1
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
(osoby poniżej 16 roku życia)
Nr sprawy ... Golub – Dobrzyń, dn. ...
(nadaje Zespół)
Imię i nazwisko dziecka ...
Nr PESEL dziecka ...
Data urodzenia………...…. Miejsce urodzenia dziecka ...
Adres zamieszkania dziecka ...
………...
Numer aktu urodzenia dziecka/legitymacji szkolnej………..
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ...
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ...
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu...
Adres zameldowania (stałego) przedstawiciela ustawowego dziecka
...
Adres do korespondencji ...
Numer telefonu: ...
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Golubiu – Dobrzyniu
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka dla celów:
- zasiłku pielęgnacyjnego, - świadczenia pielęgnacyjnego
- inne (np.: uzyskanie karty parkingowej, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne), inne - podać jakie ………..……...
………..
Oświadczam, że:
1. dziecko pobiera / pobierało / nie pobierało zasiłek pielęgnacyjny* (do kiedy) ………...…..…., 2. składano / nie składano uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności kiedy
...
3. z jakim skutkiem: zaliczyć / nie zaliczyć* do osób niepełnosprawnych, na okres do ………....
wydane przez Miejski / Powiatowy / Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Niepełnoprawności w
………...
4. W przypadku zmiany nazwiska dziecka, podać nazwisko na które wydano poprzednie orzeczenie:
………...
5. dziecko może / nie może przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).
6. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
7. Uwaga: Wniosek dziecka, które posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane okresowo i przedstawiciel ustawowy składa ponownie wniosek z tytułu kontynuacji orzeczenia, będzie rozpatrzony po upływie ważności dotychczasowego orzeczenia.
2 Sytuacja społeczna dziecka:
1. stan rodziny ... (liczba osób mieszkających wspólnie)
2. dziecko uczęszcza / nie uczęszcza do przedszkola ogólnodostępnego / integracyjnego / specjalnego w wymiarze ... godzin dziennie / tygodniowo.
3. dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej / integracyjnej / specjalnej - samodzielnie / niesamodzielnie w wymiarze ... godzin dziennie/tygodniowo.
Korzysta / nie korzysta z nauczania indywidualnego w wymiarze godzin ... dziennie / tygodniowo
4. dziecko korzysta / nie korzysta ze świetlicy szkolnej / stołówki szkolnej.
5. dziecko korzysta ze sprzętu rehabilitacyjnego zbędne / wskazane / niezbędne*.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka:
1. Zaświadczenie lekarskie (powinno być wydane przez lekarza prowadzącego nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku)
2. ...
3. ...
...
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
(podać stopień pokrewieństwa)
*niepotrzebne skreślić
3 ... dnia ...
(miejsce i data wystawienia zaświadczenia)
...
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka (ważne tylko 30 dni od dnia wystawienia) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
(dotyczy osób do 16-tego roku życia)
Imię nazwisko dziecka ...
Data urodzenia dziecka ...
Adres zamieszkania ...
PESEL dziecka ...
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej
...
...
...
...
………
2. Przebieg schorzenia podstawowego
...
...
...
...
………
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
...
...
...
...
………
4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
...
...
...
...
4 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny;
ewentualne potrzeby w tym zakresie:
...
...
...
...
6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu):
...
...
...
...
………
...
pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
5 Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż otrzymałem/am pisemną informację o zasadach przetwarzania danych osobowych wynikającą z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016 r.)
..……..……….………
(miejscowość, data i czytelny podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego lub pełnomocnika)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Golubiu-Dobrzyniu moich danych dotyczących numeru telefonu wskazanego w złożonym przeze mnie wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w postępowaniu w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
Zostałam/em poinformowana/y o prawie cofnięcia zgody na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody może nastąpić w formie pisemnej lub ustnej.
………..……….…………..
(miejscowość, data i czytelny podpis osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego lub pełnomocnika)
6
Miejscowość Data
Imię i nazwisko
PESEL
Oświadczenie
o miejscu pobytu stałego
Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności1, zgodnie z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że2:
☐ moim miejscem pobytu stałego
☐ miejscem pobytu stałego dziecka
☐ miejscem pobytu stałego osoby w imieniu której składam wniosek jest:
adres miejsca pobytu stałego
Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny3 „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.
podpis oświadczającego
1 Dz. U. z 2015 r., poz. 388
2 Zakreślić właściwe pole
3 Dz. U. z 1997 r., Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.
