N r w n i o s k u A 1 … . / 2 0 1 8
M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać
”nie dotyczy”.
1.Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imi
ę...Nazwisko
...Data urodzenia
...r.Dowód osobisty seria
...numer
...wydany w
dniu
...r.przez
...Pł eć: k o b i e t a mę żc z y z n a
P E S EL
St a n c yw i l n y : w o ln a / y za mę żn a /żo n a t y
G o s p o d a r s t w o d o m o w e W n i o s k o d a w c y : s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) ws p ó ln e
MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto
wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(
należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...Ulica
...Nr domu
... nr lokalu
...Powiat
...Województwo
...Adres korespondencyjny:
(jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie
:
obu kończyn górnychjednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
tak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFORM ACJ E O KORZYS T ANIU ZE Ś RODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...………...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
Sp e c yf i k a c j a z a k u p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła
elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
specjalne siedzenia
elektroniczna obręcz przyspieszenia
ręczny gaz – hamulec
przedłużenie pedałów
sterowanie elektroniczne
podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
system wspomagania parkowania
inne, jakie:
R A Z E M
Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Informacje uzupełniające
Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok produkcji ..., nr rejestracyjny ... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu
Użytkuję samochód marki ... rok produkcji ... nr rejestracyjny ...
na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.).
Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje
samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji ..., nr rejestracyjny ...
NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU:
...
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU:
NIE TAK
w . . . r o k u w r a m a c h . . . a t a kże w . . . r o k u w r a m a c h . . . .INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- nie
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności
3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j.
obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych , w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.)
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia.
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny:
wykazując osiągnięcia w nauce –średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone .
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
UZAS ADNIE NIE W NIOS KU
( N a l e ż y ws k a z a ć n a z wi ą z e k u d z i e l e n i a d o f i n a n s o wa n i a z mo ż l i wo ś c i ą r e a l i z a c j i c e l ó w p r o g r a m u )
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……. .…… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….…… ……… ……… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… .…… ……… ………… ……… …… ………… ……… …… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
OŚWIADCZE NIE
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto.
.... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... . d ni a ... .. / ... ... . /20 ... r. ... ... ... ... ... ... ... ... .. ..
p o d p i s W n i o s k o d a w c y
Wy magan e za łą czni ki do wniosku :
1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych .tj, samorząd
powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot.
wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON.
3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
4. Zaświadczenie lekarskie – do tycz y osó b ni ep ełn osp rawn ych z d ysf un kcją
narz ądu ru ch u, któ ra ni e j est prz ycz yną w yda nia orz ecz eni a ( lekarz specjalista potwierdza, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę
orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu.
5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki
powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
...
S t e m p e l z a k ł a d u o p i e k i z d r o w o t n e j
l u b p r a k t y k i l e k a r s k i e j
Z AŚWI AD C ZE NIE L EK AR S KIE
w yd a n e d o w n i o s k u o d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h p i l o t ażo w e g o p r o g r a m u „ Ak t yw n y s a m o r ząd ” - p r o s i m y w y p e ł n ić c z y t e l n i e w jęz y k u p o l s k i m
1 . I m ię i n a zw i s k o P a c j e n t a . . .
2 . P E S EL
3 . N a p o d s t a w i e zg r o m a d zo n e j d o k u m e n t a c j i m e d yc zn e j s t w i e r d z a s ię, że n a s tęp s t w e m s c h o r zeń s t a n o w iąc yc h p o d s t a wę o r ze c ze n i a o n i e p e łn o p r a w n ośc i j e s t d ys f u n k c j a n a r ząd u r u c h u .
Jednoczesna d ysfunkcja obu ko ńczyn gó rn ych i obu ko ń czyn doln ych
pi eczątk a, n r i podpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y górne j i obu ko ń czyn doln ych
pi eczątk a, n r i podpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y dolne j
i obu ko ń czyn gó rnych
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y dolne j
i jedne j ko ńczyn y górnej
pi eczątk a, n r i
Brak obu ko ńczyn gó rn ych,
na wyso ko ści/od:...
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
Znaczn y n iedo wład obu koń czyn gó rn ych, obja wia jący
si ę :...
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
Inne
schorzenia:...
pi eczątk a, n r i
...,
d n i a... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a o r t o p e d y
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON
W związku z p rz yst ąpi eni em d o pil ot ażowego pro gram u „Akt ywn y s amo rząd ” w yraż am z god ę na p rzet warz ani e m oi ch dan ych oso bo w ych przez Realizatora programu tj.
Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zg odni e z p rzypis em nr 1):
Średni miesięczny dochód netto 1.
Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z W nioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1)
średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowymwynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...)
(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis W nioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w y s o k o ś c i
o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w y c h , l i c z o n y m i o d d n i a p r z e k a z a n i a d o f i n a n s o w a n i a p r z e z R e a l i z a t o r a p r o g r a mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych
źródeł sumują się. Wprzypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na
żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyćdowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo
żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia średni miesięczny dochód
przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie i montażu
oprzyrządowania do posiadanego samochodu, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
………… ……… …… ….dni a……. .…2 017 r. …… ……… … ………… ……… ….
Miejs cowo ść cz yt eln y po dpis Wni osko dawc y
W z ó r k a r t y o c e n y me r y t o r y c z n e j - p r o s z ę n i e w y p e ł n i a ć w z ó r k a r t y o c e n y m e r y t o r y c z n e j - p r o s z ę n i e w y p e ł n i a ć
KART A OC EN Y MER YT ORYCZ NE J W NIOSKU Nr wn iosk u…… …… ……..
Im i ę n azwi sko
Wniosko d awc y… … ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……. .
K R Y T E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s y m a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i o s k u
1 S t o p i eń n i e p e ł n o s p r a w n ośc i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w ażn e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n ośc i :
a ) s t o p i eń n i e p e ł n o s p r a w n ośc i z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 1 5
X
( j e d e n s t o p i eń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5
X
b )
X
o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 1 0
X
c ) o s o b y p o r u s z a jąc e s ię n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5
X
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w ięc e j n iż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n ośc i w y n i k a jąc a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n iż w y m i e n i o n a w l i t a - c
1 0
4 0
x
2 A k t yw n oś ć z a w o d o w a :
b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g lęd u n a o k r e s i f o r mę
z a t r u d n i e n i a ) 7 6 7 6 X
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u ją 1 0
X
b ) U c zą s ię w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5
X
c ) U c zą s ię m a jąc m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5
1 5
X
4 W yk s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5
X
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a : x
a ) W i eś 1 5 1 5
x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 7 l u b 2 0 1 8 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ży w i o ł u l u b z d a r z eń l o s o w y c h 1 9 1 9
x
7 I n n e k r yt e r i a :
a ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c iąg u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i ża d n e j p o m o c y z e śr o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u )
5
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 1 0
x
d ) d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
X
( j e d e n p r z y p a d e k d o
– w p r z y p a d k u w ięc e j n iż j e d n a
o s o b a 1 0
2 0
x
R A Z EM O C E N A W N I O S KU ( P KT 1 - 6 ) M a x . 1 9 0 … … … . M i n i m a l n y p r ó g p u n k t ó w u m ożl i w i a jąc y b i eż ąc e u d z i e l a n i e d o f i n a n s o w a n i a - 5 0
D a t a p r z e k a z a n i a w n i o s k u d o o p i n i i e k s p e r t a . . . / . . . / 2 0 1 7 r . ( o i le d o t y c zy )
D E C Y Z J A O P R Z Y Z N AN I U D O F I N AN S O W AN I A
p o z y t y wn a
□
n e g a t y w n a□
k wo t a p r z y z n a n e g o d o f i n a n s o wa n i a
… ……… ………… ……… …..
OCEN A MER YT ORY CZN A W NIOSKU
p o z yt yw n a :
n e g a t yw n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i n i a e k s p e r t a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z eżeń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny
... ...
data i czytelny podpis eksperta
