200
Stan padaczkowy. Obraz kliniczny i postêpowanie
Status epilepticus. Clinical characteristics and management
Katedra i Klinika Neurologii ŒAM, ul. 3-go Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel. 032 370 45 84 Correspondence to: Iwona Mañka, ul. Reja 5/3, 41-803 Zabrze, e-mail: iwonek@mp.pl Source of financing: Department own sources
IIw
wo
on
naa M
Maañ
ñkkaa,, K
Krryyssttyyn
naa P
Piieerrzzcch
haa³³aa
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Stan padaczkowy (SP) jest stanem zagro¿enia ¿ycia, w którym wystêpuj¹ ci¹g³e lub powtarzaj¹ce siê napa-dy padaczkowe trwaj¹ce powy¿ej 30 minut, pomiêdzy którymi pacjent nie odzyskuje w pe³ni œwiadomoœci. W opornym SP aktywnoœæ napadowa utrzymuje siê powy¿ej 60 minut i nie odpowiada na leczenie lekami 1. rzutu. SP dzielimy klinicznie na drgawkowy i niedrgawkowy. Mo¿e wyst¹piæ u pacjentów z padaczk¹ (przy-czyn¹ jest czêsto niski poziom leków przeciwpadaczkowych w surowicy) lub byæ objawem ostrego (organiczne-go lub metaboliczne(organiczne-go) uszkodzenia OUN. Postêpowanie w SP polega na zapewnieniu prawid³owej czynnoœci uk³adów oddechowego i kr¹¿enia, opanowaniu wy³adowañ napadowych, wyrównaniu zaburzeñ metabolicz-nych oraz rozpoznaniu i leczeniu przyczyny. Lekami 1. rzutu s¹ podawane do¿ylnie benzodiazepiny, a nastêp-nie fenytoina. W przypadku braku efektu zaleca siê inne leki, a ostatecznastêp-nie znastêp-nieczulenastêp-nie ogólne przy u¿yciu barbi-turanów lub niebarbituranowych œrodków anestetycznych. Badanie EEG odgrywa wa¿n¹ rolê w rozpoznawaniu i monitorowaniu SP – szczególnie opornego, gdzie leki podajemy do uzyskania burst suppression pattern. Ka¿dy napad padaczkowy trwaj¹cy powy¿ej 10 minut powinien byæ traktowany jako potencjalny stan padaczkowy. S
S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: ssttaann ppaaddaacczzkkoowwyy,, ooppoorrnnyy ssttaann ppaaddaacczzkkoowwyy,, bbeennzzooddiiaazzeeppiinnyy,, zznniieecczzuulleenniiee ooggóóllnnee,, EEEEGG
S
Su
um
mm
maarryy
Status epilepticus (SE) is a life-threatening emergency in which continuous or recurrent seizures, lasting more than 30 minutes without full recovery of consciousness between seizures occur. Seizures activity lasts more than 60 minutes and fails to respond to appropriate first-line drug treatment in refractory SE. SE is divided into convulsive and non-convulsive. It may occur in the patients with epilepsy (with low antiepileptic drug serum level), or it may be a symptom of acute (organic or metabolic) lesion of CNS. Management in SE should provide: regular functioning of the respiratory and cardiovascular systems, suppressing seizure activity, com-pensating metabolic disturbance and then diagnosis and casual treatment. The benzodiazepines followed by phenytoin are the first-line drug. Next, other drugs and finally general anesthesia with using barbiturate or unbarbiturate anesthetic agents. EEG performs an important part in diagnosis and monitoring of SE, espe-cially in refractory SE, where medications are administered to achieve a burst suppression pattern on EEG. Every epileptic seizure, lasting more than 10 minutes, should be considered as a potential status epilepticus. K
KEEYY WWOORRDDSS:: ssttaattuuss eeppiilleeppttiiccuuss,, rreeffrraaccttoorryy ssttaattuuss eeppiilleeppttiiccuuss,, bbeennzzooddiiaazzeeppiinneess,, ggeenneerraall aanneesstthheessiiaa,, EEEEGG
R Reecceeiivveedd:: 01.06.2005 A Acccceepptteedd:: 08.08.2005 P Puubblliisshheedd:: 30.09.2005
PADACZKA
201
S
ttaann ppaaddaacczzkkoowwyy (SP) jest stanem nagl¹cym, w któ-rym wystêpuj¹ ci¹g³e lub powtarzaj¹ce siê napady padaczkowe trwaj¹ce powy¿ej 30 minut, pomiêdzy którymi pacjent nie odzyskuje w pe³ni œwiadomoœci(1,2).Niektóre definicje uwzglêdniaj¹ dodatkowo obecnoœæ kli-nicznej lub elektroencefalograficznej aktywnoœci napa-dowej trwaj¹cej ponad 30 minut, równie¿ gdy œwiado-moœæ nie jest zaburzona(3).
W 1993 roku Epilepsy Foundation of America (Working Group on SE) zdefiniowa³a stan padaczkowy (SP) jako ci¹g³¹ aktywnoœæ napadow¹ trwaj¹c¹ ponad 30 minut albo 2 lub wiêcej powtarzaj¹cych siê napadów, miêdzy którymi pacjent nie odzyskuje w pe³ni œwiadomoœci(4).
Bior¹c pod uwagê doœwiadczenia kliniczne, które wyka-zuj¹, ¿e pojedynczy napad rzadko trwa d³u¿ej ni¿ 5 mi-nut, oraz fakt, ¿e przed³u¿aj¹ca siê aktywnoœæ napadowa prowadzi do destrukcji neuronów, Lowenstein i wsp. za-proponowali korektê kryterium czasu okreœlaj¹cego SP – nie 30, ale 5 minut(5).
Istnieje wiele ppooddzziiaa³³óóww ssttaannóóww ppaaddaacczzkkoowwyycchh. W zale¿-noœci od rodzaju napadu SP dzielimy na:
• uogólniony drgawkowy SP, który jest najbardziej niebezpieczny, a rozpoznanie nie nastrêcza z regu³y trudnoœci;
• niedrgawkowy SP, w którym wystêpuj¹ napady czêœ-ciowe z³o¿one, napady nieœwiadomoœci lub napady czêœciowe proste.
W oparciu o Miêdzynarodow¹ Klasyfikacjê Napadów Padaczkowych (International Classification of Epileptic
Seizures, ILAE 1981) SP dzielimy na ogniskowe, ognisko-we z wtórnym uogólnieniem oraz uogólnione bez ogni-skowego pocz¹tku.
Istniej¹ podzia³y SP uwzglêdniaj¹ce etiologiê [idiopa-tyczny, objawowe wczesne i póŸne (z obecn¹ zmian¹ ogniskow¹ w OUN w wywiadzie), gor¹czkowy oraz zwi¹-zany z postêpuj¹c¹ encefalopati¹] lub okres ¿ycia, w któ-rym wystêpuje (noworodkowy, niemowlêcy i dzieciêcy, dzieciêcy i wieku doros³ego oraz wieku doros³ego). Kolejnym kryterium podzia³u jest czas – i tak SP trwa-j¹cy do 30 minut okreœlamy jako wczesny, 30-60 minut – póŸny lub ustabilizowany, zaœ powy¿ej 60 minut – ja-ko oporny SP.
Z powy¿szego kryterium wynika definicja ooppoorrnneeggoo ssttaannuu ppaaddaacczzkkoowweeggoo (OSP), która mówi, ¿e jest to ci¹g³a czynnoœæ napadowa utrzymuj¹ca siê ponad 60 minut(6). Wed³ug czêœci badaczy oporny stan
padacz-kowy to taki, który nie odpowiada na leczenie lekami 1. rzutu (benzodiazepiny, fenytoina) w odpowiednich dawkach, niezale¿nie od czasu jego trwania(7-10).
Sta-nowi on ok. 9-31% SP(8-10), rozwija siê czêœciej u
pacjen-tów z objawowym SP (udary niedokrwienne, zapalenie mózgu) i jest zwi¹zany z wy¿sz¹ zachorowalnoœci¹ oraz œmiertelnoœci¹(11-14).
C
Czzêêssttooœœææ SP w ogólnej populacji wynosi 50/100 000 na rok, natomiast wœród chorych z padaczk¹ – 0,5-1% na rok(15,16). Wystêpuj¹ one u 9,4-25% chorych na padaczkê
w ci¹gu ich ¿ycia(15,17), u 15-50% chorych epizod siê
po-wtarza(15,18-20). Ryzyko nawrotu SP wzrasta w przypadku
Tabela 1. Czynniki wywo³uj¹ce SP Lp.
1. Intoksykacje alkohol
butyrofenony, fenotiazyny trójpierœcieniowe leki przeciwdepresyjne, lit
izofosfamid, cyklosporyna kokaina, amfetamina
baklofen teofiliny
2. Organiczne uszkodzenia OUN udar mózgu
œwie¿y uraz g³owy
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu nowotwory OUN pierwotne i wtórne
choroby demielinizacyjne zapalenie naczyñ (kolagenozy)
3. Zaburzenia metaboliczne niewydolnoϾ nerek
zaburzenia czynnoœci w¹troby hipoglikemia hipo-, hipernatremia
hiperkaliemia hipotyreoza
4. Inne odstawienie alkoholu
odstawienie benzodiazepin, barbituranów zatrzymanie kr¹¿enia
202
etiologii objawowej, a tak¿e gdy pierwszy incydent trwa ponad dobê(21).
U pacjentów z padaczk¹ lekooporn¹, czêstoœci¹ napa-dów wiêksz¹ ni¿ 1 na miesi¹c, za¿ywaj¹cych 3 i wiêcej leków przeciwpadaczkowych oraz upoœledzeniem umy-s³owym ryzyko wystêpowania SP jest wiêksze.
W
Wiieekk, w którym wystêpuje stan padaczkowy, w bada-niach Majkowskiego i wsp. nie ró¿ni³ siê istotnie od wie-ku ca³ej populacji chorych na padaczkê, podczas gdy inni autorzy uwa¿aj¹, ¿e SP zdarza siê czêœciej powy¿ej 60.-65. r.¿. oraz u dzieci poni¿ej 2. r.¿.(17,22-25)
M
Moorrffoollooggiiaa napadów w SP jest z regu³y typowa dla obra-zu choroby u poszczególnych chorych. Najczêœciej (po-nad 70%) wystêpuj¹ SP napadów drgawkowych uogólnio-nych(15,17). SP napadów czêœciowych stanowi¹ 19,7-30%,
a napadów nieœwiadomoœci – 2%(15,26).
W badaniach Majkowskiego i wsp. SP napadów drgaw-kowych uogólnionych wystêpuj¹ czêœciej u mê¿czyzn ni¿ u kobiet, w przeciwieñstwie do napadów czêœciowych z³o¿onych i nieœwiadomoœci(17).
S
Sttaann ppaaddaacczzkkoowwyy mo¿e byæ pierwsz¹ manifestacj¹ pa-daczki lub te¿ objawem ostrego uszkodzenia OUN. U chorych na padaczkê przyczyn¹ bywa czêsto niski po-ziom leków przeciwpadaczkowych w surowicy w wy-niku braku compliance, zmiany leków lub zaburzeñ wch³aniania. Zdaniem Majkowskiego mniej wiêcej po-³owa SP jest skutkiem zmniejszenia dawki leków prze-ciwpadaczkowych.
SP mo¿e byæ prowokowany przez infekcje, intoksykacje, zaburzenia metaboliczne, choroby organiczne, hipogli-kemiê i deprywacjê snu, które to czynniki obni¿aj¹ próg drgawkowy, nie tylko u pacjentów choruj¹cych na pa-daczkê. Ponadto nag³e odstawienie leków, g³ównie ben-zodiazepin i barbituranów, ma silne dzia³anie drgawko-twórcze. Opisano równie¿ rzadkie paradoksalne reakcje na leki przeciwpadaczkowe (tiagabinê, nitrazepam, klo-nazepam, diazepam, midazolam) w postaci wyst¹pienia SP lub uogólnienia siê SP napadów czêœciowych(27-30).
W stanie padaczkowym dochodzi do istotnych zzaabbu u--rrzzeeññ uukk³³aaddoowwyycchh. Przed³u¿aj¹ce siê nieprawid³owe, nad-mierne wy³adowania bioelektryczne neuronów mózgu powoduj¹ wtórne zaburzenie homeostazy i prowadz¹ do szeregu zmian w uk³adzie nie tylko nerwowym, ale równie¿ sercowo-naczyniowym, oddechowym, w re-gulacji hormonalnej, metabolicznej i gospodarki wod-no-elektrolitowej.
W trakcie SP dochodzi do zaburzeñ oddechowych (ap-nea, tachypnea), nadmiernej sekrecji œliny oraz wydzie-liny w drogach oddechowych, co powoduje zagro¿enie zach³yœniêciem i obrzêkiem p³uc. W fazie pocz¹tkowej wzrasta ciœnienie têtnicze, wystêpuje znaczne przyspie-szenie akcji serca, mog¹ pojawiæ siê zaburzenia rytmu. Dochodzi do hipoksji, hiperkapni, kwasicy mleczanowej, hiponatremii, hiperkaliemii i hipoglikemii. Wzrasta po-ziom prolaktyny, amin katecholowych, ACTH i glukago-nu. Mo¿e tak¿e dojœæ do rabdomiolizy, mioglobinurii
i niewydolnoœci nerek. Przede wszystkim jednak wystê-puj¹ zzmmiiaannyy ww ooœœrrooddkkoowwyymm uukk³³aaddzziiee nneerrwwoowwyymm – spa-da przep³yw mózgowy, wzrasta ciœnienie œródczaszkowe, wystêpuj¹ wymioty i hipertermia. Powy¿sze zaburze-nia mog¹ byæ równie¿ czêœciowo nasilone przez leki przeciwpadaczkowe(2,31).
W eksperymencie zwierzêcym ci¹g³a aktywnoœæ napa-dowa trwaj¹ca 1,5-2 godzin prowadzi do nieodwracal-nych zmian w mózgu, nawet przy braku zaburzeñ me-tabolicznych(32).
Badania kliniczne wykazuj¹ zaburzenia funkcjonalne i strukturalne ró¿nych regionów mózgu, g³ównie hipo-kampa(33,34). Jednym z czynników indukuj¹cych
uszkodze-nie mózgu jest toksyczny, wystêpuj¹cy w czasie napadu, poziom glutaminianów prowadz¹cy do depolaryzacji neuronu, wzrostu Ca i Na wewn¹trzkomórkowego i w re-zultacie œmierci komórki(35).
Nawet jeœli stan padaczkowy uda siê opanowaæ, mo¿e on mieæ ooddlleegg³³ee nnaassttêêppssttwwaa pod postaci¹ pogorszenia sprawnoœci intelektualnej, zaburzeñ pamiêci, zmian oso-bowoœci (lepkoœæ, drobiazgowoœæ, nadpobudliwoœæ), de-ficytów ogniskowych oraz przewlek³ej padaczki(36).
Prawdopodobieñstwo wyst¹pienia padaczki w ci¹gu 2 lat u pacjentów po przebytym „ostrym” objawowym stanie padaczkowym jest wiêksze (41%) ni¿ po objawowym na-padzie padaczkowym (tylko 13%)(37).
Prowadzone s¹ badania nad zwi¹zkami neuroprotekcyj-nymi, dziêki którym mo¿na bêdzie próbowaæ zapobie-gaæ rozwojowi padaczki w okresie pomiêdzy SP a kolej-nymi, powtarzaj¹cymi siê napadami. Czas ten móg³by stanowiæ „okno terapeutyczne i profilaktyczne” dla mo-dyfikacji procesu epileptogenezy(38).
Œ
Œmmiieerrtteellnnooœœææ w SP wynosi œrednio 10-50% i jest za-le¿na od:
• procesu chorobowego le¿¹cego u pod³o¿a stanu pa-daczkowego;
• przed³u¿aj¹cych siê, nadmiernych i nieprawid³owych wy³adowañ bioelektrycznych mózgu zak³ócaj¹cych homeostazê ustroju;
• opóŸnionego rozpoznania; • wieku pacjenta.
Rokowanie w przypadku chorego w SP z powa¿nym schorzeniem podstawowym, w starszym wieku, które-mu nie podano odpowiednio wczeœnie leków przeciw-drgawkowych, jest gorsze.
Dane literaturowe dotycz¹ce œmiertelnoœci w SP s¹ bar-dzo rozbie¿ne i wahaj¹ siê od 0 do 70%. Jak twierdzi Fountain, ca³kowita œmiertelnoœæ w SP jest wiêksza u do-ros³ych (15-20%, u dzieci 3-15%)(2,15,39). Oporny stan
pa-daczkowy zwiêksza ryzyko zgonu (wœród doros³ych ok. 40%, wœród dzieci – ok. 16%)(8,39).
Najczêœciej niepomyœlny przebieg obserwujemy w obja-wowych SP w schorzeniach o ostrym przebiegu lub po-stêpuj¹cej encefalopatii(40). Przyczynami zgonów w SP
u doros³ych s¹ przewa¿nie choroby naczyniowe, urazy, zaburzenia metaboliczne i guzy, zaœ u dzieci – infekcje
203
OUN i choroby metaboliczne. Lepiej rokuj¹ SPwywo-³ane odstawieniem alkoholu lub leków.
W odniesieniu do stosowanych leków przeciwdrgawko-wych wœród dzieci najwy¿sz¹ œmiertelnoœæ obserwowa-no przy leczeniu izofluranem i tiopentalem, najni¿sz¹ (0%) – przy leczeniu midazolamem(39).
R
Roozzppoozznnaanniiee SP drgawkowego nie nastrêcza z regu³y trudnoœci. W¹tpliwoœci pojawiaj¹ siê w przypadku SP niedrgawkowego, w którym czasem wystêpuj¹ subtelne zaburzenia œwiadomoœci, dezorientacja, spowolnienie, zubo¿enie mowy, mutyzm czy echolalia. Objawy trwaj¹ kilka godzin, a nawet do kilku miesiêcy, a napad tonicz-no-kloniczny mo¿e poprzedzaæ, koñczyæ lub wyst¹piæ w trakcie ich trwania.
Niedrgawkowy SP nale¿y podejrzewaæ, jeœli u pacjenta wystêpuj¹:
• przed³u¿aj¹ce siê zaburzenia œwiadomoœci po napa-dzie toniczno-klonicznym;
• przed³u¿aj¹ce siê zaburzenia œwiadomoœci w udarze lub po udarze mózgu, które nie koreluj¹ z lokaliza-cj¹ ogniska, obecnoœci¹ obrzêku mózgu, zaburzenia-mi metabolicznyzaburzenia-mi lub niewydolnoœci¹ kr¹¿eniowo--oddechow¹;
• nag³y stan zamroczenia o zmiennym nasileniu; • nag³e zaburzenia zachowania o niejasnej etiologii. B
Baaddaanniiee EEEEGG odgrywa bardzo wa¿n¹ rolê w rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia SP. Pozwala na potwierdzenie czynnoœci napadowej mózgu i wykluczenie zaburzeñ
„nie-padaczkowych”. Poza tym umo¿liwia kontrolê skuteczno-œci leczenia, ocenê dynamiki czynnoskuteczno-œci napadowej, okre-œlenie czasu zakoñczenia napadu czy obecnoœci czynnoœci napadowej mimo pozornego ust¹pienia napadu. DeLo-renzo i wsp. w swoich badaniach stwierdzili, i¿ po opano-waniu drgawkowego SP niedrgawkowy rozwija siê u ok. 14% pacjentów. EEG wykonane 24 godziny po ust¹pieniu klinicznej manifestacji napadu ujawni³o elektroencefalo-graficzn¹ czynnoœæ napadow¹ u 50% pacjentów(41).
Badanie elektroencefalograficzne wykonane u chorych w œpi¹czce wed³ug obserwacji Towne’a i wsp. by³o przy-czyn¹ rozpoznania SP w 7%(42).
W opornym stanie padaczkowym konieczne jest sta³e monitorowanie EEG. Dawka leku przeciwdrgawkowe-go podawana w bolusie, a nastêpnie we wlewie do¿yl-nym zale¿y od ustêpowania klinicznej i bioelektrycznej czynnoœci napadowej. Lek nale¿y podawaæ do uzyska-nia burst suppression pattern w EEG, czyli wygaszeuzyska-nia czynnoœci napadowej z mo¿liw¹ supresj¹ amplitudy do 5 µV. Czynnoœæ podstawowa mo¿e byæ „przerywana” krótkimi wy³adowaniami padaczkowymi lub ujawnie-niem siê czynnoœci wolnej o wy¿szym wolta¿u. Efekt burst suppression jest obserwowany w g³êbokiej aneste-zji, przedawkowaniu leków sedatywnych, po nag³ym za-trzymaniu kr¹¿enia, w encefalopatii niedotlenieniowej oraz padaczkowej encefalopatii noworodków. Powy¿-sze zmiany t³umaczy siê przerwaniem komunikacji miê-dzy kor¹ mózgu a strukturami podkorowymi(43).
Tabela 2. Zaburzenia uk³adowe w SP
Lp. Miejsce zaburzeñ Rodzaj zaburzeñ
1. Uk³ad nerwowy spadek przep³ywu mózgowego
wzrost ciœnienia œródczaszkowego wymioty hipertermia poszerzenie Ÿrenic 2. Uk³ad sercowo-naczyniowy wzrost, a póŸniej spadek RR
tachykardia i inne zaburzenia rytmu 3. Uk³ad oddechowy zaburzenia oddechowe (apnea, tachypnea)
zach³yœniêcie obrzêk p³uc
wzmo¿ona sekrecja dróg oddechowych, œliny
4. Gospodarka elektrolitowa hiponatremia
hiperkaliemia
5. Procesy metaboliczne hipoksja
hiperkapnia kwasica mleczanowa
hipoglikemia
6. Uk³ad endokrynny wzrost prolaktyny, ACTH, hormonu wzrostu, amin katecholowych, glukagonu
7. Inne rabdomioliza, mioglobinuria, niewydolnoϾ nerek
204
Zgodnie z danymi literaturowymi najczêœciej stosuje siê dawkê frakcjonowan¹ i.v., która powoduje obecnoœæ ok. 3-9 wy³adowañ/minutê(44). Okresy supresji wynosi³y 2-20
sekund, a okresy „wy³adowañ” – 1-15 sekund(40,45-50).
L
Leecczzeenniiee stanu padaczkowego jako stanu zagro¿enia ¿ycia polega na szybkim wdro¿eniu postêpowania ma-j¹cego na celu:
1. zapewnienie prawid³owej czynnoœci uk³adów odde-chowego i kr¹¿enia;
2. opanowanie objawów klinicznych i bioelektrycznych patologicznych wy³adowañ napadowych;
3. leczenie choroby podstawowej;
4. wyrównanie zaburzeñ metabolicznych bêd¹cych wy-nikiem stanu padaczkowego.
W przypadku ka¿dego napadu padaczkowego trwaj¹-cego 5-10 minut istnieje ryzyko przejœcia w stan pa-daczkowy, dlatego wa¿na jest wczesna interwencja ju¿ w warunkach przedszpitalnych. Je¿eli nie ma mo¿liwo-œci podania leku do¿ylnie, dopuszcza siê stosowanie le-ku domiêœniowo lub doodbytniczo. Pierwszym etapem postêpowania w przed³u¿aj¹cym siê napadzie padacz-kowym jest ocena podstawowych parametrów ¿yciowych – zapewnienie dro¿noœci dróg oddechowych, tlenotera-pia, ocena AS oraz wstêpne badanie neurologiczne. Ko-nieczne jest zapewnienie dostêpu do ¿y³y, pobranie krwi do badañ laboratoryjnych, oznaczenia poziomu leków przeciwpadaczkowych w surowicy (jeœli pacjent choruje na padaczkê) oraz zabezpieczenia materia³u do badañ toksykologicznych przy podejrzeniu zatrucia.
Lekami przeciwdrgawkowymi 1. rzutu (po wstêpnym podaniu glukozy i tiaminy i.v.) s¹ beznodiazepiny (dia-zepam, klona(dia-zepam, lorazepam – preferowany w USA, midazolam), a nastêpnie fenytoina (lub fosfenytoina – w Polsce niedostêpna). Leczenie takie jest skuteczne u ok. 20-80% pacjentów(9,51-53).
Benzodiazepiny s¹ najbardziej efektywn¹ grup¹ w prze-rywaniu napadu padaczkowego, jednak o silnym dzia³a-niu sedatywnym i depresyjnym na oœrodek oddechowy. Fenytoina jako lek antyarytmiczny mo¿e spowodowaæ poszerzenie zespo³u QRS, natomiast jej g³ówn¹ zalet¹ jest brak efektu sedatywnego.
Nastêpnym krokiem mo¿e byæ podanie fenobarbitalu lub kwasu walproinowego. Jeœli stan padaczkowy mimo tego postêpowania nie ustêpuje, traktujemy go jako oporny i rozwa¿amy znieczulenie ogólne przy u¿yciu barbitura-nów lub niebarbituranowych œrodków anestetycznych. Chory z regu³y wymaga wtedy intubacji, monitorowa-nia RR, EKG i EEG. Alternatywnym leczeniem mo¿e byæ równie¿ podawanie lidokainy (z uwzglêdnieniem mo¿liwoœci wystêpowania zaburzeñ rytmu serca lub na-silenia aktywnoœci napadowej) oraz klometiazolu, chlor-metiazolu czy paraldehydu, obarczonych znacznymi po-wik³aniami sercowo-naczyniowymi. Leki te w formach do¿ylnych s¹ niedostêpne w Polsce. Poza tym mo¿na stosowaæ tak¿e anestetyki wziewne, takie jak izoflu-ran, obarczony ryzykiem zaburzeñ oddechowych, lub
halotan, dzia³aj¹cy hepatotoksycznie i powoduj¹cy niestabilnoœæ kr¹¿enia.
Zarówno u dzieci, jak i u doros³ych leczenie OSP pole-ga na farmakologicznej supresji klinicznej i elektroence-falograficznej aktywnoœci napadowej pod kontrol¹ EEG. Stosuje siê ró¿ne dawki ró¿nych leków (tiopental, pen-tobarbital, fenobarbital, midazolam, propofol), w zale¿-noœci od ich dostêpzale¿-noœci, preferencji lekarza i stanu kli-nicznego pacjenta.
Wa¿ne jest znalezienie „z³otego œrodka” miêdzy doborem leku, uzyskaniem odpowiedniego obrazu EEG a jedno-czeœnie utrzymaniem prawid³owych wartoœci RR i czyn-noœci serca, gdy¿ leki anestetyczne maj¹ niekorzystny wp³yw na uk³ad sercowo-naczyniowy. Poza tym sama su-presja czynnoœci bioelektrycznej mózgu mo¿e byæ przy-czyn¹ stymulacji nerwu X i nastêpowej bradykardii(54).
Barbiturany powoduj¹ depresjê oddechow¹, hipotoniê i bradykardiê, dlatego ich stosowanie wi¹¿e siê z regu-³y z koniecznoœci¹ sztucznej wentylacji oraz podawania amin presyjnych(11,55). Maj¹ tendencjê do kumulowania
siê w tkankach, przez co okres wybudzenia pacjenta jest d³ugi(56). Ich zalet¹ jest dzia³anie neuroprotekcyjne
poprzez zmniejszenie metabolizmu tkanki mózgowej i zu¿ycia tlenu(57).
Propofol oprócz niekorzystnego, choæ mniejszego ni¿ barbituranów, wp³ywu na uk³ad sercowo-naczyniowy mo-¿e powodowaæ sztywnoœæ miêœniow¹, ruchy mimowol-ne i nasilaæ czynnoœæ padaczkow¹. Posiada jednak ko-rzystny profil farmakologiczny i szybciej eliminuje siê z ustroju(58-61). Ograniczeniem w jego powszechnym
sto-sowaniu pozostaje wysoka cena, mimo wszystko jed-nak nieporównywalna z kosztami utrzymania pacjen-ta w oddziale intensywnej terapii.
Midazolam jest stosowany zarówno jako lek 1. rzutu, jak i w kolejnych etapach leczenia. Ma dobr¹ tolerancjê, szybko eliminuje siê z organizmu. Pacjenci rzadziej wy-magaj¹ zastosowania intubacji i podawania amin pre-syjnych(62).
Wskazane jest monitorowanie poziomu leku w surowi-cy, chocia¿ wed³ug niektórych autorów ma on mniejsze znaczenie ni¿ badanie elektroencefalograficzne(63). Czas
utrzymywania supresji przed zmniejszeniem dawki wy-nosi z regu³y 24-48 godzin.
Leczenie przy u¿yciu wysokich dawek œrodków supresyj-nych mo¿e wi¹zaæ siê ze wzrostem trwa³ych nastêpstw neurologicznych i œmiertelnoœci, jakkolwiek trudno oce-niæ, czy nale¿y to ³¹czyæ z terapi¹ czy z etiologi¹ SP. D³ugotrwa³e kontynuowanie terapii supresyjnej jest ce-lowe, jeœli przed SP pacjenci nie byli obci¹¿eni choro-bowo i nie wyst¹pi³o u nich postêpuj¹ce uszkodzenie OUN. W badaniach Sahina i wsp. dzieci z opornym stanem padaczkowym by³y leczone do uzyskania supre-sji w EEG przez 11-146 dni. ¯adne nie wróci³o do sta-nu sprzed SP. Rozwinê³a siê u nich padaczka, wymaga-j¹ca leczenia politerapi¹, wyst¹pi³y problemy z nauk¹, zaburzenia pamiêci i koncentracji. Sugeruje to, i¿
prze-205
d³u¿one leczenie wysokimi dawkami leków z supresj¹nie chroni przed wyst¹pieniem padaczki i powoduje po-gorszenie sprawnoœci umys³owej(63).
Ostatecznie nie ma konsensusu co do rodzaju leku, cza-su leczenia i g³êbokoœci cza-supresji.
Równoczeœnie do leczenia przeciwdrgawkowego w stanie padaczkowym prowadzimy leczenie przeciwobrzêkowe, zwalczamy kwasicê, zaburzenia wodno-elektrolitowe, hi-pertermiê oraz stosujemy antybiotykoterapiê w przypad-ku obecnoœci infekcji. W przed³u¿aj¹cym siê SP dbamy o odpowiednie pokrycie zapotrzebowania energetyczne-go, jeœli to mo¿liwe, stosuj¹c sondê do¿o³¹dkow¹,
jed-noczeœnie utrzymuj¹c lub w³¹czaj¹c doustne leczenie przeciwpadaczkowe, które póŸniej bêdzie stosowane ja-ko terapia podstawowa. Opisano pozytywne dzia³anie topiramatu w przerywaniu SP(64).
U wyselekcjonowanych pacjentów w opornym stanie pa-daczkowym istnieje mo¿liwoœæ leczenia operacyjnego polegaj¹cego na resekcji ogniska padaczkowego. Ko-nieczny warunek stanowi obecnoœæ zmiany ogniskowej w EEG oraz uszkodzenia strukturalnego i czynnoœcio-wego OUN w badaniach neuroobrazuj¹cych (MR, TK, PET)(44,65,66). Poza tym rozwa¿a siê w SP zastosowanie
stymulacji struktur g³êbokich (deep brain stimulation,
SCHEMAT POSTÊPOWANIA W STANIE PADACZKOWYM 1. Postêpowanie wstêpne:
– ocena podstawowych parametrów ¿yciowych (oddech, AS, RR), zapewnienie dro¿noœci dróg oddechowych, tlenoterapia; – orientacyjna ocena neurologiczna;
– za³o¿enie wk³ucia i.v., pobranie krwi – badanie morfologii, stê¿enie glukozy, kreatyniny, mocznika, Na, K, Ca, Mg, ewentualne oznaczenie poziomu leku u pacjentów choruj¹cych na padaczkê, gazometria – w przypadku podejrzenia niewydolnoœci oddechowej czy zaburzeñ równowagi kwasowo-zasadowej, aminotransferazy, GGTP, bilirubina – w przypadku podejrzenia zaburzeñ czynnoœci w¹troby, badania toksykologiczne – w przypadku podejrzenia zatruæ;
– 40% glukoza 60 ml i.v.; – witamina B1(tiamina) 100 mg i.v.
2. Leki 1. rzutu – benzodiazepiny:
– diazepam (Relanium) i.v. – 10 mg co 10-15 min, do 30 mg, ew. 100 mg w 500 ml 0,9% NaCl lub glukozy 40 ml/h (0,1-0,3 mg/kg), maks. 100 mg/dobê; – lorazepam i.v.* – 2-4 mg (2 mg/min) (0,15 mg/kg), maks. 10 mg;
– klonazepam (Rivotril) i.v. – 1 mg i.v. co 15 min (+ aqua pro inj.), maks. 13 mg/dobê; – midazolam (Dormicum) i.v. – 15 mg (0,2 mg/kg);
• 10 mg Relanium jest równowa¿ne 4 mg lorazepamu, 1 mg klonazepamu. 3. Jeœli brak efektu:
– fenytoina (Epanutin) i.v. – 250 mg we wlewie kroplowym (0,9% NaCl, nie glukoza!) lub wolnej iniekcji 50 mg/min do dawki 15-20 mg/kg; pocz¹tek podawania – przy utrzymywaniu siê drgawek jednoczeœnie z BZD;
– fosfenytoina* – 15-20 mg/kg z prêdkoœci¹ 100-150 mg/min;
– kwas walproinowy (Depakine) – 15 mg/kg – pocz¹tkowo powoli i.v., nastêpnie 1-2 mg/kg/h; – fenobarbital (Luminal) i.m. – 50-200 mg.
4. Jeœli nadal brak efektu – OPORNY STAN PADACZKOWY – mo¿na próbowaæ podaæ:
– klometiazol (Heminevrin) i.v.* – 40-100 ml 8% roztworu (320-800 mg) we wlewie i.v. z szybkoœci¹ zale¿n¹ od reakcji chorego; – chlormetiazol i.v.*;
– paraldehyd i.v.* – 10 ml w 100 ml 0,9% NaCl we wlewie 10-15 min;
– lidokainê i.v. – 100 mg w wolnej iniekcji, nastêpnie 1-3,5 mg/kg/h w 5% glukozie.
5. Lub pomijaj¹c p. 4 – œrodki anestetyczne w dawkach dodatkowo modyfikowanych w zale¿noœci od obrazu EEG: – fenobarbital* i.v. – 20 mg/kg, wlew 50-100 mg/min;
– midazolam i.v. – 0,2 mg/kg, nastêpnie 0,1-0,4 mg/kg/h;
– tiopental i.v. – pocz¹tkowo bolus 100-250 mg lub 15 mg/kg, nastêpnie 3-5 mg/kg/h – œrednio 1,5 mg/kg/h; – pentobarbital i.v.* – 15 mg/kg, 50 mg/min, dawka podtrzymuj¹ca 0,5-1 mg/kg/h;
– propofol (Diprivan) i.v. – pocz¹tkowo 1-5 mg/kg, podtrzymuj¹ca 2-15 mg/kg/h; – izofluran, halotan (wziewne anestetyki).
6. Niezale¿nie od leczenia przeciwdrgawkowego konieczne:
– ci¹g³e monitorowanie uk³adów kr¹¿enia i oddechowego oraz ewentualnie regulacja RR, pracy serca, dróg oddechowych (intubacja, odsysanie); – zwalczanie obrzêku mózgu, zaburzeñ elektrolitowych, hipertermii, kwasicy;
– monitorowanie EEG i poziomu leków w surowicy;
– niezale¿nie od leczenia próby ustalenia przyczyny SP (ocena badañ laboratoryjnych, ewentualnie badania neuroobrazuj¹ce, PL); – w objawowym stanie padaczkowym – leczenie przyczynowe:
– guz mózgu – Dexamethason,
– zapalenie mózgu – antybiotyki, leki przeciwwirusowe,
– krwiaki wewn¹trzczaszkowe pourazowe, krwotoki podpajêczynówkowe – rozwa¿enie leczenia operacyjnego – po ust¹pieniu SP. 7. Dodatkowo:
– utrzymanie lub w³¹czenie leków przeciwpadaczkowych podawanych w sondzie jako leczenia podstawowego (doniesienia o pozytywnym wp³ywie topiramatu, lewetira-cetamu w leczeniu SP);
– niezale¿ne podawanie witamin B1, B6, magnezu;
– ocena wskazañ i kwalifikacji do zabiegu neurochirurgicznego – resekcji ogniska padaczkowego pod kontrol¹ œródoperacyjn¹ EEG. * Leki niedostêpne w formie do¿ylnej lub niezarejestrowane w Polsce.
206
DBS), stymulacji nerwu b³êdnego (vagal nerve stimula-tion, VNS), powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (repetitive transcranial magnetic stimula-tion, rTMS) oraz elektrowstrz¹sów (electroconvulsive therapy, ECT)(67).
Konieczne s¹ ci¹g³e monitorowanie pracy serca, ciœnie-nia têtniczego, uk³adu oddechowego z odpowiedni¹ to-alet¹ drzewa oskrzelowego i pomiarami saturacji O2,
pielêgnacja przeciwodle¿ynowa oraz wczesne leczenie ewentualnych zaburzeñ.
Niezale¿nie od leczenia SP wa¿ne jest przeprowadzenie dodatkowych badañ (laboratoryjnych krwi i ewentual-nie p³ynu mózgowo-rdzeniowego oraz neuroobrazuj¹-cych) dla poznania etiologii SP i wdro¿enia odpowied-niego postêpowania przyczynowego.
Najbardziej niebezpieczny dla ¿ycia jest drgawkowy stan padaczkowy, jednak i pozosta³ych nie nale¿y lekcewa-¿yæ. W podawaniu leków 1. rzutu trzeba uwzglêdniæ, ¿e SP napadów czêœciowych doœæ dobrze reaguje na klo-nazepam, a napadów nieœwiadomoœci dodatkowo rów-nie¿ na kwas walproinowy.
Holtkamp i wsp.(68)przeprowadzili retrospektywn¹ ocenê
postêpowania w SP w krajach Europy. Porównywano na podstawie ankiet sposób postêpowania w SP napa-dów uogólnionych drgawkowych i czêœciowych po wy-korzystaniu leków 1. rzutu.
Najbardziej niepokoj¹cym wnioskiem z tego badania by³o zbyt „³agodne” postêpowanie w SP napadów czê-œciowych z³o¿onych. Zle prowadzony mo¿e powo-dowaæ deficyty neurologiczne(69,70). Jednak w zwi¹zku
z faktem, ¿e znieczulenie ogólne obarczone jest wysok¹ œmiertelnoœci¹, trzeba dok³adnie rozwa¿yæ ryzyko wy-st¹pienia nastêpstw neurologicznych SP i ryzyko zwi¹-zane ze znieczuleniem ogólnym w SP napadów czê-œciowych z³o¿onych(71-73).
P
POODDSSUUMMOOWWAANNIIEE
Mimo ogromnej iloœci opracowañ i badañ oraz prób wy-tyczenia schematów postêpowania w stanie padaczko-wym leczenie jest nadal bardzo trudne i czêsto koñczy siê niepowodzeniem. Powinno siê odbywaæ w warunkach intensywnego nadzoru z monitorowaniem czynnoœci ¿y-ciowych oraz EEG. Czas trwania SP nie zawsze daje siê dok³adnie okreœliæ, gdy¿ pocz¹tek napadu niekiedy jest trudno zaobserwowaæ lub mo¿e on byæ nie³atwy do ustalenia w napadach niedrgawkowych. Dlatego leczenie SP nale¿a³oby w³¹czyæ jak najszybciej – po 5-10 mi-nutach trwania aktywnoœci napadowej. Leki nale¿y po-dawaæ do¿ylnie w odpowiednich dawkach. Ka¿dy napad padaczkowy trwaj¹cy powy¿ej 10 minut powinien byæ traktowany jako potencjalny stan padaczkowy.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. DeLorenzo R.J., Towne A.R., Pellock J.M., Ko D.: Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992; 33 (supl. 4): S15-S25.
2
2.. Roberts M.R., Eng-Bourquin J.: Status epilepticus in chil-dren. Emerg. Med. Clin. North Am. 1995; 13: 489-507. 3
3.. Treiman D.M.: Current treatment strategies in selected situations in epilepsy. Epilepsia 1993; 34 (supl. 5): S17--S23.
4
4.. Working Group on Status Epilepticus.: Treatment of con-vulsive status epilepticus. Recommendations of the Epi-lepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270: 854-859.
5
5.. Lowenstein D.H., Bleck T., Macdonald R.L.: It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-122.
6
6.. Maytal J.: The management of status epilepticus in chil-dren. Children’s Hospital Quarterly 1992; 3: 255-263. 7
7.. Shorvon S.: Status Epilepticus: Its Clinical Features and Treatment in Children and Adults. Cambridge University Press, Cambridge 1994.
8
8.. Bleck T.P.: Advances in the management of refractory sta-tus epilepticus. Crit. Care Med. 1993; 21: 955-957. 9
9.. Treiman D.M., Meyers P.D., Walton N.Y. i wsp.: A com-parison of four treatments for generalized convulsive sta-tus epilepticus. Veterans Affairs Stasta-tus Epilepticus Coop-erative Study Group. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 792-798. 1
100.. Mayer S.A., Claassen J., Lokin J. i wsp.: Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch. Neurol. 2002; 59: 205-210.
1
111.. Yaffe K., Lowenstein D.H.: Prognostic factors of pento-barbital therapy for refractory generalized status epilepti-cus. Neurology 1993; 43: 895-900.
1
122.. Stecker M.M., Kramer T.H., Raps E.C. i wsp.: Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998; 39: 18-26. 1
133.. Krishnamurthy K.B., Drislane F.W.: Relapse and survival after barbiturate anesthetic treatment of refractory status epilepticus. Epilepsia 1996; 37: 863-867.
1
144.. Claassen J., Hirsch L.J., Emerson R.G. i wsp.: Continuous EEG monitoring and midazolam infusion for refractory nonconvulsive refractory status epilepticus. Neurology 2001; 57: 1036-1042.
1
155.. Fountain N.B.: Status epilepticus: risk factors and com-plications. Epilepsia 2000; 41 (supl. 2): S23-S30. 1
166.. Hauser W.A.: Status epilepticus: epidemiologic consider-ations. Neurology 1990; 40 (5 supl. 2): 9-13.
1
177.. Majkowski J., Mazur R., Majkowska-Zwoliñska B. i wsp.: Wystêpowanie i charakterystyka 581 chorych ze stanami padaczkowymi. Prospektywne wielooœrodkowe badania w Polsce w okresie od VI 2000 do V 2001 r. Epileptolo-gia 2003; 11: 321-338.
1
188.. Aicardi J., Chevrie J.J.: Consequences of status epilepticus in infants and children. Adv. Neurol. 1983; 34: 115-125. 1
199.. Dunn D.W.: Status epilepticus in children: etiology, clinical features, and outcome. J. Child Neurol. 1988; 3: 167-173. 2
200.. Phillips S.A., Shanahan R.J.: Etiology and mortality of status epilepticus in children. A recent update. Arch. Neu-rol. 1989; 46: 74-76.
2
211.. Hauser W.A., Cascino G., Hesdorffer D., Logroscino G.: Prognosis of status epilepticus. Status epilepticus: mecha-nism and management. International Symposium, Santa Monica, Ca 06-08.02.1997.
2
222.. Vignatelli L., Tonon C., D’Alessandro R.; Bologna Group for the Study of Status Epilepticus: Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia 2003; 44: 964-968.
207
2
233.. Shinnar S., Pellock J.M., Moshe S.L. i wsp.: In whom does status epilepticus occur: age-related differences in children. Epilepsia 1997; 38: 907-914.
2
244.. Coeytaux A., Jallon P.: The difficulty of defining and clas-sifying status epilepticus. Neurophysiol. Clin. 2000; 30: 133-138.
2
255.. Knake S., Rosenow F., Vescovi M. i wsp.: Incidence of sta-tus epilepticus in adults in Germany: a prospective, popu-lation-based study. Epilepsia 2001; 42: 714-718. 2
266.. Tomson T., Svanborg E., Wedlund J.E.: Nonconvulsive status epilepticus: high incidence of complex partial sta-tus. Epilepsia 1986; 27: 276-285.
2
277.. Al Tahan A.: Paradoxic response to diazepam in complex partial status epilepticus. Arch. Med. Res. 2000; 31: 101-104. 2
288.. Balslev T., Uldall P., Buchholt J.: Provocation of non-con-vulsive status epilepticus by tiagabine in three adolescent patients. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2000; 4: 169-170. 2
299.. Bang F., Birket-Smith E., Mikkelsen B.: Clonazepam in the treatment of epilepsy. A clinical long-term follow-up study. Epilepsia 1976; 17: 321-324.
3
300.. Sato S., Penry I.K., Dreifuss F.E., Dyken P.R.: Clonazepam in the treatment of absence seizures. Neurology 1977; 27: 371.
3
311.. Or³owski J.P., Erenberg G., Lueders H., Cruse R.P.: Hypo-thermia and barbiturate coma for refractory status epilep-ticus. Crit. Care Med. 1984; 12: 367-372.
3
322.. Soderfeldt B., Kalimo H., Olsson Y., Siesjo B.K.: Histo-pathological changes in the rat brain during bicuculline-induced status epilepticus. W: Delgado-Escueta A.V., Wasterlain C.G., Treiman D.M., Porter R.J. (red.): Adv. Neurol. Vol. 34. Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. Raven Press, New York 1983: 169-175.
3
333.. Meldrum B.S., Brierley J.B.: Prolonged epileptic seizures in primates. Ischemic cell change and its relation to ictal physiological events. Arch. Neurol. 1973; 28: 10-17. 3
344.. Meldrum B.S.: Metabolic factors during prolonged sei-zures and their relation to nerve cell death. W: Delgado--Escueta A.V., Wasterlain C.G., Treiman D.M., Porter R.J. (red.): Adv. Neurol. Vol. 34. Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. Raven Press, New York 1983: 261-275.
3
355.. Holmes G.L.: Epilepsy in the developing brain: lessons from the laboratory and clinic. Epilepsia 1997; 38: 12-30. 3
366.. Shorvon S.: Tonic clonic status epilepticus. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1993; 56: 125-134.
3
377.. Hesdorffer D.C., Logroscino G., Cascino G. i wsp.: Risk of unprovoked seizure after acute symptomatic seizure: effect of status epilepticus. Ann. Neurol. 1998; 44: 908-912. 3
388.. White H.S.: The use of neuroprotective agents to pre-vent cerebral damage caused by status epilepticus: experi-mental and clinical studies. Epilepsia 2003; 44 (supl. 8): 8-9.
3
399.. Gilbert D.L., Gartside P.S., Glauser T.A.: Efficacy and mor-tality in treatment of refractory generalized convulsive sta-tus epilepticus in children: a meta-analysis. J. Child Neu-rol. 1999; 14: 602-609.
4
400.. Sahin M., Menache C.C., Holmes G.L., Riviello J.J.: Out-come of severe refractory status epilepticus in children. Epilepsia 2001; 42: 1461-1467.
4
411.. DeLorenzo R.J., Waterhouse E.J., Towne A.R. i wsp.: Per-sistent nonconvulsive status epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998; 39: 833-840. 4
422.. Towne A.R., Waterhouse E.J., Boggs J.G. i wsp.: Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000; 54: 340-345.
4
433.. Niedermeyer E., Sherman D.L., Geocadin R.J. i wsp.: The burst-suppression electroencephalogram. Clin. Electro-encephalogr. 1999; 30: 99-105.
4
444.. Van Ness P.C.: Pentobarbital and EEG burst suppression in treatment of status epilepticus refractory to benzodi-azepines and phenytoin. Epilepsia 1990; 31: 61-67. 4
455.. Sahin M., Riviello J.J. Jr: Prolonged treatment of refrac-tory status epilepticus in a child. J. Child Neurol. 2001; 16: 147-150.
4
466.. Mirski M.A., Williams M.A., Hanley D.F.: Prolonged pen-tobarbital and phenobarbital coma for refractory general-ized status epilepticus. Crit. Care Med. 1995; 23: 400-404. 4
477.. Illievich U.M., Petricek W., Schramm W. i wsp.: Electro-encephalographic burst suppression by propofol infusion in humans: hemodynamic consequences. Anesth. Analg. 1993; 77: 155-160.
4
488.. Stockard-Pope J.E., Werner S.S., Bickford R.G.: Atlas of Neonatal Electroencephalography. Raven Press, New York 1992.
4
499.. Holmes G.L., Lombroso C.T.: Prognostic value of back-ground patterns in the neonatal EEG. J. Clin. Neurophys-iol. 1993; 10: 323-352.
5
500.. Ortibus E.L., Sum J.M., Hahn J.S.: Predictive value of EEG for outcome and epilepsy following neonatal seizures. Elec-troencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996; 98: 175-185. 5
511.. Towne A.R., Pellock J.M., Ko D., DeLorenzo R.J.: Deter-minants of mortality in status epilepticus. Epilepsia 1994; 35: 27-34.
5
522.. Lowenstein D.H., Alldredge B.K.: Status epilepticus at an urban public hospital in 1980s. Neurology 1993; 43 (3 cz. 1): 483-488.
5
533.. Mayer S.A., Claassen J., Lokin J. i wsp.: Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch. Neurol. 2002; 59: 205-210.
5
544.. Yli-Hankala A., Jantti V.: EEG burst-suppression pattern correlates with the instantaneous heart rate under isoflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1990; 34: 665-668. 5
555.. Osorio I., Reed R.C.: Treatment of refractory generalized tonic-clonic status epilepticus with pentobarbital anesthesia after hight-dose phenytoin. Epilepsia 1989; 30: 464-471. 5
566.. Rashkin M.C., Youngs C., Penovich P.: Pentobarbital treat-ment of refractory status epilepticus. Neurology 1987; 37: 500-503.
5
577.. Steen P.A., Michenfelder J.D.: Mechanisms of barbiturate protection. Anesthesiology 1980; 53: 183-185.
5
588.. Bryson H.M., Fulton B.R., Faulds D.: Propofol. An update of its use in anaesthesia and conscious sedation. Drugs 1995; 50: 513-559.
5
599.. Hantson P., Van Brandt N., Verbeeck R. i wsp.: Propofol for refractory status epilepticus. Intensive Care Med. 1994; 20: 611-612.
6
600.. Borgeat A., Wilder-Smith O.H., Tassonyi E., Suter P.M.: Propofol and epilepsy: time to clarify! Anesth. Analg. 1994; 78: 198-199.
6
611.. Brown L.A., Levin G.M.: Role of propofol in refractory status epilepticus. Ann. Pharmacother. 1998; 32: 1053-1059. 6
622.. Holmes G.L., Riviello J.J. Jr: Midazolam and pentobar-bital for refractory status epilepticus. Pediatr. Neurol. 1999; 20: 259-264.
6
633.. Sahin M., Menache C.C., Holmes G.L., Riviello J.J. Jr: Prolonged treatment for acute symptomatic refractory sta-tus epilepticus: outcome in children. Neurology 2003; 61: 398-401.
6
644.. Towne A.R., Garnett L.K., Waterhouse E.J. i wsp.: The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology 2003; 60: 332-334.
6
655.. Gorman D.G., Shields W.D., Shewmon D.A. i wsp.: Neu-rosurgical treatment of refractory status epilepticus. Epi-lepsia 1992; 33: 546-549.
6
666.. Ng Y.T., Kim H.L., Wheless J.W.: Successful neurosurgical treatment of childhood complex partial status epilepticus with focal resection. Epilepsia 2003; 44: 468-471.
208
6
677.. Kellinghaus C., Loddenkemper T., Moddel G. i wsp.: Elec-tric brain stimulation for epilepsy therapy. Nervenarzt 2003; 74: 664-676.
6
688.. Holtkamp M., Masuhr F., Harms L. i wsp.: The manage-ment of refractory generalised convulsive and complex par-tial status epilepticus in three European countries: a sur-vey among epileptologists and critical care neurologists. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74: 1095-1099. 6
699.. Engel J. Jr, Ludwig B.I., Fetell M.: Prolonged partial com-plex status epilepticus: EEG and behavioral observations. Neurology 1978; 28 (9 cz. 1): 863-869.
7
700.. Krumholz A., Sung G.Y., Fisher R.S. i wsp.: Complex par-tial status epilepticus accompanied by serious morbidity and mortality. Neurology 1995; 45: 1499-1504.
7
711.. Lowenstein D.H., Aminoff M.J., Simon R.P.: Barbitu-rate anesthesia in the treatment of status epilepticus: clin-ical experience with 14 patients. Neurology 1988; 38: 395-400.
7
722.. Kaplan P.W.: Assessing the outcomes in patients with non-convulsive status epilepticus: nonnon-convulsive status epilep-ticus is underdiagnosed, potentially overtreated, and con-founded by comorbidity. J. Clin. Neurophysiol. 1999; 16: 341-352.
7
733.. Aminoff M.J.: Do nonconvulsive seizures damage the brain? – No. Arch. Neurol. 1998; 55: 119-120.
IIn
nffo
orrm
maaccjjaa d
dllaa aau
utto
orró
ów
w!!
Chc¹c zapewniæ naszemu czasopismu „Aktualnoœci Neurologiczne” wy¿sz¹ indeksacjê KBN i Index Copernicus,
zwracamy siê do autorów o dope³nienie poni¿szych warunków podczas przygotowywania pracy do publikacji:
– Publikacjê nale¿y opatrzyæ afiliacj¹ z podan¹ nazw¹ oœrodka i jego pe³nym adresem oraz numerem telefonu.
– Praca oryginalna powinna byæ poprzedzona ssttrreesszzcczzeenniieemm zawieraj¹cym oodd 220000 ddoo 225500 ss³³óóww, a pogl¹dowa i kazuistyczna – 115500--220000. Streszczeniu pracy oryginalnej nale¿y nadaæ budowê
strukturaln¹: wstêp, materia³ i metoda, wyniki, wnioski.
– Liczba ss³³óóww kklluucczzoowwyycchh nie mo¿e byæ mniejsza ni¿ 55. S³owa kluczowe nie powinny byæ powtórzeniem tytu³u. Najlepiej stosowaæ s³owa kluczowe z katalogu MeSH.
– PPrraaccaa oorryyggiinnaallnnaa winna zawieraæ elementy:
wstêp, materia³ i metoda, wyniki, dyskusja, wnioski, piœmiennictwo.
– PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo powinno byæ u³o¿one w kkoolleejjnnooœœccii ccyyttoowwaanniiaa. Pe³ny Regulamin og³aszania prac znajduje siê na stronie 165.
