 96: 592-594.
1
111.. Devine S.A., Kirkley S.M., Palumbo C.L. i wsp.: MRI and neuropsychological correlates of carbon monoxide exposure: a case report. Environ. Health Perspect. 2002; 110: 1051-105. 1
122.. Kroch S., Kuœmiderski J., Urbanik A.: Progress in the CT evaluation of the cerebral atrophy in acute poisoning with carbon monoxide. Przegl. Lek. 1995; 52: 267-270. 1
133.. Pach D., Hubalewska A., Huszno B. i wsp.: Evolution of regional perfusion using 99mTc-HmPAO single proton emission tomography (SPECT) in carbon monoxide acute-ly poisoned patients. Przegl. Lek. 2004; 61: 217-221. 1
144.. Zagami A.S., Lethlean A.K., Mellick R.: Delayed neuro-logical deterioration following carbon monoxide poison-ing: MRI findings. J. Neurol. 1993; 240: 113-116. 1
155.. Langauer-Lewowicka H.: Wczesne i odleg³e zaburzenia neurologiczne po ostrym zatruciu tlenkiem wêgla. Neu-rol. Neurochir. Pol. 1966; 17: 340-343.
1
166.. Choi I.S.: Delayed neurologic sequelae in carbon monox-ide intoxication. Arch. Neurol. 1983; 40: 433-435. 1
177.. Smith J.S., Brandon S.: Morbidity from acute carbon monoxide poisoning at three-year follow up. Br. Med. J. 1973; 1: 318-321.
1
188.. Armengol C.G.: Acute oxygen deprivation: neuropsycho-logical profiles and implications for rehabilitation. Brain Inj. 2000; 14: 237-250.
1
199.. Deschamps D., Géraud C., Julien H. i wsp.: Memory one month after acute carbon monoxide intoxication: a pro-spective study. Occup. Environ. Med. 2003; 60: 212-216. 2
200.. Gale S.D., Hopkins R.O.: Effects of hypoxia on the brain: neuroimaging and neuropsychological findings following carbon monoxide poisoning and obstructive sleep apnea. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2004; 10; 60-71.
2
211.. Ku³akowska A., Drozdowski W., Halicka D. i wsp.: Neu-rologiczne i psychiatryczne nastêpstwa zatrucia tlenkiem wêgla. Neur. Neurochir. Pol. 2000; 34: 587-596. 2
222.. Goldberg K.B., Eblis D.W.: Anoxic encephalopathy; a neu-robehavioural study in rehabilitation. Brain Inj. 1997; 11: 743-750.
