Załącznik nr 4 do Zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie Zapytania ofertowego na:
Pełnienie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji
wykonania robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla zadania: „Przebudowa i modernizacja pomieszczeń poradni na potrzeby Oddziału Dermatologicznego dla Dzieci zlokalizowanych na parterze
budynku A Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu sp. z o.o.”
w imieniu Wykonawcy:
………
………...
przedstawiam:
Wykaz osób,
które będą pełnić funkcję inspektorów nadzoru w specjalnościach:
Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje zawodowe lub uprawnienia *
Lata doświadczenia zawodowego wskazanej
osoby niezbędne do wykonania zamówienia
Stanowisko / zakres wykonywanych
czynności
Informacja o podstawie do dysponowania
osobą **
1.
Koordynator Inspektorów nadzoru inwestorskiego:
...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
1
2.
Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności konstrukcyjno- budowlanej, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
3.
Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności instalacyjnej w zakresie: sieci, instalacji wodociągowych i
kanalizacyjnych, bez ograniczeń:
………..
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
4.
Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności instalacyjnej w zakresie: instalacji i urządzeń cieplnych, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
5.
Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności instalacyjnej w zakresie: instalacji wentylacji i klimatyzacji, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
6. Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności instalacyjnej w zakresie: instalacji i urządzeń
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
2
elektrycznych i
elektroenergetycznych, bez ograniczeń:
…...
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
7.
Inspektor nadzoru inwestorskiego w specjalności instalacyjnej w zakresie: instalacji gazów medycznych, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Powyższe funkcje może pełnić jedna lub kilka osób. Zamawiający dopuszcza pełnienie kilku lub wszystkich funkcji przez jedną osobę tylko pod warunkiem spełnienia przez nią wymagań Zamawiającego opisanych w zapytaniu ofertowym w odpowiednim zakresie.
* Należy wykazać kwalifikacje i uprawnienia w sposób potwierdzający spełnienie warunku udziału w postępowaniu, określonego w Zapytaniu ofertowym.
** Należy wpisać właściwą podstawę dysponowania wskazaną osobą, np. dysponowanie bezpośrednie – zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, umowy o dzieło, umowy zlecenia lub dysponowanie pośrednie – w postaci zasobu innego podmiotu.
W przypadku gdy Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotu niniejszego zamówienia.
W przypadku prowadzenia przez te osoby samodzielnej działalności należy do oferty dołączyć pisemne zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w okresie wykonywania przedmiotu niniejszego zamówienia.
3
Oświadczam, że wymienione osoby posiadają stosowne uprawnienia budowlane, wymagane doświadczenie oraz są wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego z określonym terminem ważności oraz zobowiązuje się do dostarczenia w dniu podpisania umowy kopię uprawnień osób, które będą pełnić samodzielne funkcje techniczne wraz z kopią zaświadczeń o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
4
