Wypełnia Wnioskoda wca na rzecz podopiecznego we wniosku należ y wypełnić wsz ystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dot ycz y.

N r w n i o s k u A 1 … . / 2 0 1 9

W n i o s e k O - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wyp eł n i a Wn i osk od a wca n a r z ecz p od op i e cz n eg o we wn i osk u n a l eż y wyp eł n i ć wsz yst k i e p ol a i r u br yk i , e wen t u a l n i e wp i sa ć ” n i e d ot ycz y” .

1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (

prawnie

)

D ANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIO SKOD AWCY

rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego

Imię...Nazwisko...

Data urodzenia ...r.

Dowódosobisty seria ... numer ... wydanyw dniu ...r.

przez...

P łeć : k obi eta m ęż c z y z na P E S E L

Stan c y wi l ny : w ol n a/ y z amęż n a/ ż o n aty

G osp odar st wo dom owe W ni osk oda wc y : samo d z i el n e ( o sob a samo t n a) w sp ó ln e

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (

ADRES)

-

pobyt stały

Kod pocztowy

- ...

( p o c z t a )

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo

...

miasto wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy

- ...

( p o c z t a )

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lokalu ...

Powiat ...

Województwo ...

Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/P ODOPIECZNEGO, ZWANE GO DALEJ

„PODOPIECZNYM ”

DANE PERSONALNE

Imię ...

Nazwisko ...

Data urodzenia:... r.

PESEL

Pełnoletni: tak

^nie

Płeć:

kobieta

mężczyzna

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)

(jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały)

Kod pocztowy -

...

(poczta)

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu

...

Nr lok.

...

Powiat

...

Województwo

...

miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto

^wieś

STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka

częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej

obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym

Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy

zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...

na czas nieokreślony inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

...

...

Adres miejsca pracy: ...

stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna

staż zawodowy

...

...

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

...

działalność gospodarcza Nr NIP:...

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...

inna, jaka i na jakiej podstawie:...

działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...

ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE

podstawowe

gimnazjalne

zawodowe

średnie ogólne średnie zawodowe policealne

wyższe inne, jakie:

OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ

t ak □ ^nie □

ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM

SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:

STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE

STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy

NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA

Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...

Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...

Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...

INFOR MACJE O KORZYSTAN IU ZE ŚRODKÓW PFRON

Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON

w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?

tak nie

Cel

(nazwa instytucji, programu i/

lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki

PFRON)

Numer i data

zawarcia umowy Termin rozliczenia

Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)

.

RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

tak

nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak

nie

Jeż el i tak, p ro sz ę p o d ać ro d z aj i w yso ko ść ( w z ł ) w ymag al n ego z ob ow i ąz an i a:

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . ..

… … … .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . ..

Uwaga!

za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

Sp ecyf i ka cj a z aku p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)



dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie



automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła



elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia



specjalne siedzenia



elektroniczna obręcz przyspieszenia



ręczny gaz – hamulec



przedłużenie pedałów



sterowanie elektroniczne



podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego



przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników



system wspomagania parkowania



inne, jakie:

R AZ E M

Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

Informacje uzupełniające

Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok produkcji ..., nr rejestracyjny ... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu

Użytkuję samochód marki ... rok produkcji ... nr rejestracyjny ...

na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.).

Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje

samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji ..., nr rejestracyjny ...

NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU:

... ... ...

CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU:

NIE ^TAK

w . . . r o k u w r a m a c h . . . . a t a k ż e w . . . r o k u w r a m a c h . . . .

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU

Pyta nie/zagadnie nie Informacje W nioskodawcy

1 ) O s o b y z d y s f u n k cj ą 2 k o ń c zy n l u b b r a k i em o b u k o ń c zy n g ó r n y c h l u b

n i ewi d o m e - ta k - n ie 2 ) Czy w g o s p o d a r s t wi e d om o wym

W ni o s k o d a wc y s ą ta k że i n n e o s o b y

n i ep ełn o s p r a wn e ( p o s i a d a j ą c e o dp o wi ed n i e o r z ec z en i e p r a wn e d o t .

n i ep ełn o s p r a wn o ś c i ) ?

- ta k ( 1 o s o b a ) - ta k ( wi ęc ej n i ż j ed n a o s o b a ) - n i e

3 ) W ni o s k o d a wc a r ea l i zu j e o b o wi ą z ek s zk o l n y :

- ni e - ni e dot y c z y

- tak ( pr osz ę op i sać ) : . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .

U ZASA DNI EN IE W NIOSK U

( Na l eż y wsk a z a ć n a z wi ą z ek u d z i el en i a d ofi n a n so wa n i a z m oż l i woś ci ą r ea l i za cji cel ó w p r og r a m u)

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……

……… ……… ……… ……… ………..……… …

……… ……… ……… ……… ….……… … …

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ………….………… … ……… ……… ……… …

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

OŚWIAD C ZEN IE Oświadczam, że:

1 . informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z

dalszego rozpatrywania.

2 . posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto.

... dnia ... /... /20... r. ...

p od p i s Wn i os k od a w c y

Wyma gane załą c zni ki do wnio s ku:

1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych os obowych przez ad ministratora danych .tj, samorząd

powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 s ierpnia 1997r. o ochronie danych os obowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm. ) oraz dot.

wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFR ON.

3. Oświadczenia o wys okości przeciętnego mies ięcznego dochodu, w

rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego

przez liczbę osób we wspólnym gospodars twie domowym, obliczonego

za kwartał poprzedzający mies iąc złożenia wniosku.

4. Zaświadczenie lekarskie – dot yc zy os ó b niepełno sp ra wn ych z dysf unk cją

narządu ru chu, któ ra nie je st przy czyną wydania o rze czenia ( lekarz specjalista potwierdza, że następs twem schorzeń stanowiących pods tawę

or ze c ze nia jes t dysf unkcja nar ządu ruc hu.

5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.

⃰

W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy

w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki

powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

... ... ...

St em p el za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej

l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej

Z AŚ WI ADCZE NIE LEK ARS KIE

wyd a n e d o wn i o s k u o d o f i n a n s o wa n i e w r am a ch p i l o ta żo we g o p r o g r am u „ Ak t ywn y s a m o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku po lski m

1. Im i ę i naz wi sk o P ac j e nta . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . 2. P E S E L

3. Na pod st a wi e z gr om adz on ej dok um entac j i m edy c z n ej st wi er dz a si ę, ż e na st ę pst wem sc h or z eń st ano wi ąc y c h pod st a wę o r z ec z e ni a o ni epeł nopr a wn o śc i j est dy sf unk c j a nar z ąd u r uc hu

. Za kre s d ysf u n kcji n a rząd u ru chu pa cje n ta (o p is):

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .

... ...,

d n i a

... ... ... ... .

( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )

p i e c z ą t k a ,

n r i p o d p i s l e k a r z a n e u r o l o g a

Oś wiadc ze nie o wyraże niu zgody na pr zetwar zanie danyc h os obowyc h pr ze z Realizator a programu oraz PFRON

W zw ią zku z prz yst ąp ie n ie m do p ilo t aż o wego pro gra mu „Akt yw n y s a mo rzą d ” w yr aża m z go dę na przet warza nie mo ic h d a nyc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj.

Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem

możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.

Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.

...

Data i podpis osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Ja niżej podpisany(a) ...

(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

zamieszkały...

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby

(zg o d n ie z przyp ise m n r 1 )

:

Średni miesięczny dochód netto 1.

Wnioskodawca:

...

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić

tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:

x

2.

3.

4.

5.

RAZEM

Oświadczam, także że:

1 ) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.

(słownie złotych: ………...)

(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2 ) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

..., dnia...r. ...

miejscowość podpis Wnioskodawcy

Uwaga:

W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,

na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k ow yc h , l i cz on ymi od d n i a pr ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .

Przypis nr 1

(p rze z p rze cię tn y mie się czn y d o ch ó d W nio sko da wcy n a le ży ro zu mie ć d o chód w p rze licze n iu n a je d ną o so bę w g o sp od a rstwie d o mo wym W n io sko da wcy, o ja kim mo wa w u sta wie z d n ia 2 8 listo pa d a 2 0 03 ro ku o świa d cze n ia ch ro d zin n ych (te kst je d no lity:

Dz. U. z 2 0 1 5 r., p o z. 11 4 z pó źn . zm.), ob liczo n y za kwa rta ł p o p rze d za ją cy kwa rtał, w któ rym zło żo n o wn io se k. Do ch o d y z ró żn ych źró d e ł su mu ją się . W p rzypa d ku

d zia ła ln o ści ro ln icze j – d o ch ó d te n o b licza się n a p od sta wie wyso ko ści p rze cię tn e g o d o ch od u z p ra cy w in d ywid ua ln ych g o spod a rstwa ch ro ln ych z 1 h a p rze licze n io weg o w 2 0 1 4 r. (Ob wie szcze n ie Pre ze sa Głó wneg o Urzę d u Sta tystyczne g o z dn ia 2 5 wrze śn ia 2 0 1 5 r. - M.P. 2 0 1 5 p o z. 8 61 ), we d łu g wzo ru : [(2 .5 0 6 zł x liczb a h e kta ró w)/1 2 ]/liczb a o só b w go sp od a rstwie d o mo wym wn io skod a wcy) .

Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także

zgodę członkó w gospodarst wa do mo wego

na przetwarzanie ich danych osobowych

(zgodni e z załączni ki em nr 3 do for mul arza wni os ku).

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.

Przypis nr 2

– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:

średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę

pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym

z Wnioskodawcą

=

łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”

w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

Oświadczenie

Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu Miechows kiego o środki PFR ON na pomoc w zakupie i montażu

oprzyrządowania do pos iadanego samochodu, nie ubiegam s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o ś rodki z PFRON na ten sa m cel za pośrednictwe m innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).

……… ….d nia……..…2018r. ……… ….

M ie js co wo ść cz yt e ln y po dp is Wn io sko dawc y

Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć

KARTA OCENY MERYTORYC ZNEJ W NIOSKU

Nr wnio sku… ………..

I mię N azw is ko Wn io sko daw c y……… …… …..……… ………..

K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t ac j a s t a ł a

L i c z b a p u n k t ó w

M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w

P u n k t ac j a w n i os k u

1 St o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :

a )

s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )

z n a c z n y ( I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 15

40

x

u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 5

x

o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –

d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15

x

b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u

k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10

x

c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y

g ł u c h o n i e w i d o m e 5

x

d )

w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c

10

x

2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :

a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę

z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x

3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :

a ) s t u d i u j ą 10

10

x

b ) u c z ą s i ę 10

x

4 Wy k s z t a ł c e n i e

b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10

x

5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a

a ) W i e ś 15 15

x

6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u

d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10

x

7 I n n e k r y t e r i a : a )

W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i

ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10

20

x

b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e

g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10

x

c )

d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u ) w y b o r u w y b o r u )

– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5

x

– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a

o s o b a 10

x

RA Z E M O CE NA W NI O S K U ( P KT 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .

M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0

Data p rz ek az an i a w n i o sku d o o p in i i eksp erta . . . . .. . . .. / .. . . .. . . ./ 2019 r. ( o ile dot y c zy )

OCENA MERYTORYCZN A W NIOSKU

p o z y t y w n a :

n e g a t y w n a :

L i c z b a p u n k t ó w

o g ó ł e m

P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a

( w z ł o t y c h )

O p i ni a eksp erta ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m

w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń

Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny

merytorycznej wniosku

... ...

data i czytelny podpis eksperta

DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I N ANS O WAN I A

p oz yt ywn a

□

n eg a t ywn a

□

k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a

………..