Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
N r w n i o s k u B 2 … . / 2 0 1 9
Moduł I – d o f i n a n s o w a n i e s z k o l e ń z a k r e s i e o b s ł u g i n a b y t e g o w r a m a c h p r o g r a m u s p r z ę t u e l e k t r o n i c z n e g o i o p r o g r a m o w a n i a
Wypełnia Wnio skodawc a w swoi m i mien iu we wnios ku na le ży wypełni ć ws zyst ki e pola i rub ry ki, ewentua lnie wpi sać ”ni e dotyc zy”.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.
przez...
Płeć: kobieta mężczyzna PESEL
Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)-
pobyt stałyKod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo
...
miasto wieś
Kod pocztowy
Miejscowość Ulica
Nr domu Powiat
Województwo
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma NARZĄD RUCHU 05-R
tak
nie
tak
nie
orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
t ak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPEC YFIK ACJA PR ZEDM IO TU DOFI NANSOWA NIA
B 2 Dofinansowanie szkoleń zakresie obsługi sprzętu elektronicznego oraz oprzyrządowania
ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
Planowany termin kursu: ..., Nazwa i adres ośrodka:...
...
... ………...
Informacje uzupełniające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE NABYTE W RAMACH PROGRAMU AKTYWNY
SAMORZĄD………
...
………
...
………..
...
………
⃰
należy podkreślić właściwe
Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny:
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……
……… ……… ……… ……… ……….. ……… …
……… ……… ……… ……… …. ……… … …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ………….………… … ……… ……… ……… …
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
OŚWIAD C ZEN IE Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
... dnia ... /... /20... r. ...
p od p i s Wn i os k od a w c y
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i
2. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie d a nyc h o so bo w yc h prz ez ad min ist rat o ra danyc h .t j, sa mo rząd po w iat o w y, zgo dnie z ust awa z d nia 29 s ierp nia 19 97r. o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h( Dz.U. Dz 200 2r Nr 101, po z 926 ze z m.) o raz dot. wyr aże nia zgo d y prz ez w nio sko dawc ę na udo st ępnie nie da nyc h o so bo w yc h przez R ea liz at o ra do PFRON.
3. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w ro zu mie niu przep isó w o św iadc ze nia c h ro dz inn yc h , po dz ie lo nego przez licz bę o só b we wspó ln ym go spo dar st w ie do mo w ym, o blic zo nego za kwart a ł po przed za ją c y mie s ią c z ło ż e nia w n io sk u.
4. Zaświadczenie lekarskie
5. Zaświadczenie lekarskie ( o ile dotyczy)
6. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich
rubryk formularza.
... ... ... .
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
S t em p e l za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej
l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku po lski m
1. I mi ę i nazwi sko Pac jenta
... ... ... ... ... .
2.
PESEL
3. Na podsta wi e zgro madzone j doku ment acji medyczne j st wi erdza si ę, że:
a) dysfunkc ja narządu wzroku Pac jent a dotyczy:
jednego oka
obydwu oczu
b) Pac jent ma z wężone pol e wi dzeni a: nie dotyc zy
w oku l ewy m do: ... ... ... stopni w oku pra wy m do: ... ... ... stopni
c) Pac jent ma obni żoną ostrość wzrok u (w korekc ji ): nie dotyc zy
w oku l ewy m wynosi : ... . ... ... ....
w oku pra wy m wynosi : ... ... ... ...
d) Pac jent jest osobą g łuchoni ewi do mą :
tak ni e
..., dni a ... .... ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
S t em p e l za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej
l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol s ki m
4. I m i ę i naz wi sk o P ac j ent a
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. .
5. P E S E L
6. Za kre s d ysfu n kcji n a rzą du ru ch u p a cje n ta (o p is):
... ... ...
...
... .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .
7. Na p o d st aw i e z g ro mad z on ej do ku men t acj i med ycz n ej st wi er dz a si ę, ż e
nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy (proszę za k re ślić wła śc iwe pole ora z potwie rdzić podpise m i pie c zą tk ą ):
Dysfunkc ja obu końc zyn górnych chara kteryzu jąca si ę obni żoną sprawności ą ruchową w zakresi e obu kończyn górnych w stopni u wykl ucza ją cy m l ub
utrudni ający m korzystani e ze standardowego sprzętu el ektroni cznego.
p i eczątka , nr i p odp i s l ekar za
W rodzony brak l ub amputac ja obu koń czyn górnych
– co najmni e j w obrębi e przedra mi eni a
p i eczątka , nr i p odp i s l ekar za... ..., dni a ... ... ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
S t em p e l za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej
l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m
1. Im i ę i naz wi sk o P ac j ent a
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. .
2. P E S E L
3 . Za kre s d ysf un kcji n a rzą d u słu chu pa cje n ta (o p is):
... ... ...
... ... . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..
. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . ..
4. Na pod st a wi e z gr om adz onej dok um ent ac j i m edy c z nej st wi er dz a si ę, ż e nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy u b ytku słu ch u p o wyże j 7 0 de cyb e li
... ..., dni a ... ... ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Oświadc zeni e o wy ra żeniu zgody na p rzetwa rzani e danych o sobowy ch prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W zw ią zku z prz yst ąp ie n ie m do pilo t ażo wego pro gra mu „Akt yw ny s a mo rzą d”
w yr aża m zgo dę na prz et warza nie mo ic h d a nyc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj.
Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zg o d n ie z przyp ise m n r 1 ):
Średni miesięczny dochód netto 1.
Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
m i ej s c o w o ść p o d p i s W n i os k o d a w c y
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k ow yc h , l i cz on ymi od d n i a pr ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i z a t or a p r ogr a mu .
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r.
(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także
zgodę członków gospodarstwa domowego
na przetwarzanie ich danych osobowych(zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realiza tor programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Oświadczenie
Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu Miechows kiego o środki PFR ON na dofinans owanie szkoleń w zakres ie obs ługi nabytego w ra mach progra mu sprzętu elektronicznego i
oprogramowania, nie ubiegam s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o ś rodki z PFR ON na ten sa m cel za poś rednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU Nr wn io sku ………..
I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a )
s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )
z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
40
x
u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5
x
o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –
d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15
x
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10
x
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5
x
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
10
x
2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :
a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 10
10
x
b )
u c z ą s i ę 10
x
4 W y k s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10
x
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a
a ) W i e ś 15 15
x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10
x
7 I n n e k r y t e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10
x
c )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u ) w y b o r u w y b o r u )
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
x
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .
M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
Dat a p rz ek az an i a w n i o sku do op i ni i eksp ert a . . . .. . . ./ .. . . .. . . ./ 2019 r. ( o ile d ot y c zy ) OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU
p o z y t y w n a :
n e g a t y w n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON
DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A
p oz yt ywn a
□
n eg a t ywn a□
k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a
………..
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej
wniosku
... ...
data i czytelny podpis eksperta
