1
...
...
...
...
(adresat)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
1. Wnioskodawca.
N a zw is k o i im ię
D a ne w n io sk o d aw c y (c zy jes t to ro d zic , d yre k to r s zk oły lu b p e łn o le tn i u c ze ń )
2. Dane o uczniu.
m ie js c o w o ś ć u lic a /n r k o d p o c zto w y m ie js c o w o ś ć u lic a /n r k o d p o c zto w y A d re s
za m ie s zk a n ia u c zn ia *1
W k tó re j k la s ie u c ze ń p o b ie ra n a u k ę A d re s s ta łe g o
za m e ld o w a n ia u c zn ia
N a zw is k o i im ię u c zn ia N a zw is k o i im ię o jc a N a zw is k o i im ię m a tk i
D a ta i m ie js c e u ro d ze n ia u c zn ia
3. Dane o szkole.
m ie js c o w o ś ć u lic a
k o d p o c z to w y A d re s s z k o ły
N a z w a s z k o ły (je Ŝ e li s z k o ła je s t w z e s p o le ró w n ie Ŝ n a z w a z e s p o łu ) T y p s z k o ły
2
4. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.
a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:
ze stosunku pracy
z pozarolniczej działalności gospodarczej
z innych tytułów (np.darowizny, zasiłki,
emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp. ) Miesięczna
wysokość dochodu w złotych (potwierdzona zaświadczeniem l ub
oświadczeniem) w tym:
Łączny miesięczny dochód w rodzinie
Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę
L.p. Nazwisko i imię Stopień
pokrewieństwa
Ilość osób w rodzinie
b) Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium:
3
B e z r o b o c i e
N i e p e ł n o s p r a w n o ś ć
C i ę Ŝ k a l u b d ł u g o t r w a ł a c h o r o b a
W i e l o d z i e t n o ś ć
B r a k u m i e ję t n o ś c i w y p e ł n i a n i a f u n k c ji o p i e k u ń c z o - w y c h o w a w c z y c h
A l k o h o l i z m
N a r k o m a n i a
R o d z i n a je s t n i e p e ł n a
Z d a r z e n i e l o s o w e
P r z e s ł a n k i i n n e n i Ŝ k r y t e r i u m d o c h o d o w e u z a s a d n i a ją c e p r z y z n a n i e
s t y p e n d i u m s z k o l n e g o
C z y w r o d z i n i e w y s t ę p u je
( T a k / - )
K r ó t k a c h a r a k t e r y s t y k a
c) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości ?
5. PoŜądana forma stypendium szkolnego w okresie IX-XII 2011 r.
4
1
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a takŜe w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
a
zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych ksiąŜek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego
b
zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
c
zakup wyposaŜenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia
f pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której uczeń pobiera naukę
3
Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników słuŜb społecznych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
4
Świadczenie pienięŜne, jeŜeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1- 3 nie jest moŜliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe
L.p.
Proponowany okres przyznania stypendium
Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesięcznie, w innych okresach-jakich?) PoŜądana forma stypendium szkolnego
X - naleŜy zaznaczyć właściwą
pozycję
Proponowana kwota stypendium
szkolnego
Szczegółowy opis poŜądanej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powyŜszą tabelą):
6. PoŜądana forma stypendium szkolnego w okresie I - VI 2012 r.
5
1
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a takŜe w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
a
zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych ksiąŜek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego
b
zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
c
zakup wyposaŜenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia
f pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której uczeń pobiera naukę
3
Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników słuŜb społecznych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
4
Świadczenie pienięŜne, jeŜeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1- 3 nie jest moŜliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe
L.p.
Proponowany okres przyznania stypendium
Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesięcznie, w innych okresach-jakich?) PoŜądana forma stypendium szkolnego
X - naleŜy zaznaczyć właściwą
pozycję
Proponowana kwota stypendium
szkolnego
Szczegółowy opis poŜądanej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powyŜszą
tabelą):
6
7. Uzasadnienie wniosku w formie opisowej.
Oświadczam, Ŝe powyŜszy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.
Ponadto, wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyŜszego wniosku.
... ...
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
W załączeniu:
7
Opinia dyrektora szkoły / kolegium / ośrodka
... ...
(miejscowość, data) (podpis dyrektora)
8
Instrukcja dotycząca wypełnia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego
- Miejsce zamieszkania:
*1 - W przypadku rozbieŜności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania naleŜy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania zawartą przez rodziców).
- Kryteria dochodowe:
1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie moŜe być większa niŜ kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz.
1362) tj. 351 zł.
2. Wysokość dochodu oblicza się w następujący sposób:
Za dochód uwaŜa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŜony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŜeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu ustalonego nie wlicza się jednorazowego pienięŜnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uŜytecznych.
W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciąŜenie podatkiem naleŜnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym Ŝe dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złoŜonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeŜeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małŜonkiem, przez podatek naleŜny rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
9
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego.
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŜenia wniosku dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę 351 zł - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu naleŜnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego.
Wysokość dochodu osób nie prowadzących pozarolniczej działalności gospodarczej potwierdzona powinna zostać zaświadczeniem z zakładu pracy o wysokości zarobków oraz oświadczeniem wnioskodawcy o wysokości uzyskanych dochodów z innych źródeł takich jak np. darowizny, dochody z najmu mieszkań i lokali oraz umów zleceń lub umów o dzieło (lub ewentualnie oświadczeniem o braku takich dochodów).
Osoby bezrobotne przedłoŜyć powinny zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego.
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej.
Od dnia 1 lipca 2011 roku:
a) dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów moŜe być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz równieŜ oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŜenie
fałszywego oświadczenia”;b) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów moŜna przedłoŜyć oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej (do 30 czerwca 2011 r. zawsze wymagane było odpowiednie zaświadczenie), przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia”.
10 - Wysokość i realizacja stypendium
Stypendium szkolne moŜe być przyznawane na okres nie dłuŜszy niŜ od września do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych - na okres nie dłuŜszy niŜ od października do czerwca w danym roku szkolnym.
JeŜeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne moŜe być realizowane w okresach innych niŜ miesięczne lub jednorazowo.
Miesięczna wysokość stypendium moŜe wynosić maksymalnie:
a) jeŜeli dochód na osobę w rodzinie wynosi od 280,80 zł do 351 zł wysokość stypendium nie powinna przekroczyć miesięcznie kwoty 136,50 zł, z zastrzeŜeniem pkt b,
b) jeŜeli w rodzinie występują inne okoliczności, o których mowa w art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie oświaty tj. bezrobocie, niepełnosprawność, cięŜka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, takŜe gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe – stypendium moŜe wynosić powyŜej 136,50 zł., ale nie więcej niŜ 182 zł,
c) jeŜeli dochód na osobę w rodzinie wynosi mniej niŜ 280,80 zł wysokość stypendium nie moŜe przekroczyć miesięcznie kwoty 182 zł.
Miesięczna wysokość stypendium nie moŜe być niŜsza niŜ 72,80 zł.
Wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie moŜe przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tj. 1.820 zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tj. 1.638 zł.
Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, z zastrzeŜeniem, Ŝe uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, moŜe otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych, tj. 1.820 zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tj. 1.638 zł.
Świadczenie w formie pienięŜnej moŜe być udzielone tylko w przypadku jeŜeli udzielenie stypendium w innych formach nie jest moŜliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. W szczegółowym opisie do wniosku naleŜy podać na jaki cel świadczenie pienięŜne wnioskodawca chce przeznaczyć i dlaczego nie moŜe być zrealizowane w formie pomocy rzeczowej.
- Opinia dyrektora szkoły / kolegium / ośrodka
Wniosek powinien zostać zweryfikowany i sprawdzony przez dyrektora szkoły równieŜ pod względem spełniania kryteriów formalnych wynikających z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz uchwały Rady m. st. Warszawy.
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły nie naleŜy wypełniać tej części.
